Serdar Akpınar, Kazım Rollas, Evrim Eylem Akpınar, Emine Özsarı, Nazire Uçar, Tuğrul Şipit

ATATÜRK GÖĞÜS HASTALIKLARI VE CERRAHİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

Göğüs Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi

Akut hiperkapnik solunum yetmezlikli KOAH olgularında pnömoni varlığının noninvaziv ventilasyon başarısına etkisi

Bir ticari kuruluşta çalışma,mal ortaklığıDanışmanlık,danışma kurulu üyeliği,uzman tanıklıkYazarlık,editörlük,moderatörlük,konuşma ücretleriBağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz)Kongre,toplantı sponsorluğu almadığımı beyan ederim.

Çıkar çatışması

Amaç: Akut hiperkapnik solunum yetmezliği (ASY) olan

KOAH olgularında noninvaziv mekanik ventilasyonun (NIMV) mortaliteyi ve entübasyon oranlarını düşürdüğü gösterilmiştir.

KOAH akut ataklarında eşlik eden pnömoni varlığının noninvaziv ventilasyon başarısını ne kadar etkilediği konusu halen araştırılan bir konudur.

Bu çalışmada, pnömonili KOAH -ASY olgularında noninvaziv ventilasyon başarısını ve etkileyen faktörleri araştırmayı amaçladık.

Gereç ve yöntem:

Mart 2010-Şubat 2011 tarihleri arasında yoğun bakım ünitemize kabul edilmiş olan, 25 pnömonili ve 35 pnömonisi olmayan toplam 60 akut hiperkapnik solunum yetmezlikli KOAH olgusu çalışmaya alındı. Etik kurul kararı alınarak çalışmaya başlandı.

Olguların yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi(BMI), FEV1, ek hastalık varlığı, APACHE-ΙΙ skorlaması, serum C-reaktif protein düzeyleri kaydedildi.

Akut hiperkapnik solunum yetmezliği bulunan olgular KOAH-Pnömoni ve KOAH olmak üzere iki gruba ayrılarak Bipap vision, Maquet servo-S ve Respironics esprit cihazlarıyla oronazal maske kullanılarak noninvaziv mekanik ventilasyon uygulandı.

Olguların başlangıç, 1. saat, 4. saat, 1. gün ve yoğun bakımdan çıkış arteryel kan gazları (AKG) alındı.

Ayrıca hastalarımızın yoğun bakıma alınışlarından itibaren bir ay süreyle mortalite ve entübasyon oranları alındı.

Başlangıç AKG’daki PH değerleri <7.25, 7.25-7.30 ve >7.30 olan olgular üç gruba ayrılarak karşılaştırıldı.

Dahil edilme kriterleri: Daha önceden KOAH tanısı alan, son bir yıl içerisindeki solunum

fonksiyon testinde (SFT) havayolu obstrüksiyonu (FEV1/FVC<%70) saptanan olgular çalışmaya alındı.

Yoğun bakım ünitesine kabul sırasında arter kan gazında (AKG) PaCO₂>45 mmHg ve pH<7.35 veya PaO₂/FiO₂<250 olması akut solunum yetmezliği kriteri olarak tanımlandı.

Akciğer grafilerinde yeni oluşmuş infiltrasyon ile birlikte pnömoniyle uyumlu bir majör (ateşin> 38 C˚ olması, öksürük, pürülan sekresyon varlığı) veya iki minör (dispne, göğüs ağrısı, fizik muayenede pulmoner konsolidasyon bulguları, lökosit sayısının >12000/mm³ yada <4000/mm³ olması) kriterlere uygun hastalar pnömoni olarak kabul edildi.

Dışlama kriterleriYoğun bakım ünitesinde 24 saatten kısa kalan, KOAH’a eşlik eden bronşiektazi ve tüberküloz sekeli olan,

Solid tümörü ya da hematolojik malignitesi olan,

Kemoterapötik ajan ya da iki haftadan uzun süre sistemik steroid kullananlar,

Hastaneden taburcu olduktan ya da hastaneye yatıştan 48 saat sonra pnömoni geliştiği düşünülen olgular çalışmaya alınmadı.

KOAH ASY KOAH+PNOMONİ ASY

YAŞ 69±8 68±9 0.79

CİNSİYETKADIN/ERKEK

13/22 7/18 0.724

APACHE -ΙΙ 18±4 21±4 0.006

SOLUNUM SAYISI /dk

28±8 33±6 0.013

BMI 24±3.9 24±5 0.57

FEV1(%) 38±24 52±11

0.144

C-reaktif protein(mg/L)

7±6 11±6 0.007

Bulgular:

Akut hiperkapnik solunum yetmezlikli KOAH grubunda noninvaziv ventilasyon başarısı %85,5 olarak bulundu.

Akut hiperkapnik solunum yetmezlikli KOAH- pnömoni grubunda başarı oranı % 51.1 olarak bulundu.

Her iki grup karşılaştırıldığında endotrakeal entübasyon

oranının KOAH- Pnömoni grubunda anlamlı şekilde yüksek olduğu saptandı (p=0.008).

  KOAH ASYKOAH- PNÖMONİ

ASY  

ENTÜBASYON %14,5(N=5) %48,9(N=12) 0,008

YOĞUN BAKIMDA KALIŞ SÜRESİ (gün)

11±8 12,5±11 0,64

HASTANEDE KALIŞ SÜRESİ(gün)21±8 21±14 0,377

MORTALİTE %11,4(N=4) %28(N=7) 0,174

p

Koah  Başlangıç 1. saat 4. saat 1. gün YB çıkış

pH 7,27±0,05 7,33±0,06 7,35±0,05 7,40±0,05 7,37±0,12

PaCO2 76±15 68±15 64±13 56±13 50±11

PaO2 61±37 65±19 68±14 77±22 70±15

PaO2/FiO2 165±94  177±55 189±54 210±64 194±54

HCO3(mmol/litre) 30±8 29±7 28±6 28±8 27±8

Koah pnömoni  Başlangıç 1. saat 4. saat 1. gün YB çıkış

Ph 7,27±0,04 7,31±0,06 7,35±0,06 7,38±0,05 7,35±0,13

PaCO2 74±17 65±17 62±13 55±12 67±35

PaO2 50±16 68±16 67±21 66±22 68±20

PaO2/FiO2 120±58 164±53 161±61 160±71 162±67

HCO3(mmol/litre) 29±6 29±6 31±5 31±7 30±8

KOAH KOAH+PNÖMONİ P

  Başlangıç 1. gün Yb çıkışı başlangıç 1. gün YB çıkış

Ph 7,27±0,05 7,40±0,05 7,37±0,12 7,27±0,04 7,38±0,05 7,35±0,13 p>0,05

PaCO2 76±15 56±13 50±11 74±17 55±12 67±35

p>0,05

PaO2 61±37 77±22 70±15 50±16 66±22 68±20 p>0,05

PaO2/FiO2 165±94  210±64 194±54 120±58 160±71 162±67

p>0,05

HCO3 (mmol/litre) 30±8 28±8 27±8 29±6 31±7 30±8

p>0,05

KOAH KOAH-PNÖMONİ

  Ph <7.25( N=10)

Ph 7.25-7.30 (N=13)

>7.30-7.35 (N= 12)

Ph <7.25 ( N=7)

Ph 7.25-7.30 (N=11)

>7.30-7.35 (N= 7)

Entübasyon %10 (N=1) %23,1(N=3) %8,3(N=1)%71,4(N=5)

%36,4 (N=4) %42,9(N=3)

Mortalite %12,5(N=1) 15,4(N=2) %8,3(N=1) %28,6(N=2) %18,2(N=2) %42,9(N=3)

KOAH-PNÖMONİLİ ASY OLGULARINDA ENTÜBASYON ORANLARI

Başlangıç pH7.30-7.357.25-7.307.25 altı

Percent

60,0%

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%

yok

var

Entübasyon gereksinimi

APACHE ΙΙ skoru ve C- reaktif protein düzeyleri KOAH-pnömoni ASY grubunda anlamlı şekilde yüksekti (sırasıyla p<0.006, p<0.007).

C- reaktif protein düzeyi ve APACHE ΙΙ skoru NIMV başarısız olan grupta anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.002, p<0.001).

NIMV BAŞARILI(n=43)

NIMV BAŞARISIZ(n=17)

p

C- reaktif protein(mg/L)

7.5±6.4 12.9±5.2 0.002

APACHE –ΙΙ skoru

18.3±4.1 22.4±4.2 0.001

Tartışma KOAH’a eşlik eden pnömoni varlığında mortalite ve entübasyon

oranlarıyla ilgili farklı görüşler bildiren çalışmalar mevcuttur.Zvezdin ve ark. KOAH alevlenmeleri nedeniyle hospitalize edilen

hastaların postmortem analizinde, pnömoninin; ilk sırada olduğunu bildirmişlerdir (1).

Çalışmamızda entübasyon oranı ve mortalite KOAH- pnömonili ASY grubunda, KOAH ASY grubuna göre yüksek bulundu (sırasıyla %48.9 ,%28)

Rello ve ark. KOAH’ı bulunan pnömonililerde, KOAH’ı olmayanlara göre mortaliteyi ve entübasyon oranlarını yüksek bulmuşlardır(sırasıyla %30.1 ve %88)(2).

1- Zvezdin B, Milutinov S, Kojicic M, et al. A Post mortem analysis of major causes of early death in patients hospitalized with COPD exacerbation. Chest 2009; 136: 329-30.

2-Rello J, Rodriguez A, Torres A, et al.implications of COPD in patients admitted to the intensive care unit by community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2006;27:1210-6.

Lieberman ve arkadaşları 23 KOAH- pnömonili olguyu 190 diğer nedenlerle KOAH akut atak geçiren hastalarla karşılaştırmışlar ve entübasyon gereksinimini pnömonili grupta %17,yoğun bakım ihtiyacını %26 ve mortaliteyi ise %13 olarak bulmuşlar(3).,

Güngör ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ise 30 KOAH-pnömoni ASY hastasının 143 KOAH ASY hastasıyla karşılaştırıldığı bir çalışmada ise KOAH- pnömonili ASY grubunda mortalite %6.7 bulunurken, entübasyon aynı grupta %17.6 olarak bulunmuştur (4).

Aynı çalışmada pnömoni varlığının ASY olan KOAH hastalarında yoğun bakımda kalış süresini etkilemediği ve mortaliteyi etkileyen bir faktör olmadığı sonucuna varmışlardır. Aynı sonuçlar çalışmamızda da görülmüştür.

3- Lieberman D,Gelfer Y, et al. Pneumonic vs nonpneumonic acute exacerbations of COPD. Chest 2002;122: 1264-70.

4-Güngör G, Moçin ÖY, Acartürk E, et al. Yoğun bakım ünitesine akut solunum yetmezliği ile kabul edilen KOAH olgularında pnömoni varlığının klinik seyre etkisi. Tüberküloz toraks dergisi 2010; 58(4): 408-417.

Kaya ve arkadaşlarının akut hiperkapnik solunum yetmezliği bulunan 95 hasta değerlendirdikleri çalışmada NIMV başarısızlığında APACHE II skoru ve C-reaktif protein düzeyi yüksekliğinin etkili faktörler olduğunu bildirmişlerdir (5).

NIMV başarısız olduğu grupta APACHE II skoru ve C-reaktif protein düzeyleri çalışmamızda da anlamlı derecede yüksek bulundu.

5-Kaya A, Çiledağ A, Çaylı İ, et al. Associated factors with non-invasive mechanical ventilation failure in acute hypercapnic respiratory failure. Tüberküloz toraks 2010; 58(2): 128-134.

Sonuç olarakAkut solunum yetmezlikli KOAH olgularında pnömoni

varlığı NIMV başarısını düşüren bir faktördür. Ancak mortaliteyi, yoğun bakımda kalış süresini ve hastanede kalış süresini etkilememektedir.

NIMV başarısında APACHE ΙΙ skoru ve serum C-reaktif protein düzeyi etkili olmaktadır.