Seroprevalencia por ELISA para Tripanosoma cruzi en una cohorte de pacientes con enfermedad cardiaca

Dra. Virginia Rodríguez Funes, FACS

Departamento de Investigación HNR

Patrocinado por

Investigadores

• Dra. Virginia Rodríguez Funes, FACS, • Dra. Wendy de Rodríguez• Dra. Adriana Nohemí García, • Dra. Patricia Guadalupe Cardoza, • Dra. Claudia Marina Colato R, • Br. Liza Maria Cardoza, Estudiante de Medicina

UES

Publicado en

J Infect Dev Ctries 2013; 7(4):348-354. doi:10.3855/jidc.2576

Introducción.La Enfermedad de Chagas, conocida como

tripanosomiasis americana, enfermedad de pobreza y “promotora de pobreza”, es la enfermedad parasitaria mas importante de las Americas, que contabiliza 670,000 DALYs (discapacidad ajustada por años de vida por año) para la región (1), y 202 DALYs x 100,000 h para El Salvador (2).

1. Tarleton RL*, Reithinger R, Urbina JA, Uriel Kitron, Ricardo E. Gürtler. (2007) The challenges of chagas disease—Grim outlook or glimmer of hope? PLoS Med 4(12): e332. doi:10.1371/journal.pmed.0040332

2. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/gbddeathdalycountryestimates2004.xls

En un reporte de la Comisión de investigaciones sobre tripanosomiasis en El Salvador, en 1956, se documentaban 31 casos serologicamente confirmados de la infección, con una prevalencia presumible (ya que no se especifica) de cardiopatía chagasica del 4.03% (4).

4 Peñalver LM, Rodriguez MI, Sancho G. Tripanosomiasis humana en El Salvador. Reporte preliminar. Arch Col Med 1956; 9 (3): 167-184

Datos de 1975, para El Salvador : (1) la tasa de infestación domiciliar por vectores

triatomidos : 26.3%, siendo mas frecuente en el área rural que urbana, (2) la presencia de los dos vectores :el T dimidiata en localidades arriba de los 600 metros sobre el nivel del mar y el R prolixus debajo de los 300 metros, (3) La tasa media de infección de los triatomidos por T. cruzi era de 25.3%, y por T. Rangeli era del 5.6%, (4) la infección de humanos por T cruzi era mas prevalente en el área rural con una tasa de prevalencia de seropositividad con xenodiagnostico de 3.8 a 18.4 % de los individuos examinados, mientras que con test de fijación del complemento era del 17.3 a 46.7%, (5) la fase aguda se veía tanto en niños como en adultos, aunque los hallazgos ECG y radiológicos parecían ser menos comunes y mas leves que los reportados por los países Sur americanos (5).

5 Cedillos R. Chagas’ disease in El Salvador. Bull Pan Am Health Organ. 1975;9(2):135-41.

El ultimo dato de tamizaje de seroprevalencia en banco de sangre, reportado del año 1998, estima una prevalencia de seropositividad T. Cruzi en la población salvadoreña de 14.7 x 100,000 h y otro estudio de estimación de prevalencia de infección en la población reporto de 3.37% x 100 h. (6)

6. Bern C, Montgomery SP. An Estimate of the Burden of Chagas Disease in the United States. Clinical infections disease 2009:49 (1 September) • e53Schmunis GA (2007) Epidemiology of Chagas Disease in non-endemic countries: the role of international migration. Mem Inst Oswaldo Cruz 102(S1):75-85.

Manifestación clínica de Chagas

La enfermedad de Chagas tiene dos fases sucesivas: aguda y crónica (8). Durante este estadio se puede encontrar al parásito circulando en la sangre. Alrededor de un 30% de estos pacientes infectados desarrollan enfermedad crónica, la cual esta relacionada con involucramiento patológico del corazón, esófago y/o colon (8), siendo la manifestación cardiaca la mas grave y la mas frecuente (12)

8 Rassi A Jr1/+, Anis Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas heart disease: pathophysiologic mechanisms, prognostic factors and risk stratification. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 104(Suppl. I): 152-158, 2009). 12 Marin-Neto JA, Cunha-Neto E, Maciel BC, Simões MV. Pathogenesis of Chronic Chagas Heart Disease. Circulation. 2007;115:1109-1123

ELISA test

El test de ELISA sigue siendo el test de referencia para screening en pacientes con enfermedad crónica con una sensibilidad reportada del 95%.

Paris L, Touafek F, Elghouzzi MH, Chérif S, Mazier D (2009) Chagas disease in chronic phase outside the endemic area. The diagnostic tools. Bull Soc Pathol Exot 102(5):319-25.

Objetivos del estudio

Primario:

Estimar la seroprevalencia a T. cruzi en pacientes con diagnostico clinico de cardiopatia en el Hospital Nacional Rosales.

Materiales y métodos

Diseño: estudio cruzado transversal de prevalencia, con asociación de variables.

Se utilizo un muestreo de casos consecutivos, tamizando al 100% de los pacientes cardiopatías, trastornos del ritmo, en el periodo comprendido de 15 de mayo a octubre del 2010.

Único criterio de exclusión: cardiopatía congénita.

Procedimiento de toma de muestra

Una persona del equipo investigador daba charlas informativas sobre las formas de transmisión de la Enf de Chagas en la consulta externa de cardiología y se les explicaba del estudio. Los pacientes que querían participar acudían al equipo investigador, quienes procedieron a dar la información individual y solicitar la participación voluntaria de los pacientes, firmar el CI y a pasar la encuesta. Posteriormente se tomaban los datos necesarios del expediente clínico: diagnostico clínico, lectura del ECG, lectura de RX.

Luego otro miembro del equipo llevaba a los pacientes al laboratorio del Hospital y con el apoyo del personal del Laboratorio del Hospital se tomo la muestra de sangre, tomando 5 cc por paciente. La serologia se realizo con Chagatest, ELISA recombinante v.3.0, Ensayo Inmunoenzimatico de 3ª generación para la detección de anticuerpos contra el Tripanosoma cruzi, de Wiener Lab, 2000 Rosario, Argentina, y fueron procesados en la sección de Serologias del Laboratorio del Hospital Nacional Rosales con Erba Lisa Scan II Manheim ®, version 2.10,.

Estadística

• El estudio se trabajo con un nivel de confianza del 98%.

• Tamaño muestral calculado para una consulta de cardiología de 5,000 pacientes y esperando encontrar una prevalencia de 3,3 %: 297 pacientes.

n = [DEFF*Np(1-p)]/ [(d2/Z21-α/2*(N-1)+p*(1-

p)]

Ética

El estudio fue sometido a evaluación ética previo su desarrollo al Comité de ética de investigación clínica del HNR y se realizo bajo el cumplimiento de la Declaración de Helsinki versión 2000 y de las Buenas Practicas Clínicas.

RESULTADOS

Se incluyeron 556 pacientes al estudio, quienes aceptaron participar en el mismo, de los cuales fueron analizados 457 que tuvieron resultados de sus pruebas serológicas y tenían los criterios de inclusión confirmados.

Características socio demográficas

Del grupo de 455 pacientes cardiópatas analizables, se encontró una relación femenino/masculino global de 2.79:1, con edad media de 58.09años (DS 16.65 ), características que se mantuvieron similares en ambos grupos serológicos en los cardiópatas por separado.

Característica Sociodemográfica

SerologiaNegativa

SerologiaPositiva

p value

Sexo

Femenino

Masculino

Relación Femenino:masculino

280

99

2.82:1

55

21

2.61:1

0.336

Edad (media)

DS

58.42

16.99

56.41

14.85

0.785

Lugar de infancia de los pacientes

Area de habitacion en la infancia

SerologiaNegativa

n (%)

SerologiaPositiva

n (%)

Area occidental 32 (8.44) 16 (21.05)

Area Central 199 (52.50) 42 (55.26)

Area Para central 80 (21.10) 8 (10.52)

Area Oriental 58 (15.30) 8 (10.52)

Otro país de America Central

10 (2.63) 2 (2.63)

Total 379 76

Lugar actual de vivienda

Area Occidental 19 (5.01) 9 (11.84)

Area Central 298 (78.62) 56 (73.68)

Area Para central 40 (10.55) 7 (9.21)

Area Oriental 14 (3.69) 3 (3.94)

Otro pais 8 (2.11) 1 (1.31)

Total 379 76

Tipo de vivienda en infanciaTipo de construcción de la vivienda

SerologiaNegativa

n (%)

SerologiaPositiva

n (%)

Adobe/Bahareque 265 (73.20) 54 (72.97)

Construcción mixta (cemento y ladrillos)

72 (19.89) 5 (6.75)

Hojas de aluminio 4 (1.10) 1 (1.35)

Lodo/ tierra 12 (3.31) 10 (13.51)

Palma 4 (1.10) 1 (1.35)

Madera 5 (1.38) 3 (4.05)

Total 362 74

Antecedentes de los pacientes

Hay 49 pacientes que están siendo tratados en el servicio de

cardiología por cardiopatía y que no habian sido identificados como seropositivos a T. cruzi.

Diagnostico clínico previo

Diagnostico Clinico

SerologiaNegativa

n (%)

SerologiaPositivan (%)

Taquiarritmia 49 (13.06) 1 (1.32)Valvulopatia 30 (8) 3 (3.95)Cardiopatia Hipertensiva

83 (22.13) 10 (13.16)

Cardiopatia Mixta 111 (29.6) 11 (14.47)Miocardiopatia 16 (4.26) 8 (10.53)Enfermedad cardiaca de Chagas

3 (0.8) 29 (38.16)

Braiyarritmia 22 (5.86) 8 (10.53)Cardiopatia Isqueemica

48 (12.8) 3 (3.95)

Insuficiencia Cardiaca Congestiva

2 (0.53) 1 (1.32)

Bloqueo AV completo

5 (1.33) 1 (1.32)

Sindrome de Pre-excitación

1 (0.26) 0 (0)

Enf del Seno 1 (0.26) 1 (1.32)Otras 4 (1.06) 0 (0)Total 375 76

Hallazgos ECG

Hallazgos ECG Seronegativos Seropositivos p

Normal 155 17 0.002

Arritmia ventricular 8 0 0.20

Taquiarritmia 38 7 0.86

Marcapaso permanente:BAV completoEnf del senoArritmia ventricularBradicardiaBloqueo AV 2º gradoSin otro diagnostico

12500210

10411002

0.00220.020.020.0010.020.0010.02

Bloqueo AV completo sin marcapasos

7 4 0.07

Todos los bloqueos AV 12 8 0.003

Bloqueo AV de 2º grado 1 1 0.20

Bloqueo de rama derecha 45 16 0.03

Bloqueo de rama izquierda 22 6 0.48

Bradiarritmia 17 6 0.20

Cardiopatia isquemica 25 6 0.65

Crecimiento biventricular 2 0 0.52

Crecimiento de ventrículo izquierdo 24 3 0.80

Crecimiento de ventrículo derecho 1 0 0.65

Taquiarritmia-bradiarritmia 0 1 0.02

Crecimiento de aurícula derecha 1 0 0.65

Varios hallazgos 15 10 0.17

Resumen del cuadro anterior

La Seropositividad estaba asociada significativamente con tener un marcapasos permanente, todos los bloqueos AV (con o sin marcapasos), y bloqueo de la rama derecha (p = 0.004)

Y la seronegatividad, con un ECG normal (p= 0.002)

Rayos X de tórax

• La Cardiomegalia radiologica Grado III-IV estaba significativamente asociada con la seropositividad a T. cruzi (p = 0.02).

De 455 cardiópatas analizables, se obtuvo 379 pacientes seronegativos y 76 pacientes seropositivos, dando una Seroprevalencia para Chagas en pacientes cardiópatas de 16.70%.

DISCUSION

• Se cumplió con el objetivo primario propuesto: se obtuvo el dato de seroprevalencia en cardiopatas, a pesar de las limitaciones normales de la infraestructura hospitalaria.

• La seropositividad alta en cardiopatas puede reflejar una tasa alta de infección con T. cruzi en la población hace mas de dos décadas, ya que el 30% de estos evolucionan a la fase crónica. Si la prevalencia de la enfermedad es de 3.37% tendríamos 202.200 personas infectadas y de estas 60,660 estarían en fase crónica.

• Lo que si podemos decir es que de cada 5 pacientes cardiópatas, uno de ellos ha sido infectado previamente con T. cruzi.

Es de hacer notar que la enfermedad ha sido y sigue siendo una enfermedad no tamizada a pesar de conocer su alta prevalencia, ya que solo el 8% de todos los cardiópatas incluidos habían tenido acceso a realizarse una serología previa el estudio, incluyendo mujeres que pasaron por la edad fértil y embarazos.

Había un déficit de diagnostico de infección por T. cruzi en 42 pacientes.

Discusión del tratamiento es controversial.

• Los diagnósticos clínicos asociados a seropositividad son los reportados: marcapasos, miocardiopatia y el diagnostico previo de Enf de Chagas.

• Un ECG normal esta asociado con seronegatividad, y marcapasos con seropositividad, así como los BAV completos y los BRDHH.

• El hallazgo radiológico de cardiomegalia grado IV esta asociado con seropositividad.

Agradecimientos al patrocinador, sin su apoyo no se hubiera podido realizar el

estudio, así como a la sección de Acido resistencia del

Laboratorio del HNR.

RECOMENDACIONES

Por ser un estudio de diseño cruzado transversal puedo sugerir:

a.Tamizar a la población (bancos de sangre, mujeres embarazadas)

b.Seguir con los programas de erradicación del vector

c.Hacer mas estudios de investigación en el entorno de esta enfermedad.