Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Servicio de Clinica Medica
Servicio de Clinica Medica
Quimioterapia intraperitoneal hipertermica:Controversias en la aprobación de una practica
Dr. Ariel PerelszteinSección Farmacología Clínica
Servicio de Clínica MédicaHospital Italiano Buenos Aires
Servicio de Clinica Medica
Sección de Farmacología Clínica
• Consultas
– Industria
– Protocolos guiados por el investigador
Servicio de Clinica Medica
Consulta desde cirugía
Servicio de Clinica Medica
…”Me gustaría conocer los mecanismos para que la
Quimiotrapia IntraperitonealHipertérmica, sea reconocida
por las obras sociales”…
Servicio de Clinica Medica
…”Bueno, averiguaremos sobre el tema, evaluaremos en qué
etapa está, y nos reunimos para contestarle”…
Servicio de Clinica Medica
Servicio de Clinica Medica
Servicio de Clinica Medica
Servicio de Clinica Medica
HIPEC
• Terapia “adyuvante” a la cirugía de la carcinomatosisperitoneal
• Instilación de quimioterapia “calentada” intraperitoneal, luego de la cirugía.
Servicio de Clinica Medica
Quimioterapia hipertérmica intraperitoneal(HIPEC)
• Método creado por Paul Sugarbaker• Dentro de un algoritmo de CRC• Aplicado a
– MTS peritoneales de CA Colon– MTS peritoneales de CA Ovario– Mesotelioma peritoneal– Tx apendiculares
Servicio de Clinica Medica
Servicio de Clinica Medica
Procedimiento
• Cirugía de citorreducción para quitar todo lo macroscópicamente visible del tumor. La cirugía puede incluir:
– Remoción del hemicolon derecho, bazo, vescícula, peritoneo y estómago
– Se descubre el peritoneo del diafragma y de la pelvis
– Se separa la superficie del tumor desde el hígado
– Remoción de útero y ovarios
– Remoción del recto
• Luego de la cirugía, se completa con una perfusión en el abdomen de solución quimioterápica calentada entre 40 y 43°C (por encima de 46°C es letal).
• El fluido se perfunde dentro del abdomen por entre 60 a120 minutos• Luego se drena y cierra.• Se puede usar otro HIPEC o QT sistémica, luego• Ventaja potencial del calentamiento: aumenta la penetración, y el efecto citotóxico.
Servicio de Clinica Medica
Servicio de Clinica Medica
Resultados
• Aumento de sobrevida– Ca Ovario 21.9–54 M (5 studies) y 31.5–48 M– Ca Colon: sobrevida 22.5M vs. 12M
• Aumento de calidad de vida– Varios estudios mostrando aumento de puntajes de varias
escalas
• Seguridad– Mortalidad POP: 6%– EA: perforación intestinal, IRA, Fístula, sepsis, pancreatitis
Servicio de Clinica Medica
Otros
Servicio de Clinica Medica
Servicio de Clinica Medica
Procedimiento de averiguación planeado
• Bibliografía – Médica:
– Procedimiento en si– Resultados– Requerimientos
• Averiguación de estado patentario– Internacional
» EEUU» Europa
– Nacional• Contactos en ANMAT de la SFC
– Departamento de PhV– Departamento de tecnología médica– Estado en Argentina
• Conclusiones
Servicio de Clinica Medica
Servicio de Clinica Medica
Servicio de Clinica Medica
Servicio de Clinica Medica
Servicio de Clinica Medica
Servicio de Clinica Medica
Drogas
• Mitomicina C– Droga de dominio público– ATB antitumoral– Inhibidor de la síntesis de DNA– Toxicidad marcada– Advertencias varias de uso– Uso EV y tópico, tumores GI
• Oxaliplatino– Agente alquilante– Droga protegida por patente– Toxicidad expecífica– Vía EV– Tratamiento del CA colorectal (FOLFOX)
Servicio de Clinica Medica
Servicio de Clinica Medica
FDAAprobación de
indicaciones¿Una vez en el mercado?
Servicio de Clinica Medica
• Indicaciones no aprobadas – (Quetiapina en depresión)
• Subpoblaciones no aprobadas– (Paroxetina en depresión en niños)
• Presunto efecto de clase– (BB en ICCC)
• Presunto efecto en patologías “relacionadas”– Montelokast en EPOC
• Expansión a alguna condición fisiológica similar y superposición de signos o síntomas
– Metformina en Sme. de Ovario poliquístico
Uso Off Label
N Eng J Med 2008; 358: 1427 - 9
Servicio de Clinica Medica
Uso de Medicación OFF LABEL
• 160 drogas más recetadas• 21% off Label• 73% sin evidencia• Antidepresivos y antipsicóticos
N Eng J Med 2008; 358: 1427 - 9
Servicio de Clinica Medica
Uso de drogas Off Label
• Ventajas
– Innovación
– Práctica nueva con evidencia emergente
– Acceso temprano (para médico y paciente)
– Prescripción de tratamiento a condiciones “huérfanas”
• Desventajas
– Dudas sobre sobre el control efectivo de las drogas (¿seguridad?)
– Aumento de los costos
– Socava los estudios clínicos guiados por industria (que se apoya en OL)
– Desalienta MBE
Servicio de Clinica Medica
Marco Normativo: MEDICAMENTOS
• Ley de Medicamentos N° 16.463
• Decreto Reglamentario N° 9763/64 (parcialmente derogado)
• Decretos Reglamentarios N° 150/92 (Texto ordenado con Dec. N°1890/92 y 177/93)
• Ley Prescripción por Nombre Genérico N°25649 ( Denom.Común Internacional)
Servicio de Clinica Medica
Decreto 150/92
• Permite previo Registro ante ANMAT:elaboración, fraccionamiento, prescripción, expendio, comercialización, importación y exportación de medicamentos.
• Establece características del Registro de un medicamento, con denominaciones, información técnica, contenido de rótulos y prospectos y establece plazo de 120 días para expedirse ANMAT sobre el Registro.
• Facilita importaciones del medicamento cuyo Registro tendrá carácter automático si provienen de países del Anexo I y ANMAT se expide en 90 días.
Servicio de Clinica Medica
Aprobación de nuevos medicamentos
• Articulo 3°:originales o similares para elaboración en el país. Evidencia de comercialización en alguno de 15 países del Anexo I.
• Artículo 4°: medicamentos a importar con evidencia de comercialización en alguno de 15 países del Anexo I.(USA,Canadá,Japón,Suiza,UK,España,Italia,Alemania, etc).
• Artículo 5°: monodrogas o asociaciones, desarrolladas solo en el país, sin evidencias extranjeras en países del Anexo I.
• Artículo 3° (inc.e): medicamentos a importar de alguno de 13 países del Anexo II con aprobación previa de planta elab.porINAME,FDA,etc.(Brasil,México,Chile,Cuba,Finlandia.)
Servicio de Clinica Medica
Uso compasivo de Medicamentos: Orphan Drugs(Disp 840/95)
• Permite importar medicamentos no aprobados por ANMAT para casos individuales de patologías graves y complejas.
• Necesita receta original y Declarac.Jurada de médico tratante
• No es competencia de ANMAT transporte al país de dichos medicamentos. Pueden utilizarse Correos autorizados.
• Medicamentos están exentos de gravámenes aduaneros (Res. Conj. M.S y M.E. 942/01)
• Es aplicable también a ONG de pacientes con determinadas patologías, pudiendo importar para grupos con listado definido por médicos tratantes y para 60 días. (Disposición 2324/97).
Servicio de Clinica Medica
INDICACIONES EN EL PROSPECTO
• Las aprueba ANMAT por evidencia precisas del país donde se desarrolló el fármaco; no se permiten Indicaciones locales
• Nuevas indicaciones, ampliadas, requieren ensayos clínicos y evidencia legal del país que aprobó
• Utilización diferente por médico asistencial para patología fuera del Prospecto: USO OFF-LABEL
• Es legal y el profesional está cubierto por Ley 17132
• La Seguridad Social puede asignarle carácter experimental y NO darle cobertura
• Usos de medicamentos dentro de Investigación Clínica, son legales si: – a) Investigación autorizada por ANMAT– b) Medicación GRATUITA para paciente y obra social y la paga el Patrocinante– c) Estudios Epidemiológicos, Observacionales o Descriptvos no necesitan
autorización ANMAT ni utilizan fármacos o Dispositivos,
Servicio de Clinica Medica
COMENTARIOS
• Medicamentos que se comercializan al público en 15 países de Anexo I del Dec. 150 o en los 13 países del Anexo II, NO requieren demostrar con Ensayos Clínicos nacionales la Eficacia o Seguridad
• Medicamentos”desarrollo argentino” como Novedad Terapéutica mundial o para importar de países NO incluidos en Anexo I o II, deben cumplir todas las Fases: O - I -II y III de Investigación en Farmacología Clínica en el país (Disp5330, GCP, ICH )
Servicio de Clinica Medica
Escenario
• Restricciones reglamentarias con otras drogas (-)
• Financiadores cuestionan pagos (-)
• Médicos exigen autonomía en la prescripción (+)
• Evidencia rápidamente evolutiva (+)
• Industria busca agrandar mercados (+)
Servicio de Clinica Medica
Servicio de Clinica Medica
Servicio de Clinica Medica
Servicio de Clinica Medica
Servicio de Clinica Medica
Servicio de Clinica Medica
Servicio de Clinica Medica
Servicio de Clinica Medica
Conclusiones1. Escenario complicado
1. Científico2. Regulatorio
1. Fármacos2. Devices
2. Manejo Cuidadoso1. Uso de práctica con
1. Drogas off label2. Device no registrado
3. Decisión estratégica1. Continuar desarrollo?
Servicio de Clinica Medica
¿Como seguir?
• Con el DEVICE:• Patentarlo en Argentina (desarrollado por ICBME)• Evaluar si someterlo a EC• Sujeto a decisión con las drogas
• Con los fármacos• Muy dificultosa la colocación de drogas viejas para
nuevo uso• ¿Contexto de EC?• ¿Nuevas drogas para el procedimiento?
Servicio de Clinica Medica
PREGUNTAS O COMENTARIOS
Servicio de Clinica Medica
MUCHAS GRACIAS!!!!!