SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

No. SEPTgl. SEPNo.KartuNama PesertaTgl.LahirJns.KelaminPoli Tujuan

Diagnosa AwalCatatan

:

:

:

:

:

:

:

:

:

0130R00803150001827

0000063085072TINI NURYANTINI

27/03/2015

20/08/1967P

Poli Obstetri/Gyn.

Routine postpartum follow-up

Rawat Jalan

RSIA ASRI JST

Petugas BPJS Kesehatan

Pasien/Keluarga Pasien

_________________________

*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Kls.Rawat :Jns.Rawat :

Kelas II

Cetakan ke 2 - 06/04/2015 13:43:05

COB :

Asal Faskes Tk. I : KLINIK BUDI BHAKTI

Peserta : PNS DAERAH