1

Sepsis: Yeni Tedavi Seçenekleri

Prof. Dr. Hakan LeblebicioğluOndokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Samsun

www.antibiyotik.orgTürk Toraks Derneği 9. Yıllık Kongresi

2

Tedavi ile İlişkili Yenilikler Neler ?

Uygun erken antibiyotik tedavisi Yeni direnç paternleri Yeni antibiyotikler Aktive protein C Kortikosterod tedavisi Glukoz kontrolü

3

Önerilerin derecelendirilmesiA. En az iki I. düzey kanıta dayanırB. Yalnız bir I. düzey kanıta dayanırC. Sadece II. düzey kanıtlara dayanırD. En az bir III. düzey kanıta dayanırE. IV ve V. derece kanıtlara dayanır

Dellinger RP. et al. Crit Care Med 2004;32:858-873

Derecelendirme Sistemi

4

Derecelendirme SistemiKanıtın derecelendirilmesiI. Büyük randomize kontrollü çalışma, sonuçlar

belirgin; yalancı pozitif alfa hata ve yalancı negatif beta hata için düşük risk

II. Küçük randomize kontrollü çalışmalar, sonuçlar kesin değil, yalancı pozitif alfa hata ve yalancı negatif beta hata için orta veya yüksek

III. Randomize olmayan çalışmalar, aynı zamanda kontroller mevcut

IV. Randomize olmayan çalışmalar, tarihsel kontroller ve uzman görüşü

V. Olgu serileri, kontrolsüz çalışmalar ve uzman görüşü

Dellinger RP. et al. Crit Care Med 2004;32:858-873

5

Sepsisde Yaklaşım

Erken klinik tanı

Mikrobiyolojiktanı

Yeterli antibiyotiktedavisi

Bakteriyeminin

azaltılması

Kaynak kontrolü

Bodi M,.et al. CMI 2001;7:32-33Tarragona Stratejisi

6

Sepsisde Yaklaşım

Erken tanı Olası mikroorganizmalar Mikrobiyolojik tanı

Antimikrobiyal tedavi Uygun ve erken antibiyotik tedavisi

Kaynak kontrolü Destek tedavisi

7

Sepsisde Yaklaşım

Erken tanı Olası mikroorganizmalar Mikrobiyolojik tanı

Antimikrobiyal tedavi Uygun ve erken antibiyotik tedavisi

Kaynak kontrolü Destek tedavisi

8

Mortalite için Risk Faktörleri

Risk Faktörü “Odds Ratio”

APACHE skoru ≥ 15 2.42

Septik Şok 3.22

Uygunsuz antibiyotik tedavisi 4.11

Valles J. et al. Chest 2003;123:1615–1624

Odak saptanamayan sepsis OR 2.42

Odak saptanamayan sepsis OR 2.42

9

Mortalite, APACHE ve Antibiyotik Kullanımı

APACHE skoru

Uygun antibiyotik

tedavisi

Uygunsuz antibiyotik

tedavi

0-14 % 19.3 % 30.0

15-24 % 36.4 % 71.4

≥ 25 % 58.2 % 100

Tümü % 37.0 % 69.4

Valles J. et al. Chest 2003;123:1615–1624

Anlamlı

10

Antibiyotik Tedavisi ve Mortalite

0

10

20

30

40

50

60

70

Valles Leibovici Kollef Ibrahim

Uygun

Uygunsuz

Leibovici L. et al. J Intern Med 1998;244:379-386Ibrahim EH. et al, Chest 2000;118:146–155

Valles J. et al. Chest 2003;123:1615–1624Kollef M. et al. Chest 1999;115:462-74

11

Uygun ve Erken Antibiyotik Tedavisi

Mortalitede azalma Morbiditede azalma Hastanede kısa süreli yatış

12

Ampirik Tedavi

Erken tedavi Geniş spektrum Bakterisidal antibiyotik İntravenöz kullanım Yeterli doz İyi doku penetrasyonu

Bodi M. et al. CMI 2001;7:32-33Sandiumenge A. et al. Intensive Care Med 2003;29:876-883

13

Antibiyotik Tedavisi

Ağır sepsisde ilk 1 saatte tedavi başlanmalıdır (Grade E)

Ampirik tedavi olası etkenleri kapsamalıdır (Grade D) İnfeksiyon odağında yeterli konsantrasyon Lokal antibiyotik duyarlılık paterni dikkate

alınmalı Etken ve duyarlılığı belirlenene kadar

tedavi sürdürülmeli

Bochud P. et al. Crit Care Med 2004; 32(Suppl):495-512Dellinger RP. et al. Crit Care Med 2004; 32: 858-873

14

Cochrane Derlemesi: Kombine Tedavi

Kombinasyonun avantajı yok Ölüm oranı Klinik başarısızlık

Direnç gelişimi açısından her iki grup arasında fark yok

Nefrotoksisite kombine tedavide daha fazla

Paul M. et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD003344

15

Ağır Sepsis ve Septik Şok: Monoterapi

Monoterapi betalaktam + aminoglikozid tedavisi kadar etkilidir Karbapenem (Grade B) 3-4 kuşak sefalosporin (Grade B) Geniş spektrumlu penisilinler +

betalaktamaz inhibitörleri (Grade E)

Bochud P. et al. Crit Care Med 2004; 32(Suppl):495-512Dellinger RP. et al. Crit Care Med 2004; 32: 858-873

16

Yeni Antibiyotikler

Linezolid

KD Daptomisin

Tigesiklin Ertapenem

VREF

MRSA

PRSP

Gram negatif

ESBL

P. aeruginosa

Anaerob

Atipik

KD: Kinopristin/dalfopristin

17

HKP-MRSA

50

60

70

80

90

100

4 9 14 19 24 29

Tanı sonrası süre (gün)

Yaş

ayan

has

ta (

%)

Linezolid Vankomisin

Retrospektif analiz: 2 randomize, çift-kör çalışma

Wunderlink et al. Chest 2003;124:1789–1797

p = 0.025

Linezolid 15/75 ölüm

Vankomisin 31/65 ölüm

18

Nozokomiyal Pnömoni Ampirik Tedavi

ÇİD bakteriiçin risk faktörü

Yok Var

SeftriaksonKinolon

Ampisilin sulbaktamErtapenem

AP sefalosporinAP karbapenemAP bla+ bla inh

+AP kinolon

Aminoglikozid+

LinezolidVankomisin

ATS HAP Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416

19

Sepsisde Yaklaşım

Erken tanı Olası mikroorganizmalar Mikrobiyolojik tanı

Antimikrobiyal tedavi Uygun ve erken antibiyotik tedavisi

Kaynak kontrolü Destek tedavisi

20

Destek Tedavisi

Sıvı tedavisi Kan ve kan

ürünleri Vazopresörler İnotropik ilaçlar Glukoz kontrolü Steroidler Aktive protein C

Sedasyon, analjezik Mekanik

ventilasyon Hemofiltrasyon,

hemodializ Derin ven tromboz

profilaksisi Stres ülseri

profilaksisi

21

Aktive Protein C (APC)

Antitrombotik Faktör Va ve faktör VIIIa’yı inhibe eder

Antiinflamatuvar Monositlerden sitokin üretiminin önlenmesi Selektinlere lökosit adezyonunu önlenmesi

Profibrinolitik PAI-1’in engellenmesi TAFI oluşumunun engellenmesi

Bernard GB. et al. N Engl J Med 2001;344:699-709

PAI-1: Plasminogen activator inhibitor-1TAFI: Thrombin-activatable-fibrinolysis-inhibitor

22

Aktive Protein C

0

10

20

30

40

50

60 % 44

% 31

Göreceli risk azalması

= % 13

PlaseboDrotrecogin

alfa

Mo

rta

lite

ora

nı

PROWESS 28-gün mortalite

APACHE II 25

23

PROWESS Çalışması: Etki

APACHE II ≥ 25 Yaş ≥ 65 Organ yetmezliği ≥ 2

24

Aktive Protein C

Ölüm riski yüksek olan olgular APACHE II skoru 25 Sepsise bağlı multiple organ yetmezliği Septik şok Sepsise bağlı akut respiratuvar yetmezlik

sendromu Hemen başlanmalıdır Kanama açısından kontrendikasyon

olmamalıdır Doz 25 g/kg/gün 96 saat

Grade B

Bernard GR. N Eng J Med 2001;344:699-709Dellinger RP. et al. Crit Care Med 2004; 32: 858-873

25

Aktive Protein C Kontrendikasyonları Kanama riskini artıran durumlarda kontrendikedir

Aktif kanama Son üç ayda beyin kanaması Son iki ayda intrakraniyal veya spinal cerrahi veya

şiddetli kafa travması Hayatı tehit edici kanama riski oluşturan travma Epidural kateter varlığı Kafa içi neoplazi, kitle veya serebral herniasyon

varlığı Aktive protein C infüzyonu sırasında trombosit sayısı

≥30.000/mm3 olmalıdır

Dellinger RP. et al. Crit Care Med 2004; 32: 858-873

26

Ağır Toplum Kökenli Pnömoni ve APC

Göreceli ölüm risk azalması 28 günde % 28 90 günde % 14

Yaşam açısından en fazla yanıt S. pneumoniae infeksiyonu APACHE II ≥ 25 Pnömoni şiddet skoru ≥ 4 CURB-65 skoru ≥ 3

Laterre P. et al. Crit Care Med 2005;33:952–961

27

Sepsis

Erken tanı Erken tedavi Antibiyotik

Geniş spektrum Bakterisidal antibiyotik İntravenöz kullanım Yeterli doz İyi doku penetrasyonu

Kaynak kontrolü Destek tedavisi