SEPSİS VE SEPTİK ŞOK

Dr.Özcan DeveciEnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D

İnfeksiyon

Normal konakta mikroorganizma invazyonu sonucunda ortaya çıkaninflamatuvar yanıttır.

Bakteriyemi

Kanda canlı bakteri bulunmasıdır.

Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu

Herhangi bir nedene bağlı olarak gelişen sistemik inflamatuvar yanıt ile birlikte aşağıdaki bulgulardan en az iki veya daha fazlasının bulunması olarak tanımlanır.

Vücut ısısı > 38oC veya < 36oC Kalp hızı > 90 vuru/dakika Solunum hızı > 20/dakika veya PaCO2 < 32 mmHg Lökosit > 12.000/mm3 veya < 4.000/mm3 , > %10 band

formasyonu

Sepsis

İnfeksiyona bağlı gelişen inflamatuvar yanıt ile birlikte aşağıdaki bulgulardan en az iki veya daha fazlasının bulunmasıdır.

Vücut ısısı > 38oC veya <36oC Kalp hızı > 90 vuru/dakika Solunum hızı > 20/dakika veya PaCO2 < 32 mmHg Lökosit > 12.000/mm3 veya < 4.000/mm3 , > %10 band

formasyonu

Ağır sepsis

Sepsis bulguları ile birlikte aşağıdaki bulguların bulunmasıdır,

Multipl organ disfonksiyonu Hipoksi ( PaO2 < 75 mmHg) Oligüri Laktik asidoz Mental konfüzyon Diğer organ yetmezliği bulguları

Septik Şok

Yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyonun mevcut olduğu durumdur.

Sistolik kan basıncının < 90 mmHg olması veya başlangıç değerinin 40 mmHg altına düşmesi gereklidir.

Erken Septik Şok

Bir saatlik yoğun sıvı tedavisine yanıt veren şok durumudur.

Refrakter Septik Şok

Bir saatlik yoğun sıvı tedavisine yanıt vermeyen şok durumudur.

Multipl Organ Disfonksiyon Sendromu

Herhangi bir destek tedavisi olmadan, organ fonksiyonlarının homeostazisi koruyamadıkları durumdur.

Sorumlu Patojenler

SIRS

Sepsis /infeksiyon

BAKTERİYEMi

Fungemi

Parazitemiviremi

Pankreatit

YanıkTravma

Diğer

Sepsiste Etkenlerin Dağılımı

Gram (-) bakteriler %20-64

Gram (+)bakteriler %27-74

Anaerop bakteriler % 5-15

Candida türleri % 5

Polimikrobiyal(nozokomiyal) %20

30%

20%15%

10%

25%Gram (-)S.aureusS.epidermidisS.pneumoniaeBacteroides

Etkenlere Göre Septik Şok Gelişme OranlarıEtkenlere Göre Septik Şok Gelişme Oranları

Predispozan Faktörler

Konakla İlgili FaktörlerTerapötik Faktörler

1. Altta yatan ölümcül hastalık2. Yaş3. Primer hastalık4. Konak savunma mekanizmalarının zayıflaması5. Geniş travma ve yanıklar6. Lokal infeksiyonlar7. Septik abortus, lohusalık8. Yakın geçmişte uygun olmayan antibiyoterapi

Konakla İlgili Faktörler

Terapötik Faktörler

1. YBÜ’de bakım2. İnvazif damar kateterleri3. Parenteral mayi, kan ve kan ürünleri4. Hemodiyaliz5. İnvazif kateter ve enstrümantasyonlar6. Büyük cerrahi girişimler

Fizyopatoloji

Hastalığın ortaya çıkışını, konağın immün sistemi ve bakteriyel virülansfaktörleri belirler.

Bakteri organizmaya yerleşir,infeksiyon ortaya çıkar.

Konak savunması ile mikroorganizmanın etkileşimi sonucu tablo gelişir.

İMMÜN SİSTEM-MİKROORGANİZMA İLİŞKİSİ

Konakçı defansı Mikroorganizma

B lenfositT lenfositMakrofajPMNL

Bakteri

Spesifik-nonspesifik Lokal-sistemik

Patojenin tipi Virulansı Yoğunluğu

Doku hasarı Şok

Predispozan faktörler

Bakteriyemi Başlangıcı

İmmün sistemi sağlam, sağlıklı kişilerde lokal infeksiyonun yayılmasıYeni doğanlarda, immün sistemi baskılanmış hastalarda küçük bir infeksiyon odağındankaynaklanabilir. Bakteri, damar içi kateter veya intravenöz sıvı ile lokal bariyeri aşarak direkt dolaşıma geçer.

S.pneumoniae, H.influenzae, N.meningitidis ve S.aureus gibi mikroorganizmalar, genellikle belirlenebilen herhangi bir infeksiyon odağı olmadan bakteriyemi yapabilir.Gram negatif basiller ise predispozan faktörlerden biri olmadan nadiren bakteriyemiye neden olurlar.

Bakteriyemi Başlangıcı

Mikrobiyal Faktörler

Sepsis etkeni olan bakterilerin çoğunluğu endojen floradankaynaklanmaktadır.İnfeksiyonun gelişmesinde bakteriyel virülans faktörleri rol oynar.

Sepsiste klinik tablonun oluşmasında, bakteriyel invazyon ile beraber bakteriyel hücresel yapıların ve toksinlerin de önemli rolüvardır.

Bu hücresel yapı ve toksinler organizmada değişik biyolojik sistemleri aktive ederek, sepsisteki fizyopatolojik değişikliklerden sorumlu endojen mediyatörlerin açığa çıkmasını sağlar.

Gram negatif bakterilerin hücre duvarı

LPS molekülü

Sepsis Fizyopatolojisi

LPS’in konak hücreleri ile etkileşimi

1.Monosit, makrofaj ve diğer hücreler tarafından sitokinlerin (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-, PAF) üretimi ve bunların da prostaglandin ve lökotrienlerin üretimini uyarması,

2.Kompleman sistemininaktivasyonu,

3.Koagülasyon sistemininaktivasyonu.

Sepsiste Endojen Mediyatörler

Mediyatörler birbirini dengeler ve infeksiyon baskılanabilir ise homeostaz sağlanır.Başlangıçtaki etkileşim ve doku zedelenmesi çok şiddetli ise direkt olarak SİYS ve MODS’u indükleyebilir.

Başlangıçtaki doku zedelenmesinden sonra yaşamını sürdürebilen pek çok hastada ise proinflamatuvar ve antiinflamatuvar etkiler arasında bir denge kurulamaz ve masif sistemik inflamatuvar yanıt veyaantiinflamatuvar reaksiyon ortaya çıkabilir.

Kompleman Sisteminin Aktivasyonu

Aktive olmuş kompleman

komponentlerinden C3a ve C5a

kemotaktik ve anafilotoksik etkilidir.

Koagülasyon Sisteminin Aktivasyonu

Endotoksin, TNF-, IL-1 ve diğer endojen mediyatörler, koagülasyon sistemini aktive eder.Faktör XII’nin aktivasyonu sonucu plazminojen plazmine dönüşür ve intrensek koagülasyonu başlatır. Fibrinojen fibrine dönüşür. Bunu pıhtılaşma izler. Fibrinolitik aktivite de artar.

Dolaşım sistemi

VASKÜLERİnflamasyon sonucu salınan vazoaktif mediyatörler infeksiyon bölgesinde vazodilatasyon ve mikrovasküler permeabilitede artışa neden olur. Bu vazodilatatör mediyatörler arasında; Endotelyal hücreler tarafından üretilen

prostasiklin, Nitrik Oksit ve EDRF vazodilatasyonu arttırıcı etkide bulunur,

Azalmış antidiüretik hormon sekresyonu ise vazodilatasyonun devamlılığına katkıda bulunur.

KARDİYAKErken dönemde kompensatuvar olarak kardiyak output artar. Geç dönemde Miyokardı Depresse Edici Faktörlerin (TNF-, Miyokardı Depresse Eden Madde, PAF, LTC4, LTD4, LTE4 ve IL-2) ventriküler dilatasyon yapıcı ve negatif inotropik etkisi ile kardiyak output azalır.

Dolaşım sistemi

TNF-, IL-1b, IL- 6Adezyon Molekülleri ArtışıL- Selektin .............. P-SelektinCD 11/18 İntegrin ... ICAM-1

* IL- 8, MIP-1 ve b (kemokin)* LTB4, C5a, fMLP (non-kemokin)

(KEMOATRAKTANLAR)

TNF-, IL-1b, IL- 6, NO

MMP- 8, 9 (jelatinaz B)

Kollajen IV, V

FAGOSİTOZ YA DATNF- UYARIMI

NORMAL KOŞULLARDA

SOD, KATALAZ İLEETKİSİZLEŞTİRİLİR

İNFLAMASYONDA (ÇOK MİKTARDA ÜRETİMDE)DOKU HASARI GELİŞİR

RESPIRATORY BURST

REAKTİF OKSİJEN RADİKALLERİ

İSKEMİNEKROZ

Akciğerler

ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome, Non-kardiyojenik Pulmoner Ödem), şoklu hastalarda sık ölüm nedenlerinden birisidir.

Akciğerlerde sıvı ve PMNL’lerin birikimi sonucu doku hasarı nedeniyle alveolokapiller membranın bozulması, pulmoner ödem, atelektazi ve sağ-sol şant ile karakterize ağır bir solunum yetmezliği tablosudur.

Gastrointestinal sistem

Hasta entübe ve oral beslenemiyorsa, bakteriler üst GİS’de çoğalarak akciğerlere aspire edilmek suretiyle nozokomiyal pnömoniye yol açabilir.

Bunun ötesinde, sepsisteki tipik sirkülatuvar bozukluklar, bağırsakların normal bariyer fonksiyonunu baskılayarak, bakteri ve endotoksinin lenfatikler ve portal ven yoluyla sistemik dolaşıma translokasyonuna izin verebilir.

Karaciğer

Karaciğer disfonksiyonu, enterik kaynaklı endotoksin ve bakteri kaynaklı ürünlerin eliminasyonunu önler, uygun lokal sitokin yanıtını engelleyerek bu potansiyel zedeleyici ürünlerin sistemik dolaşıma direkt yayılımına izin verir.

Böbrekler

Sepsis, sıklıkla akut tübüler nekrozabağlı akut renal yetmezlik ile birliktedir. Renal yetmezliğe neden olan faktörler arasında; sistemik hipotansiyon, renal vazokonstriksiyon, TNF-Alfa salımı ve nötrofillerin endotoksin ve fMLP tarafından aktivasyonu sayılabilir.

Sinir sistemi

Sepsiste bilinç değişiklikleri (ensefalopati) ve periferik nöropati görülebilir.Beyinde mikroabseler sık

görülmektedir(hematojen infeksiyon?).

Klinik Belirti ve Bulgular

Primer Belirti ve Bulgular Komplikasyonlar

Ateş veya hipotermi HipotansiyonTitreme Kanama ve DIC

bulgularıHiperventilasyon Lökositoz veya lökopeniDeri lezyonları Organ yetmezliğine bağlı

bulgularMental durumda akut değişiklik *Kalp:Konjestif

yetmezlik bulguları* Akciğer : Siyanoz, asidoz* Böbrek : Oligüri, anüri, asidoz* Karaciğer: Sarılık

Doku zedelenmesi İskemi;oksijenin gereksinime göre

azlığı Sitopatik zedelenme; pro-

inflamatuvar mediyatörler ve/veya diğer inflamasyon ürünlerinin yol açtığı direkt hücre zedelenmesi

Artmış apoptozis(programlanmış hücre ölümü).

Tanı

Hastalardan dikkatli anamnez alınması, klinik belirti ve bulguların iyi değerlendirilmesi sepsisin erken tanısını koydurur. Hastaların fizik muayeneleri titiz

yapılmalı, semptom ve bulgular çok iyi değerlendirilmelidir. Klinik tanı laboratuvar bulguları ile

desteklenmelidir.

Sepsiste etiyolojik tanı, primer infeksiyon odağından yapılan kültür ve kan kültürleri ile konur.

Laboratuvar

Hematolojik bulgular; genellikle lökositoz ve sola kayma görülür.Periferik yaymada, nötrofillerde toksik

granülasyon, Dohle cisimcikleri ve vakuolizasyon görülür. Hipofibrinojenemi, fibrin yıkım

ürünlerinde artış, faktör V ve VIII düzeyinde azalma, kompleman miktarında azalma görülür.

Sepsisin erken döneminde respiratuvar alkaloz, daha sonra metabolik asidozgelişir. Kan üre azotu ve kreatinin düzeyi, şok varlığında veya olmadan da artabilir. Şok durumunda azotemi ve oligüri genellikle akut tübüler nekroz sonucu gelişir.

Özellikle direkt bilirubin artışı ile beraber hiperbilirubinemi, alkalen fosfataz ve transaminaz düzeylerindeorta derecede artış olabilir.Altta yatan karaciğer hastalığı varsa hipoglisemiye eğilim olduğu unutulmamalıdır.

Radyoloji

Akciğer grafilerinde, akciğerin infeksiyona katıldığı durumlarda pnömonik infiltrasyonlar,ARDS gelişen durumlarda bilateral diffüz

infiltrasyon(periferik yerleşimli pulmoner ödem) saptanır, kardiyomegali yoktur, kostofrenik ve kardiyofrenik sinüsler de tutulmuştur, vasküler pedikül daralmıştır, üst lob venlerinde genişleme yoktur, hava bronkogramı sık görülür.

Prognoz

50%

30%20% Gram(-)

Gram(+)Anaerop

Sepsiste prognozu etkileyen faktörler

Altta yatan hastalıklar YaşTedavi başladığında infeksiyona bağlı komplikasyonların gelişmiş olması Bakteriyeminin şiddeti (polimikrobiyal bakteriyemi)İnfeksiyon kaynağıİnfeksiyonun geliştiği yer (nozokomiyal)Hastanın yattığı servis (YBÜ)Antibiyotik tedavisinin uygunluğuTedavinin başlamasına kadar geçen zaman

Tedavi

Destekleyici tedaviAntimikrobiyal tedaviYeni tedavi yaklaşımları

Lokal proinflamatuvar cevap

Lokal antiinflamatuvarcevap

Sistemik ReaksiyonSIRSCARSMARS

Organdisfonsiyonu

İmmun sistemsupresyonuApopitozisHomeostazCVS Şok

Proinflamatuvar mediatörlerin

sistemik salınımı

Antiinflamatuvar mediatörlerin

sistemik salınımı

BAŞLANGIÇBakteriyel, Viral

Travmatik, Termal

Destekleyici Tedavi

Hemodinamik destek ve şok tedavisi

DIC tedavisi Solunum desteği

Antimikrobiyal tedavi MRSA’ya etkili bir antibiyotik

(Vancomycin) Dirençli gram negatif bakterilere etkili

bir antibiyotik (Aminoglikozid) ile kombine edilerek empirik tedavide kullanılabilir.

Sepsis kaynağına göre olası etkenlere uygun empirik tedavi verilmelidir.

Yeni Tedavi Yaklaşımları

A. Antiendotoksin Tedavi1. Poliklonal antikorlar (J5)2. Monoklonal antikorlar (E5, HA-1A)

B. Antisitokin Tedaviler1. Anti-TNF antikorlar2. IL-1 reseptör antagonistleri (IL1ra)

C. Nötrofillere Yönelik Tedavi Yaklaşımları1.Monoklonal lökosit adezyon kompleks antikorları2. G-CSF

D. NO sentez inhibitörleri