7/26/2019 SERAH TERIMA PUSKESMAS.docx

1/1

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

D I N A S K E S E H A T A NJl.Dr.Sutomo No.2 Bulukumba(0413) 81080 Bulukumba Fax (84646)

BERITA ACARA

SERAH TERIMA GEDUNG PUSKEMAS

Pada hari ii !!!!!!!!! ta""al !!!!!!.. tahu !!!!..# $a" b%rtadata"a diba&ah ii '

1. Nama ' !!!!!...!!!!!!.

Jabata ' !!!!!...!!!!!!.

lamat ' !!!!!!...!!!!!.

a" *%la+ut$a di*%but Pihak Pertama

2. Nama ' !!!!!!!!!!!......

Jabata ' ,%-ala Pu*k%*ma* Por% ,%amata /atara"

lamat ' !!!!!!!!!.....!!.

a" *%la+ut$a di*%but Pihak Kedua

S%hubu"a t%lah *%l%*ai$a -%k%r+aa r%habilita*i Pu*k%*ma* Por% ,%amata /atara"#maka diadaka *%rah t%rima Pu*k%*ma* Por% dari Pihak Pertama *%laku P%+abat P%mbuat,omitm% (PP,) k%-ada Pihak Kedua *%ba"ai ,%-ala Pu*k%*ma* Por%.

D%mikia B%rita ara *%rah t%rima Pu*k%*ma* Por% ,%. /atara" ,abu-at%Bulukumba dibuat d%"a *%b%arb%ar$a da ditadata"ai ol%h k%dua -ihak.

a" %%rima a" %$%rahka

Pihak ,%dua Pihak P%rtama,%-ala* Pu*k%*ma* Por% P%+abat P%mbuat ,omitm%

[Nama Lengkap] [Nama Lengkap]NIP. NIP.