84
Sepsis: Therapieleitlinien 2008 Thomas Staudinger Universitätsklinik für Innere Medizin I Intensivstation 13.i2 Wien

Sepsis: Therapieleitlinien 2008 - infektionsnetz.at · Surviving Sepsis Campaign Richtlinien für das Management der Schweren Sepsis und des Septischen Schocks Ziel: Reduktion der

  • Upload
    others

  • View
    7

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Sepsis: Therapieleitlinien 2008

Thomas StaudingerUniversitätsklinik für Innere Medizin I

Intensivstation 13.i2Wien

Chest 1992 / Crit Care Med 31: 1250 (2001)

≥2 Symptome:

Temp >38°C / <36°C

HF >90bpm

AF >20bpm

WBC >12 G/L / <4 G/L

oder

>10% Stabkernige

SIRS Sepsis Schwere Sepsis

SIRSmit (nachgewiesener oder vermuteter) Infektion

Sepsis mit ≥1 Organdysfunktion

RenalRespiratorischHepatischHämatologischZNSMetabolische Azidoseohne erkennbare Ursache

28-Tage-Sterblichkeit: 10 % 20 % 40 % bis zu 80 %

Schock

Kardiovaskulär (refraktäre Hypotension)

Sensitivität und Spezifizität: Differentialdiagnose

Das CASABLANCA Problem

Sensitivität und Spezifizität

- HF 119/min- AF 24/min- Temp. 38,1 °C- Leukozyten?

SIRS?

Sensitivität und Spezifizität

- HF 111/min- AF 26/min- Temp. 36,1 °C- Leukozyten: 13,1 G/L

SIRS?

Definition

Surviving Sepsis Campaign www.survivingsepsis.org

Richtlinien für das Management der SchwerenSepsis und des Septischen Schocks

Ziel:Reduktion der Mortalität der schweren Sepsis

Dellinger et al.: Crit Care Med 32: 858 (2004) Intensive Care Med 30: 536 (2004)

Surviving Sepsis Campaign 2008 www.survivingsepsis.org

Dellinger et al.: Crit Care Med 36: 296 (2008) Intensive Care Med 34: 17 (2008)

Therapieleitlinien der schweren Sepsis

• Management a) Initial Resuscitationb) Diagnosec) Antibiotische Therapied) Fokuskontrollee) Flüssigkeitstherapief) Vasopressoreng) Inotrope Therapieh) Steroidei) rha Protein Cj) Blutprodukte

• Supportive Therapiea) Beatmungb) Sedoanalgesie und Relaxierungc) Blutzuckereinstellungd) Nierenersatztherapiee) Bikarbonattherapief) Thromboseprophylaxeg) Stressulkusprophylaxeh) Selektive enterale

Dekontaminationi) Therapieabbruch

Herd-sanierung

AdäquateAnti-

Infektiva

kausalkausal

Organ-Unter-

stützung

supportivsupportiv

Early goal directed therapyEarly goal directed therapy

„Stress dose“ Hydrocortisone„Stress dose“ Hydrocortisone

Protektive BeatmungsstrategieProtektive Beatmungsstrategie

Intensive InsulintherapieIntensive Insulintherapie

Aktiviertes Protein CAktiviertes Protein C

+

Die fünf „Säulen“ der supportiven Sepsis-Therapie

Antibiotische Therapie und Fokuskontrolle

Antibiotische Therapie und Fokuskontrolle

Hospital mortality and infection related mortalityKumar, Crit Care Med 2006

Pro Stunde Verzögerung der antibiotischen Therapie steigt das MortalitMortalitäätsrisikotsrisiko um 7.6 %!

Antibiotische Therapie und Fokuskontrolle

Herd-sanierung

AdäquateAnti-

Infektiva

kausalkausal

Organ-Unter-

stützung

supportivsupportiv

Early goal directed therapyEarly goal directed therapy

„Stress dose“ Hydrocortisone„Stress dose“ Hydrocortisone

Protektive BeatmungsstrategieProtektive Beatmungsstrategie

Intensive InsulintherapieIntensive Insulintherapie

Aktiviertes Protein CAktiviertes Protein C

+

Die fünf „Säulen“ der supportiven Sepsis-Therapie

Early Goal Directed TherapyRivers E, N Engl J Med 345: 1368 (2001)

Bis 2000 ml/h

Bis 1000 ml/h

Vasopressoren

EK (Hkt > 30)

Dobutamin 2.5 – 20 µg/kg/min

Early Goal Directed Therapy

In-hospital mortality

(all patients)

0

10

20

30

40

50

60 Standard therapyEGDT

28-day mortality

60-day mortality

Mor

talit

y (%

)

**

*

* p<0,05

Rivers E, N Engl J Med 345: 1368 (2001)

Rivers E, N Engl J Med 345: 1368 (2001)

Early Goal Directed Therapy

Rivers E, N Engl J Med 345: 1368 (2001)

Otero, Chest 2006

Laktat-Clearance

• 111 Pat. mit Sepsis in der NFA• Laktat bei Aufnahme vs. 6 h

p = 0.007

Nguyen, Crit Care Med 2004

Vasopressoren

• Noradrenalin oder Dopamin über ZVK– Versagen der Flüssigkeitstherapie– Während der Flüssigkeitstherapie

• Noradrenalin– Effektiver bzgl. ABP– Weniger Tachykardien– Nephroprotektiv?

• Dopamin– Evtl. Vorteile bezgl. Splanchnikusdurchblutung

Vasopressin

• Kein Ersatz für Noradrenalin und Dopamin als First-line Vasopressor• Zusätzlich beim therapierefraktären Schock• Dosis: 0.01-0.04 U/min

• Dünser, Circulation 107: 2313 (2003): 48 Pat. im sept. Schock

– Gruppe 1: Noradrenalin + Vasopressin (4 U/h)Gruppe 2: Noradrenalin

– Gruppe 1: HR MAPCI LVSWI Noradrenalindosis

Vasopressoren: Vasopressin-VASST

28-d-Mortalität

35,439,3

05

1015202530354045

Vasopressin Noradrenalin

Proz

ent

Russell, SCCM Orlando 2007

779 Pat. mit sept. Schock, nach 6h Vasopressortherapie:Noradrenalin versus Noradrenalin + Vasopressin 0.03 U/min

28-d-Mortalität (NE < 15 mcg/min)

26,5

35,7

05

1015202530354045

Vasopressin NoradrenalinPr

ozen

t

p < 0.05

Inotrope Therapie

• Dobutamin bei niedrigem HZV trotzFlüssigkeitstherapie (2.5 – 20 µg/kg/min)

• Ziel: – MAP ≥ 65mmHg– ScVO2 > 70 %

• Alternative Substanzen?– Amrinon, Milrinon– Dopexamin– Levosimendan

Inotrope Therapie: Levosimendan

19 septische Schafe…

Dubin, Intensive Care Med 2007

Initial Resuscitation

Bei Sepsis-induzierter Hypoperfusion

Ziele in den ersten 6 h:

• ZVD: 8–12 mm Hg• MAP ≥ 65 mm Hg• Harnausscheidung ≥ 0.5 mL kg-1/hr-1

• Zentralvenöse [ScvO2] ≥ 70%• Laktat

Initial Resuscitation

Initial Resuscitation

Initial Resuscitation

Was bringt „Initial Resuscitation“?Micek, Crit Care Med 2006

Was bringt „Initial Resuscitation“?Micek, Crit Care Med 2006

Was bringt „Initial Resuscitation“?Micek, Crit Care Med 2006

Was bringt „Initial Resuscitation“?Micek, Crit Care Med 2006

Was bringt „Initial Resuscitation“?Micek, Crit Care Med 2006

Was bringt „Initial Resuscitation“?Micek, Crit Care Med 2006

Was bringt „Initial Resuscitation“?Micek, Crit Care Med 2006

Was bringt „Initial Resuscitation“?Micek, Crit Care Med 2006

Was bringt „Initial Resuscitation“?Micek, Crit Care Med 2006

Was bringt „Initial Resuscitation“?Micek, Crit Care Med 2006

p < 0.01

Was bringt „Initial Resuscitation“?

• 2002 SOP bei Pat. mit sept. Schock– EGDT– IIT– Hydrocortison Stress-Dosis– rhAPC

• Retrospektiver Vergleich vor und nach SOP– 30 vs. 30 Patienten

Kortgen, Crit Care Med 2006

Was bringt „Initial Resuscitation“?Kortgen, Crit Care Med 2006

Was bringt „Initial Resuscitation“?Kortgen, Crit Care Med 2006

Was bringt „Initial Resuscitation“?Kortgen, Crit Care Med 2006

Was bringt „Initial Resuscitation“?Kortgen, Crit Care Med 2006

Herd-sanierung

AdäquateAnti-

Infektiva

kausalkausal

Organ-Unter-

stützung

supportivsupportiv

Early goal directed therapyEarly goal directed therapy

„Stress dose“ Hydrocortisone„Stress dose“ Hydrocortisone

Protektive BeatmungsstrategieProtektive Beatmungsstrategie

Intensive InsulintherapieIntensive Insulintherapie

Aktiviertes Protein CAktiviertes Protein C

+

Die fünf „Säulen“ der supportiven Sepsis-Therapie

HydrocortisonAnnane, JAMA 288: 862 (2002)

• 300 Pat. mit sept. Schock( = Hypotension trotz adäquater Volumen und/oder Vasopressortherapie)

– Gruppe 1: Hydrocortison (4x50 mg + 1x50 µg Fludrocortison)

– Gruppe 2: Plazebo• Corticotropintest

– 229 Non-Responder– 70 Responder

HydrocortisonAnnane, JAMA 288: 862 (2002)

HydrocortisonAnnane, JAMA 288: 862 (2002)

CORTICUS

• 500 Pat. mit sept. Schock (= Hypotension trotz adäquater Volumentherapie oder Vasopressorpflichtigkeit)

• 6 x 50 mg Hydrocortison vs. Placebo• 5 d Therapie, dann ausschleichen• Primärer Endpunkt: 28-Tages-Mortalität

Sprung, NEJM 2008

• 28 Tages-Mortalität: 33 % vs. 31 % (ns)• Schockdauer kürzer mit HC• Höhere Rate an Hyperglykämien, sek. Sepsis

CORTICUS

Sprung, NEJM 2008

p = ns

p = ns

p = ns

p = 0.06

p < 0.001

p < 0.001

Hydrocortison

Herd-sanierung

AdäquateAnti-

Infektiva

kausalkausal

Organ-Unter-

stützung

supportivsupportiv

Early goal directed therapyEarly goal directed therapy

„Stress dose“ Hydrocortisone„Stress dose“ Hydrocortisone

Protektive BeatmungsstrategieProtektive Beatmungsstrategie

Intensive InsulintherapieIntensive Insulintherapie

Aktiviertes Protein CAktiviertes Protein C

+

Die fünf „Säulen“ der supportiven Sepsis-Therapie

V.d.BergheCrit Care Med 2003

Blutzuckereinstellung und Mortalität

BZ < 110 mg/dl

BZ 110 – 150 mg/dl

BZ >150 mg/dl

p = 0.40 p = 0.02

VISEP•600 Pat. mit schwerer Sepsis oder septischem Schock geplant•4-armiges Design:

-Kristalloid (RL) vs. Kolloid (10% HES)-IIT (BZ 80-110 mg/dl) versus konventionell (180-200)

•Abbruch nach 537 Pat.

Brunkhorst et al., NEJM 2008

Zander et al., Anästhesist 2007

VISEP

p = ns

4

17

0

5

10

15

20

25

Proz

ent (

%)

Conventional Intensive

Hypoglykämie < 41 mg/dl

p < 0.001

Brunkhorst et al., NEJM 2008

Hypoglycämie

• 156 Pat. mit Hypoglycamie, 155 matched controls

• In hospital mortality 41 % vs. 27 %• HR (Hypoglycämie) 1.39 (CI 0.93-2.08, p=0.10)• HR (Korr. age, sex, APACHE II, time) 1.03 (0.68 – 1.56)

• Krämpfe/Koma bei 3 Pat., • Keine erhöhte Mortalität innerhalb 5 d nach Hypoglycämie

Vriesendorp, Crit Care Med 2006

Intensivierte Insulintherapie: Blutzuckervariabilität

Egi, Anesthesiology 2006

Retrospektiv, 7.049 Intensivpatienten, 168.337 Glucosemessungen

Fortsetzung folgt…

• GLUCONTROL– 3000 Intensivpatienten, BZ 80-110 vs 140-180

mg/dl, Europa, abgeschlossen• NICE-SUGAR

– 5000 Intensivpatienten, BZ 80-110 vs 140-180 mg/dl, Australien, Neuseeland, Kanada, recruiting

• Hydrocortison +/- ITT– 508 Pat., Europa, recruiting

Intensivierte Insulintherapie

Herd-sanierung

AdäquateAnti-

Infektiva

kausalkausal

Organ-Unter-

stützung

supportivsupportiv

Early goal directed therapyEarly goal directed therapy

„Stress dose“ Hydrocortisone„Stress dose“ Hydrocortisone

Protektive BeatmungsstrategieProtektive Beatmungsstrategie

Intensive InsulintherapieIntensive Insulintherapie

Aktiviertes Protein CAktiviertes Protein C

+

Die fünf „Säulen“ der supportiven Sepsis-Therapie

randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte, multizentrische Studie

1690 Patienten mit schwerer Sepsis

aktiviertes rekombinantes humanes Protein C „Drotregocin alpha activated“

XIGRIS®

24 µg/kg/h über 4 Tage

PROWESS Studie

ABBRUCH NACH 2. INTERIMSANALYSE:

Mortalität nach 28 d:

30,8 % (Placebo) vs. 24,7 % (aPC); P=0,005

Relative Todesrisikoreduktion:

19,4 % (CI 6,6 – 30,5)

16 Behandlungen notwendig um 1 zusätzliches Leben zu retten.

PROWESS Studie

2640 Pat. mit schwerer Sepsis und APACHE II < 25

28-d Mortalität:

ADDRESS Studie

1-Jahres Mortalität,AP II<25n= 1051 vs. 1030

1-Jahres Mortalität,AP II≥25n= 149 vs. 145

Abraham, NEJM 2005; Laterre, Crit Care Med 2007

rhAPC: KritikpunkteEichhacker, Intensive Care Med 2007

rhAPC: KritikpunkteEichhacker, Crit Care Med 2005

20082008

rhAPC

Herd-sanierung

AdäquateAnti-

Infektiva

kausalkausal

Organ-Unter-

stützung

supportivsupportiv

Early goal directed therapyEarly goal directed therapy

„Stress dose“ Hydrocortisone„Stress dose“ Hydrocortisone

Protektive BeatmungsstrategieProtektive Beatmungsstrategie

Intensive InsulintherapieIntensive Insulintherapie

Aktiviertes Protein CAktiviertes Protein C

+

Die fünf „Säulen“ der supportiven Sepsis-Therapie

Beatmungsstrategie

Beatmung: Tidalvolumen

• 861 Pat., vorzeitig abgebrochen

• Vt: 6 vs 12 ml/kg• Pmax: 32 vs 39 mbar• PEEP: 9 vs 9 mbar

Beatmungsstrategie

Therapieleitlinien der schweren Sepsis

• Management a) Initial Resuscitationb) Diagnosec) Antibiotische Therapied) Fokuskontrollee) Flüssigkeitstherapief) Vasopressoreng) Inotrope Therapieh) Steroidei) rha Protein Cj) Blutprodukte

• Supportive Therapiea) Beatmungb) Sedoanalgesie und Relaxierungc) Blutzuckereinstellungd) Nierenersatztherapiee) Bikarbonattherapief) Thromboseprophylaxeg) Stressulkusprophylaxeh) Selektive enterale

Dekontaminationi) Therapieabbruch

Hb>7g/dlHb>7g/dlKein EPOKein EPOKeine FFPKeine FFPKein ATKein ATPlt>5000/mmPlt>5000/mm33

Therapieleitlinien der schweren Sepsis

• Management a) Initial Resuscitationb) Diagnosec) Antibiotische Therapied) Fokuskontrollee) Flüssigkeitstherapief) Vasopressoreng) Inotrope Therapieh) Steroidei) rha Protein Cj) Blutprodukte

• Supportive Therapiea) Beatmungb) Sedoanalgesie und Relaxierungc) Blutzuckereinstellungd) Nierenersatztherapiee) Bikarbonattherapief) Thromboseprophylaxeg) Stressulkusprophylaxeh) Selektive enterale

Dekontaminationi) Therapieabbruch

SedierungsprotokollSedierungsprotokollBolus oder tgl. PauseBolus oder tgl. PauseKeine RelaxierungKeine Relaxierung

Therapieleitlinien der schweren Sepsis

• Management a) Initial Resuscitationb) Diagnosec) Antibiotische Therapied) Fokuskontrollee) Flüssigkeitstherapief) Vasopressoreng) Inotrope Therapieh) Steroidei) rha Protein Cj) Blutprodukte

• Supportive Therapiea) Beatmungb) Sedoanalgesie und Relaxierungc) Blutzuckereinstellungd) Nierenersatztherapiee) Bikarbonattherapief) Thromboseprophylaxeg) Stressulkusprophylaxeh) Selektive enterale

Dekontaminationi) Therapieabbruch

CVVH = IHDCVVH = IHDCVVH evtl. bei hCVVH evtl. bei häämodyn. modyn.

instabilen Pat. besserinstabilen Pat. besser

Therapieleitlinien der schweren Sepsis

• Management a) Initial Resuscitationb) Diagnosec) Antibiotische Therapied) Fokuskontrollee) Flüssigkeitstherapief) Vasopressoreng) Inotrope Therapieh) Steroidei) rha Protein Cj) Blutprodukte

• Supportive Therapiea) Beatmungb) Sedoanalgesie und Relaxierungc) Blutzuckereinstellungd) Nierenersatztherapiee) Bikarbonattherapief) Thromboseprophylaxeg) Stressulkusprophylaxeh) Selektive enterale

Dekontaminationi) Therapieabbruch

Nicht empfohlen bei Laktazidose > pH 7.15Nicht empfohlen bei Laktazidose > pH 7.15

Therapieleitlinien der schweren Sepsis

• Management a) Initial Resuscitationb) Diagnosec) Antibiotische Therapied) Fokuskontrollee) Flüssigkeitstherapief) Vasopressoreng) Inotrope Therapieh) Steroidei) rha Protein Cj) Blutprodukte

• Supportive Therapiea) Beatmungb) Sedoanalgesie und Relaxierungc) Blutzuckereinstellungd) Nierenersatztherapiee) Bikarbonattherapief) Thromboseprophylaxeg) Stressulkusprophylaxeh) Selektive enterale

Dekontaminationi) Therapieabbruch

UFH oder LMWHUFH oder LMWHMechanisch bei KIMechanisch bei KILMWH evtl bei High Risk besserLMWH evtl bei High Risk besser

Therapieleitlinien der schweren Sepsis

• Management a) Initial Resuscitationb) Diagnosec) Antibiotische Therapied) Fokuskontrollee) Flüssigkeitstherapief) Vasopressoreng) Inotrope Therapieh) Steroidei) rha Protein Cj) Blutprodukte

• Supportive Therapiea) Beatmungb) Sedoanalgesie und Relaxierungc) Blutzuckereinstellungd) Nierenersatztherapiee) Bikarbonattherapief) Thromboseprophylaxeg) Stressulkusprophylaxeh) Selektive enterale

Dekontaminationi) Therapieabbruch

H2H2--Blocker oder PPIBlocker oder PPICave VAPCave VAP

Therapieleitlinien der schweren Sepsis

• Management a) Initial Resuscitationb) Diagnosec) Antibiotische Therapied) Fokuskontrollee) Flüssigkeitstherapief) Vasopressoreng) Inotrope Therapieh) Steroidei) rha Protein Cj) Blutprodukte

• Supportive Therapiea) Beatmungb) Sedoanalgesie und Relaxierungc) Blutzuckereinstellungd) Nierenersatztherapiee) Bikarbonattherapief) Thromboseprophylaxeg) Stressulkusprophylaxeh) Selektive enterale

Dekontaminationi) Therapieabbruch

Keine EmpfehlungKeine Empfehlung1:1 Pro 1:1 Pro -- ConCon

Therapieleitlinien der schweren Sepsis

• Management a) Initial Resuscitationb) Diagnosec) Antibiotische Therapied) Fokuskontrollee) Flüssigkeitstherapief) Vasopressoreng) Inotrope Therapieh) Steroidei) rha Protein Cj) Blutprodukte

• Supportive Therapiea) Beatmungb) Sedoanalgesie und Relaxierungc) Blutzuckereinstellungd) Nierenersatztherapiee) Bikarbonattherapief) Thromboseprophylaxeg) Stressulkusprophylaxeh) Selektive enterale

Dekontaminationi) Therapieabbruch

KommunikationKommunikationRealismusRealismus

6 h Severe Sepsis/Septic Shock Bundle

• Serumlaktat messen• Blutkulturen vor Antibiotikagabe• Breitspektrum-Antibiotika innerhalb von 1 h

nach Diagnose der Sepsis• Bei Hypotension oder Laktat > 4 mmol/L,

initiale Flüssigkeitsgabe von 20-40 ml/kg Kristalloide (oder äquivalente Menge Kolloid)

6 h Severe Sepsis/Septic Shock Bundle

• Vasopressoren bei Hypotension während und nachinitialer Flüssigkeitstherapie

• Bei septischem Schock oder Laktat > 4 mmol/l, ZVD und ScvO2 or SvO2 messen

• Inotropika (und/oder EK wenn HK < 30%) bei einerScvO2 <70 % bzw. SvO2 < 65% wenn ZVD > 8 mmHg

24-Hour Severe Sepsisund Septic Shock Bundle

• Intensivierte Insulintherapie (Ziel?)• Drotrecogin alfa (aktiviert) bei MOF• Steroide bei septischem Schock mit

kontinuierlichem Katecholaminbedarf• Protektive Beatmungsstrategie