Sessão Clínica de Pediatria - · PDF fileSessão Clínica de Pediatria Tema: Dengue Hemorrágico ... 9Hepatoesplenomegalia em alguns casos 1º e 2º dias ... 9Grau II – Presença

Sessão Clínica de Pediatria

Tema: Dengue HemorrágicoAlunos: André Gustavo Ferreira

Luciano Nascimento

Márcia Reis

Orientadora: Dra Cristiana Nascimento de Carvalho

Convidados: Dra Nanci Silva (EBMSP, HCRS, HA)

Dra Isa Lyra ( CPPHO, HEMOBA, HA)

Sessão Clínica de Pediatria – Caso clínico

ID: W.C.S., 3 anos, masculino, mulato claro, natural e procedente de Salvador.

QP: Febre há ± 4 dias.

HMA: Paciente atendido no dia 04/03/02 no PA do CPPHO com história de febre contínua há ± 4 dias, em torno de 40ºC, em uso deTylenol® sem melhora. A partir do 3º dia de doença, quando foi introduzido Nimesulid® , houve remissão da febre e surgimento de fezes amolecidas, com aspecto de “borra de café”, odor fétido, 3 a 4 episódios/dia. No 4º dia de evolução surgiram artralgia em joelhos,rash cutâneo avermelhado de aspecto morbiliforme e sangramento nasal importante. Não há descrição de sintomas semelhantes na vida pregressa da criança.


IS: Nada contributivo.

AM: Genitora refere que a criança já teve suspeita de dengue em duas oportunidades sendo a última há ± 01 mês, quando foram solicitadas sorologias. Nega alergia medicamentosa e alimentar. Nega internamentos prévios e outras patologias.

AMF: Genitora com 38 anos, saúde aparente e relato de dengue há ±01 semana. Nega história familiar compatível com coagulopatia.


Exame físicoPeso – 15Kg Estatura – 99cm

Fr – 28ipm Fc – 118bpm Temp – 36,5ºC

Ectoscopia – Paciente em regular estado geral e bom estado nutricional, lúcido, acianótico, anictérico, hidratado, descorado +/IV.

Pele – Rash cutâneo com eritema e áreas esbranquiçadas, de aspecto mosqueado, sobretudo em membros, com eritema e palmar e plantar.

Orofaringe – Tonsilas avermelhadas e com pontos hemorrágicos; palato com petéquias.


Exame físico

Pescoço – Gânglios palpáveis sem características patológicas, em cadeia cervical anterior e posterior bilateralmente.

AR – MVBD sem RA.

ACV – BRNF em 2T sem sopros.

ABD – Flácido, indolor à palpação, com fígado palpável a 3,0cm do RCD, borda fina, superfície lisa, Traube livre, RHA presentes.

EXT – Bem perfundidas e sem edemas. Prova do laço positiva.


Formulação diagnóstica

Paciente masculino, 3 anos e 3 meses, com quadro agudo de febre que após remissão evoluiu com rash cutâneo e manifestações hemorrágicas espontâneas apresentando ao exame prova do laço positiva.


Hipóteses diagnósticasSíndrome infecciosa com

manifestações hemorrágicasSíndrome hemorrágica no curso

de quadro febril

Viral- Dengue - Outras

Bacteriana- Meningococcemia- Sepse

Angiopatia

Coagulopatia

Trombocitopatia


Angiopatias

• Púrpura de Henoch- Schönlein

Púrpura não trombocitopênica;Artrite e artralgia;Dor abdominal e hemorragia digestiva;Nefrite;Lesão purpúrica palpável essencial ao diagnóstico.


Coagulopatias

• Coagulação Intravascular Disseminada

Coagulopatia de consumoFreqüentemente acompanha processos patológicos gravesRápido desenvolvimento de anemia sec.à hemólise

Trombocitopatias

• Púrpura Trombocitopênica Idiopática

Infecção viral prévia em 70% dos casos;Início agudo;Equimoses e erupção petequial generalizada;Sangramento assimétrico e mais proeminente nas pernasHemorragia em mucosas e epistaxes significativasFígado, baço e linfonodos não palpáveisPlaquetopenia inferior a 20.000/mm3


Infecção Bacteriana

• Meningococcemia

Gravidade x resposta terapêuticaEvoluçãoQuadro clinico

Meningococcemia com e sem meningiteMeningococcemia crônica


Infecção Bacteriana

• Sepse

Temperatura maior que 38ºC ou menor que 36ºCTaquicardia TaquipnéiaLeucocitose ou leucopeniaFoco infeccioso definido



Dengue• Arbovirose – Gênero Flavivírus – Sorotipos 1,2,3 e 4• Aedes aegypti e Aedes albopictus• Primeiro relato no Brasil em 1846• Campanha Brasileira de erradicação do Aedes aegypti - 1903, 1904 e 1920 X ausência de surtos de dengue entre 1923 e 1981• Fatores causais das epidemias de dengue:

Intensificação do processo de urbanização X Reinfestação do vetor

Facilidade de transporteFatores sociaisFatores climáticos

• FisiopatologiaPrimoinfecção X Infecção secundária por outro sorotipo

• Quadro Clínico:Infecção assintomáticaFebre do dengue

Febre indiferenciadaFebre do dengue clássico

Febre hemorrágica do dengue e Síndrome de choqueQuadros menos frequentes: Hepatites e acometimento de

sistema nervoso


Febre clássica do dengue

Início abrupto, temp. 39 a 40ºCCefaléia intensa e dor retrocularMialgias e artralgiasManifestações gastrintestinaisExantema morbiliforme centrífugo

Fenômenos hemorrágicos discretosMicropoliadenopatia e hepatomegalia

1º e 2º dias de evolução




Febre hemorrágica do dengue

Início abrupto, febre altaNáuseas e vômitosMialgias e artralgiasManifestações gastrintestinaisFenômenos hemorrágicos: prova do laço positiva, petéquias

em face, véu palatino, axilas e extremidades, púrpuras e grandesequimoses na pele, epistaxe, gengivorragia, metrorragia, hemorragias digestivas moderadas

Hepatoesplenomegalia em alguns casos



• Caso confirmado clinicamente de febre hemorrágica do dengue é aquele em que todos os critérios abaixo estão presentes:

Febre ou história recente de febre há 7 dias ou menosTendência hemorrágica: prova do laço positiva, presença de

petéquias, equimoses, púrpuras, sangramento do TGI ou outros sangramentos

Plaquetopenia inferior a 100.000/mm3

Aumento do hematócrito em 20% sobre o basal na admissão, ou queda do Ht em 20% após tratamento ou efusão plasmática (derrame pleural, ascite ou hipoproteinemia)


Síndrome do choque

• Ocorre entre o 3º e o 7º dia de evoluçãoSinais de insuficiência circulatóriaAcidose metabólica CIVDÓbito com 4-6h se não for instituído tratamento


Classificação de gravidade do dengue hemorrágico

Grau I – Febre e sintomas inespecíficos, tendo como única manifestação hemorrágica a prova do laço positiva

Grau II – Presença de fenômenos hemorrágicos espontâneosGrau III – Insuficiência circulatória manifesta por pulso fraco

e rápido, redução da pressão de pulso a 20mmHg, hipotensão, pele pegajosa e fria, agitação

Grau IV – Choque profuso, com ausência de pulso e PA


Dengue• Diagnóstico:

Sorológico: Após o 4º dia de evolução – ELISAVirológico: Até o 6º dia de evolução – PCR ou

imunohistoquímica

• Tratamento:Casos benignos – sintomáticosDengue hemorrágico sem choque – Hidratação oral X venosaDengue hemorrágico com choque – Expansão cristalóide X

colóide, hemotransfusões


Dengue• Profilaxia

VacinaErradicação do vetor

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical

34(3): 269-274, mai-jun,2001

Epidemiologia do Dengue em Salvador Bahia,1995-1999

Maria da Glória Teixeira, Maria da Conceição Nascimento , Maurício Lima Barreto e Florisneide R.

Barreto

Material e Métodos:

• Estudo de coorte retrospectivo.

• Determinou a incidência do dengue entre 1995-1998

• Utilizou dados secundários do sistema nacional de agravos de Notificação. (SINAM/SESAB)

Epidemiologia do Dengue em Salvador Bahia,1995-1999

Resultados e discussão



5,8%6,3%1999

4,9%6,5%1998

11,75%17,6%1997

medianamédiaIPP


• A estratégia de combate vetorial adotada não foi capaz de conter a circulação viral e nem mesmo assegura a redução de risco de introdução de outros sorotipo de vírus.

• Os níveis de infestação do mosquito em SSA nesta época já apontavam para a possiblidade de ocorrência de novas epidemias inclusive as de forma grave da doença.

Conclusões

From the Departments of Pediatrics, *Microbiology and **Preventive and Social Medicine, University College of Medical Sciences and GTB Hospital,

Delhi 110 095, India.

Indian Pediatrics 2001; 38: 477-481

Sunil Gomber, V.G. Ramachandran*, Satish Kumar, K.N. Agarwal, P. Gupta**,

Piyush Gupta and D.K. Dewan

Hematological observations as diagnostic markers in dengue hemorrhagic fever - a reappraisal

O presente artigo documenta as observações dos parâmetros clínico-hematológicos durante uma epidemia de dengue com o intuito de avaliar: a utilidade da prova do laço, a associação de manifestações hemorrágicas e a contagem de plaquetas e o valor do ponto de corte para o hematócrito no diagnóstico de DHF na população indiana.

Objetivo

Material e Métodos

• Foi um estudo de corte transversal prospectivo .

• Foi realizada prova do laço e avaliados o hematócrito e os efeitos da trombocitopenia nas manifestações hemorrágicas

• O IgM para dengue foi realizado de forma aleatória em cada 4 pacientes.

• O hematócrito dos pacientes com DHF e o hematócrito dos controles no grupo de 6 a 12 anos obtidos foram comparados.

Resultados e Discussão

• Foi positiva em 25,5% dos casos com critérios da OMS e em 29,3% dos pacientes com sorologia positiva.

Prova do laço

Table I - Association of Bleeding Manifestations and Platelet Count

Bleedingmanifestations

Numbers of subjects with bleedingp-valuePlatelet count <100 X

109/1Platelet count

³100´109/1

Skin 15/115 9/110 0.237

Gums 7/144 4/118 0.393

Epistaxis 26/127 30/103 0.128

Hematemesis 24/119 28/100 0.174

Melena 4/136 7/114 0.219

Non bleeding 119/148 107/122 0.10


Cut-off do Hematócrito.

•Foi estabelecido em 36,3% com uma sensibilidade de 60% e especificidade de 94%.


Documents

Sessão Clínica de Pediatria - · PDF fileSessão Clínica de Pediatria Tema: Dengue Hemorrágico ... 9Hepatoesplenomegalia em alguns casos 1º e 2º dias ... 9Grau II – Presença