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SERVICE DES URGENCES SERVICE DES URGENCES CHIRURGICALES C.H.U.C CHIRURGICALES C.H.U.C PRO.HASSANI PRO.HASSANI OCCLUSIONS OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES INTESTINALES AIGUES

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SERVICE DES URGENCES CHIRURGICALES C.H.U.C PRO.HASSANI. OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES Dr. BELMIR Rt. KHENCHOUL Youcef. MECANISME. Mécanique : - Obstruction - Strangulation - PowerPoint PPT Presentation

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SERVICE DES URGENCES SERVICE DES URGENCES CHIRURGICALES C.H.U.C CHIRURGICALES C.H.U.C

PRO.HASSANIPRO.HASSANI

OCCLUSIONSOCCLUSIONS

INTESTINALES AIGUES INTESTINALES AIGUES

Dr. BELMIRDr. BELMIRRt. KHENCHOUL YoucefRt. KHENCHOUL Youcef

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MECANISMEMECANISME

MécaniqueMécanique : - Obstruction : - Obstruction - Strangulation - Strangulation

Dynamique Dynamique : Fonctionnelle : Fonctionnelle

MixteMixte

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OCCLUSION FONCTIONNELLE OCCLUSION FONCTIONNELLE ( ILEUS REFLEXE )( ILEUS REFLEXE )

* Accompagne les syndromes abdominaux * Accompagne les syndromes abdominaux aigus DLeux. aigus DLeux. * Perturbation métabolique. * Perturbation métabolique. * Suppuration intra péritonéale. * Suppuration intra péritonéale. * Coléstasie ( OGILVIE ) * Coléstasie ( OGILVIE )

- - CLINIQUECLINIQUE: distension abdominale DLeuse + : distension abdominale DLeuse + vomissements. vomissements. - - DgDg: radiologique: radiologique

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* prédominance des images gazeuses/aux * prédominance des images gazeuses/aux images hydro-aériques. images hydro-aériques. * caractère modéré de la dilatation * caractère modéré de la dilatation intestinale. * caractère global de intestinale. * caractère global de l’occlusion( intestin colon ) - l’occlusion( intestin colon ) - MECANISMEMECANISME: : * * volvulus = torsion d’une anse autour de volvulus = torsion d’une anse autour de son son axe. axe. * * hernie = étranglement dans un anneau hernie = étranglement dans un anneau de de striction. striction. * * invagination = télescopage d’un segment invagination = télescopage d’un segment intestinal dans un autre.intestinal dans un autre.

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OCCLUSIONS MECANIQUESOCCLUSIONS MECANIQUES

1. STRANGULATION1. STRANGULATION: : * caractère complet de l’occlusion. * caractère complet de l’occlusion. * irréversibilité en absence du TRT * irréversibilité en absence du TRT chirurgical. * ischémie intestinale >>> chirurgical. * ischémie intestinale >>> nécrose et perforation. nécrose et perforation. * mortalité: - 3 à 5% si intestin viable * mortalité: - 3 à 5% si intestin viable après TRT après TRT - 15% si nécrose >>> - 15% si nécrose >>> résection. * 30% de datés après occlusion. résection. * 30% de datés après occlusion. * 90% des O.I.A par * 90% des O.I.A par strangulation sont opérées au stade de nécrose strangulation sont opérées au stade de nécrose irréversible. irréversible.

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2. OBSTRUCTION2. OBSTRUCTION: : * 2/3 des occlusions du grêle. * 2/3 des occlusions du grêle. * 50% cèdent sans TRT chirurgical. * 50% cèdent sans TRT chirurgical. * mortalité identique a celle des * mortalité identique a celle des O.I.A par strangulation sur intestin viable. O.I.A par strangulation sur intestin viable. * * mécanismemécanisme: : - obstruction de la lumière - obstruction de la lumière intestinale par migration et blocage de C.E intestinale par migration et blocage de C.E ( calculs,végétaux, parasites ). ( calculs,végétaux, parasites ). - rétrécissement de la - rétrécissement de la lumière ( Tm ). lumière ( Tm ). - compression - compression extrinsèque ( masse,ADP ) extrinsèque ( masse,ADP )

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DIFFERENTIATION ENTRE DIFFERENTIATION ENTRE STRANGULATION ET OBSTRUCTIONSTRANGULATION ET OBSTRUCTION

1. CLINIQUE1. CLINIQUE: : 2. BIOLOGIE2. BIOLOGIE: augmentation : : augmentation : * GB >18000/ml >>> nécrose >>> * GB >18000/ml >>> nécrose >>> strangulation * amylasémie. strangulation * amylasémie. * CPK. * CPK. * MDA ( malon-di-aldéhyde * MDA ( malon-di-aldéhyde ). ). 3. RX3. RX: : * clichés d’ASP NL 18% * clichés d’ASP NL 18% des Occ/strangulation. * la dilatation intestinale des Occ/strangulation. * la dilatation intestinale + les NHA sont plus fréquents dans les + les NHA sont plus fréquents dans les Occ/obstruction.Occ/obstruction.

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EN CONCLUSIONEN CONCLUSION

Aucun signe clinique, biologique, ou RXque Aucun signe clinique, biologique, ou RXque ne peut différencier avec certitude entre les ne peut différencier avec certitude entre les O.I.A par strangulation ou par obstruction.O.I.A par strangulation ou par obstruction.

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ETIOLOGIESETIOLOGIES

1. OCC. DU GRELE. 1. OCC. DU GRELE. 2. OCC. DU COLON. 2. OCC. DU COLON. 3. OCC. FONCTIONNELLES. 3. OCC. FONCTIONNELLES. 4. OCC. Survenant dans 4. OCC. Survenant dans un contexte particulier. un contexte particulier.

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1. OCC. DU GRELE:1. OCC. DU GRELE:

A- A- OIA sur brides ou adhérences péritonéales.OIA sur brides ou adhérences péritonéales. - la cause la plus fte d’OI - la cause la plus fte d’OI du grêle(30%) - 30% des OIA sur bride survient du grêle(30%) - 30% des OIA sur bride survient dans la première année qui suit l’intervention. - dans la première année qui suit l’intervention. - PhysiopathologiePhysiopathologie: : . dés . dés les premières heures des les premières heures des adhérences adhérences fibrineuses apparaissent. fibrineuses apparaissent. . . après 3 mois :adhérences sont moins après 3 mois :adhérences sont moins étendues et mieux individualisées. étendues et mieux individualisées.

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- - causes:causes:

* altérations de la séreuse péritonéale . * altérations de la séreuse péritonéale . * zones d’ischémie tissulaires . * zones d’ischémie tissulaires . * création de fragments dévitalisés . * création de fragments dévitalisés . * utilisation de matériel de ligature générateur * utilisation de matériel de ligature générateur d’inflammation. d’inflammation. * talc des gants chirurgicaux. * talc des gants chirurgicaux. * irradiation .* irradiation .

* le risque après une première intervention est * le risque après une première intervention est de 14%. de 14%.

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le risque dépend de la nature d’intervention: le risque dépend de la nature d’intervention: * péritonite. * péritonite. * appendicite. * appendicite. * colon. * colon. * rectum. * rectum.

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B- B- HERNIES ETRANGLES:HERNIES ETRANGLES:

* * externes:externes: - inguinale. - inguinale. - crurale . - crurale . - ombilicale . - ombilicale . * * internes:internes: - - acquiseacquise:passage d’un segment :passage d’un segment intestinal a travers un orifice créé par un montage intestinal a travers un orifice créé par un montage chirurgical. chirurgical.

- - congénitalecongénitale: . para duodénale. : . para duodénale. .para- .para-coecal. coecal. .a travers le grand épiploon. .a travers le grand épiploon.

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C- C- TUMEURS DU GRELE:TUMEURS DU GRELE:

* * bénignes:bénignes: - exceptionnelles. - exceptionnelles. -léiomyomes +++. -léiomyomes +++. * * malignes premières:malignes premières: - ADK de l’angle duodeno-jéjunal. - ADK de l’angle duodeno-jéjunal. - autre: . carcinoides. - autre: . carcinoides. . lymphomes. . lymphomes.

. léomyosarcomes. . léomyosarcomes. * * malignes secondaires :malignes secondaires : a un ADK digestif ou a un ADK digestif ou extra digestif(mélanome malin).extra digestif(mélanome malin).

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D- D- diverticules du grêle:diverticules du grêle:

* jéjunum +++ * jéjunum +++ * 2 types: - occ. par obstruction. * 2 types: - occ. par obstruction. -occ par bride ou volvulus. -occ par bride ou volvulus. E- E- corps étranges:corps étranges: * enfants ,débiles * enfants ,débiles mentaux ,psychiatriques. * volontaire: mentaux ,psychiatriques. * volontaire: dans le mande carcéral. * siège dans le mande carcéral. * siège préférentiels: duodénum ,iléon terminal.préférentiels: duodénum ,iléon terminal.

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F- Phytobézoards:F- Phytobézoards:

* 3% OIA par obstruction. * 3% OIA par obstruction. * concrétion de fibrine végitale (pulpe * concrétion de fibrine végitale (pulpe d’orange,noix de coco,figues). d’orange,noix de coco,figues). * * facteurs favorisants:facteurs favorisants: - diabète. Hypothyroïdie .KC de - diabète. Hypothyroïdie .KC de l’œsophage.alimentation riche en l’œsophage.alimentation riche en cellulose.défaut de mastication. cellulose.défaut de mastication.

- 56% des patients présentant un - 56% des patients présentant un phytobézoard on des ATCD de chirurgie.phytobézoard on des ATCD de chirurgie.

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2. OCC. DU COLON:2. OCC. DU COLON: A- A- KC(ADK): KC(ADK): * cause dans 70% des cas. * cause dans 70% des cas. * 16% des KCs coliques sont Dgc au * 16% des KCs coliques sont Dgc au stade d’occlusion. stade d’occlusion. * * siègesiège: 2/3 des cas à gauche. : 2/3 des cas à gauche. * * le risque d’occle risque d’occ: - 40% angle : - 40% angle gauche. gauche. - 28% - 28% sigmoïde. sigmoïde. - - 5% rectum. * 5% rectum. * cliniqueclinique: : troubles du transit. * troubles du transit. * cliché cliché d’ASPd’ASP: Dgc + CPC (pneumopéritoine). : Dgc + CPC (pneumopéritoine).

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* * Lavement opaqueLavement opaque: confirme le Dgc = image : confirme le Dgc = image lacunaire de défilé excentrée et irrégulière, lacunaire de défilé excentrée et irrégulière, parfois; image d’addition(perforation). parfois; image d’addition(perforation). * * récto-sigmoidoscopie ou coloscopierécto-sigmoidoscopie ou coloscopie: : rarement demandés. rarement demandés. * * PCPC: terrain , macroscopie , stade : terrain , macroscopie , stade histologique. histologique.

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B- SIGMOIDITEB- SIGMOIDITE: : * cause dans 7% des cas. * cause dans 7% des cas. * 2 types: - * 2 types: - pseudo tumoralepseudo tumorale: masse : masse FIG. FIG. - - inflammatoireinflammatoire: : . Sd occlusif + . Sd occlusif + Sd septique. Sd septique. . Clinique: . Clinique: défense FIG ou défense FIG ou hypogastre. hypogastre. . . RX ASP: distension gazeuse du RX ASP: distension gazeuse du colon en amont de la boucle colon en amont de la boucle sigmoïdite. sigmoïdite. . . TRT: ATB, si échec: colectomie TRT: ATB, si échec: colectomie sigmoidienne.sigmoidienne.

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C- VCP:C- VCP: * rotation et torsion de l’anse sigmoïde sur * rotation et torsion de l’anse sigmoïde sur son axe méso colique à environ 35cm de la son axe méso colique à environ 35cm de la marge anale: -marge anale: -rotationrotation: .Anti-horaire:rectum en : .Anti-horaire:rectum en av 70% av 70% .horaire:rectum en .horaire:rectum en arrière. arrière. - -torsiontorsion: partielle(180°) : partielle(180°) ou ou complète(360°), parfois; complète(360°), parfois; 2 à 3 tours. * 2 à 3 tours. * distribution géographiquedistribution géographique: : - - médétéranie,Europe centrale,Asie. médétéranie,Europe centrale,Asie. - pays développés: psychiatrie,gériatrie. - pays développés: psychiatrie,gériatrie. * * sexe et agesexe et age: homme – 57 ans.: homme – 57 ans.

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* * pathogéniepathogénie: : - survient sur un sigmoïde de type - survient sur un sigmoïde de type abdomino-pelvien,long de 80cm(NLE=40cm) abdomino-pelvien,long de 80cm(NLE=40cm) avec mesosigmoide étroit. avec mesosigmoide étroit. - constipation chronique: alimentation - constipation chronique: alimentation pauvre en protéines,riche en légumes et fruits a pauvre en protéines,riche en légumes et fruits a haut déchés cellulosiques. haut déchés cellulosiques. - destruction des plexus nerveux intra-- destruction des plexus nerveux intra-muraux= Mdie de Chagas ou agénésie= muraux= Mdie de Chagas ou agénésie= Hirshprung. Hirshprung. - neuropathies: parkinson,myotonie - neuropathies: parkinson,myotonie de Steiner,SEP. de Steiner,SEP.

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- Mdies de système,diabète,hypokaliémie. - Mdies de système,diabète,hypokaliémie. - facteurs mécaniques: rotation provoquée - facteurs mécaniques: rotation provoquée par une masse génitale( kyste ovarien,utérus par une masse génitale( kyste ovarien,utérus gravide). gravide). * * cliniqueclinique: - OIA par strangulation. : - OIA par strangulation. - maître symptôme= - maître symptôme= météorisme abd: météorisme abd: . Gros ventre . Gros ventre asymétrique(Bayer). asymétrique(Bayer). . Oblique: . Oblique: FID >>> HCG. FID >>> HCG. . . Immobile. Immobile. . . Percussion: résonance métallique. Percussion: résonance métallique. - - triade de VON WAHL: résistance élastique + triade de VON WAHL: résistance élastique + tympanisme + immobilité rigoureusetympanisme + immobilité rigoureuse

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* para clinique: lavement aux hydrosolubles= * para clinique: lavement aux hydrosolubles= arrêt en « bec de oiseau ou en arrêt effilé ». arrêt en « bec de oiseau ou en arrêt effilé ».

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D- D- Sd D’OGILVIESd D’OGILVIE: pseudo-occ. Colique aigue. : pseudo-occ. Colique aigue. * dilatation colique sans obstacle * dilatation colique sans obstacle mécanique. * homme de 60 ans. mécanique. * homme de 60 ans. * colon droit et * colon droit et transverse. * transverse. * facteurs facteurs favorisantsfavorisants: : - - césarienne,chir.urologique,chir.de la hanche. césarienne,chir.urologique,chir.de la hanche. - - traumatisme des membres inférieurs. traumatisme des membres inférieurs.

- infections graves. - infections graves. - Mdies cardiaques,neurologiques…. - Mdies cardiaques,neurologiques…. * évolution: réversible en 3 à 6 jours. * évolution: réversible en 3 à 6 jours.

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E- E- FECALOMEFECALOME: facteurs favorisants: : facteurs favorisants: * dyskinésie réctale. * dyskinésie réctale. * lésion locale(fissure anale). * lésion locale(fissure anale). * sénescence. * sénescence. * terrain psychopathique. * terrain psychopathique.

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33. OCC. FONCTIONNELLES:. OCC. FONCTIONNELLES:

* hémoperitoine. * hémoperitoine. * foyer septique intra péritonéal= appendicite… * foyer septique intra péritonéal= appendicite… * distension vésiculaire(hydrocholécyste) * distension vésiculaire(hydrocholécyste) ou vésicale(globe). ou vésicale(globe). * pathologie VXaire: ischémie intra * pathologie VXaire: ischémie intra péritonéale, anévrisme ou dissection aortique. péritonéale, anévrisme ou dissection aortique. * hématomes rétro péritonéaux. * hématomes rétro péritonéaux. * colique * colique néphrétique,pancréatite aigue… néphrétique,pancréatite aigue…

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4. OCC. SURVENANT DANS UN 4. OCC. SURVENANT DANS UN CONTEXTE PARTICULIERCONTEXTE PARTICULIER::

A- OCC. FEBRILESA- OCC. FEBRILES: : * * appendicite mésocoeliaqueappendicite mésocoeliaque. . * * sigmoïditesigmoïdite. . * * iléus biliaire:iléus biliaire: - migration dans l’intestin d’un calcul - migration dans l’intestin d’un calcul vésiculaire par fistule cholécysto-entérique. vésiculaire par fistule cholécysto-entérique. - 25% des occ. Du grêle par obstruction. - 25% des occ. Du grêle par obstruction. - clinique: tableau de cholécystite dans - clinique: tableau de cholécystite dans les semaines précédentes. les semaines précédentes. - Dgc(ASP): NHA gréliques,aerobélie. - Dgc(ASP): NHA gréliques,aerobélie.

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B- OCC. POST-OPERATOIRESB- OCC. POST-OPERATOIRES: : 1. ILEUS POST-OPERATOIRE1. ILEUS POST-OPERATOIRE: : * toutes les laparotomies. * toutes les laparotomies. * lié a un défaut de coordination de la * lié a un défaut de coordination de la motricité des différents segments. motricité des différents segments. * 3 facteurs influencent la durée de * 3 facteurs influencent la durée de l’iléus: l’iléus: - type d’intervention. - type d’intervention. - durée de l’intervention. - durée de l’intervention. - age du patient. - age du patient. * toute prolongation: * toute prolongation: - lâchage de - lâchage de suture. suture. - - inflammation ou suppuration intra péritonéale.inflammation ou suppuration intra péritonéale.

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2. 2. OCC.OCC. MECANIQUES POST-OPMECANIQUES POST-OP PRECOCESPRECOCES: :

* mortalité + élevée que les occ * mortalité + élevée que les occ survenant après plusieurs mois ou années . survenant après plusieurs mois ou années . * * DCDC: intervalle libre. : intervalle libre. * * ÉtiologiesÉtiologies: - 90% des : - 90% des cas :adhérences . cas :adhérences . - - autre: . hernie interne. autre: . hernie interne. . invagination . invagination intestinale * intestinale * TRTTRT: chirurgical.: chirurgical.

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C- AUTRES CAUSESC- AUTRES CAUSES::

* maladie de CROHN et RCH. * maladie de CROHN et RCH. * ischémie intestinale aigue. * ischémie intestinale aigue. * sténoses d’origine ischémique. * sténoses d’origine ischémique. * diverticule de MECKEL. * diverticule de MECKEL. * mésentère commun: les anomalies de * mésentère commun: les anomalies de rotation ou d’accolement de l’anse intestinale rotation ou d’accolement de l’anse intestinale primitive ,d’où dérivent le grêle et le colon dt.primitive ,d’où dérivent le grêle et le colon dt.

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* * MédicamentsMédicaments: : - - selon le degrés de sévérité : selon le degrés de sévérité :

. constipation. . constipation. . iléus. . iléus. . atonie intestinale. . atonie intestinale. . mega-colon . . mega-colon . - les drogues: . les anti-- les drogues: . les anti-deprisseurs. deprisseurs. . les neuroleptiques. . les neuroleptiques.

. analgésiques. . analgésiques. . opiacés. . opiacés. . . anti-acides. anti-acides. . anti-convulsivants. . anti-convulsivants. . anti-parkinsoniens. . anti-parkinsoniens.

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- - anti-coagulantsanti-coagulants: : . hématome intra-mural ou rétro . hématome intra-mural ou rétro péritonéal: . Dgc: transit du grêle:sténose péritonéal: . Dgc: transit du grêle:sténose circonférentielle incomplète ,longue,régulière.circonférentielle incomplète ,longue,régulière.

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TRAITEMENTTRAITEMENT

* REANIMATION. * REANIMATION. * TRT ETIOLOGIQUE. * TRT ETIOLOGIQUE.

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REANIMATION:REANIMATION:* * butbut: - corriger les perturbations : - corriger les perturbations volumiques,hydro-électroletiques,acido-volumiques,hydro-électroletiques,acido-basiques. basiques. A- Aspiration gastro-duodénale:A- Aspiration gastro-duodénale: - permet la vacuité gastrique. - permet la vacuité gastrique. - supprime les vomissements. - supprime les vomissements. - diminue le risque d’inhalation. - diminue le risque d’inhalation.

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B- Compensation hydro-electrolétique:B- Compensation hydro-electrolétique:

* volumes perfusés sont adaptés en fonction du * volumes perfusés sont adaptés en fonction du déficit. déficit. * schématiquement les débits sont fonction * schématiquement les débits sont fonction de l’importance du 3er secteur ,exprimé en de l’importance du 3er secteur ,exprimé en pourcentage du poids corporel : pourcentage du poids corporel : - 3% du - 3% du pc=1l/3h. - pc=1l/3h. - 6% du pc=2l/3h. 6% du pc=2l/3h. - 9% du pc=3l/3h. - 9% du pc=3l/3h. - attention: age,ATCD,IR=surveillance. - attention: age,ATCD,IR=surveillance.

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TRAITEMENT CHIRURGICAL:TRAITEMENT CHIRURGICAL:

A- OCC. DU GRELE:A- OCC. DU GRELE: * incision médiane a cheval sur * incision médiane a cheval sur l’ombilic,soit incision transversale sus l’ombilic,soit incision transversale sus ombilicale. * ombilicale. * en cas d’ATCD opératoires,l’incision doit en cas d’ATCD opératoires,l’incision doit déborder les extrémités de l’ancienne incision déborder les extrémités de l’ancienne incision pour faciliter la pénétration.pour faciliter la pénétration.

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La reconnaissance de la lésion:La reconnaissance de la lésion:

* le siège et la cause sont repérés a la jonction * le siège et la cause sont repérés a la jonction entre le grêle dilaté en amont et le grêle plat en entre le grêle dilaté en amont et le grêle plat en aval. aval. * le déroulement et détorsion des anses,et * le déroulement et détorsion des anses,et l’écartement de la paroi doivent être réalisés l’écartement de la paroi doivent être réalisés avec douceur ,en raison du risque de plaies et avec douceur ,en raison du risque de plaies et ruptures. ruptures.

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Appréciation de la vitalité de l’intestinAppréciation de la vitalité de l’intestin

* L’ appréciation de la vitalité per-op est imprécise * L’ appréciation de la vitalité per-op est imprécise et subjective basée sur : et subjective basée sur :

- l’épaisseur de la peau. - l’épaisseur de la peau. - reprise de la motricité. - reprise de la motricité. - battement des vx juxta pariétaux. - battement des vx juxta pariétaux. * dans les cas difficiles : * dans les cas difficiles : - tamponnement par sérum chaud. - tamponnement par sérum chaud. - infiltration du méso par des - infiltration du méso par des drogues vasodilatatrices. drogues vasodilatatrices. * la présence d’un signal au doppler * la présence d’un signal au doppler artériel.artériel.

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TRT PROPOSETRT PROPOSE::

1. 1. OCC.SUR BRIDE:OCC.SUR BRIDE: * si qqs adhérences = section. * si qqs adhérences = section. * si adhérences diffuses = adhésiolyse. * si adhérences diffuses = adhésiolyse. * 2 procédés: * 2 procédés:

- plicature mésentérique selon CHILDS et - plicature mésentérique selon CHILDS et PHILIPS = fixe les anses en « pile d’assiettes » par PHILIPS = fixe les anses en « pile d’assiettes » par des points en U trans-mésentériques. des points en U trans-mésentériques. - contenir les anses dans une position - contenir les anses dans une position satisfaisante pendent le temps où se forment les satisfaisante pendent le temps où se forment les adhérences,grâce a une sonde flexible intra-luminale adhérences,grâce a une sonde flexible intra-luminale discendue jusqu’à l’iléon terminal. discendue jusqu’à l’iléon terminal.

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* TRT per-coelioscopique des brides: si qqs * TRT per-coelioscopique des brides: si qqs adhérences. adhérences. 2. 2. HERNIE INTERNEHERNIE INTERNE: réduction. : réduction. 3. 3. VOLVULUSVOLVULUS: détorsion. : détorsion. 4. Quand l’anse 4. Quand l’anse siège d’un rétrécissement ou d’une Tm ou siège d’un rétrécissement ou d’une Tm ou quand l’anse étranglée ou le volvulus quand l’anse étranglée ou le volvulus présentent des lésions de sphacèle irréversible présentent des lésions de sphacèle irréversible = résection + rétablissement immédiat de la = résection + rétablissement immédiat de la continuité.continuité.

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5. 5. Iléus biliaireIléus biliaire: : - entérotomie a 10cm en amont de l’obstacle. - entérotomie a 10cm en amont de l’obstacle. - extraction du calcul. - extraction du calcul. - exploration de tout le grêle. - exploration de tout le grêle. - selon l’état du grêle :suture - selon l’état du grêle :suture transversale de l’entérotomie ou résection transversale de l’entérotomie ou résection anastomose. - le trt de la lithiase avec anastomose. - le trt de la lithiase avec la fistule se fait dans le même tps si abord la fistule se fait dans le même tps si abord facile et mde en bon état.dans le cas facile et mde en bon état.dans le cas contraire:intervention différée. contraire:intervention différée. 6.Hématomes 6.Hématomes intra-muraux du grêleintra-muraux du grêle: TRT : TRT médical. médical.

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Prévention des occ.récidiventes:Prévention des occ.récidiventes:

* utilisation de sub évitant les dépôts de * utilisation de sub évitant les dépôts de fibrine(anti-coagulants). fibrine(anti-coagulants). * ablation * ablation des exsudats fibreux par des lavages de: des exsudats fibreux par des lavages de: pepsine,trypsine,streptokinase,urokinase. * pepsine,trypsine,streptokinase,urokinase. * inhibition de la prolifération fibroblastique par inhibition de la prolifération fibroblastique par histamine.histamine.

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B- B- occ. du colon:occ. du colon:

1-kc du colon dt1-kc du colon dt: : * hemi-colectomie avec anastomose iléo * hemi-colectomie avec anastomose iléo transverse. transverse. * * CIDCID: - envahissement urétéral : - envahissement urétéral droit(relative). droit(relative). - envahissement de - envahissement de la VCI. la VCI. - - envahissement du bloc duodéno-envahissement du bloc duodéno-pancréatique(absolue) >>> dérivation interne pancréatique(absolue) >>> dérivation interne iléo-transverse. iléo-transverse.

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2- 2- Kc du colon gaucheKc du colon gauche: plusieurs méthodes: : plusieurs méthodes: * Hartmann: colostomie terminale * Hartmann: colostomie terminale temporaire + fermeture du segment d’aval et temporaire + fermeture du segment d’aval et rétablissement de la continuité après au moins rétablissement de la continuité après au moins 12 semaines. * colectomie immédiate + 12 semaines. * colectomie immédiate + anastomose en 1seul temps. anastomose en 1seul temps. * colectomie sub-totale * colectomie sub-totale + anastomose iléo-sigmoidienne ou iléo rectale. + anastomose iléo-sigmoidienne ou iléo rectale. * colectomie * colectomie segmentaire avec lavage et préparation du segmentaire avec lavage et préparation du colon d’amont autorisant l’anastomose colo colon d’amont autorisant l’anastomose colo colique ou colorectale. * vaporisation colique ou colorectale. * vaporisation au laser YAG + colectomie secondaire sur un au laser YAG + colectomie secondaire sur un colon préparé.colon préparé.

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3- 3- VolvulusVolvulus: : * * colon colon pelvienpelvien: - : - rectosigmoidoscopie + MEP d’une sonde rectale rectosigmoidoscopie + MEP d’une sonde rectale >>> détorsion dans 83% des cas. >>> détorsion dans 83% des cas. - avantage: éviter une chirurgie. - avantage: éviter une chirurgie. - risque:.Méconnaissance d’un colon - risque:.Méconnaissance d’un colon ischémique. ischémique. .perforation instrumentale. .perforation instrumentale. - inconvénient: récidive dans 40% - inconvénient: récidive dans 40% des cas. - chirurgie: détorsion avec 2 des cas. - chirurgie: détorsion avec 2 risques: risque opératoire et récidive dans 18% risques: risque opératoire et récidive dans 18% des cas. des cas.

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* * Colon droitColon droit: : - si coecum viable: détorsion + coecopexie. - si coecum viable: détorsion + coecopexie. - si nécrose: anastomose iléo colique en 1 - si nécrose: anastomose iléo colique en 1 temps ou iléostomie avec colostomie. temps ou iléostomie avec colostomie.

* * Colon transverseColon transverse: : - détorsion avec ou sans colopexie. - détorsion avec ou sans colopexie. - TRT définitif = résection du colon - TRT définitif = résection du colon transverse. transverse. * * Angle gaucheAngle gauche: détorsion chirurgicale. : détorsion chirurgicale.

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4- 4- SigmoïditeSigmoïdite: colectomie sigmoidienne + : colectomie sigmoidienne + anastomose colorectale. anastomose colorectale. 5- 5- Sd d’OgilvieSd d’Ogilvie: colo aspiration. : colo aspiration. 6- 6- Mdie de CrohnMdie de Crohn: : * jamais TRT chirurgicale d’emblé * jamais TRT chirurgicale d’emblé sauf si perforation. sauf si perforation. * TRT médical = * TRT médical = ATB,CTC,alimentation parentérale. ATB,CTC,alimentation parentérale. * si intervention: * si intervention: - dérivation - dérivation externe. externe. - si - si résection: elle doit être limitée aux lésions résection: elle doit être limitée aux lésions macroscopiques. macroscopiques.