Septic Abortion and Puerperal Infection

Septic Septic Abortion Abortion

andand Puerperal Puerperal InfectionInfection

Septic Abortion: Septic Abortion: IntroductionIntroduction History Physical Examination Problem list Differential diagnosis Investigation Management “Septic Abortion”

...History......History...

History History 14( พ.ย .4 4 )ผู้��ป่�วยหญิ�งไทยคู่�� อาย� 18 ป่�

อาชี�พรั�บจ้�าง ภู�มิ�ลำ�าเนา กรั�งเทพฯ G1 P0 LMP 23 ก.ย .4 4 GA 8 3+ wk, no ANC ป่รัะว�ติ�ได้�จ้ากเวชีรัะเบ�ยนCC เลำ'อด้ออกจ้ากชี�องคู่ลำอด้มิา 1 ว�นPI 3 d PTAไป่ท�าแท�งท�)คู่ลำ�น�คู่โด้ยใชี�เคู่รั')องมิ'อด้�ด้ออก ไมิ� ทรัาบว�ามิ�ติ�วเด้,กออกมิาหรั'อไมิ� หลำ�งท�าแท�งไมิ�มิ�

เลำ'อด้ออกมิา ได้�ยาแก�อ�กเสบ capsule ส�ด้�า- แด้ง แลำะ ยาแก�ป่วด้มิาก�น

HistoryHistory

PI 2 d PTA มิ�ไข้�ติ�)าๆ ไมิ�มิ�น�0ามิ�กไหลำหรั'อไอ รั�วมิก�บมิ� อาการัป่วด้ท�องน�อย 4 hr PTAมิ�เลำ'อด้ไหลำออกจ้ากชี�องคู่ลำอด้ ป่รั�มิาณไมิ�

มิาก ไมิ�ได้�เป่ลำ�)ยน pad ไมิ�มิ�ติ�วเด้,กหรั'อชี�0น เน'0อหลำ�ด้ออกมิา ทานได้� ป่2สสาวะออกด้� จ้3ง

มิาโรังพยาบาลำPH - No underlying disease

-ไมิ�แพ�ยา

Physical Physical

ExaminationExamination

Physical ExaminationPhysical ExaminationA woman looked acutely

ill Vital signs: BT 39.0 oc BP 90/60 mmHg

PR 90/min. RR 20/min.HEENT: not pale, no

jaundiceHeart: normal S1 S2 , no murmur Lungs: clearAbdomen: liver and spleen not palpableTender with rebound tenderness at suprapubic

region, no mass, active bowel sound

Physical ExaminationPhysical Examination

PV: NIUB - normal

Vag. - bloody discharge, no foul smell

Cx - os closed, excitation negative

Ut. - enlarged, A/V, gestational 8 wk size, tender

Adnx. - no mass

Problem Problem list?list?

Problem listProblem list

Bleeding per vagina after criminal abortion

lower abdominal pain with rebound tenderness

Fever Uterus 8 wk. size, tender

Differential Differential diagnosis?diagnosis?

Differential diagnosisDifferential diagnosis

Gynaecologic-

Septic abortion - Ectopic pregnancy - PID - UTI in pregnancy

Surgical-

Acute appendicitis

InvestigatioInvestigation?n?

InvestigationInvestigation CBC Beta - hCG Electrolyte, glucose, BUN,

creatinine Matching and grouping Endocervical swab for cultures

(eg, aerobic, anaerobic) and gram stain

Ultrasound Abdominal x-ray

InvestigationInvestigation 14 พ.ย . 4 4 )

1 . Complete Blood Count

435 10RBC . x 6 /ml 1 1 .6 g/dl 345HCT . % MMM 79 fl MCH2 6 .7 pg

MCHC 3 3 .7 g/dl 14.0% 217 10WBC . x 3 /ml (H)

NE 89.4% (H) 64LY . % (L) MO 3 .2 % 0.5% ()

0.2% 0.3% 2 9 2 ,000 /ml

Investigation Investigation

2. Bacteriology Cervical swab - no

growth Haemoculture - no growth

3. Blood Chemistry BUN 6.0 mg/dl

Creatinine 0.6 mg/dl

InvestigationInvestigation 4. Urinalysis

Appearance - yellowSp.gr. - 1.010 pH 7.0Protein negative, Glucose negative, Ketones negative, Bile/Urobilinogen negative, no RBC, WBC 0-1, no bacteria

5. Serology and immunologyanti HIV negative

ManagemeManagement?nt?

ManagementManagement

Monitor vital signs - BT, BP, PR, RR Administer IV fluids through a large-

bore angiocatheter to maintain blood pressure and urine output

For patients who are unstable, administer oxygen and insert a Foley catheter

Early antibiotic treatment may be guided by gram stain, but broad-spectrum coverage is recommended

In patients with Rh negative, Rh immunoglobulin should be given

ManagementManagement

Perform evacuation of retained tissues from the uterine cavity, preferably by dilation and curettage (D&C)*. If D&C is not immediately available, high doses of oxytocin can be used

Laparotomy may be needed if the above measures elicit no response

A hysterectomy may be necessary in cases of uterine perforation, bowel injury, clostridial myometritis, and pelvic abscess*

Management of septic shock, if present

ManagementManagement 14( พ.ย . 4 4 ) 1. 5% DN/2

1000 ml x 1 i.v. drip 120cc/hr.2. Broad-spectrum

antibiotics - Ampicillin 1 gm i.v. q 6 hr

- Gentamicin 240 mg + 5% DW 100 cc

i.v. drip in 1 hr, OD

- Metronidazole 5 0 0 mg i.v.q 8 hr 3. Paracetamol

(500) 2 tab prn for fever q 6 hr 4. TT 0.5 ml i.m. stat,

TAT 3000 unit i.m. after skin test negative

5. Dilation and Curettage , after at least 4 hours of broad-spectrum antibiotics administration

Operative note Operative note 14 พ.ย . 4 4 )

Preoperative diagnosis: septic criminal abortionOperative diagnosis: septic criminal abortion

Operation: Dilation and CurettageAnaesthesia: paracervical nerve blockPosition: lithotomy

Operative finding: uterine sound 10 cm A/V, conceptus 2 gm, blood loss 20 cc

Operative procedure: Dilation and Curettage

Pathology report Pathology report 16 พ.ย . 4 4 )

GROSS : specimen, received in formalin, labeled with the patient’s

name and conceptive product is irre 2gular brown tissue weighing g

Block : A = conceptive product

DIAGNOSIS: Endometrium : Hypersecretory e

ndometrium with acute inflammation*NOTE : No chorionic villi seen*

อย�า ... เพ�)ง ... หลำ�บ นะ… ...!!!

Clinical improvement after D&CClinical improvement after D&C

Day1Day1 ป่วด้ท�องเป่6นรัะยะๆ ไมิ�มิ�เลำ'อด้ออก ป่2สสาวะได้�ป่กติ� BT 37.8 oc, BP 90/60 mmHg, PR 70/min., RR 20/min. Abdomen - soft, mild tender at suprapubic regionManagement: Paracetamol, continue antibiotics i.v., methergin i.m.

Clinical improvement after Clinical improvement after D&C D&C Day 1Day 1

Oc Admission Day 1 Day 2 Day 3 Day 4

40

39

38

37

36

35

Admission 39 oc

Progress 37.8 oc


Day2 Day2 ไข้�ลำด้ลำง น�0าคู่าวป่ลำาลำด้ลำงBT 37.0 oc, BP110/60 mmHg, PR

88/min., RR 20/min. Abdomen - no tenderness Management: Antibiotics i.v. จ้นคู่รับ 48 ชี�)วโมิงหลำ�งไข้�ลำง แลำ�ว เป่ลำ�)ยนเป่6น oral form



40

39

38

37

36

35

Progress 37.0 oc


Day3Day3 BT 3 6 .8 o c,PR84/min. Management: Augmentinp.o.*

แลำะ DMPA i.m.



40

39

38

37

36

35

Progress 36.8 oc


Day4Day4 dischargeMedications on

discharge: FeSO4, Paracetamol, Augmentin(625mg)

1x3 pc



40

39

38

37

36

35

Discharge 36.5 oc

““Septic Abortion”Septic Abortion” Definition : การัแท�งท�)มิ�อาการัติ�ด้เชี'0อเฉพาะ

รัะบบส'บพ�นธุ์�9หรั'อรั�าง-กายท�)วไป่ โด้ยมิ�ไข้�ติ�0งแติ� 38 องศาเซลำเซ�ยสข้30นไป่อย�างน�อย 2 ว�น ซ3)ง

ไมิ�จ้�าเป่6นติ�องติ�ด้ติ�อก�น หรั'อ ติ�0งแติ� 389

องศาเซลำเซ�ยสข้30นไป่เพ�ยงคู่รั�0งเด้�ยว Diagnosis: - History

- Symptoms and Signs - Investigation

Treatment: - Supportive- Specific

Puerperal Puerperal Infection:IntroductionInfection:Introduction

Hi story Physical Examination Labour record Progress note Differential diagnosis I nvesti gati on “ Puerperal Infection” Questi ons

...History.....History....

HistoryHistory

ผู้��ป่�วยหญิ�งไทยคู่�� อาย� 32 ป่� อาชี�พรั�บจ้�าง ภู�มิ�ลำ�าเนา สมิ�ทรัป่รัาการั 1 st admission 27 ก.คู่ . 4 3 )

ป่รัะว�ติ�ได้�จ้ากเวชีรัะเบ�ยนG2P1 last 4

years (41 wk, NL, แข้,งแรังด้�), GA 42 wk. By date

LMP 5 ติ.คู่ .4 2EDC 12 ก.คู่ .4 3 ANC x 6 ท�)คู่ลำ�น�คู่ x1 รั.พ.จ้�ฬา TT คู่รับ Serology all negative

Total Weight Gain 10.9 Kg.

HistoryHistory

CC: คู่รัรัภู9เก�นก�าหนด้PI: คู่รัรัภู9เก�นก�าหนด้มิา 2 ส�ป่ด้าห9

เด้,กด้�0นด้� ไมิ�เจ้,บคู่รัรัภู9 ไมิ�มิ�น�0าเด้�น ไมิ�มิ�มิ�กเลำ'อด้ PH: ป่ฏิ�เสธุ์โรัคู่ป่รัะจ้�าติ�ว

ป่ฏิ�เสธุ์การัแพ�ยาRisk: Postterm

Physical Physical ExaminationExamination

Physical Examination Physical Examination

- Vital sign stable, HEENT - normal, H&L normal

Uterus - 34Fundal Height / > umbi l i cus Back of foetus อย��ด้�านข้วา, cephalic presentation, FHS +ve, EFW 3000 g

Pelvic examinationPelvic examinationPelvis - adequate

Cervix - soft consistency, effacement 20 %, os closed

NST NST - reactive

Labour Labour recordrecord

Character ofcontractn

Conditionof cervix

Condition ofpresent partDate Time

Int Dur Eff Dil Sta. Posi-tion

memb FHS BP PR

29 . . 43กคู่23.30 .น

23.50 .น

30 . . 43กคู่00.15 .น

2’15”

2’20”

40”

45”

90%

90%

8cm8cm

FD

0

1+ CephLOA

OP

I

ARMได้�

thickmeco-nium

140/R

148/R

128/R

140/90

130/80

80

82

Labour record Labour record (Day 3 after admission)

- -Abnormal delivery, position LOP

- Procedure: Low F/E (right mediolateral episiotomy with

subcuticularsuture)

- Indication: thick meconium amniotic fluid stain

- Newborn: male, alive, 2850 g, 49 5 1. cm. APGAR score min.

= 6 5 min. = 9 แรักคู่ลำอด้เข้�ยว ติ�องใส� ET tube for suction แลำะ ให� O2 ด้มิ 2นาท�- Postpartum condition: normal

Progress Progress notenote

Progress noteProgress note Postpartum D ay 1 (31 ก.คู่ . 44)

-S: O: 383BT . oc

-A: -P:

Postpartum Day 2 (1 ส.คู่ . 44)S: รั��ติ�วด้� มิ�ไข้� ไมิ�ป่วด้ท�อง ไมิ�ติ3งคู่�ด้

เติ�านมิ O: BT 38.2 oc, BP 120/80 mmHg, PR 88/min. HEENT - not pale, no jaundice

Heart - normal S1 S2, no murmur Lungs - clear

Abdomen - soft, not tender

Progress noteProgress note

Postpartum Day 2 (cont)O: Uterus - 2 FB

< umbilicus, well contracted No active bleed per

vagina A: Status postpartum Day 2 with fever

P: ????????????

Differential diagnosisDifferential diagnosis

การัติ�ด้เชี'0อแบคู่ท�เรั�ยข้องรัะบบส'บพ�นธุ์�9 เติ�านมิคู่�ด้ หรั'อ อ�กเสบ การัอ�กเสบข้องรัะบบทางเด้�นหายใจ้ การัอ�กเสบข้องรัะบบทางเด้�นป่2สสาวะ โรัคู่เมิ'องรั�อนท�)พบบ�อย เชี�น ไข้�จ้�บส�)น

ไทฟอยด้9 ไส�ติ�)งอ�กเสบเฉ�ยบพลำ�น

Plan for investigationPlan for investigation

CBC UA Haemoculture Cervical swab

for gram stain and culture

Progress noteProgress note 3 2Postpartum Day ( ส.คู่ . 44)

S: รั��ติ�วด้� มิ�ไข้� ก�นอาหารัได้� หายใจ้ได้�ด้� อ�จ้จ้ารัะด้� ป่2สสาวะ ไมิ�คู่�อยออก ป่วด้ติ3งแผู้ลำผู้�าติ�ด้เลำ,กน�อย น�0าคู่าวป่ลำามิ�กลำ�)นเหมิ,น O: BT 38.0 oc Perineum - foul-smelling greenish yellow discharge per vagina CBC - WBC 23400 (Granulocyte 81.8 %)

UA - within normal limitA: F/E postpartum

day 3, with infected episiotomy wound

Progress noteProgress note Postpartum Day 3 (cont)

P: 1. For investigation - Pus from wound for gram stain - Pus from wound for culture 2. For treatment

- Stitch off from episiotomy wound and

dressing bid - Start antibiotic (Amoxycilline and Metronidazole p.o.) 3. Monitor vital signs and clinical vaginal bleeding 4. No breast feeding

InvestigationInvestigation

ผู้ลำ Gram stain: Gram negative rod - few Gram positive cocci - numerous ผู้ลำ culture for aerobes : E.coli - heavy growth ผู้ลำ Antimicrobial Susceptibility for E.coli:Susceptible to - ampicillin, amoxycillin, gentamicin,

ceftriaxone, etc.

Clinical improvement after Clinical improvement after treatmenttreatment 4Postpartum Day เป่6นติ�นไป่ ไข้�ลำด้ลำงเป่6น

ลำ�าด้�บ, discharge เรั�)มิมิ�ป่รั�มิาณน�อยลำง แลำะ กลำ�)นหายไป่

Postpartum Day 6 แผู้ลำแห�งด้� ไมิ�มิ�discharge PV - MIUB: clean episiotomy wound - Vg: Lochia serosa

- Cx: clean - MMMMMMMM MMMMMMMM:

- MMMM:

Clinical improvement after Clinical improvement after treatmenttreatment 9Postpartum Day S:

สบายด้� ไมิ�มิ�ไข้� ไมิ�มิ�หนองไหลำ ไมิ�มิ�กลำ�)น ไมิ�เจ้,บแผู้ลำ ป่2สสาวะออกด้� O:

Perineum - granulation tissue form over raw surface, no discharge, no foul smell A: F/E Status postpartum day 9 with infected episiotomy wound, clinical improved P: - 3o suture episiotomy wound at OR

- continue antibiotic - local care

““Puerperal Infection”Puerperal Infection” Definition : การัติ�ด้เชี'0อแบคู่ท�เรั�ยข้องรัะบบ

ส'บพ�นธุ์�9ท�)เก�ด้ข้30นใน รัะยะหลำ�งคู่ลำอด้Puerperal

morbidity : การัมิ�ไข้� 380. องศาเซลำเซ�ยส หรั'อ มิากกว�าอย�างน�อย 2 ว�น ในรัะยะ 10ว�นแรักหลำ�งคู่ลำอด้ โด้ยไมิ�น�บ 24 ชี�)วโมิงแรัก

Risk factors : เศรัษฐานะติ�)า , การัท�าส�ติ�ศาสติรั9ห�ติถการั , PROM, Chorioamnionitis, การัติรัวจ้ภูายในหลำายคู่รั�0งรัะหว�างเจ้,บคู่รัรัภู9, การัคู่ลำอด้ท�)นานเก�น 12 ชี�)วโมิง, การัรั�วมิเพศในรัะยะใกลำ�คู่ลำอด้, การัผู้�าท�องคู่ลำอด้

““Puerperal Infection ”Puerperal Infection ”

Treatment - Specific- Supportive

- Symptomatic

Prevention - ด้�แลำแผู้ลำฝี�เย,บให�สะอาด้- ให�

prophylactic antibiotics ก�อนผู้�าติ�ด้ในรัายท�)มิ� ภูาวะเส�)ยงติ�อการัติ�ด้เชี'0อส�ง

QuestionsQuestions

1 เชี'0อท�)พบว�าเป่6นสาเหติ�ข้อง septic abortion ได้�บ�อยท�)ส�ด้ คู่'อ...A. E.coli

B. Group B beta-haemolytic streptococciC. Staphylococcal organisms

D. Bacteroides species

E. All of above

E.

2 . Complications ท�)อาจ้เก�ด้ข้30นได้�หลำ�ง septic abortion คู่'อ...A. Peritonitis

B. Pelvic Inflammatory Diseases

C. Sepsis

D. Septic shock

E. All of above

E.

3 . ผู้��ป่วยหญิ�งไทยคู่�� อาย� 23 ป่� มิ�ป่รัะว�ติ�ท�าแท�งมิาเมิ')อ 3 ว�นก�อน BT 38.3 oc BP 90/60 mmHg PR 128/min. RR 32/min ส�)งท�)คู่วรัท�าก�อนเป่6นอ�นด้�บแรัก คู่'อ...A. broad-spectrum antibiotic

B. Haemoculture and septic workup

C. Dilation and Curettage

D. Resuscitate volume

E. Ultrasound

D.

4 ข้�อใด้ไมิ�ใชี� สาเหติ�ชีวนให�เก�ด้ Puerperal infection A. การร�วมเพศในระยะใกล้�คล้อด

B. ถุ�งน��าคร��าแตกก�อนการเจ็�บครรภ์

C. thick meconium amniotic fluid stain D. การทำ�าสู#ต$ศาสูตร หั&ตถุการ

E. การตรวจ็ภ์ายในระหัว�างเจ็�บครรภ์ คล้อดบ�อยคร&�ง C.

5 . ข้�อใด้อย��ในการัว�น�จ้ฉ�ยแยกโรัคู่ข้อง Puerperal infectionA. mastitis

B. urinary tract infection

C. respiratory tract infection

D. typhoid fever

E. all of above

E.

Documents

Septic Abortion and Puerperal Infection