Jordi L. Reverter , Eulàlia Colomé Servei d’Endocrinologia i Nutrició, Departament de Medicina, Hospital Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, España

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PILARES DEL TRATAMIENTO ◦  Tiroidectomía (tumor y adenopatías).

◦  Ablación postquirúrgica de los restos del tejido tiroideo y de la neoplasia con radioyodo.

◦  Tratamiento con Levotiroxina a dosis supresoras, con dos finalidades:

1.  Tratamiento supresor (-TSH). 2.  Sustitución hormonal.

Discusión: en base al excelente pronóstico de CDT de bajo riesgo y efectos perjudiciales de tirotoxicosis subclinica.

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Evidencias clínicas: Ø 25% menos de recurrencias y un 50% menos de

fallecimientos por causas relacionadas con cáncer en aquellos que recibieron LT4.

Ø Mejora significativa del periodo libre de enfermedad con el mantenimiento prolongado de TSH< 0.1

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Estudios experimentales: Ø Prevención de aparición de tumores tiroideos

inducidos por bociógenos en ratas a las que se suprimía TSH.

Ø Efecto de la TSH sobre la diferenciación celular. Las MTTS de CDT mantienen funciones biológicas como la captación de yodo y secreción de tiroglobulina que son dependientes de TSH.

Ø Tiroglobulina es dependiente de la TSH en pacientes con MTS de CDT (Tiroglobulia estimula la capacidad fxnal y crecimiento del tumor)

Ø Interrogantes : factores de crecimiento y oncogenes activados.

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}  Los pacientes con enfermedad persistente o recurrente deben permanecer con TSH suprimida de forma indefinida y aquellos de alto riesgo durante 3-10 años.

}  Dosis mínima necesaria para obtener la

concentración deseada. ◦  Adultos. 2.2-2.7microg/Kg cada 24 horas ◦  Edad avanzada : mitad de dosis. ◦  Diferenciar hipertiroidismo clínico o subclínico

(monitorización de T3 activa). Ser

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European Thyroid Cancer Taskforce (2006)2

- Es obligado en pacientes con evidencia de enfermedad persistente o recurrente (incluyendo la tiroglobulina detectable).

- En paciente de alto riesgo que ha conseguido remisión aparente se aconseja durante 3 a 5 años.

- En pacientes de bajo riesgo, al confirmar la curación, la dosis debe disminuirse hasta conseguir una concentración de TSH en los límites normales (entre 0,5 y 1,0 mU/l).

- Los pacientes considerados en remisión completa en cualquier momento del seguimiento deben pasar a dosis de sustitución.

American Thyroid Association Taskforce (2009)3

- En pacientes con enfermedad persistente, la TSH debe mantenerse en concentraciones inferiores a 0,1 mUI/l, indefinidamente en ausencia de contraindicaciones específicas.

- En pacientes que están libres de enfermedad clínica y bioquímicamente, pero tienen alto riesgo, hay que valorar mantener el TS para conseguir una TSH entre 0,1 y 0,5 mU/l durante 5 a 10 años.

- En pacientes libres de enfermedad, especialmente si son de bajo riesgo, la TSH sérica debe mantenerse en valores en la parte baja de la normalidad (0,3-2 mU/l).

- En pacientes que no han recibido I131 y están clínicamente libres de enfermedad y tienen la tiroglobulina indetectable bajo TS y ecografía normal, la TSH sérica debe mantenerse en concentraciones en la franja baja de la normalidad en (0,3-2 mU/l).

Tabla 1. Recomendaciones de las guías europea y americana sobre la indicación del tratamiento supresor de la TSH en el carcinoma diferenciado de tiroides

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SISTEMA CARDIOVASCULAR: ü  A corto plazo: TS, ESV, FA, arritmias ventriculares, ü  A largo plazo: aumento de carga cardiaca y del VI,

Disfunción diastólica, sistólica y alteraciones estructurales.

Estudios clínicos: - Aumento de Fc en reposo (ECG-Holter o

monitorización ambulatoria del pulso) - Alteración de FV con el ejercicio, alteración de

fx diastólica. - No evidencias sobre arritmias V, sí en arritmias A.

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- Mayor riesgo cardiovascular si TSH<0.03 - Seguimiento de series de pacientes: Morbimortalidad específica por causas

cardiovasculares 18-20%, comparable a la población general.

- Los ancianos deben considerarse pacientes de riesgo de desarrollar arritmias con TS.

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SÍNTOMAS SISTÉMICOS:

ü  Temblor o palpitaciones. ü  Discrepancias sobre la posible disminución de la

calidad de vida.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Dos publicaciones: ü  Estudio Rotterdam (1846 pacientes): incidencia de

demencia y enfermedad de Alzheimer de tres veces cuando la TSH <0.4 y en relación con presencia de Ac antitiroideos.

ü  En otro : ninguna asociación. Ser

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ü  Factores de confusión: autoinmunidad, depresión, TSH causa o consecuencia.

ü  Guía basada en evidencias científicas: potencia de asociación entre síntomas neuropsiquiátricos e hipertiroidismo subclínico es insuficiente.

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SISTEMA ESQUELÉTICO:

ü  El cartílago de crecimiento así como osteoclastos y osteoblastos expresan receptores funcionales de h. tiroideas. TSH efecto directo como regulador negativo del recambio óseo.

ü  Hormona tiroidea: ü Reducción de absorción intestinal de Ca y P. ü Aumento de excreción de Ca fecal y cutáneo ü Acortamiento del remodelado óseo. ü Balance negativo. ü Disminución de DMO y > riesgo de fracturas.

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Estudios clínicos: (No concluyentes):

ü  Mujeres postmenoáusicas tratadas con LT4 y con TSH< 0.1 presentan riesgo de 2-4 veces de fractura osteoporótica respecto a la población general.

ü  Conclusión: evidencia de asociación entre tiroiditis

subclínica y disminución de DMO o riesgo de fracturas es negativa o insuficiente. (Únicamente en 1 estudio rx débil en mujeres postmenopáusicas).

ü 

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SISTEMA HEMOSTÁSICO:

ü  Estado protrombótico (guía europea para manejo

de CDT) ü  Estudios: Aumento del fibrinógeno y del factor von

Willebrand coagulante de dudoso efecto clínico.

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Riesgo derivado de cáncer diferenciado de tiroides

Alto Bajo

Posible riesgo de la supresión de TSH

Bajo TSH 0,1-0,5 mU/l TSH 0,5-2 mU/l

Alto TSH < 0,1 mU/l (¿indetectable?) TSH 0,5-2 mU/l Ser

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}  Edad < 15 o > 45 años }  Varones }  Hª familiar }  Tumor > 4cms }  Bilateral }  Enfermedad extratiroidea }  Afectación linfática }  Metástasis a distancia

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CONCLUSIONES:

q No existe una posición común.

q Estudios de mayor calidad no encuentran trascendencia clínica significativa.

q Potenciales efectos secundarios no condicionan la práctica clínica.

q El 20% de pacientes con tumores de alto riesgo , recidivados persistentes o en progresión se benefician sobre el efecto del crecimiento tumoral del TS.

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q Mantener concentraciones normales de T3 total T3L

q Edad avanzada > riesgo de progresión y > riesgo de efectos secundarios. (Esquemas de estratificación).

q En el futuro: inhibición con análogos de h. tiroideas con efecto sobre hipófisis y menos efectos secundarios.

q Mínima dosis capaz de conseguir los objetivos Ser

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