Separata (unidad 1): Definición Calidad en Salud

I

I Diplomatura de Gestión de la Calidad en Salud

SEPARATA

UNIDAD 1 DEFINICIÓN DE LA CALIDAD EN

SALUD EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA

GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD

MÓDULO I: CONCEPTOS E IMPLANTACIÓN DE UN SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

2015 Docentes Responsables Dra. Gliceria Lavado

Dr. Luis García

Universidad Nacional Mayor

de San Marcos

Unidad de Post grado Facultad de Medicina

Universidad Nacional Mayor de San Marcos Unidad de Post grado – Facultad de Medicina

2015

1 Diplomatura de Gestión de la Calidad en Salud

INDICE I. Evolución histórica de la gestión de la calidad en salud 2

1. Definición de calidad y primeros intentos de normarla 2

2. La calidad en salud en las primeras décadas del siglo XX 2

3. La influencia de la gestión industrial de la calidad 3

4. La evolución de la calidad en salud en los últimos 50 años 5

5. La evolución de la calidad en salud en Iberoamérica 8

6. La evolución de la calidad en salud en el Perú 11

7. Sistema de Gestión de Calidad en el Perú

II. Conceptos básicos de calidad 13

III. Cultura de calidad 19

IV. Referencias bibliográficas 23


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I. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD 1. Definición de Calidad y primeros intentos de normarla La Calidad es un término que hoy día encontramos en multitud de contextos y con el que se busca despertar en quien lo escucha una sensación positiva, trasmitiendo la idea de que algo es mejor; es decir, la idea de excelencia. El concepto actual de Calidad ha evolucionado hasta convertirse en una forma de gestión que introduce el concepto de mejora continua en cualquier organización y a todos los niveles de la misma, y que afecta a todas las personas y a todos los procesos. La Real Academia de la Lengua Española define la Calidad como “la propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permiten apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su misma especie”. Avedis Donabedian, la define de la siguiente manera: “La calidad de la atención consiste en la aplicación de la ciencia y tecnología médicas en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios”. Los primeros intentos de normar la calidad en salud datan de mucho tiempo atrás. La preocupación por la calidad de la asistencia sanitaria es tan antigua como la profesión del médico. La medicina desde sus albores, en la historia antigua trató de reglamentar los actos médicos. El Código de Hammurabi (1,200 A.C.) establecía algunas sanciones ante los errores médicos. El Juramento Hipocrático (460 A.C.), exigía patrones de conducta en el ejercicio profesional de los discípulos de Hipócrates. Es famoso el principio hipocrático “Primun non nocere” que hasta la actualidad modera las decisiones de los médicos. El texto de Galeno (200 D.C) constituía una relación de normas de actuación médica. En 1860, la curiosidad de Florence Nightingale, permitió que se analizara con detalle la variabilidad de las tasas de mortalidad de varios hospitales y que se pudiera reducir en beneficio de muchos pacientes. Florence Nightingale estableció los parámetros de compasión, dedicación al cuidado del paciente, diligencia y cuidado en la administración hospitalaria. Diseñó el Diagrama de la Rosa de Nightingale, equivalente a un moderno histograma circular, a fin de ilustrar las causas de la mortalidad de los soldados. 2. La calidad en salud en las primeras décadas del siglo XX Las preocupaciones de los profesionales modernos por mejorar la calidad de la atención: En la historia moderna de la atención médica, es relevante mencionar que, en 1910 el Informe Flexner revelaba la situación dramática de los hospitales norteamericanos. Ese primer impacto en la autoestima de la medicina norteamericana, en ese entonces, no distinta de la mayoría de otros países, a excepción de unas pocas naciones


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europeas desarrolladas, se complementó con la información recogida por el Colegio Americano de Cirujanos, en 1913, que informa sobre los malos registros médicos en las historias clínicas de los pacientes. Aquellas constataciones llevaron a esa organización, con el apoyo de la Fundación Carnegie, en 1918, a establecer los primeros “Estándares y requerimientos mínimos para la apertura de un hospital”, lo que fue considerado después como una de las fases iniciales de la Acreditación. En 1951, se crea la “Comisión Conjunta para la Acreditación de Hospitales”, conformada por la Asociación Americana de Medicina, la Asociación Canadiense de Medicina, la Asociación Americana de Hospitales y la Asociación Odontológica Americana. En 1959 se crea el “Consejo Canadiense para la Acreditación de Hospitales”. Todas, instituciones privadas, independientes y sin ánimo de lucro. Podemos considerar como fases iniciales de la Auditoría, la Revisión por Pares (Peer Review), que en 1970, fue incorporada en la acreditación. Los programas de estas Organizaciones de Revisión por Pares (PRO) en 1980, sancionaron aproximadamente 16,000 médicos de 1,300 hospitales. La Garantía de la Calidad: Debemos entonces mencionar que tanto la acreditación como la auditoria son herramientas de la Garantía de la Calidad. Los Criterios iniciales de evaluación de la calidad fueron “implícitos”, establecidos por los propios médicos. Posteriormente, estos criterios se “explicitan” de la calidad, en la cual, ésta es observada desde afuera, o sea, la persona o grupo lo evalúa de lo que otra persona o grupo se encuentra realizando. Las características esenciales de la Garantía de la Calidad son:

Ejecución desde fuera del proceso

Análisis después de ejecutado el proceso 3. La influencia de la gestión industrial de la calidad Los hitos más importantes en la gestión de la calidad en la industria son: a. A finales de los 40, el experimento de Hawthorne realizado por Walter A. Shewart,

Deming y Juran que demostró la importancia de virar del trabajo de grupo al trabajo en equipo.

b. En 1951: la publicación de las experiencias de W. Edwards Deming en Japón en

su obra; “Control Estadístico de la Calidad” (SQC-Statistical Quality Control). Su propuesta se consolidó en la creación del más prestigiado premio industrial: El Premio Deming.

Deming planteó que la Calidad se lograba cuando los costos disminuían al producirse menos errores, menos reprocesos, mejor utilización de la maquinaria, del equipo y de los materiales, y menos demora en la fabricación y en la entrega. Adelantado a su tiempo afirmó que el compromiso de mejora constante y la idea de sustituir la inspección o control por la de la participación de todos, rompiendo barreras y fomentando estilos de liderazgo participativos eran la clave del éxito.


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Todo esto se resume fácilmente en su Ciclo PDCA de Mejora Continua, conocido como Ciclo Deming: Planificar (P), hacer lo que se planifica (D), medir y controlar lo que se hace (C), y actuar en consecuencia para mejorar los resultados (A).

c. En la lista de prioridades de Joseph Juran, el mejoramiento de la calidad ocupa un

primer lugar. En 1951 publicó su primer trabajo referente a la calidad; el cual, se llamó Manual de Control de Calidad.

Juran es considerado como uno de los gestores de la revolución de la calidad en Japón, donde desde 1954 asesoró a empresas. No obstante, Juran cree que los principales responsables de la revolución de la calidad en Japón han sido los propios gerentes de operaciones y los especialistas japoneses. En 1986, publica la “Trilogía de Calidad”, basada en: Planificación, Control y Mejora de Calidad.

d. En 1970, Estados Unidos y Europa adoptan la Calidad Total en empresas productoras de bienes; entre 1990 y el 2000, las aplican en empresas de servicios.

El modelo Malcolm Baldrige es el modelo de excelencia utilizado en Estados Unidos y es el marco de referencia utilizado para la evaluación del premio nacional de calidad de Estados Unidos. Este modelo considera siete puntos clave, que son los que sirven para evaluar el sistema de gestión de la calidad: 1) Liderazgo 2) Planificación estratégica 3) Orientación al cliente y al mercado 4) Información y análisis 5) Orientación a los recursos humanos 6) Gestión de los procesos 7) Resultados del negocio. Influencia de la Gestión de la Calidad en la industria en los servicios de Salud La implantación de la Calidad Total y la Mejora Continua de la Calidad han demorado en los servicios de salud. Las razones son múltiples, desde la gran resistencia de los médicos a cambiar sus ya cimentadas estrategias de garantía de la calidad hasta la gran dificultad de poder garantizar el compromiso de todos los actores del proceso asistencial: proveedores, trabajadores asistenciales, directivos y pacientes. De Azevedo, establece los siguientes requisitos para el éxito en la implantación de un Sistema de Gestión de la Calidad en los establecimientos de salud: 1) El entorno cultural es esencial para la sobrevivencia de las iniciativas en mejora de

la calidad.

2) Involucrar a los dirigentes para lograr el apoyo a la gran tarea de cambiar la cultura organizacional: la implantación de un Sistema de Gestión de la Calidad tiene posibilidades de éxito sólo si se transforma radicalmente la cultura.

3) Incorporar la Gestión de la Calidad en el Plan Estratégico Institucional y en los Acuerdos de Gestión.

4) Conocer las experiencias anteriores en el tema, fuera y dentro del país.

5) Conquistar a los médicos y profesionales de la salud.

6) El cambio debe ser en toda la organización; las experiencias parciales están destinadas al fracaso.


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4. La evolución de la Calidad en Salud en los últimos 50 años a. Avedis Donabedian (1919 -2000): Un hito en el desarrollo de la Garantía de la

Calidad Sin lugar a dudas, Avedis Donabedian es un hito en el desarrollo de la Garantía de la Calidad, considerado el Padre de la Calidad de la Atención en salud. Sus trabajos en el campo de la Salud Pública son un gran aporte en el ámbito de la calidad y representaron el punto de inflexión en el desarrollo de una ciencia incipiente. De origen armenio -sus padres huyeron del genocidio a través del desierto- nació en Beirut (Líbano) y se estableció en Jerusalén. Una nueva guerra le llevó a Estados Unidos, primero a Harward y posteriormente a Ann Arbor (Michigan) donde desarrolló toda su carrera en la Escuela de Salud Pública. Su aporte fue básicamente conceptual. En 1966: Donabedian publica su trabajo: “Evaluating the Quality of Medical Care” en el que revisa la literatura existente respecto a la evaluación de la calidad de la atención médica y establece el marco conceptual de los tres niveles de análisis de la atención: estructura, procesos y resultados. Dentro de sus publicaciones destacan además la definición de calidad, la relación entre métodos de proceso y resultado, la sistematización de los criterios, reflexiones muy importantes sobre la responsabilidad en la mejora de calidad, los diferentes enfoques para gestionarla, etc. Además participó en dos de las polémicas más importantes del siglo (el debate entre métodos de proceso y resultados y la polémica entre garantía de calidad y calidad total), con artículos cruciales que sintetizaban bien las posturas de cada uno de los enfoques de calidad. Uno de sus aportes más constantes es la reflexión del componente ético que define las relaciones en el ámbito de la calidad. Debatió no solo la responsabilidad ética con los pacientes, sino la que afecta a los profesionales individuales, a los colegios profesionales, a los gestores y a la administración, aportando en todos los casos una visión profunda y global. b. Donald M. Berwick No podemos dejar de mencionar a Donald M. Berwick, creador, presidente y director ejecutivo durante 20 años del Instituto para el Mejoramiento de la Calidad en Salud (Institute For Healthcare Improvement), una organización sin ánimo de lucro que ayuda a conducir el mejoramiento de la salud en todo el mundo. El IHI se ha dedicado a identificar mejores prácticas en seguridad y calidad para ayudar a los hospitales a lograr un modelo de gestión libre de errores clínicos, derroche de recursos, esperas y costos insostenibles. A través de su trabajo, el Dr. Berwick se hizo conocer mundialmente con sus campañas para evitar las muertes y daños causados por errores médicos. El 2010, fue nombrado administrador del Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). c. La JCAHO en camino al “Modelo Americano de Mejora Continua” La Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) (JCAHO) es una


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organización sin fines de lucro que se dedica a incrementar el nivel de seguridad y calidad del cuidado de la salud en centros de atención médica. Desde 1951, la acreditación de JCAHO ha sido reconocida dentro del ámbito de la salud como símbolo de calidad. JCAHO establece los estándares para medir la calidad de atención médica en los Estados Unidos y en todo el mundo. De manera continua, grupos de médicos, enfermeros y representantes de organizaciones nacionales de atención médica se reúnen para revisar los estándares de atención, y dar recomendaciones para aumentar y mejorar los requisitos. El Modelo de la JCAHO considera:

Indicadores de estructura, proceso y resultado

Evaluación externa obligatoria para Medicare y Medicad

Ayuda para la mejora continua de la calidad

Evalúa por Estándares d. International Standard Organization ISO. Organización Internacional de

Normalización La Organización Internacional de Normalización cuyas siglas en inglés son ISO, es un organismo no gubernamental que promueve el desarrollo de la normalización. Las normas ISO 9000 son un conjunto de normas que representan un consenso internacional sobre las buenas prácticas de gestión de la calidad, sin referirse a un producto en concreto. La Norma ISO 9001: 2008 especifica los requisitos para un Sistema de Gestión de la Calidad que pueden utilizarse para su aplicación interna por las organizaciones, sin importar si el producto o servicio lo brinda una organización pública o empresa privada, cualquiera sea su tamaño, para su certificación o con fines contractuales. Dependiendo del país, puede denominarse la misma norma "ISO 9001" de diferente forma agregándose la denominación del organismo que la representan dentro del país: UNE-EN-ISO 9001:2008 (España), IRAM-ISO 9001:2008, etc., acompañada del año de la última actualización de la norma.

ISO 9001: Contiene la especificación del modelo de gestión. Contiene "los requisitos" del Modelo.

ISO 9004: Contiene a la ISO 9001, y además amplía cada uno de los puntos con más explicaciones y casos, e invita a los implantadores a ir más allá de los requisitos con nuevas ideas, ésta apunta a eficiencia del sistema.

ISO 19011 en su nueva versión 2011: Especifica los requisitos para la realización de las auditorías de un sistema de gestión ISO 9001 y también para el sistema de gestión medioambiental especificado en ISO 14001.

De todo este conjunto de Normas, es ISO 9001, la que contiene el modelo de gestión, y la única capaz de certificarse.


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La ISO 9001:2008 tiene muchas semejanzas con el famoso ciclo de Deming “PDCA”: acrónimo de Plan, Do, Check, Act (Planificar, Hacer, Verificar, Actuar). La norma está estructurada en cuatro grandes bloques, completamente lógicos, y esto significa que con el modelo de sistema de gestión de calidad basado en ISO se puede desarrollar en su seno cualquier actividad, sin importar si el producto o servicio lo brinda una organización pública o privada, cualquiera sea su tamaño. Es necesario revisar periódicamente el rendimiento a través de auditorías internas y reuniones. Es necesario documentar los procedimientos para hacer frente a las no conformidades reales y potenciales. Se refiere a los aspectos formales y documentales del sistema pero no evalúa directamente la calidad del servicio o producto. Por tanto, la certificación ISO no es equivalente a provisión de un servicio de calidad ya que evalúa por Normas. e. European Foundation for Quality Management EFQM: Fundación Europea

para la Gestión de la Calidad La EFQM se creó para fomentar un modelo de gestión basado en ocho conceptos para alcanzar la excelencia, a través de su compromiso y aceptación:

Orientación hacia los resultados

Orientación al cliente

Liderazgo y coherencia en los objetivos

Gestión por procesos

Desarrollo y compromiso de las personas

Proceso continuo de aprendizaje, innovación y mejora

Desarrollo de alianzas

Responsabilidad social de la organización El Modelo Europeo de Excelencia se trata de un modelo no normativo, cuyo concepto fundamental es la autoevaluación, basada en un análisis detallado del funcionamiento del sistema de gestión de la organización usando como guía los criterios del modelo. Esto no supone una contraposición a otros enfoques (aplicación de determinadas técnicas de gestión, normativa ISO, normas industriales específicas, etc.), sino más bien la integración de los mismos en un esquema más amplio y completo de gestión. El modelo se basa en nueve criterios, cinco de ellos son “facilitadores” (liderazgo, política y estrategia, personas, alianzas y recursos, procesos) y los cuatro restantes son “resultados clave” (en clientes, en persona, en sociedad). Los criterios agentes facilitadores tratan sobre todo lo que la organización hace, mientras que los criterios resultados, trata sobre lo que la organización logra. Así lo resultados son consecuencia de los agentes y a su vez los agentes deben ser mejorados con el feedback de los resultados estableciendo un circulo de mejora continua basado en el aprendizaje y la innovación. Las Etapas en la Gestión de la Calidad, son tres:

Primera Etapa: “Profesional”, hasta los años 50: médicos, epidemiólogos, sociedades científicas. Paradigma: Iniciativa particular, el experto.


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Segunda Etapa: “Periodo burocrático”, años 60, 70: Acreditación. Auditoria. Comités hospitalarios. Control. Paradigma: Garantía de la calidad.

Tercera Etapa: “Calidad total” años 80. Excelencia. Mejora continua. Paradigma: Compromiso de todos: prestadores, proveedores y usuarios.

Nivel de avance de la Gestión de la Calidad en Europa y Estados Unidos de Norteamérica:

Algunos en la Segunda Etapa: Modelo burocrático

La mayoría van hacia la Tercera Etapa: Calidad total, son excepción los países del Este Europeo.

5. La evolución de la calidad en salud en Iberoamérica

a. Nivel de avance de la Gestión de la Calidad en Iberoamérica:

Algunos países aún en la Primera Etapa.

La mayoría en la Segunda Etapa: Modelo burocrático

Algunos migrando a la Tercera Etapa: Calidad Total como el Hospital Alcorcón de Madrid, Tobón Uribe de Medellín y otros hospitales en Colombia y el Hospital de la Santa Casa de Porto Alegre de Brasil.

b. La Gestión de la Calidad en Salud en la Administración Pública en

Latinoamérica La Gestión de la Calidad concebida como un sistema explícito en la administración pública latinoamericana ha merecido una preocupación especial en los últimos años en algunos países del área, como: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador y México. Argentina El Ministerio de Salud de Argentina considera a la Dirección de Calidad en Servicios de Salud en un quinto nivel jerárquico después de la Secretaria de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias, la Sub-Secretaría de Políticas de Regulación y Fiscalización y de la Dirección Nacional de Políticas de Recursos Humanos en Salud. La Dirección de Calidad en Servicios de Salud tiene la Responsabilidad de gestionar el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica, cuyos componentes son:

Calidad en la estructura de los Servicios de Salud: habilitación y categorización

Calidad en recursos humanos: certificación y recertificación profesional, con participación de todas las entidades vinculadas a este proceso.

Calidad en los procesos y gestión de los servicios de salud: guías y protocolos clínicos, así como de procedimientos en la gestión de los servicios de salud.

Evaluación y Control de la Calidad. Aquí corresponde referirse a la implementación de indicadores y estándares de la estructura, proceso y resultados

Cooperación Técnica y Capacitación


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Bolivia La Unidad de Salud y Calidad, depende de la Dirección General de Servicios de Salud, que a su vez depende del Viceministerio de Salud. El gobierno está impulsando la participación de la comunidad en la gestión de los servicios de salud, pero no cuenta con un sistema explícito de gestión de la calidad. Sin embargo, debemos destacar el desarrollo de colaborativos para el Mejoramiento Continuo de la Calidad. Brasil Dentro de la estructura orgánica del Ministerio de Salud existe la Secretaria de Atención a la Salud de la cual depende el Departamento de Regulación, Evaluación y Control de Sistemas. Sus funciones son:

Establecer normas, criterios, parámetros y métodos para el control de la calidad de la asistencia sanitaria.

Supervisar y controlar las actividades de evaluación.

Coordinar y formular la implantación de políticas de regulación asistencial. Destaca la implementación de su Sistema de Notificación de Eventos Adversos. Es importante comentar la “Carta de los Derechos de los usuarios de los servicios de salud del Ministerio de Salud”. Chile La Gestión de la Calidad en la administración pública ubica al Departamento de Calidad de las Prestaciones en un tercer nivel jerárquico en el Ministerio de Salud, dependiendo de la Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud (nivel de viceministerio). El Departamento de Calidad de las Prestaciones gestiona las siguientes actividades del Sistema:

La Autorización Sanitaria

Programas de evaluación permanente y de mejoramiento de la calidad

Programa de Evaluación de la Calidad de la Atención Hospitalaria (PECAH)

Programas específicos como infecciones intrahospitalarias, calidad de la medicina transfusional, salud mental, evaluación de tecnologías sanitarias (medicina basada en evidencias).

Sistema de Acreditación de instituciones prestadoras de salud y de certificación de los profesionales de la salud.

El Plan de Acceso Universal de Garantías Explícitas (o Plan AUGE) de Chile consiste, según lo establecido por la Ley Nº 19.966 (que lo denomina Régimen General de Garantías en Salud) en una reglamentación sanitaria que garantiza el acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud. Las Garantías Explícitas son:

Acceso: Obligación de asegurar las prestaciones de salud.

Oportunidad en la atención.


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Calidad.

Protección financiera La Garantía de Calidad es la cuarta y última de la Ley Auge que entrará en vigencia en julio de 2013 y que establece que todos los prestadores auge del país deben estar acreditados para seguir brindando atención a los pacientes. Colombia El Ministerio de Protección Social considera en un lugar preferente a la Gestión de la Calidad en la Administración Pública dependiendo del Vice Ministerio de Salud y Bienestar como Dirección General de Calidad de los Servicios, que comprende las siguientes unidades:

Garantía de la Calidad: Habilitación, Acreditación, Auditoría y Sistema de Información para la Calidad.

Seguridad del Paciente Medicamentos e Insumos-Organización de Servicios. Infraestructura Física y Tecnología.

En Colombia la normativa específica de Gestión de la Calidad tiene más de quince años de existencia y es abundante. Los primeros documentos provienen del Instituto de Seguros Sociales donde se implementa el año 1989 la Oficina Nacional de Evaluación de Calidad, la cual, elabora el “Documento Básico. Garantía de Calidad en los Servicios de Salud del ISS”. En abril del 2006, se establece el “Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud”, que considera los siguientes componentes:

Sistema Único de Habilitación.

Auditoria para el mejoramiento de la calidad.

Sistema único de acreditación.

Sistema de información para la calidad. Es importante mencionar que Colombia ha sido considerada como uno de los mercados más competitivos en salud en América Latina. Dentro de las 40 mejores instituciones de salud de América Latina, 16 son colombianas y destacan en la seguridad y dignidad del paciente; el capital humano; gestión del conocimiento; eficiencia; y el prestigio de la institución. Ecuador En Ecuador la estructura orgánica del Ministerio de Salud considera tres grandes áreas organizativas, equivalentes a los viceministerios de otros países: De Procesos Gobernantes, de Procesos Habilitantes de Apoyo y de Procesos de Asesoría dependiendo de esta última, como tercer nivel de gestión, el área de Aseguramiento de la Calidad. Ecuador tiene el mérito de haber institucionalizado un mecanismo de Garantía de la Calidad en los establecimientos de salud del sector público que participan en el Programa de Maternidad Gratuita, una iniciativa principal de reforma del sector salud, diseñada para ampliar la cobertura y mejorar la calidad de servicios prioritarios de atención de la salud.


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Mexico México es un país con larga tradición en la gestión de la calidad y que ha avanzado más en la institucionalización de la Calidad en Salud que en la administración pública. En la estructura organizativa de la Secretaría de Salud (Ministerio de Salud), el segundo nivel jerárquico corresponde a la Subsecretaría de Innovación y Calidad, equivalente a un viceministerio. Es el país latinoamericano que reconoce el mayor nivel a la gestión explícita de la calidad y que cuenta con el más elevado número de funcionarios responsables de la gestión de la calidad. Cuenta con un Plan Estratégico proyectado a más de cinco años y que ha adoptado como política de estado el mejoramiento de calidad de la atención emprendiendo un inédito programa en la región denominado: “CRUZADA NACIONAL POR LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD” con una amplia participación de los principales responsables de gestión de la salud y entidades no gubernamentales y que incluía la participación ciudadana. España España se menciona en esta revisión por su gran vigencia en la región, ya sea encabezando las reformas en gestión de la calidad en los países de habla hispana o introduciendo iniciativas mundiales como la relacionada a la Seguridad del Paciente lideradas por la Organización Mundial de la Salud. La Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación dependen de la Secretaria General de Sanidad y Consumo del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. La Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación tiene bajo su estructura a:

Subdirección General de Sanidad Exterior

Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología

Subdirección General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral

Subdirección General de Calidad y Cohesión

Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación Y tiene bajo su responsabilidad el Observatorio del Sistema Nacional de Salud. 6. La evolución de la gestión de la calidad en el Perú. Sistema de gestión de la

calidad en salud. El Seguro Social de Salud del Perú en los 90, como en algunos países de la región (Instituto del Seguro Social de México, Institutos de Seguros Sociales de Colombia) fue el primer organismo público en crear un sistema de gestión de la calidad constituido por una oficina central que coordinaba oficinas regionales y comités de gestión de la calidad. Esta primera experiencia no prosperó. Sin embargo desde la anterior década, el Seguro Social, vuelve a plantear la organización de un sistema de gestión de la calidad explícito, creando una Oficina Nacional de Gestión de la Calidad y unidades orgánicas en sus 24 redes asistenciales en todo el país. Esta decisión se torna indispensable debido al impulso de los gestores de calidad y al cuestionamiento de los pacientes frente a la calidad de la atención recibida; la mayor atención a la calidad en


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todas las ramas de la economía y la necesidad de controlar costos. En lo que respecta al Ministerio de Salud del Perú, la Gestión de la Calidad de la Atención es explícita a través de sus Unidades de Gestión de la Calidad de sus Direcciones Regionales de Salud y coordinadas a nivel nacional por la Dirección Ejecutiva de Calidad. Está planteado un Sistema Nacional de Gestión de la Calidad con cuatro componentes: Planificación para la Calidad, Organización para la Calidad, Garantía y Mejoramiento y Sistema de Información. Evolución del Sistema de Gestión de la Calidad en Salud (SGCS) El año 2000 se inició el proceso de organización de un Sistema Nacional de Gestión de la Calidad.

2001: El Ministerio de Salud aprueba del Documento Técnico: Sistema de Gestión de Calidad en Salud.

2002: Se crea de Dirección Ejecutiva de Calidad en la Dirección General de Salud de las Personas.

2002: Se promulgan el conjunto de leyes que rigen la descentralización nacional.

2006: Se aprueba la segunda versión del Documento Técnico, que precisan las funciones del sistema en el marco de la descentralización.

2007: Se aprueba el Plan Nacional Concertado de Salud cuyo Quinto Lineamiento de Política: Mejoramiento progresivo del acceso a los servicios de salud de calidad.

2009: Se promulga la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud que contempla la provisión de prestaciones sobre las cuales se otorga garantías explícitas de calidad y oportunidad.

2009: Se aprueba la Política Nacional de Calidad en Salud, de las cuales, la Sexta Política es la más importante estrategia de implementación de la Calidad por parte de las Organizaciones Proveedoras de Atención de Salud

Propuesta de un SGCS (Dr. Oswaldo Lazo) Siguiendo la propuesta de Donabedian, el nuevo SGCS se orienta en base a estructura, procesos y resultados, identificando claramente los procesos de Dirección, Operación y Soporte e incluyendo en los resultados la participación social. Es importante destacar que esta propuesta incluye un plan de implementación. Para esta propuesta, se deben tener en cuenta, aspectos como:

Objetivos de la Calidad La Organización de Salud define periódicamente sus objetivos de la Calidad.

Alcance del Sistema La Organización de Salud delimita el alcance del Sistema de Gestión de Calidad de manera flexible.

Requisitos de Estructura


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La Organización de Salud, define sus requisitos de estructura del Sistema de Gestión de Calidad en Salud en referencia a: o Normas emanadas de la Autoridad Sanitaria

o Normas de la Organización de Salud

o Recursos que la Organización de Salud asigna al SGC

o La información respecto a la calidad de atención y calidad del servicio percibido

Componentes y Procesos

El Sistema de Gestión de Calidad de la Organización de Salud comprende por lo menos los procesos que seguidamente se precisan, los que están agrupados en componentes de: Dirección, Operación y Soporte.

A. Procesos del Componente de Dirección:

o Planificación de la Calidad,

o Dirección de la Calidad,

o Análisis y mejora del Sistema.

B. Procesos del Componente de Operación.

o Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo.

o Auditoria para la Calidad de la Atención.

o Mejora de la Atención y del Servicio a los Usuarios.

o Gestión de la Seguridad del Paciente.

C. Procesos del Componente de Soporte

o Generación de capacidades

o Información para la calidad

o Administración de los recursos asignados Finalmente es importante comparar los Documentos Técnicos del SGCS 2001-2006 y el propuesto 2010, que a continuación se presenta a manera de resumen. II. CONCEPTOS BÁSICOS DE CALIDAD El concepto actual de Calidad ha evolucionado hasta convertirse en una forma de gestión que introduce el concepto de mejora continua en cualquier organización y a todos los niveles de la misma, y que afecta a todas las personas y a todos los procesos. Existen muchas definiciones: excelencia, conformidad de requisitos, satisfacción del cliente, estar libre de defectos y errores, evitar la insatisfacción y otros. La Calidad se basa en la experiencia real del paciente, es medida por sus requisitos declarados o implícitos, de manera consciente o inconsciente, técnicamente operativos o total mente subjetivos. La Calidad está íntimamente ligada a la mejora continua, los productos, procesos y servicios pueden y deben ser mejorados continuamente II.1 Evolución del concepto de Calidad En la evolución del concepto de Calidad se pueden identificar diferentes etapas:


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1. Etapa Artesanal: Donde la Calidad suponía hacer las cosas bien a cualquier costo. Los objetivos que perseguía el artesano eran su satisfacción personal y la satisfacción de su comprador, no importaba el tiempo que le llevara. Aún hoy en día podemos encontrar productos que son fabricados siguiendo esta premisa, sobre todo en el sector de la alimentación.

2. Etapa de la Industrialización: Donde el concepto de Calidad fue sustituido por el de Producción, hacer muchas cosas y muy deprisa sin importar con que calidad. El objetivo era satisfacer la demanda de bienes (generalmente escasos) y aumentar los beneficios. La cantidad y el tiempo son los conceptos importantes.

3. Etapa de Control: En esta etapa lo importante ya no era la cantidad de producto fabricado, sino que el cliente lo recibiera según sus especificaciones. La producción había aumentado considerablemente con el establecimiento del trabajo en cadena, pero esto había producido un efecto secundario no deseado causado por el aburrimiento y la apatía de los trabajadores que originaba fallos en el producto y Clientes descontentos. Control final: El cliente ya no se conforma con cualquier cosa y empieza a exigir que el producto que recibe cumpla con lo que ha especificado, lo que origina el nacimiento del Control de Calidad entendido como Control Final. La Calidad se convierte en una especie de "servicio policial" cuya principal tarea es garantizar que el producto es óptimo y que cumple con los requisitos establecidos en el pedido, entonces:

Calidad = Control de Calidad = Control Final

Los productos defectuosos detectados se perdían o se introducían de nuevo en el proceso productivo para su recuperación. Ambos casos suponían un costo añadido al producto y el incumplimiento de los plazos de entrega, generando:

Clientes descontentos = Empresas No Competitivas Control en Proceso: Los productos defectuosos que se encontraban durante la inspección final, no sólo se producían durante el proceso de fabricación, sino que también eran provocados por el mal estado o la No Conformidad de la Materia Prima utilizada. Esto llevo a establecer nuevos puntos de inspección, por un lado una inspección en la Materia Prima que permitiera detectar cuanto antes el defecto, y por otro, una inspección durante el proceso que permitiera detectar los defectuosos cuando y donde se producían. Pero las inspecciones sólo servían era para constatar el número de defectuosos que se fabricaban y para evitar que llegaran al cliente. Se identificaban los defectos y el lugar donde se producían, pero no evitaban que se produjeran. Lo lógico era invertir menos dinero en inspecciones y más dinero en la prevención de los defectos, de esta forma surge el Control en Proceso que permite tomar Acciones Preventivas.


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Se trata de efectuar un control en cada fase del proceso que permita identificar los fallos y tomar Acciones Correctoras que eviten la aparición de los defectuosos:

Calidad = Prevención = Ausencia de defectos Pero esto no implica la eliminación de la inspección, hay que mantenerla porque es la única forma de descubrir los productos defectuosos en caso de que se produzcan. Control en Diseño: Se tenía controlado el proceso y se adoptaban acciones correctivas y preventivas, pero se seguían detectando problemas de calidad que no eran imputables ni a la materia prima, ni a las máquinas, ni a la mano de obra, ni al proceso. El problema estaba en el propio diseño, se detectaban problemas surgidos del hecho de que la especificación era irrealizable con los medios disponibles. La calidad empieza a programarse desde el propio proyecto (en el diseño) para que el producto además de estar adaptado a un proceso productivo, tenga una vida útil garantizada (fiabilidad del producto), lo que además simplifica considerablemente las tareas de control, entonces:

Calidad = Fiabilidad La calidad ya no se centra exclusivamente en el producto, empieza a formar parte de las personas. Todos los integrantes de la organización y/o empresa intervienen, directa o indirectamente, en cómo salga el producto final, por lo tanto, hay que organizarse, programarse, fijar objetivos y delimitar responsabilidades. Esta es la mejor forma para asegurar que el resultado de la actividad sea lo que se pretende y no una sorpresa, entonces:

Calidad = Gestión de Calidad

4. Etapa de Mejora Continua: En el mercado actual para ser competitivos, hay que dirigirse hacia la excelencia y eso sólo se consigue a través de la Mejora Continua de los productos y/o servicios. Hay que implantar un Sistema de Gestión que permita conseguir que lo que el cliente busca, lo que se programa y lo que se fabrica sea la misma cosa, hay que buscar la Calidad Total. Esta evolución del concepto de calidad hacia la "Excelencia o la Calidad Total" ha sido posible gracias a los "Grandes Gurús de la Calidad".

II.2 Sistema de Gestión de la Calidad

La Norma ISO 9000 elaborada por la Organización Internacional para la Estandarización (ISO), especifica conceptos y vocabulario de los Sistemas de Gestión de la Calidad:

Calidad, de acuerdo a la Norma ISO se define como el grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos.

http://es.wikipedia.org/wiki/Organizaci%C3%B3n_Internacional_para_la_Estandarizaci%C3%B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/Organizaci%C3%B3n_Internacional_para_la_Estandarizaci%C3%B3n


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Sistema, conjunto de elementos mutuamente relacionados o que interactúan

Sistema de gestión, sistema para establecer la política y los objetivos y para lograr dichos objetivos Sistema de gestión de la calidad, sistema de gestión para dirigir y controlar una organización con respecto a la calidad Gestión de Calidad, actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización en lo relativo a la calidad, incluye: a. Planificación de la calidad, enfocada al establecimiento de los objetivos de la calidad y a la especificación de los procesos operativos necesarios y de los recursos relacionados para cumplir los objetivos de la calidad b. Control de la calidad, orientada al cumplimiento de los requisitos de la calidad c. Aseguramiento de la calidad, orientada a proporcionar confianza en que se cumplirán los requisitos de la calidad d. Mejora de la calidad, orientada a aumentar la capacidad de cumplir con los requisitos de la calidad * Mejora continua, actividad recurrente para aumentar la capacidad para cumplir los requisitos

II.3 Calidad en Salud

1. Avedis Donabedian. Considerado el Padre de la Calidad de la Atención en

salud , la definió como: “La calidad de la atención medica consiste en la aplicación de la ciencia y la tecnología médica en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios para el usuario”. Entendiéndose como atención médica a la atención que brinda todo el personal que interviene en la atención de los usuarios que acuden a los servicios de salud Donabedian propone tres dimensiones de la calidad:

a. Dimensión Técnico Científica , referida a los aspectos técnico científicos de la atención, a la competencia del profesional para utilizar de manera idóneas los conocimientos más avanzados y los recursos a su alcance para mejorar y producir salud generando satisfacción en la población atendida

b. Dimensión humana, referida al aspecto interpersonal de la atención que implica el contacto humano entre el personal de salud y los usuarios de los servicios como los pacientes, sus familias, la comunidad etc., que se traduce en respeto, información, trato cordial .

c. Dimensión del entorno o amenidades,referida a las características accesorias del entorno de la atención apreciado por los usuarios como la comodidad, ambientación, limpieza, orden, privacidad.


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*En opinión de diferentes expertos en calidad se debería considerar además la Seguridad del Paciente, definida como: El principio fundamental de la atención sanitaria y un componente crítico de la gestión de la calidad. Consiste en la reducción y mitigación de actos inseguros dentro del sistema de salud, a través del uso de las mejores prácticas, que aseguren la obtención de óptimos resultados para el paciente

Asimismo, Donabedian establece el marco conceptual de los tres niveles de análisis de la atención: estructura, procesos y resultados. Estructura Características relativamente estables de los proveedores de la atención sanitaria, los instrumentos y recursos que tienen a su alcance y los lugares físicos donde trabajan. Incluye también los recursos humanos y financieros, la distribución y cualificación profesional, así como el número y tamaño, dotación y la localización geográfica de los dispositivos asistenciales, el origen de la financiación, la organización formal e informal de la prestación de los servicios, el sistema retributivo y la organización formal del personal sanitario

Proceso Conjunto de actividades de un establecimiento de salud, mutuamente relacionadas y que interactúan, las cuales transforman el elemento de entrada en resultado. En términos asistenciales el proceso hace referencia a la forma de organizar, planificar, diseñar y prestar una determinada asistencia a un paciente. Es más probable obtener un buen resultado si aplicamos el conocimiento disponible y la tecnología en forma racional, planificada y plena. Procura sistematizar la atención mediante el uso de protocolos, guías de práctica clínica. Algunos de los procesos son admisión, caja, consulta externa, odontología, urgencias, internamiento, cirugía, consejería, saneamiento, laboratorio, farmacia, logìstica etc. Resultado Los "resultados" hacen referencia a los logros, tanto en materia de salud, como en cuanto a resultados económicos o de valoración por el paciente y el profesional de lo que se alcanza tras una prestación sanitaria determinada. La atención médica debe prestarse de forma tal que procure no sólo el bienestar del paciente, sino que sea compatible con sus preferencias y expectativas. Son algunos resultados, las consultas otorgadas, vacunas aplicadas, tratamientos suministrados, cirugías realizadas, egresos hospitalarios, muestras procesadas, disminución de tiempos de espera, satisfacción del usuario, etc.


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II.4 Gestión de la Calidad en Salud

Engloba todos los esfuerzos que una organización puede movilizar para mejorar sus procesos, sus productos, el clima organizacional y la satisfacción de usuarios, proveedores y trabajadores. Este concepto englobaría la Garantía de la Calidad, la Calidad Total y la Mejora Continua 1. Garantía de la Calidad “Actividad formalmente organizada cuya función es obtener información respecto al desempeño en la búsqueda de la calidad, la interpretación de tal información, el traspaso de los hallazgos a los responsables de tomar decisiones apropiadas, y, cuando la acción es tomada, la verificación de sus resultados“ .(Avedis Donabedian) .

“Es la versión de la Gestión de la Calidad en la cual la calidad es observada desde afuera, la persona o grupo evalúa la calidad de lo que otra persona o grupo se encuentra produciendo y bajo este concepto se encuentran todos los tipos de comités de calidad y todas las actividades de auditoria, además de las distintas formas de control de infecciones. Las características esenciales de la Garantía de la Calidad son:

a. Ejecución desde fuera del proceso b. Análisis después de ejecutado el proceso” (Antonio de Azevedo 1999)

La Auditoria y la Acreditación son procesos de la Garantía de la Calidad,

2. Calidad Total (TQM o Total Quality Management)

Modo de gestión de una organización que involucra a todos los actores del proceso bajo análisis: proveedores, productores y usuarios y simultáneamente a la realización del mismo. La evaluación es permanente bajo la responsabilidad de cada uno de los trabajadores y los usuarios.

Se pasa de hablar de la calidad en términos de eficacia (hacer las cosas bien) a calidad en términos de eficiencia (hacer las cosas bien, a la primera y al menor costo posible), con el objetivo de lograr la excelencia.

Regulación del funcionamiento de los establecimientos de salud

Habilitación Fase inicial de regulación del funcionamiento del establecimiento de salud, que implica que el recurso sanitario cumple una serie de requisitos mínimos para iniciar/desarrollar su actividad. Define características mínimas de los establecimientos sanitarios en cuanto a su estructura y equipamiento. Utiliza estándares básicamente de estructura, no evalúa proceso ni resultado, no condiciona actividad de calidad. Tiene carácter obligatorio.


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Categorización Proceso que conduce a clasificar los diferentes establecimientos de salud, en base a niveles de complejidad y a características funcionales, que permitan responde a las necesidades de salud de la población que atiende. Acreditación Proceso de evaluación externa, periódico, basado en la comparación del desempeño del prestador de salud con una serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los actores de la atención de la salud, y que está orientado a promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atención y el desarrollo armónico de las unidades productoras de servicios de un establecimiento de salud o servicio médico de apoyo.

III. CULTURA DE LA CALIDAD A. Conceptos sobre cultura Desde una perspectiva antropológica, válida para el propósito que buscamos, Salzmann (1977) la define como: “la totalidad del comportamiento social aprendido que ha distinguido a la humanidad durante el curso de su historia”. En un término más preciso, cultura también significa “la manera tradicional de hacer las cosas en una sociedad determinada”. Cada sociedad tiene su cultura, su forma particular de hacer las cosas, sus valores propios y su historia, lo que se traduce en un estilo de vida, de trabajo y de comportamiento. La cultura conforma los siguientes aspectos de una sociedad o de un grupo:

Sus formas de convivencia. Es decir, las relaciones existentes de simpatía-antipatía entre sus diversos miembros o grupos.

Sus reacciones ante los eventos comunes. Mitos compartidos, como las actitudes ante el futuro, la incertidumbre, el éxito o el fracaso, son conformados por la cultura donde se vive.

Los métodos de trabajo. Características como la importancia de la pulcritud de un trabajo, de la puntualidad, de la cooperación, son producto de experiencias acumuladas por años de convivencia, pero no estáticas.

Las perspectivas ante otros grupos. La actitud denominada “etnocentrismo” causa la opinión de que el grupo social, o la empresa a la que se pertenece, es superior en comparación con otros grupos.

La rapidez o lentitud con que se responde a cambios en el ambiente externo. Es evidente que una cultura puede responder más rápidamente a una amenaza externa, si existe cohesión y confianza interna en el grupo. Ello no se logrará en el caso de que haya divisiones internas.

Su rigidez o su flexibilidad. Se ha comprobado en el pasado, muchas naciones tuvieron costumbres demasiado rígidas, por lo que no pudieron afrontar con suficiente rapidez los retos que les presento la historia.

Las normas ideales y las normas reales. Las normas que dictan lo que debe ser, el comportamiento a seguir, y el estado ideal de las relaciones entre los miembros constituyen un rasgo primordial de su ser. De la misma forma, las normas reales


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son las que corresponden a lo que la gente realiza en la práctica. B. Definición de cultura de calidad Es el conjunto de valores y hábitos que posee una persona, que complementados con el uso de prácticas y herramientas de calidad en el actuar diario, le permiten colaborar con su organización para afrontar los retos que se le presenten en el cumplimiento de su misión. Los valores son aquellas impresiones profundas que se tienen sobre la forma en que se vive, sobre lo que se considera éticamente correcto o incorrecto, y que se llevan a la vida personal de forma congruente. Los hábitos son los comportamientos observables que reflejan los valores internos de las personas. Una persona con cultura de calidad tiene, entre otros, los siguientes hábitos: la mejora continua, la atención y responsabilidad en el trabajo; la prevención de errores; hacer bien el trabajo al primer intento; la plantación de sus actividades en el corto y largo plazo; la evaluación constante de su desempeño, y la disciplina y constancia en el cumplimiento de sus compromisos. El conjunto de prácticas, hábitos y valores llevados a la vida laboral y personal, conforman la cultura de calidad. Esta cultura se presenta desde dos perspectivas: el de la actitud y el de la vivencia diaria. Por ejemplo, contar con un sistema de atención al cliente no prosperará si en el personal que atiende al cliente no tiene internalizado el espíritu de servicio. C. Desarrollo de una cultura de calidad La cultura es responsable de muchos de los comportamientos de grupos y naciones. En muchos casos, una costumbre social se traduce en el lugar de trabajo en un rasgo peculiar. Si se tratara de crear una cultura de cooperación con equipos de trabajo autodirigidos, pero la cultura del país o de la organización tuviese un excesivo respeto por la autoridad, se estará trabajando en vano ya que diferirían los paradigmas compartidos por los integrantes de una organización o país. La cultura es un fenómeno cambiante. Su contenido en determinado tiempo y espacio no asegura que en otras circunstancias sea la misma. El desarrollo de una cultura de calidad debe de analizarse desde el punto de vista global de la organización, pero sin ignorar el aspecto de la cultura individual. D. Evaluación constante de los aspectos que determinan la cultura organizacional Aspectos que determinan la cultura en una organización: la autonomía individual; la estructura como medida en que las reglas, regulaciones y supervisión directa son usadas para vigilar y controlar el comportamiento de los trabajadores; el apoyo, que es el grado de cordialidad y apoyo dado por los administradores a sus subordinados; la identidad, donde los trabajadores se identifican con la organización en su conjunto más que con un grupo de trabajo; la forma de recompensar el desempeño; la tolerancia al conflicto y la tolerancia al riesgo donde se estimula a los trabajadores a ser agresivos, innovadores y a tomar riesgos.


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La cultura de una organización, como la de una sociedad, no es fija y puede cambiar. Es la suma de las percepciones compartidas por todos sus miembros, cada uno de los cuales está consciente de ellas y por lo mismo puede cambiarlas. E. Considerar soluciones a los problemas que afectan a la cultura de la organización En todo proceso existen diversos problemas que pueden conducir al fracaso. los más comunes son: - Sobrevaluación del enfoque racional. Muchas veces se supone que con el solo hecho de explicar las razones para cambiar la gente lo hará, lo cual no es posible, pues el cambio de hábitos implica un contenido emocional que conlleva su propio proceso y debe ser controlado. En estos casos, se requiere de mejor planeación, de definir mejores objetivos, así como de un mayor conocimiento de la naturaleza de los cambios personales. - Objetivos mal definidos. Por no tener una guía clara de las razones del cambio ni de los resultados deseados. Esto conduce a esfuerzos ambiguos que, al no tener una dirección, pueden frustrar el cambio y causar problemas adicionales. - Problemas mal definidos. Cuando se desea realizar una modificación cultural, si no se tiene bien determinada la razón del aspecto que se desea modificar, se puede generar un serio problema, pues las diversas perspectivas existentes sobre el mismo aparecerán durante el proceso, lo cual dificultara el cambio planeado. - Importancia de los individuos. Para cambiar la cultura de los integrantes de una organización, no solo se requiere un cambio en los individuos: también se requiere que cambie el entorno de la persona. Si se desea mayor iniciativa por parte de los empleados, se les reeduca para ello, pero si las practicas de supervisión no son las adecuadas, los esfuerzos fracasarán. Esta es una fuente de fracaso en las organizaciones que desean aplicar procesos de cambio hacia la calidad (Garza, 1994). F. Asegurar el cambio de cultura en la organización. En este nivel, la dirección de un grupo de personas y el cambio que se realiza deben efectuarse de acuerdo con la dinámica del grupo, así como con su situación, la naturaleza del cambio. Las intervenciones que se hagan en pro de un cambio cultural deben asegurar éste de forma consciente y duradera por parte de los miembros. Son útiles los siguientes métodos de cambio: I) Método de Lewin (Davis & Newstrom), 1991: propone un esquema de cambio muy general, pero es orientador en cuanto al camino que sigue todo proceso de transformación cultural. Cada paso particular necesita de la interpretación específica del significado de descongelamiento, movimiento y recongelamiento. II) Método de Edgar Schein, 1993: propone el uso de mecanismos base para cambiar la cultura de un equipo de trabajo. G. Liderazgo para el cambio hacia una cultura de calidad, obteniendo la cooperación de los subordinados. El desarrollo de una cultura de calidad es influida en gran medida por el grado en que el líder de la organización pueda obtener la cooperación de los subordinados. Ello


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depende no solo de las cualidades personales de estos, sino también de las cualidades del líder, el tipo de supervisión que utilice, y la compatibilidad entre la cultura organizacional y la de los individuos. La administración debe poseer un alto grado de habilidad tanto conceptual como técnica en relaciones humanas, no solo para dirigir y controlar los esfuerzos de los subordinados, sino también para comunicar la información relevante de manera clara, oportuna y confiable (Chruden, 1976). H. Cultura de calidad personal Este nivel se relaciona con el individuo, el cual posee una cultura y en un determinado momento puede decidir desecharla y buscar un estilo de vida más acorde con sus necesidades. Todo hombre sigue siendo dueño de su aprendizaje y en cualquier momento puede reelaborar por sí mismo lo aprendido (Covey, 1991). Esto quiere decir que en todo momento una persona que pertenece a una cultura, y que se comporta según sus reglas, puede cambiar sus patrones de comportamiento con base en una decisión personal. El concepto de la proactividad propuesto por Covey es esencial para el proceso de cambio personal. Este concepto sostiene que todo estímulo que recibe un individuo genera una reacción, la cual puede ser inconsciente o consciente. El enfoque de proactividad propuesto, afirma que ante cada estímulo, el ser humano tiene la innegable capacidad de decidir cómo va a responder. I. El decálogo del desarrollo La cultura de calidad personal deberá ir estrechamente relacionada de la práctica de una vida moralmente equilibrada. Octavio Mávila identifica 10 principios que aplicados a la vida personal, los llamó el decálogo del desarrollo, ya que representan un código de valores fundamental para el desarrollo de una cultura de calidad, estos son: 1) Orden. Dar importancia al orden de las cosas en el lugar de trabajo, en el hogar,

etc., teniendo siempre en mente la importancia de la ubicación de cada una de ellas.

2) Limpieza. La ausencia de suciedad, de polvo y materiales ajenos, que en un momento dado pueden causar una mala imagen o impedir el correcto uso de una instalación, es un valor importante que afecta profundamente la imagen de un lugar, de una oficina, de un hogar.

3) Puntualidad. La posibilidad de optimizar el tiempo de las actividades cotidianas, de manera que la productividad se pueda elevar, así como aprovechar el tiempo libre, requiere que se cumplan ciertos acuerdos previos entre individuos. En este punto se involucra la puntualidad del individuo.

4) Responsabilidad. El hecho de que todas las tareas sean ejecutadas por alguien, significa que existe quien realiza la acción que dio lugar a ellas.

5) Deseo de superación. El aprendizaje, poder enfrentar los retos que se presentan en la vida personal, el deseo de salir adelante en la vida, son todos factores de primera importancia que se deben tener en cuenta en el momento de introducir la idea de que el futuro de todo individuo esta en sus manos, es decir, que su aprendizaje está en función de lo que el desee..

6) Honradez. El bien y el mal, como un elemento a decidir continuamente en el estilo de vida propio, causa que el comportamiento ético resida en la decisión personal del individuo.

7) Respeto al derecho de los demás. La convivencia entre personas implica que en ciertos momentos el deseo de alguien pueda interferir con los deseo de otra


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persona, y aun mas, que estos deseos estén basados en las cualidades fundamentales que todo individuo posee, independientemente de la sociedad a la que pertenezca.

8) Respeto a la ley y a los reglamentos. En toda comunidad existen acuerdos sobre ciertas formas de actuar y de proceder en diversos ámbitos. Desde el tráfico, hasta el respeto por monumentos públicos o la forma en que se pesca en ríos y mares, están normados por acuerdos que buscan el bien común

9) Gusto por el trabajo. El gusto y el significado sobre la razón de ser del trabajo y el oficio personal, es la gran diferencia entre una persona que enfrenta su trabajo como una carga continua y otra que lo percibe como un oficio personal., el cual realiza para vivir pero por gusto, por lo mismo, es un poco su propia recompensa.

10) Afán por el ahorro y la inversión. La posibilidad de que los gastos superen a los ingresos siempre será mayor en estos tiempos. Es por ello que el ahorro, como una forma personal de control y mesura, siempre tendrá mayores recompensas que el desenfreno en los gastos personales.

La conclusión primaria de Mávila es que la prueba histórica de este decálogo en países como Inglaterra, Estados Unidos y Japón, estos hábitos fueron cruciales movimientos de cambio. Si una cultura es mejor en la medida en que ayuda a los miembros de la sociedad a enfrentar los retos que se le presentan, un país podrá enfrentar los retos de competitividad global de la actualidad en la medida en que cuente con organizaciones e individuos que posean una cultura de calidad. IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

NORMAS TÉCNICAS DEL MINISTERIO DE SALUD DEL PERÚ

RM Nº 703-2006/MINSA. “Norma Ténica de Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo

RM Nº 676-2006/MINSA. “Documento Técnico aprueba Plan Nacional para la Seguridad del Paciente 2006 – 2008”

RM Nº 640-2006/MINSA. “Manual para la Mejora Continua de la Calidad”

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Resolución Ministerial N° 519/2006-DM-2001—Actualiza el Sistema de Gestión de la Calidad en Salud

MINSA 2011Lazo O. Propuesta de un Sistema de Gestión de Calidad en Salud.

RM Nº 143-2006/MINSA. “Comité Técnico para la Seguridad del Paciente”.

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RM Nº 601-2007/MINSA. “Plan de Implementación de la Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud”.

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RM Nº 753-2004/MINSA. “Norma Técnica de Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias.

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Essalud: Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 226, que aprueba la Directiva N° 002, estableciendo la “Organización del Sistema de la Gestión de la Calidad de las Prestaciones en el Seguro Social de Salud - EsSalud”. Lima 2005.

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Separata (unidad 1): Definición Calidad en Salud