Sepsis

Eine Sepsis liegt dann vor, wenn sich innerhalb des Körpers ein infektiöser Herd gebildet hat, von dem aus Erreger streuen und so in peripheren Organen eine systemische Wirkung verursachen.

Schottmüller‘sche Trias:Herd – Streuung – Systemischer Effekt

Klassische Definition(Veraltet!)

H. Schottmüller, Verhandl. d. 31. Deutschen Kongresses für Innere Medizin 1914; XXXI:257-280

SIRS: (Systemic Inflammatory Response Syndrom):

• Fieber ≥ 38 oC oder Hypothermie ≤ 36°C (rektal gemessen!)

• Tachykardie ≥ 90/min.

• Tachypnoe ≥ 20/min oder Hyperventilation

• Leukozytose oder Leukopenie oder mehr als 10 % unreife neutrophile Granulozyten.

• SIRS kann auch nicht infektiöse Ursache haben, z. B. Trauma, Verbrennung.

Neue Einteilung:

Sepsis:

1. Nachweis einer mikrobiellen Infektion durch Blutkulturen oder andere Verfahren des direkten Erregernachweises

2. + zwei SIRS-Kriterien

3. Ist die Diagnose einer Infektion nur klinisch, nicht aber mikrobiologisch möglich, sind alle vier SIRS-Kriterien für die Definition der Sepsis erforderlich.

• Die klinische Diagnose kann durch Laborparameter wie CRP, PCT u. a. gestützt werden.

Schwere Sepsis

• Sepsis und eine akute Organdysfunktion

• akute Organdysfuktionen:

– akute Enzephalopathie, eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit

– relative oder absolute Thrombopenie (DIC)

– arterielle Hypoxaemie (akut)

– venale Dysfunktion

– metabolische Azidose

Was wird zur Primärdiagnoseder Sepsis benötigt?

• Augen• Ohren• Anamnese• Uhr• Stethoskop

• Verstand

Ursachen der Sepsis

ambulant erworben:

PneumonieHarnwegsinfektionCholezystitisWundinfektionOtitis mediaMeningitisOsteomyelitis

nosokomial:

ZentralvenenkatheterLangzeitbeatmungPolytraumaImmunosuppression/Neutropenieonkologische GrundkrankheitDiabetes mellitus

Besiedelung der Nasenschleimhaut mit Staphylococcus aureus:

80-85% der Stämme aus Blutkulturen sind klonal identisch mit denen,die zuvor aus der Nase isoliert wurden!(C. v. Eiff et al. New Engl. J. Med. 344 (2001) 11-16)

Sepsisherde bei Patienten aus der

Peritonitis 74

Pneumonie 27

HWI 9

Venenkatheter 6

andere 7

HWI 22

Gastrointestinaltrakt 21

Venenkatheter 16

Pneumonie 12

Haut 8

Endokard 2

Knochen 1

andere 16

operativen ITS (%) internistischen ITS (%)

BrustkrebsBrustkrebs 110 / 100.000 Einw. 110 / 100.000 Einw.11

KolonkarzinomKolonkarzinom 50 / 100.000 Einw.50 / 100.000 Einw.11

AIDSAIDS 17 / 100.000 Einw.17 / 100.000 Einw.11

schwere Sepsisschwere Sepsis 300 / 100.000 Einw.300 / 100.000 Einw.11

SepsisSepsis 240 / 100.000 Einw.240 / 100.000 Einw.22

Sepsis-Inzidenz -Sepsis-Inzidenz -Vergleich mit anderen ErkrankungenVergleich mit anderen Erkrankungen

11 Angus DC et al; Crit Care Med 2001; 29: 1303-1310Angus DC et al; Crit Care Med 2001; 29: 1303-131022 Martin GS et al, N Engl J Med 2003;348:1546-54 Martin GS et al, N Engl J Med 2003;348:1546-54

Empfehlungen für Abnahme einer Blutkultur

Eine Blutentnahme - ein Flaschenpaar (aerob/anaerob)Sensitivität in nicht vorbehandelten Fällen: 1 BK: 80%, 2 (-3) BK: 99%

Blutentnahme im Fieberanstieg

Blutentnahme vor Behandlungsbeginn oder in Therapiepause, Ausnahme: Verdacht auf Fungämie keine Punktion entzündeter Hautareale

arterielles Blut bringt keine Vorteile

Wechsel der Kanüle bei Fehlpunktion

keine Entnahme aus Venenkathetern hohe Kontaminationsrate

Blutkultur - Hauptfehler

Kontamination - Entnahme aus einem Venenkatheter(Kontaminationsrate > 9%!)

- unsterile Handschuhe - kein Mundschutz - unzureichende Desinfektion (Haut, Flaschenstopfen)

Falsch negatives - laufende Antibiotika-TherapieErgebnis - lange Zwischenlagerung (auch bei 37°C)

- kalte Flasche (Entnahme und Transport)

Innere Medizin14,24 %

Blutkulturen 2002

Anzahl: 8 517Patienten: 1 334

Anzahl: 1 132 Patienten: 225

Anästhesiologische ITS10,16 %

negative Blutkultur

• Der Nachweis einer Bakteriämie oder Fungämie mit Hilfe der Blutkultur ist nur in etwa 25 – 30 % der Fälle mit klinischer Sepsis erfolgreich.

• Gründe:

– vorherige oder laufende Therapie mit Antibiotika,

– nicht anzüchtbare Erreger,

– Fehler bei der Abnahme oder dem Transport.

• Neuere Methoden zum Erregernachweis beziehen sich auf den Nachweis mikrobieller DNA.

– DNA-Nachweis bedeutet nicht Nachweis lebender Erreger

Nicht oder schwer anzüchtbare Sepsis-/Endokarditiserreger

• small colony variants von Staphylococcus aureus

• Brucella melitensis, Brucella abortus

• Legionella pneumophila

• Bartonella henselae, Bartonella quintana

• Borrelia burgdorferi sensu lato

• Leptospira interrogans

• atypische Mykobakterien (MOTT)

• Tropheryma whippelii

• Coxiella burnetii

• Ehrlichia chaffeensis

• Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae

Erregernachweis bei kulturnegativer Endokarditis *

universelle PCR für Eubakterien (16s rRNA-Gen)

universelle PCR für Eubakterien (5,8s rRNA-Gen, 25s rRNA-Gen)

Streptococcus sp. 3Sraphylococcus epidermidis 1Staphylococcus aureus 1Enterobacter sp 1

Borrelia burgdorferi 1Tropheryma whippelii 1

Candida sp 1Aspergillus sp 2

negativ 2

* M.Grijalva et al. Heart 89 (2003) 263-268

Bei der Sepsis besteht ein Zeitproblem!

Dilemma:

• Gezielte Therapie erfordert Ergebnis der Resistenzbestimmung des Isolates aus der Blutkultur – Zeitbedarf der mikrobiologischen Blutkultur-Diagnostik etwa 4-5 Tage!

• Kalkulierte Therapie erfordert Kenntnis der lokalen Resistenzsituation in der Klinik oder Station bei den in Frage kommenden Bakterien. – Kein direkter Bezug zum Patienten.

Es muss innerhalb der ersten Stunde nach klinischer Diagnose eine für den verursachenden Erreger passende Therapie begonnen werden. Ansonsten steigt die Sterblichkeit pro Stunde um 5%.

Bei Sepsis entscheidet der Zeitpunkt des Beginns der Antibiotikatherapie !

A. Kumar et al. Crit. Care Med. 34 (2006) 1589-1596: Retrospektive Studie an 2731 Patienten mit septischem Schock

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alle Ursachenalle Ursachen SepsisSepsis

Inadäquate Antibiotikatherapie, n=169Inadäquate Antibiotikatherapie, n=169

Adäquate Antibiotikatherapie, n=486Adäquate Antibiotikatherapie, n=486

Kollef MH et al. Chest; 1999 115:462-474

Inadäquate Antibiotikatherapie ist ein Inadäquate Antibiotikatherapie ist ein Risikofaktor für die KrankenhausletalitätRisikofaktor für die Krankenhausletalität

Harnwegsinfektion

Ziele der bakteriologischen Urinuntersuchung:

Nachweis eines relevanten Erregers

Bestimmung der Keimzahl

Bestimmung der Art, Spezies, (ggf. Serotyp)

Bestimmung der Antibiotika-Resistenz

Nachweis von Hemmstoffen

Die physiologische Flora der Harnröhre enthält:

Staphylococcus epidermidis u.a. koagulaseneg. Staphylokokkenvergrünende StreptokokkenEnterokokkenKorynebakterien (Diphtheroide)Propionibakterienanaerobe KokkenBacteroides sp.Mycoplasma sp.

Enterobakterien in geringer Keimzahl!

Quantitative bakteriologische Untersuchungen

Mittelstrahlurin (Entnahmetechnik beachten!):

Grenzwert nach KASS: 105 Bakterien einer Art pro ml Urin> 105 Bakterien / ml = signifikante Bakteriurie

Bronchoalveoläre Lavage (BAL):

Grenzwert nicht vereinbart

Entnahme bei der Frau (evtl.mit Hilfsperson):1. Unterkörper völlig frei machen2. Hände sorgfältig waschen, mit Einweghandtuch trocknen3. mit einer Hand die Labien spreizen, geöffnet halten 4. Vulva mit feuchtem Tupfer (Seifenwasser) von vorn nach hinten reinigen5. mit nassem Tupfer (Wasser) abspülen6. Orificium urethrae mit sterilem Tupfer trocknen7. trockenen Tupfer in den Introitus vaginae einlegen8. Harnstrahl laufen lassen9. Urinprobe aus dem laufenden Harnstrahl in sterilem Gefäß auffangen10. Probengefäß verschließen und beschriften

Mittelstrahlurin ?Material: sterile Baumwolltupfer

Seifenlösungwarmes Leitungswassersteriles Einweggefäß

Katheterurinkeine Katheterisierung nur zur Uringewinnung!Urinentnahme aus dem laufenden Urinstrahl,

Dauerkatheter: Punktion des desinfizierten Katheterschaftes,

Blasenpunktionwenn Urinprobe anders nicht kontaminationsfrei gewonnen werden kann,bei fraglichen Befunden, z.B. wiederholten Mischkulturen

Klebebeutel bei Säuglingenkeine kontaminationsfreie Uringewinnung möglich!

Konduit, Darmersatzblase (meist stark bakteriell besiedelt) Entnahme des frei tropfenden Urins nach Spülung mit Kochsalzlösung möglich,Eimalkatheter bei kontinentem Konduit

(Blutkultur)

Häufige Erreger von Harnwegsinfektionen

akute, unkomplizierte Cystitis:

Escherichia coliProteus mirabilisKlebsiella sp.Stapylococcus saprophyticus

komplizierte oder nosokomiale HWI:

Escherichia coliProteus mirabilisProteus vulgarisMorganella morganiiProvidencia sp.Klebsiella sp.Enterobacter sp.Pseudomonas aeruginosaEnterococcus faecalis

NativurinProbentransport: 2 Stunden, gekühlt bis 24 Stunden,Konservierungsmittel verfälschen meist den Befund

Vorteile: Makroskopische und mikroskopische Beurteilung möglich,Hemmstofftest möglich

Nachteile: begrenzte Transportzeit, Aufbewahrung sinnlos

UrintauchkulturVorteile: längere Transportzeit wir toleriert,

Keimzahl durch Transport nicht beeinflußt,

Nachteile: Makroskopische und mikroskopische Beurteilung nicht möglich,

Hemmstofftest nicht möglich,

falsch negativer Befund durch Hemmstoffe,

Keimzahlbestimmung ungenau,unsicher bei anspruchsvollen Bakterien,

Erregerspektrum der katheterassoziierten Harnwegsinfektion

Kurzzeitkatheter Langzeitkatheter

Escherichia coli 24 14

Klebsialla spp. 8 4

Proteus spp. 6 15

Pseudomonas aeruginosa 9 12

Providencia stuartii 24

Morganella morganii 7

andere Gram negative Bakterien 7 6

Enterococcus spp. 7 11

Koagulase-neg. Staphylokokken 8 3

andere Gram positive Bakterien 4 4

Hefen 26

• Kultur aus zentrifugiertem Urinsediment• anaerobe Kultur• Resistenzbestimmung auf Eintauchkultursystemen

• Harnröhrenabstriche (indiziert nur bei Urethritis!)• Harnwegskatheter-Spitzen• in Nährbouillon aufgenommene Urinproben• Urinproben, deren Transportzeit (2h) überschritten ist

Unsinnige Methoden / ungeeignete Materialienbei der bakteriologischen Urindiagnostik