Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative

Chirurgie oeso-gastrique

Dr Najim Chafai

Service de Chirurgie Générale et Digestive – Hôpital St Antoine

Epidemiologie cancer oeso-gastrique

Incidence

GLOBOCAN et al.,2018

Mortalité

Cancer oeso-gastrique fréquent +++ : - Estomac 4e dans le monde et 7 700 nouveaux cas / an en France - Œsophage 7e dans le monde et 4 700 nouveaux cas/ an en France Cancer oesgastrique mortel +++ : - Estomac: 3e dans le monde et 5 000 morts / an en France - Œsophage: 6e dans le monde et 4 200 morts/ an en France

Epidemiologie cancer oeso-gastrique

incidence des ADK gastriques incidence des Kc oesophagiens/JOG

Camargo et al., Gut 2011

Cancers oeso-gastriques: enjeux de santé publique +++

Cancers oesophagiens

Cancers gastriques

Epidémiologie Ŕ Cancer oesophage

Njei et al., J Gastroenterol Hepatol 2016

Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative



Amélioration de la survie médiane – Tous stades confondus



Survie médiane: 10 mois 30 mois Survie médiane: 6 mois 13 mois

Survie médiane: 4 mois 6 mois


Anderson et al., European Journal of Cancer 2015

Cancer oesophage

Quel bilan diagnostic ?

Bilan diagnostique

Suspicion diagnostique: - Dysphagie, odynophagie - Perte de poids involontaire, asthénie - Toux et dysphonie - Plus rarement: Hématémèse, méléna Diagnostic positif : - Endoscopie oesogastro-duodénale avec biopsies multiples ++++ - Coloration NBI (Narrow-Band Imaging) ou lugol si lésion superficiel ou EBO - Recherche hyperexpression HER2 si métastatique

Cancers de l’œsophage - Anatomie

Arcades dentaires 19 cm OESOPHAGE CERVICAL

24 cm (bifurcation trachéale)

32 cm

40 cm

OESOPHAGE THORACIQUE

OESOPHAGE ABDOMINAL

Cancers de la jonction OG - Anatomie

Classification de Siewert Type I: Epicentre situé entre 5cm et 1cm au dessus de la ligne Z Type II: Epicentre situé entre 1cm au dessus et 2cm au dessous de la ligne Z Type III: Epicentre situé entre 2cm et 5cm au dessous de la ligne Z

Bilan diagnostique

Bilan complémentaire systématique: - Examen clinique complet: Taille / Poids de forme et poids actuel ganglion sus-claviculaire et cervical - Biologique: Etat nutritionnel: Protides, Albuminémie, Préalbuminémie Marqueurs tumoraux: ACE / CA19.9 ou SCC - TDM TAP - Echo-endoscopie avec biopsie des adénopathies suspectes - TEP scan au FDG Ciblage des sites atteints si radiothérapie programmée Ne pas méconnaitre une lésion métastatique si chirurgie programmée Ne pas manquer une indication de traitement néo-adjuvant si lésion semble limitée Si doute sur une lésion secondaire au TDM TAP

Si lésion infranchissable, ne pas dilaté pour passer ! Utilité de l’échoendoscopie pour chercher ganglions sus-lésionnel

Bilan diagnostique

Bilan complémentaire conditionnel: - Fibroscopie bronchique : Si carcinome épidermoïde Si adénocarcinome 1/3 sup ou moyen de l’œsophage - Examen ORL + Panendoscopie: Sauf si adénocarcinome du 1/3 inf chez non fumeur +++ Si tumeur du 1/3 sup réelle mesure par rapport aux AD - Scanner cerebral, scinti os sur point d’appel - Coelioscopie exploratrice pour éliminer une carcinose, évaluer le débord gastrique

Intérêt de la coelioscopie exploratrice - Staging

953 patients traités consécutivement entre Mai 2006 et Juillet 2014 - 397 patients stagés avec coelioscopie exploratrice - Métastases chez 28 patients (7,1%) dont 2 pour cancer 1/3 sup-moyen - Complications chez 4 patients / 341 patients (1,17%) coelio sans jéjunostomie

Findlay et al., BJS 2015


De Graaf et al., EJSO 2007

511 patients traités consécutivement entre 1997 et 2003 - 416 patients stagés avec coelioscopie exploratrice


Recommandations Françaises (TNCD version 23/09/2016) : - La laparoscopie reste une OPTION “pour éliminer une carcinose dans les adénocarcinomes évolués” Recommandations Européennes (ESMO 2016) : - “Pour les adénocarcinomes localement avancés (T3/T4) de la jonction oesogastrique, infiltrant le cardia, la coelioscopie exploratrice permet d’éliminer une carcinose péritonéale chez 15% des patients (recommandations IV B) Recommandations Américaines (NCCN 2018) : - “La coelioscopie exploratrice peut-être utile chez des patients sélectionnés pour la détection de métastases occultes, spécialement en cas de tumeurs classées Siewert II ou III

Intérêt de la coelioscopie exploratrice - Renutrition

Anandavadivelan et al., Nat Reviews Clin Oncol 2016

79% des patients ayant un cancer de l’oesophage sont dénutris étilogies multifactorielles


Adenis et al., BMC 2013

Une dénutrition importante durant le traitement est un facteur de mauvais pronostic


Elliott et al., Ann Surg 2017


Elliott et al., Ann Surg 2017

Une sarcopénie durant le traitement est un facteur de mauvais pronostic


Adenis et al., BMC 2013

Une dénutrition importante durant le traitement est un facteur de mauvais pronostic


Young et al., Surg Endos 2015

La pose d’une jéjunostomie d’alimentation est quand même morbide…


Jenkins et al., Surgery 2018


Jenkins et al., Surgery 2018

Pas de bénéfice d’une jéjunostomie préopératoire

Contre indication à un traitement chirurgical

Critères de non-résécabilité Critères de non-opérabilité

Tumeur T4b envahissant : - Arbre trachéo-bronchique - Nerf récurrent - Aorte sur plus de 90° - Corps vertebral

Insuffisance respiratoire: VEMS< 1000mL/sec Cirrhose décompensée Insuffisance rénale IdM de moins de 6mois ou cardiopathie OMS 3 ou 4 Perte de poids > 20% non récupérée

Tumeur > 4cm sus carinaire Relatifs: OMS 2 Perte de poids > 15% non récupérée Artériopathie sévère Cirrhose non décompensée

Métastases

Adénopathies sus-claviculaire

Adenopathies lombo-aortique

Cancer oesophage

Place du traitement néo-adjuvant ?

Cancer œsophage Ŕ Traitement néo-adjuvant

Objectifs des traitements néoadjuvants : - Réduire la masse tumorale Downstaging / Downsizing - Augmenter le taux de résection complète R0 - Traiter la maladie micro-métastatique - Diminuer le risque de récidive systémique

Cancer oesophage

Quelle chirurgie ?

Cancer œsophage Ŕ Chirurgie complète R0

Facteur pronostique le plus important !

Cancers de l’œsophage - Anatomie

Arcades dentaires

19 cm OESOPHAGE CERVICAL


32 cm

40 cm


OESOPHAGE ABDOMINAL

Cancers de l’œsophage - Anatomie Arcades dentaires



32 cm

40 cm


OESOPHAGE ABDOMINAL

Radiochimiothérapie exclusive +++ (préservation d’organe) OPLT (Oesophagectomie totale avec pharyngo-laryngectomie totale) à discuter si CI ou echec de la RCT




32 cm

40 cm


OESOPHAGE ABDOMINAL

Oesophagectomie totale avec anastomose cervicale + curage cervical bilatéral (compartiment externe)




32 cm

40 cm


OESOPHAGE ABDOMINAL

Oesophagectomie subtotale + curage ganglionnaire 2 champs (abdo + mediastinal)

Œsophage cervical - OPLT

Indications: - Cancer de la bouche oesophagienne - Cancer du sinus piriforme/paroi pharyngée postérieure envahissant la bouche oesophagienne (<2cm) Contre-indications: - Envahissement d’un axe artériel carotidien - Extension tumorale trachéale - Envahissement des 2 veines jugulaires internes Technique chirurgicale (points clés) - Pas de thoracotomie (sauf cancer cervico-thoracique) - Jéjunostomie systématique (difficulté de déglutition, fistule, abord cervical pour Kt difficile) - Trachéostomie


Résultats à court terme:

Hung Tong et al., WJS 2011


Résultats oncologique:

Hung Tong et al., WJS 2011


Résultats fonctionnels: Perte de la phonation Nécessité de trachéostomie Réapprentissage de la déglutition (cf pharyngoplastie pour caustique)

Tenter la préservation d’organe par RCT

Œsophage thoracique 1/3 sup

Voies d’abord: Triple abord préférentiellement: Cervical / Thoracique / Abdominal Dans quelques cas (petites tumeurs, sans ADP): Cervical / Abdominal Interventions: - Oesophagectomie totale par triple abord selon Mac Keown +++ Abord thoracique premier: Dissection tumorale + Curage médiastinal (Thoracotomie droite) Abord cervical + abdo second: Plastie gastrique / Ascension / Anastomose cervicale


Abord thoracique premier: Thoracotomie droite préférentiellement Exclusion pulmonaire droite (exposition +++) Section de la veine azygos Mediastinectomie postérieure Ligature du canal thoracique


Abord abdominal et cervical second: - Gastrolyse/ gastroplastie tubulisée - Curage ganglionnaire abdominal - Abord œsophage cervical - Curage ganglionnaire cervical

- Anastomose oeso-gastrique après ascension de la plastie dans le lit de l’oesophage


- Limites de l’oesophagectomie totale par triple abord selon Mac Keown: En cas de découverte d’une extension tumorale métastatique abdominale méconnue au premier temps thoracique, lors du temps abdominal l’intervention doit être poursuivie car l’oesophage thoracique a été dévascularisé Risque de dévasculariser la plastie gastrique si atteinte de l’arcade de la grande courbure ou artère gastro-épiploïque droite coloplastie Nécessité d’une fonction respiratoire satisfaisante pour exclusion pulmonaire (temps thoracique) Bilan respiratoire +++


- Morbi-mortalité postopératoire

Ma et al., WJS 2014 Nishihira et al., American Journal of Surgery 1998


- Morbi-mortalité postopératoire

Degisors et al., Ann Surg 2017

L’anastomose cervicale se complique autant que l’anastomose intrathoracique La gravité de la fistule est équivalente


Autre oesophagectomie 3 champs: Oesophagectomie selon Akiyama: Abord cervical + abdo premier: Plastie gastrique / Section oesophage abdo/ Ascension retrosternale / Section oesophage cervical / Anastomose cervicale Abord thoracique second: Exérèse tumorale et mediastinectomie postérieure Avantages: Evite recidive locoregionale mediastinale postérieure Inconvénients: Trajet non anatomique de la palstie – Risque de compression cardiaque Pas d’évaluation de la résécabilité intrathoracique première

Œsophage thoracique 1/3 moy Ŕ 1/3 inf

Voies d’abord: - Double abord: Thoracique / Abdominal - Alternative : Cervical / Abdominal Interventions: - Oesophagectomie subtotale par double abord selon Lewis Santy +++ (= Oesogastrectomie polaire supérieure selon Lewis Santy) - alternative : Oesophagectomie transhiatal


Temps abdominal : Gastrolyse + Curage ganglionnaire abdominal + gastroplastie tubulisée


Temps abdominal : Gastrolyse + Curage ganglionnaire abdominal+ gastroplastie

tubulisée


Temps abdominal : Gastrolyse + Curage ganglionnaire abdominal + gastroplastie tubulisée


Temps thoracique: Mediastinectomie postérieure / Anastomose oeso-gastrique intra-thoracique


Temps thoracique: Mediastinectomie postérieure / Anastomose oeso-gastrique intra-tho


Temps thoracique: Mediastinectomie postérieure / Anastomose oeso-gastrique intra-tho


Alternative: Oesophagectomie sans thoracotomie (abdomen/cervical) Avantage: Minimise le retentissement respiratoire de l’intervention Inconvénients: Ne permet un contrôle visuel que de l’œsophage sous carénaire Curage médiastinal limité Incision cervicale et anastomose cervicale


Alternative: Oesophagectomie sans thoracotomie Avantage: Minimise le retentissement respiratoire de l’intervention Inconvénients: Ne permet un contrôle visuel que de l’œsophage sous carénaire Curage médiastinal limité Incision cervicale et anastomose cervicale

Œsophage thoracique 1/3 moy Ŕ 1/3 inf: TT ou TH ?

Hulscher et al., NEJM 2002






Omloo et al., Ann Surg 2007

OS 5-yrs : 39% vs 19%

Bénéfice de l’approche transthoracique vs transhiatale dans le sous-groupe “oesophage”

Chirurgie mini-invasive ?

Rationnel:

Morbi-Mortalité de la chirurgie oesophagienne carcinologique: - Mortalité à 30j: 5% (Faible volume: 10,5% - Haut volume: 3%) - Morbidité postopératoire - Complications respiratoires +++ : 38% (51%- 33%) - ISO: 15,5% (21% - 13%) - Fistule anastomotique: 10,2% (15% - 8%)

Complications respiratoires responsables de 50% des décès postopératoires +++

Markar et al. Ann Surg Oncol, 2015


Markar et al. Ann Surg Oncol, 2015

Intérêt potentiel de la chirurgie mini-invasive:

- Diminuer les pertes sanguines

- Réduire les douleurs postopératoires

- Réduire la morbidité postopératoire

Réduire les complications respiratoires +++

Diminuer la durée d’hospitalisation

Accélérer la récupération fonctionnelle


Chirurgie mini-invasive de l’oesophage

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1990 1995 2000 2005 2010 2015

Terme : “Minimally Invasive Esophagectomy” dans PubMed


Chirurgie mini-invasive de l’oesophage

Hybride (HO) Total (TMIO)

Lewis Santy

Laparoscopie + Thoracotomie

Anastomose

Intra Thoracique

Mc Keown

Thoracoscopie + Laparotomie + Cervicotomie

Anastomose Cervicale

Lewis Santy

Laparoscopie + Thoracoscopie

Anastomose

Intra Thoracique

Mc Keown

Thoracoscopie + Laparoscopie + Cervicotomie

Anastomose Cervicale

Transhiatale

Laparoscopie + Cervicotomie

Anastomose cervicale

Chirurgie mini-invasive - TMIO

Faisabilité :

Straatman et al. Surg Endosc, 2017

- Etude multicentrique rétrospective 2007 - 2014 - 282 patients consécutifs opérés par Lewis Santy TMIO 4 complications peropératoires: - Lésion artère spénique laparotomie - Migration sonde intubation bronchoscopie - 2 plaies aortiques Throacotomie 5 conversions (1.8%) pour difficultés de résection carcinologique



Faisabilité :

Morbidité postopératoire: 43,6% - Fistule anastomotique: 15,2% (dont 10,3% Grade III/IV) - Complications respiratoires: 13,1%



Faisabilité :

L’oesophagectomie mini-invasive est réalisable (tps opératoire, saignement, résection complète, curage)

Nécessité d’études prospectives pour : - Evaluer les résultats oncologiques à long terme - Standardiser la technique chirurgicale


Faisabilité :

Luketich et al. Ann Surg, 2015

- Etude multicentrique prospective de phase 2: Critère de jugement principal: Mortalité à 30 jours Intervention: Résection oesophagienne totalement mini-invasive (pas de robot, pas de hand-assisted)

- Résultats:

104 patients inclus

Taux de conversion 8,7%

Résection complète R0: 96 %

Mortalité à J30: 2,9%

Durée moyenne d’hospitalisation: 9 jours (2 jours USI)


Faisabilité :


10,5%


Faisabilité :



Faisabilité :


Median OS: Non atteinte

3-year OS: 58%

3-year DFS: 33.8%

vs. 5-year OS: 36% (Hulsher TT)


Résultats oncologiques:

Open Oesophagectomie

R

Minimal Invasive Oesophagectomie

Cancer de l’œsophage moyen-

bas ou JOG (Siewert I)

cT1-3 - N0/N+ - M0

TT

T NEO

AD

JUV

AN

T N=115

N=56 (ITT)

N=59 (ITT)

TIME trial

- Critère de jugement principal: Complications respiratoires à J15 - Critères de jugement secondaires: Qualité de résection / Morbi-Mortalité postop / Long terme

Biere et al. Lancet, 2012


TIME: Résultats oncologiques à 3 ans:

Straatman et al., Ann Surg Aout 2017

➤ Taux de survie globale à 3 ans Open oesophagectomie 41,2% Minimal invasive oesophagectomie 42,9%

➤ Taux de survie sans récidive à 3 ans Open oesophagectomie 37,3% Minimal invasive oesophagectomie 42,9%


Straatman et al., Ann Surg Aout 2017

L’oesophagectomie mini-invasive diminue les complications respiratoires postop et la durée de séjour

L’oesophagectomie mini-invasive permet une résection carcinologique satisfaisante

L’oesophagectomie mini-invasive offre des résultats oncologiques comparables à l’oesophagectomie par voie ouverte

Résultats oncologiques:


Prone position ou décubitus latéral gauche ?

OU



Markar et al. Surg Oncol, 2015

Pas de bénéfice sur la mortalité postopératoire

Mortalité hospitalière (POR=0.86; 95%CI 0,24-3,09; p=0.82)




Possible effet sur les complications respiratoires (NS)

Complications respiratoires (POR=1,65; 95%CI 0,93-2,92; p=0.09)




Meilleur curage ganglionnaire mediastinal en prone position

Curage médiastinal (WMD=-2.16; 95%CI -3.81- -0.52 ; p=0.01)




Revue de la littérature en faveur de la prone position pour : - Diminution non significative des complications respiratoires (ventil bipulmonaire) - Réduction des pertes sanguines - Meilleur curage ganglionnaire mediastinal

Conversion plus difficile – Risque ++

MAIS


Learning curve ?

Van Workum et al. Ann Surg, 2019

Oesophagectomie totalement mini-invasive réalisable mais learning curve ++++ 36 fistules anastomotiques évitables !

Limite de la TMIO : Anastomose manuelle intra-thoracique Mécanique

Oesophagectomie Hybride ?

Chirurgie mini-invasive - Hybride

Avantages théoriques de l’approche hybride vs TMIO :

- Reproductibilité de la technique après une faible learning curve

- Pas de dissection de la tumeur lors de l’approche laparoscopique Applicable pour tumeur avancée

- Pas de modification de la technique d’anastomose

- Amélioration des suites opératoires (respiratoires +++)


Résultats à court terme :

Mariette et al. NEJM, 2019

Laparotomie + Thoracotomie

R

Laparoscopie + Thoracotomie

Cancer de l’œsophage moyen-

bas ou JOG (Siewert I)

cT1-3 - N0/N+ - M0

N=207

N=104

N=103

- Critère de jugement principal: Complications majeures a J30 - Critères de jugement secondaires: Mortalité à J30, Complications respiratoires,




Variables Open Hybride

Résection R0 101 (98,1%) 97 (95,1%)

Nbre gg prélevés (médiane) 22 [9-64] 21 [7-76]

Nbre gg envahis (moyenne) 2,0 ± 3,3 1,5 ± 2,9




L’approche Hybride diminue la morbidité postopératoire ++



Résultats à long terme :

➤ Taux de survie globale à 3 ans Open oesophagectomie 55% Technique Hybride 67%

➤ Taux de survie sans récidive à 3 ans Open oesophagectomie 48% Technique hybride 57%

L’approche Hybride offre des résultats oncologiques comparables à la voie ouverte



Résultats à long terme :

➤ Taux de survie globale à 3 ans Open oesophagectomie 55% Technique Hybride 67%

➤ Taux de survie sans récidive à 3 ans Open oesophagectomie 48% Technique hybride 57%

➤ Taux de survie globale à 3 ans Open oesophagectomie 41,2% Minimal invasive oesophagectomie 42,9%

➤ Taux de survie sans récidive à 3 ans Open oesophagectomie 37,3% Minimal invasive oesophagectomie 42,9%

Chirurgie mini-invasive Ŕ TMIO ou Hybride ?

L’oesophagectomie par voie mini-invasive (TMIO ou HO) permet de :

- Réduire les complications respiratoires


- Réduire la mortalité postopératoire

- Donner des résultats oncologiques similaires à la voie ouverte

Intérêt de TMIO vs HO ? Intérêt du robot ?

Chirurgie mini-invasive Ŕ TMIO ou Hybride ?

L’oesophagectomie par voie mini-invasive (TMIO ou HO) permet de :

- Réduire les complications respiratoires


- Réduire la mortalité postopératoire

- Donner des résultats oncologiques similaires à la voie ouverte

Intérêt de TMIO vs HO ? Intérêt du robot ?

Séquelles de la chirurgie

Reflux gastro-oesophagien Erythromycine initialement (gastroparésie) IPP au long court Si symptôme invalidant: diversion duodénale Dysphagie par sténose Dilatation endoscopique Endoprothèse (rare) Gastroparésie 25% Pyloroplastie non systématique Dumping syndrome Diarrhées, spasmes digestifs, nausées, hypotension, tachycardie, malaise Traitement diététique par éviction des sucres rapides et boissons Dénutrition postopératoire 65% des patients

Chirurgie gériatrique de l’œsophage

Résultats d’une équipe expérimentée et agressive Poon RT, Wong J et al. Ann Surg 1998;227:357-364 (Hong Kong)

Amélioration des résultats chez les > 70 ans

Age < 70 ans 70ans

N (1982-1996) 570 167

% résécabilité 65 % 48 %*

Mortalité opératoire 3 % 7 %*

Survie globale 5 ans 35 % 26 %*

Survie après exclusion des décès /

co-morbidité

37 % 32 %

< 1990 > 1990

% résécabilité 44% 54%

mortalité post-op 12 % 2.4 %

Survie à 3 ans 22% 42%

Chirurgie gériatrique de l’œsophage les progrès…

• Sélection des patients +++ – Etat nutritionnel, fonction hépatique et respiratoire

• Préparation à l’intervention – Kinésithérapie +++ , re nutrition

• Chirurgie – Thoracoscopie, coelioscopie

– Trachéotomie précoce ?

• Anesthésie-réanimation/analgésie péri-opératoire – Mobilisation, renutrition (NEC>NPT, orale) précoce

Morphiniques, analgésie péridurale, pleurale intercostale SC…

– ATB, fibro-aspirations répétées, kinésithérapie

– Prévention des escarres

Cancers oesophagiens

Cancers gastriques

Epidémiologie Ŕ Cancer de l’estomac

Evolution de l’incidence Diminution du nombre de nouveaux cas par:

- l’amélioration des conditions de vie - la diminution de l’exposition à certains facteurs de risque

- Helicobacter Pylori - Nitrites

IARC, GLOBOCAN 2008

Epidémiologie Ŕ Cancer de l’estomac

Evolution de l’incidence:

Henson et al., Arch Pathol Lab Med. 2004 Jul; 128(7):765-70

ANATOMOPATHOLOGIE

Classifications anatomopathologiques:

• Type intestinal

• Type diffus

• Type mixte (inclassable)

• Adénocarcinome papillaire

• Adénocarcinome tubulaire

• Adénocarcinome mucineux

• Adénocarcinome à cellules indépendantes (ADCI)

• Carcinome adéno-squameux

• Carcinome épidermoïde

Classification de Lauren (1965) Classification OMS (1990)

ANATOMOPATHOLOGIE


• Type intestinal

• Type diffus









ANATOMOPATHOLOGIE


• Type intestinal

• Type diffus









Définition: Adénocarcinome gastrique comprenant un contingent majoritaire (+ de 50% de la tumeur) de cellules isolées, ou de petits groupes de cellules, disséminées dans un stroma fibreux et contenant de la mucine en intra-cytoplasmique (cellules en « bague à chaton »)

PRONOSTIC

Classification OMS:

Valeur pronostique du type ADCI débattue

Cancer stade invasif (Advanced Gastric Cancer)

Auteur (Année) Nb total patients Nb AGC % ADCI Pronostic ADCI

Mahera (1992) 1 500 1 116 2,1% (AGC) Meilleur (univariée)

Kim (1994) 3 702 2 917 9,1% (AGC) Plus mauvais (univariée)

Yokota (1998) 923 10,1% Identique (univariée)

Otsuji (1998) 1 498 10,3% Identique (univariée)

Theuer (1999) 3 020 15% Identique (univariée)

Kim (2004) 2 358 8,7% Identique (multivariée)

Kunisaki (2004) 1 450 600 9% (AGC) Identique (univariée)

Li (2007) 7 221 4 759 13,9% (AGC) Identique (multivariée)

Piessen (2009) 159 Plus mauvais (cas-témoin)

Zhang (2010) 1 439 15,1% Identique (multivariée)

Hass (2011) 160 27,5% Plus mauvais (univariée)

Jiang (2011) 2 315 2 046 9,1% (AGC) Identique (multivariée)

Taghavit (2012) 10 246 26% Identique (multivariée)

Bomboat (2014) 569 37% Identique (univariée)

PRONOSTIC

Classification OMS:


















PRONOSTIC

Classification OMS:


















PRONOSTIC

Classification OMS:


















LINITE ET ADCI

Non-ADCI ADCI Total

Aspect de linite 19 (7,9%) 222 (92,1%) 241

Bilan pré-op et siège tumoral

• L’endoscopie haute Biopsies multiples

Taille et siège

Distance/ pylore et cardia

• TOGD Inutile (sauf linite?)

• Echoendoscopie Le plus précis pour extension locoregionale :

T: précision diag: 80%*

N: précision diag: 50-75%**

Précise étendue infiltration sous muqueuse (linite ++) et biopsies profondes ++

**Willis S.Surg Endosc. 2000;14:951–954.

**Karpeh M. Ann Surg Oncol. 1998;5:650–656

Bilan pré-op et métastases

• TDM thoraco-abdominalLe plus utilisé)

– Détecte métastases foie et poumon, ascite, carcinose

– Envahissement organes voisins colon, pancréas, lobe G

– Insuffisant pour les GG

• IRM – Performance idem TDM sans irradier;

– Ok si allergie aux contrastes

– Moins facilement lisible par le chirurgien

• PET – pas mieux que TDM pour T et N Yun M. J Nucl Med 2005; 46:1582–1588

• Laparoscopie +++ – Si doute sur métastases hépatiques ou carcinose

Cancers de l’estomac – Principes Chirurgicaux

Objéctifs d’une chirurgie carcinologique = - Etendue de l’exérèse gastrique assurant des marges de résection saines - Exérèse monobloc si envahissement des organes de voisinage - Curage ganglionnaire permettant un staging anatomopathologique optimal

Marges de résection

Marge pariétale minimale de sécurité

– 5 cm si type intestinal

– 10 cm si type diffus (extension sous muqueuse ++)

Apprécier la marge sur gastrectomie partielle par l’extemporané est techniquement difficile

– Résection en bloc des organes voisins envahis (pancréas, rate, lobe gauche hépatique , colon…)

http://www.em-consulte.com/ajax/moduleContexteArticle/article/22099/image/fig2

L’impact de la marge

Songun I, Bonenkamp JJ Eur J Cancer 1996; 32: 433–37. Dutch Gastric Trial

Type de gastrectomie

– Tumeur du Corps ou du Fundus

Gastrectomie TOTALE

– Tumeur de l’Antre (angle petite courbure)

Gastrectomie distale des 4/5èmes

• survie idem GT

• meilleur résultat nutritionnel

• QOL supérieure Bozetti F. Ann Surg. 1999;230:170 –178.


• Le choix peut être per-opératoire

(palpation induration)

• Pas de gastrectomie proximale

(pbs fonctionnels) Buhl K. Eur J Surg Oncol. 1990;16:404–409.


Tumeur du cardia (classée selon Siewert)

Types I (idem ADK bas œsophage)

Lewis Santy (médiastinectomie)

OST

Survie OST < Lewis pour Tumeurs avec atteinte gg limitée Omloo JM . Ann Surg 2007;246:992-1000

Tolérance respiratoire OST > Lewis Santy

Type III (idem ADK fundus)

Gastrectomie totale +anse en Y montée haute / hiatus

Type II (non consensuel)

GT + anse en Y par double voie abdominale et thoracique G ou D

Lewis ou OST

Les vaisseaux de l’estomac

• 2 arcades

• Les lymphatiques suivent les artères

L’atteinte ganglionnaire Atteinte paroi % N+

Muqueuse 3-5% Sous muqueuse 16-25% Musculeuse et séreuse 80-90%

Skip métastases sont rares (10%) Tokunaga M et al World J Surg 2009


Atteinte ganglionnaire / pronostic

Survie à 5 ans directement corrélée:

N0: 70%

N1 (périgastriques): 30%

N2 (régionaux): 5%

Siewert JR et al. Ann Surg 1998;228:449-461.

Hohenberger P et al. Lancet 2003;362:305-315.

Dicken BJ et al. Ann Surg 2005;241:27-39.

L’atteinte ganglionnaire Classification Japonaise

Classification japonaise

• Les ganglions sont groupés en 3 groupes

• différemment en fonction de la localisation tumorale

• Un même GG peut être N1,N2 ou M

Les différents types de curage GG


Les essais randomisés

Cuschieri. (MRC) Br J Cancer 1999

Dent. Br J Surg 1988

Robertson CS Ann Surg 1994

Hartgrink HH (Dutch) J Clin Oncol 2004

Wu C-W. lancet Oncol 2006

Sasako M. N Engl J Med 2008

Essais randomisés D1 vs D2

D2 comporte une SPG si gastrectomie totale (gg 10 et 11) Essais Multicentriques

• Essai Britannique MRC trial: 400 patients • Cuschieri A et al. Lancet 1996;347:995-999 (morbidité). • Cuschieri A, et al. Br J Cancer 1999;79:1522-1530. (survie)

• Essai Hollandais: 721 patients • Bonenkamp JJ et al. Lancet 1995;345:745-748. (morbidité) • Bonenkamp JJ et al. N Engl J Med 1999;340:908-914. (survie)

• Méta analyse des 2 essais • McCulloch P et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;4: CD001964.

• Conclusions: – Morbi-mortalité post-op augmentée X3 si D2 – mais liée a courbe d’apprentissage des chirurgiens – (il en faut >25/chirurgien non atteints ici) Parikh D.Br J Surg 1996;83:1595-1599.

– Pas de bénéfice sur la survie

Essai randomisé D1 vs D3

• Taiwan, moncentrique • 221 patients • SPG si GT (SPG de nécessité exclues) Conclusions

– Morbidité post op majorée par D3 – Pas de différence de mortalité post op (nulle) – Survie meilleure pour D3 – Chirurgiens très entrainés…

• Wu CW et al. Br J Surg 2004;91:283-287. • Wu CW et al. Lancet Oncol 2006;7:309-315

Essais randomisés D2 vs D3

• 4 essais

• sans SPG systématique

• D3 emporte les gg para aortiques – 3 même morbidité, 1 majoration morbidité

– Mortalité identique

– Pas de bénéfice du D3 sur la survie

Sano T et al. J Clin Oncol 2004;22:2767-2773.

Kodera Yet al. J Am Coll Surg 1997;185:65-69.

Yonemura Y et al. Hepatogastroenterology 2006;53:389-394.

Kulig J et al. Am J Surg 2007;193:10-15.

Sasako N Engl J Med 2008; 359: 453–62.

Rôle de la SPG?

• la splénectomie seule (et D2): 2 essais – résultats contradictoires sur la morbidité

– Même nombre de GG retirés

– Même survie Csendes A, et al. Surgery 2002;131:401-407: Morbidité majorée

Yu W et al. Br J Surg 2006;93:559-563: Morbidité identique.

• la Pancréatectomie G (essais Britannique et Hollandais et méta-analyse)

majore morbi-mortalité post op qui péjore la survie

• Dans Dutch Trial: Survie à 11 ans dans sous groupe sans SPG:

33% après D1 vs 47% après D2, p=0·018.

Henk H Hartgrink : revue, Lancet 2009

En pratique: Quel curage ?

• Le curage D2 est recommandé – préservant la rate et la queue du pancréas – > 25 gg analysés

• discuter curage D1 – > 15 gg analysés – Si risque opératoire élevé

• Si tumeur superficielle (T1) • K Intra muqueux: 4% de méta gg et tjs N1 Curage D1 Ishikawa S et al. Gastric Cancer 2007;10:35-38. Lo SS et al. Ann Surg Oncol 2007;14:340-347. Aurello P et al. Am

Surg 2007;73:359-366.

• K sous muqueux: 19-23% de meta gg et parfois N2 Curage D2

D2 « modifié »

Curage D2 sans splénectomie ni pancréatectomie

Une comparaison prospective non randomisée Edwards P. Br J Cancer 2004;90:1888-1892

Curage 82 D2 vs 36 D1

mortalité: 7.3% vs 8.3%

survie à 5 ans: 59% vs 32%*

Gastrectomie des 4/5èmes


Le décollement coloépiploïque



Les vaisseaux droits

Ligature section AGE droite

Curage du pédicule hépatique

Ligature du pédicule gastrique droit (pylorique)


La section duodénale

Section du 1er duodénum

à l’aplomb de l’AGD

TA ou GIA ou surget d’enfouissement

Talon d’Achille…

Extemporané de la recoupe

si tumeur juxta pylorique


Le pédicule gastrique gauche

Ligature section Veine gastrique gauche (coronaire)

Ligature section artère gastrique gauche

Curage gg hépato splénique


La section gastrique

> 5cm au dessus du bord sup. de la tumeur

à l’agrapheuse linéaire

!!! SNG


En cas de gastrectomie totale

Section des Vx courts

(ligature ou thermofusion)

Section du pedicule gastrique postérieur

Section de la jupe oesophagienne

Section des nerfs vagues (X)




Elargissement de nécessité

A la rate

Au pancréas gauche + rate

Au colon transverse

Au lobe hépatique gauche

Toujours en monobloc !


Rétablissement de continuité post GT

L’anse en Y

Passage pré ou trans-mésocolique

Anastomose

manuelle

ou

mécanique






Un réservoir est-il bénéfique?

« This meta-analysis shows the superiority of Roux-en-Y

reconstruction with a pouch over

Roux-en-Y reconstruction without a pouch with respect to

postgastrectomy symptoms, eating capability, body weight,

and quality of life without relevantly influencing perioperative

parameters. »

Meta-Analysis and Systematic Review Ralf Gertler et al. Am J Gastroenterol 2009; 104:2838–2851

Continuité post 4/5émes

Anastomose Gastro-jéjunale Anastomose Gastro-duodénale

L’anastomose oesojéjunale coelio



L’anastomose oesojéjunale coelio

Cancer gastrique superficiel « early gastric cancer »

• tumeur limitée à la muqueuse ou à la sous-muqueuse

– T1a: envahit la basale ou la musculaire muqueuse

– T1b: envahit la sous-muqueuse • Sm1 <500µm

• Facteurs de risque d’atteinte GG indépendants du T

– > 3 cm – Ulcérée – Invasion lymphatique/vasculaire

• Risque<1% (Yamao T Cancer 1996)

• Risque ganglionnaire: – 5265 curages D2 pour EGC

– T<30mm bien différenciée (qq soit ulcération): 0%

– T non ulcérée (qq soit taille): 0%

– T diff >30 mm sans invasion lymphatique ou veineuse: 0%

EGC: risque GG

ADK intra muqueux: risque GG

ADK intra muqueux: risque GG

ADK sous muqueux: risque GG

Indications des résections endoscopiques

EMR: endoscopic mucosal resection

ESD: endoscopic sub mucosal dissection

Gotoda T J Gastroenterol 2006

Les résections palliatives

Facteurs pronostic de survie Mariette C et al. Ann Surg Oncol 2013

Groupes en tirant probablement bénéfice…

Patients ASA I-II avec: - Résection R2 sans méta ni carcinose

- Un seul site métastatique sans carcinose - Carcinose localisée non ADCI

Chirurgie gériatrique du cancer gastrique

Matsushita I et al. J Clin Gastroenterol 2002;35:29-34 24 gastrectomies pour ADK chez > 80 ans en 6 ans survie à 3 ans 31% versus 0% chez ttt palliatif

Études Edelman DS et al. (USA)

Am Surg 1987;53:170-3

Soario I et al.(FNL)

Am J Surg 1987;153:269-70

Nbre de

gastrectomies

22 52

Age 69-90 ans 70-91ans

Mortalité

opératoire

9% (IDM, sepsis) 10%

Durée

hospitalisation

17 j ?

survie Moyenne 23 mois Survie à 5 ans: 20%


• Bandoh T et al. Surgery 1991;109:136-42

272 GT pour cancer

Age < 70 ans 70ans

Nombre 232 60

Différentiation, site, TNM ns

Co-morbidités pré-op 35 % 90 %

Morbidité post-op 24 % 31 %

Mortalité post-op 1.3% 3.3%

Survie à 5 ans 49 % 49%

Survie à 10 ans 34 % 23 %


• Otsuji E et Al; Ann Surg Oncol 2005;91-232-6 – 202 gastrectomies avec curage ganglionnaire étendu

– Même pronostic si > 70 ans

– Morbidité pulmonaire + importante

– Morbidité globale corrélée à l’age

• Hwang SH et al. J Am Coll Surg 2009;208:186-92 – 515 gastrectomies coelio < 70 ans vs 117 > 70 ans

– Co-morbidités cardiovasculaires + fréquentes

– Morbidité post-op non différente

– HTA et Cirrhose augmentent la morbidité


Au total

• Chirurgie du cancer gastrique justifiée après 70 ans selon les

mêmes modalités techniques (curage gg D1 ou D1,5)

• Sa mortalité est de 3-10% nettement inférieure à celle de l’abstention chirurgicale

• Les centres à gros volume d’activité rapportent les meilleurs résultats

MERCI

Documents

Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital St Antoine oesophage et...Diagnostic des cancers oesophagiens à un stade + précoce + de traitements à visée curative