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Il trattamento dei condilomi
Sergio Delmonte
Centro di Dermatologia Genitale e
per le Infezioni Sessualmente Trasmissibili
Clinica Dermatologica – Dermosifilopatia 2
A.O. “ Città della Salute e della Scienza di Torino”
Ospedale Amedeo di Savoia
[infettivologo – laboratorista –
infermiere – mediatore - culturale –
psicologo - proctologo]
Ospedale San Lazzaro
[dermatologo – infermiere -
laboratorista]
Ospedale S. Anna
[ginecologo –
laboratorista - ostetrica]
Ospedale Castelli di Verbania
[infettivologo – laboratorista –
infermiere]
Ospedale degli Infermi di Biella
[dermatologo – laboratorista –
infermiere]
Ospedale Maggiore della
Carità di Novara
[dermatologo –
laboratorista – infermiere]
Ospedale Cardinal Massaia di
Asti
[infettivologo – laboratorista –
infermiere]
Ospedale Croce e Carle di
Cuneo
[infettivologo - dermatologo –
laboratorista – infermiere]
Ospedale Sant’Andrea
Vercelli
[infettivologo - ginecologo –
infermiere]
RETE REGIONALE di SORVEGLIANZA delle MST
I condilomi ano-genitali in Piemonte
I condilomi costituiscono il 14% delle visite ai centri MST
I condilomi rappresentano il 29% delle diagnosi di MST in Piemonte
44% delle diagnosi di MST c/o Cl.Dermatologica
Fonte: Servizio di Riferimento Regionale di epidemiologia per la Sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle IST e HIV
I condilomi genitali si associano
sptt a:
• nazionalità italiana
• età giovane < 34 aa
• orientamento eterosex
• 1 partner < 6 mesi
• partner stabile > occasionale
5,4%>=11 partner ultimi 6 mesi
7,6%4-10 partner ultimi 6 mesi
21,0%2-3 partner ultimi 6 mesi
64,7%0-1 partner ultimi 6 mesi
9,5%rapporti omosessuali (uomini)
56,8%rapporti eterosessuali (uomini)
33,3%rapporti eterosessuali (donne)
15,3%>=45 anni
23,1%35-44 anni
38,9%25-34 anni
22,8%15-24 anni
18,6%stranieri
81,4%italiani
n. 692CARATTERISCTICHE
Profilo del paziente con condilomi
I condilomi non si
associano ad un
comportamento
sessuale ad alto
rischio per MST / HIV
Storia naturale dell’infezione da HPV
contatto con persona infetta no infezione
incubazione 1-8 mesi
comparsa di lesioni
crescita contenimento
3- 9 mesi
remissione prolungata
( “guarigione” )
30%
malattia ricorrente
malattia persistente
DISPLASIA NEOPLASIA
infezione latente
remissione transitoria
Infezione regionale
Condiloma: manifestazione clinica dell’infezione da HPV
L’HPV è presente anche nelle aree di cute sana circostanti ai condilomi visibili
Malattia multifattoriale
terreno
semina
condizioni ambientali
FATTORI LOCALI:
• uso di cortisone
• ferite
• depilazione
• pat.dermatologica
contatto con HPV
condizioni immunitarie
Malattia multifattoriale
Depilazione e
condilomi
LA DIAGNOSI
La diagnosi si basa sull’obiettività clinica
eventualmente confermata da biopsia + esame istologico
limitatamente ad alcuni casi:
- diagnosi dubbia
- le lesioni non rispondono o peggiorano durante la terapia
- lesioni pigmentate,
- dure
- fisse
- sanguinanti o ulcerate
La ricerca di HPV su lesione
La presenza di HPV in sede di lesione si può cercare con:
• IMMUNOISTOCHIMICA su tessuto p16INK4a
• BIOLOGIA MOLECOLARE
- PCR
Amplifica piccole quantità di DNA virale
Rileva il genotipo virale
- Amplificazione del segnale (®Digene)
Permette di distinguere genotipi HR vs LR ma
non di di tipizzare il genotipo
- Genotipizzazione Reverse Dot Blot (®Amplicor HPV)
Permette di identificare 13 genotipi di Hr-HPV
Immunoistochimica p16INK4a
LA DIAGNOSI DI INFEZIONE DA HPV
La diagnosi di infezione asintomatica da HPV ha poco utilità poiché è
benigna ed a risoluzione spontanea e soprattutto perché non esiste né
una prevenzione del contagio né una cura efficaci
In Piemonte dal 2013 lo screening si fa in modo combinato in base all’età (prevalenza dell’infezione: 30% in donne ≤ 30 aa)
≤ 24 aa : no screening
25-30aa : screening con PAP-test
≥ 31aa : screening con Hr-HPV test + PAP-test se positivo
TRATTAMENTO
“ When a lot of remedies are suggested for
a disease, that means it can’t be cured “
Anton Chekhov
Il 90% dei pazienti appariva guarito dopo 18 mesi
Durata media di ogni episodio: 81 gg indipendentemente da sex o sede
M F
TERAPIA
1 trattamento: 43.8% 50.3%
2-3 trattamenti: 37.3% 28.7%
> 4 trattamenti: 12.8% 14.3%
SEDE
solo genitali : 83% 56%
solo ano: 11% 16%
Solo extragenitale: 3% 1%
sedi multiple: 3% 27%
media: 2,3 trattamenti/pz
Condilomi anali
condilomi perianali condilomi endoanali
Condilomi perianali
Sono stati consdr 1536 pazienti (1056 M - 480 F) con condilomi
seguiti presso il CMST dal 2001 al 2004
TOTALE M omobi M etero F
N° pazienti 1536 135 921 480
lesioni perianali 24.5 % 84.7 % 14.3 % 27.5 %
lesioni perianali isolate 60% 85% 64% 36%
lesioni perianali e genitali 40% 15% 36% 64%
Il 52% dei pazienti era sintomatico (prurito, sanguinamento, dolore)
Condilomi endoanali
• Nel 50% dei pazienti con condilomi perianali si riscontrano condilomi
endo-anali, del tutto asintomatici
• Il coito anale passivo aumenta il rischio di condilomi endoanali
perché i microtraumi favoriscono la diffusione del virus
• L’immunodepressione favorisce la diffusione dei condilomi e
aumenta il rischio di degenerazione neoplastica
• Fattori locali ? (fissurazioni, creme cortisoniche, etc)
M omosex
M etero F etero HIV+ HIV-
Condilomi endoanali
74% 52% 46% 84% 54%
Quando fare l’anoscopia ?
Quando sono presenti fattori di rischio per i condilomi endoanali:
• condilomi perianali
• infezione perianale ricorrente
• immunodepressione
• storia di coito anale passivo
Trattamento dei condilomi
1)
2)
?)
?)
OBIETTIVI del TRATTAMENTO
• Distruzione delle lesioni visibili…………………..si
• Eradicazione dell’infezione……………………....no
• Riduzione diffusione in altre sedi………………..no
• Riduzione contagiosità…………………………….?
• Prevenzione recidive……………………………….?
Trattamento dei condilomi
deficit
immunitario
fattori favorenti
locali
Stimolazione della
risposta immunitaria
cell-med locale
• imiquimod
• sinecatechine
• PDT
rimozione dei
fattori favorenti
Distruzione delle
lesioni
• chirurgia
• crioterapia
• podofillotossina
SCELTA DEL TRATTAMENTO
• Età: adulti, bambini, anziani
• Tipo di lesione: sede, dimensioni e numero
• Risposta immunitaria
• Gravidanza ed allattamento
• Preferenze del paziente: tempi, dolore, aspettative
• Risorse ospedaliere ed esperienza del medico
L’efficacia non è un criterio discriminante
OPZIONI TERAPEUTICHE
DOMICILIARE
podofillotossina
imiquimod
sinecatechine
[ 5-fluoruracile ]
OSPEDALIERO
crioterapia
DTC
chirurgia
LASER
TCA
PDT
cidofovir intralesionale
almeno 2 scelte per ogni opzione
EFFICACIA e RECIDIVE
% eliminazione lesioni
fine ciclo 3° mese
% recidive
crioterapia 63-88 63-92 0-39
DTC 94 78-91 24
chirurgia 89-93 36 0-29
LASER 27-89 39-86 7-45
PDT 93-96 6
Podofillotossina 42-88 34-77 10-91
Imiquimod 40-77 - 13-15
sinecatechine 58 - 6
MODALITA’ di TRATTAMENTO
DOMICILIARE
Patient’s applied
più comodo
meno doloroso
adatto a pazienti affidabili
immediato
no verifica del medico
AMBULATORIALE
Phisycian administered
risultato immediato e verificabile
più rapido
doloroso
da programmare (attesa)
anestesia locale
anestesia spinale/narcosi tramite
ricovero
PRIMO EPISODIO Distruzione
delle lesioni
PRIMO EPISODIO
NUMEROpochi 5 molti > 5
Distruzione
delle lesioni
PRIMO EPISODIO
NUMERO
DIMENSIONI
pochi 5 molti > 5
piccoli
5 mm
grandi
> 5 mm
piccoli
5 mm
grandi
> 5 mm
Distruzione
delle lesioni
PRIMO EPISODIO
NUMERO
DIMENSIONI
pochi 5 molti > 5
piccoli
5 mm
grandi
> 5 mm
piccoli
5 mm
grandi
> 5 mm
crioterapia podofillotossina DTC
Distruzione
delle lesioni
PRIMO EPISODIO
NUMERO
DIMENSIONI
pochi 5 molti > 5
piccoli
5 mm
grandi
> 5 mm
piccoli
5 mm
grandi
> 5 mm
crioterapia podofillotossina DTC imiquimod
Distruzione
delle lesioni
Il paziente recidivante
Circa la metà dei pazienti con condilomi recidiva
La maggioranza recidiva entro 6 mesi (in media 10 settimane)
Dopo 6 mesi: ?
ininfluentiininfluentidimensioni / sede
moltipochinumero (superficie)
in aumentostabili o in regressioneevoluzione lesioni
< 3 mesi> 3 mesidurata delle lesioni
recidiva1° manifestazioneanamnesi
presenteassenteimmunodepressione
MFsesso
> 20 aa < 20 aaetà
malattia ricorrente o
persistente
regressione spontanea
o dopo terapia
FATTORI PROGNOSTICI per le RECIDIVE
Il “fattore tempo“
Il “fattore tempo“
evoluzione delle lesioni
• in aumento
• stabili
• in regressione
RECIDIVEControllo
delle recidive
stabili o in
regressione
in aumentoEVOLUZIONE
Controllo
delle recidiveRECIDIVE
RECIDIVE
molti > 5
CRIO se piccoli
podofillotossina
DTC se grandi
imiqimod
stabili o in
regressione
in aumentoEVOLUZIONE
NUMEROpochi 5
Controllo
delle recidive
RECIDIVE
molti > 5
CRIO se piccoli
podofillotossina
DTC se grandi
imiquimod
stabili o in
regressione
in aumentoEVOLUZIONE
NUMEROpochi 5
Controllo
delle recidive
RECIDIVE e TRATTAMENTO
• Pianificazione col paziente
• Trattamenti meno aggressivi
• Evitare accanimento terapeutico
• Supporto psicologico
• Terapia con modulatori di risposta immunitaria
OPZIONI TERAPEUTICHE
DOMICILIARE
podofillotossina
imiquimod
sinecatechine
[ 5-fluoruracile ]
OSPEDALIERO
crioterapia
DTC
chirurgia
LASER
TCA
PDT
cidofovir intralesionale
ASTENSIONE
TERAPEUTICA
Quando e perché ricoverare
Il ricovero (day-surgery o con pernottamento) è indicato solo in
condizioni particolari:
• Pazienti che non tollerano l’intervento in anestesia locale
• Localizzazioni critiche: condilomi endoanali estesi
condilomi endouretrali voluminosi
• Lesioni di grandi dimensioni (a tipo Buschke-Lowenstein)
• Lesioni molto estese (più sedi contemporaneamente)
NON i pazienti recidivanti !
NON i pazienti immunodepressi !
NON i pazienti con lesioni recenti !
I tempi del trattamento
FORME NON COMPLICATE:
• trattamento domiciliare o
• trattamento ambulatoriale (crioterapia)
FORME COMPLICATE:
• biopsia cutanea + esame istologico
• trattamento chirurgico in anestesia locale
• trattamento chirurgico in an.spinale/generale
FORME RECIDIVANTI
• trattamento combinato + counselling
immediato
settimane
mesi-anni
mesi
settimane-mesi
Impatto psico-sessuale
della condilomatosi
Sebbene i condilomi non siano percepiti come una malattia grave i
pazienti affetti riportano un alto grado di disagio e di sofferenza
Sorpresa per una
malattia sconosciuta
Rabbia
per il contagioAnsia
per la vita affettiva
Colpa-vergogna
(stigma) per la condizione
Paura di infettare gli altri
Paura del cancro F >>> M
depressione
per l’alta frequenza di recidive
per la durata imprevedibile
e per il trattamento lungo e incerto
Rabbia
per il contagioAnsia
per la vita affettiva
Colpa-vergogna
(stigma) per la condizione
Paura di infettare gli altri
Paura del cancro F >>> M
depressione
per l’alta frequenza di recidive
per la durata imprevedibile
e per il trattamento lungo e incerto
Rabbia
per il contagioAnsia
per la vita affettiva
Colpa-vergogna
(stigma) per la condizione
Paura di infettare gli altri
Paura del cancro F >>> M
depressione
per l’alta frequenza di recidive
per la durata imprevedibile
e per il trattamento lungo e incerto
Rabbia
per il contagioAnsia
per la vita affettiva
Colpa-vergogna
(stigma) per la condizione
Paura di infettare gli altri
Paura del cancro F >>> M
depressione
per l’alta frequenza di recidive
per la durata imprevedibile
e per il trattamento lungo e incerto
Rabbia
per il contagioAnsia
per la vita affettiva
Colpa-vergogna
(stigma) per la condizione
Paura di infettare gli altri
Paura del cancro F >>> M
depressione
per l’alta frequenza di recidive
per la durata imprevedibile
e per il trattamento lungo e incerto
Rabbia
per il contagioAnsia
per la vita affettiva
Colpa-vergogna
(stigma) per la condizione
Paura di infettare gli altri
Paura del cancro F >>> M
depressione
per l’alta frequenza di recidive
per la durata imprevedibile
e per il trattamento lungo e incerto
Perché vaccinare per i condilomi ?
• Perché abbiamo un vaccino quadrivalente !
• Perché i condilomi acuminati sono una patologia:
- diffusa: la prima MST al mondo
- con un impatto psicologico importante per il paziente e la coppia
- associata a costi elevati per il trattamento
• Perché vaccinando le donne contro gli HPV 6-11 si riduce anche
l’infezione nel maschio
