30
Sessió de casos clínics Andrea Sarrat Pirla Gener 2016 Servei de Pediatria Consorci Sanitari de Terrassa

Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

  • Upload
    others

  • View
    4

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

Sessió de casos clínics

Andrea Sarrat PirlaGener 2016

Servei de PediatriaConsorci Sanitari de Terrassa

Page 2: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

MOTIU DE CONSULTAõ Nena, 10 anys

õ Fa 2 hores, episodi de PÈRDUA DE CONEIXEMENT ambHIPERTONIA generalitzada i MOVIMENTS TÒNICO-CLÒNICSd’uns 15 min

õ Dues hores posteriors amb NIVELL DE CONSCIÈNCIA FLUCTUANT però amb resposta a preguntes i ordres

õ Quadre de VÒMITS I DIARREES 24 HORES prèvies, afebril

Page 3: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

Mal estat general, rígida i sense resposta a estímuls

Page 4: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

EXPLORACIÓ FÍSICAFC 132bpm, FR 23rpm, Sat 100%, Tªrectal 38.4ºC, TA indetectable,

glicèmia 104 mg/dL.

õ TAP: Mal estat general, circulació normal, respiració normal

õ CUTANI: Pal·lidesa mucocutània. Reompliment capil·larcorrecta. No exantemes ni petèquies.

õ NRL: Postrada, amb tendència a la somnolència peròreactiva a les manipulacions.Pupiles isocòriques i normoreactiva. No meningisme.

õ AC tons ritmics, no bufs. Polsos perifèrics presents.õ AR bona entrada d'aire bilateral. Sense sorolls sobreafegits. õ ABD tou i depressible. No masses ni megàlies. No defensa.

Page 5: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA

Disfunció SNC

Page 6: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

EVOLUCIÓõ TAC cranial: sense alteracionsõ S’objectiva hipotensió i Glasgow 13-14 fluctuantõ S’inicia càrrega de ringer lactat (500cc)

õ Analítica:õ Leucòcits 15.170 (93N, 2L), eritròcits 4,4, Hb 12,4 g/dL, Hto

36.3%. PCR 110 mg/L, PCT >100 pg/L. õ Ionograma: Na 134 mmol/L, K 3.3 mmol/L, Cl 91.8 mmol/Lõ Renal: Urea 62 mg/dL, Creatinina 3 mg/dLõ Hepàtic: AST 104 UI/L, Bilirrubina total 1,3 mg/dL.õ Coagulació: Plaquetes 156.000, TP 46%, TTP 1,78õ EABv: pH 7,25, pCO2 40, HCO3 17.5, EB -9,7

õ Hemocultiu, coprocultiu i rotavirus

Page 7: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

ORIENTACIÓ DIGNÒSTICA

XOC SÈPTIC

CEFOTAXIMA ev

Page 8: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

EVOLUCIÓõ Tensions TAS 66-70 TAD 29-33

õ Es contacta amb UCI Taulí :õ Càrrega de gelafundina (500cc)õ Bomba de noradrenalina a 0.1 mcg/kg/min

õ Trasllat a UCI amb SEMõ Dobutamina a 20 mcg/kg/minõ Noradrenalina a 1 mcg/kg/minõ Bolus d’hidrocortisona a 60mg/m2

Page 9: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

EVOLUCIÓ A UCIpõ RESPIRATORI: õ Ventilació mecànica durant 5 dies.

õ HEMODINÀMIC: Inestableõ Volum 40cc/kg + drogues vasoactivesõ BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màxõ Dopamina a 20 mcg/kg/minõ Dobutamina a 20 mcg/kg/min màxõ Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

õ Lactats màx 65 mg/L amb milloria progressiva, õ mantenint TA correctes i podent retirar inotrops als 4rt diaõ Administració de plasma 15mg/kg en 2 ocasions i

Vitamina K 1mg/dia.

Page 10: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

õ Analítica a les 24 hores: milloria analítica

õ PCR 25 mg/L, VSG 8 mm, Plaquetes 57,000.õ Bilirrubina 0.7 mg/dL, GOT 35, GPT 34 UI/L,õ Urea 42 mg/dL, creatinina 0,45 mg/ dLõ IRA amb Creatinina màx de 3.2 mg/dL.

EVOLUCIÓ A UCIP

Page 11: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

EVOLUCIÓ A UCIP

Hemocultiu positiu a Streptococ pyogenes

XOC TÒXIC ESTREPTOCÒCIC

s’afegeix Clindamicina

Page 12: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

REINGRÈS A PLANTAõ Retorn al 6è dia.õ Es completen:

- 7 dies de clindamicina- 10 dies de cefotaxima

õ Pauta descendent d’hidrocortisonaõ Alta al 6è dia (total 12 dies)

Page 13: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

SÍNDROME DEL XOC TÒXIC

ESTREPTOCÒCICEN PEDIATRIA

Page 14: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

SÍNDROME DEL XOC TÒXIC (TSS)Febre

ExantemaHipotensió

Disfunció multiorgànicaDescamació

ToxinesStaphylococcus aureusStreptococcus pyogenes

Page 15: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

XOC TÒXIC ESTREPTOCÒCIC

õ Major incidència en >65 anys i <2 anys

õ 6% de les malalties estreptocòciques invasives

õ Mortalitat publicada en sèries pediàtriques, 5-10%- (30-80% adults)

õ Contactes convivents el risc x 200!! (Menor edat)

õ Quimioprofilaxi??? Falten estudis!!

Page 16: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

MALALTIA MEDIADA PER SUPERANTÍGENS

Activació massiva de limfòcits

Cascada massiva de citoquines

Reacció inmunitària exagerada

FEBRE, HIPOTENSIÓ, DISFUNCIÓ MULTIORGÀNICA I XOC

TSS : patogènia

*SPEs (A,B,C,F,G,H, i J)

Page 17: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

XOC TÒXIC ESTREPTOCÒCIC: patogènia

Toxic shock syndrome in children. Epidemiology, pathogenesis and management. Yu-yu Chuang, Yhu-Chering Huang and Tzou-Yien Lin. Pediatr

Drugs 2005: 7 (1) 11-25

Page 18: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

õ Portes d’entrada: õ 50%, vagina, faringe*, mucosa i pellõ 50%, desconeguda

õ Factors de risc:õ Cirurgia prèvia i feridesõ Traumatismesõ AINEsõ Virasisõ Prematuritatõ Cardiopaties congènitesõ Inmunosupressióõ L’absència d’anticossos antiSPEs comporta un major risc d’infecció

severa

XOC TÒXIC ESTREPTOCÒCIC

* Rar el TSS secundari a una faringitis estreptocòcica però existeix algun cas descrit.

Page 19: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

õ Varicel·la com a important factor de riscõ Més freqüent en <10 anysà 15% dels nens amb infecció

estreptocòcica invasiva (GAS) van patir–la el mes previ

XOC TÒXIC ESTREPTOCÒCIC

Page 20: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

õ Qualsevol edat

õ La majoria de nens no presenten malaltia predisposant

õ DOLOR (artràlgies, miàlgies,…) com a símptoma més suggestiu

õ AGUT i SEVER

õ Síndrome gripal inicial, 20%õ Febre, calfreds, miàlgies, vòmits, diarrees

õ Confusió o coma en alguns casos

XOC TÒXIC ESTREPTOCÒCIC: clínica

Page 21: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

õ 80% dels adults es troba INFECCIÓ LOCAL(que podrà evolucionar a fascitis necrotitzant o miositis)- nens 4%

õ Nens <10 anys es presenten com:- BACTERIÈMIA SENSE FOCUS- OSTEOMIELITIS - INFECCIÓ SNC

Laboratoriõ DISFUNCIÓ MULTIORGÀNICAõ Hipoalbuminèmia, hipocalcèmia, CKs , i neutròfils

immadursõ HEMOCULTIU + EN UN 60% DELS CASOS

XOC TÒXIC ESTREPTOCÒCIC: Clínica

Page 22: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

XOC TÒXIC ESTREPTOCÒCIC: Criteris1. Aïllament de l’estreptococ B hemolític del grup A

1. A. Líquid estèril (sang, LCR, líquid peritoneal, biòpsia cutània)2. B. Mostra no estèril (faringe, esput o vagina)

2. Signes clínics de severitat

2. A. Hipotensió: sistòlica <p5 per edat

2. B. 2 o més del següents:- Afectació renal: creatinina x2 límit alt normalitat- Coagulopatia: plaquetes <100,000 o CID- Afectació hepàtica: ALT, AST o bilirrubina x2 límit alt de la normalitat- Síndrome de distrés respiratori de l’adult- Eritrodèrmia +/- descamació- Necrosi de teixits tous; fascitis necrotitzant, miositis o gangrena

Page 23: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

1. Aïllament de l’estreptococ B hemolític del grup A

1. A. Líquid estèril (sang, LCR, líquid peritoneal, biòpsia cutània)2. B. Mostra no estèril (faringe, esput o vagina)

2. Signes clínics de severitat

2. A. Hipotensió: sistòlica <p5 per edat

2. B. 2 o més del següents:- Afectació renal: creatinina x2 límit alt normalitat- Coagulopatia: plaquetes <100,000 o CID- Afectació hepàtica: ALT, AST o bilirrubina x2 límit alt- Síndrome de distrès respiratori de l’adult- Eritrodèrmia +/- descamació- Necrosi de teixits tous; fascitis necrotitzant, miositis o gangrena

XOC TÒXIC ESTREPTOCÒCIC: Criteris

CAS DEFINITIU

Page 24: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

1. Aïllament de l’estreptococ B hemolític del grup A

1. A. Líquid estèril (sang, LCR, líquid peritoneal, biòpsia cutània)2. B. Mostra no estèril (faringe, esput o vagina)

2. Signes clínics de severitat

2. A. Hipotensió: sistòlica <p5 per edat

2. B. 2 o més del següents:- Afectació renal: creatinina x2 límit alt normalitat- Coagulopatia: plaquetes <100,000 o CID- Afectació hepàtica: ALT, AST o bilirrubina x2 límit alt de la normalitat- Síndrome de distrès respiratori de l’adult- Eritrodèrmia +/- descamació- Necrosi de teixits tous; fascitis necrotitzant, miositis o gangrena

XOC TÒXIC ESTREPTOCÒCIC: Criteris

CAS PROBABLE

Page 25: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

õ ESTABILITZACIÓ HEMODINÀMICA PRIORITÀRIA

õ ANTIBIOTERÀPIAPenicil·lina G ev 200-400.000 U/kg/dia en 4-6 dosis

+Clindamicina ev 25-40 mg/kg/dia en 3-4 dosis

(efecte antitoxines)

õ TERÀPIA ADJUVANT ( en controvèrsia) Inmunoglobulina ev a 1-2 g/kg en monodosi** In vitro, inhibeix l’activació de les cèl·lules T bloquejantla cascada potenciada pels superantígens

XOC TÒXIC ESTREPTOCÒCIC: Maneig

Page 26: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

*Clinical characteristics of children with group A streptococcaltoxic shcok syndrome admitted to pediatric intensive care units. Antonio Rodríguez-Nuñez, Silvia Dosil Gallardo, Iolanda Jordan. EurJ Pediatr (2011). 170: 639-644

õ 41 casos de STSS en 14 UCIs espanyoles 1998-2009

õ Criteri s d’inclusió: cumplir criteris definitoris

õ RESULTATS:- Edat mitja : 51 mesos (10-180): 44% <2anys- 1 pacient amb malaltia significativa de base

(prematur, hemorràgia intraventricular, bronquiolitis severa)

- Febre elevada 100% (mitja 39.2ªC)- Hemocultiu positiu: 97.5%

Page 27: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

- Xoc 100%- Coagulopatia 78%- Disfunció neurològica 70%- Fallida respiratòria 68%- Gastrointestinal 44%- IRA 39%- Altres:

- - Rabdomiòlisi 24%- - Fascitis necrotitzant 14,6%

õ Streptest faringi POSITIU 78%õ Leucòcits: 260-46800/mm3

(50% leucopènics, 30% leucocitosi)

Page 28: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

õ Tractament antibiòticõ Inicial: Combinacions de 2 o més

entre ells Cefalosporina de 3ªG

õ Estança mitjana: 7 dies

õ Supervivència: 66%- Seqüeles: 27%** febre reumàtica, infart isquèmic, necrosi cutània i insuficiènciarenal

õ Morts per xoc refractari i disfunció multiorgànica- El 50% dins les primeres 24h

Page 29: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

CONCLUSIONSõ TAP no és estàtic

õ Entitat molt severa secundària a una infecció estreptocòcicainvasiva

õ Qualsevol edat, sobretot en els més petits

õ Donada la inespecificitat dels símptomes i la ràpida progressió del quadre hem de ser conscients de la seva existència i iniciar tractament immediat.

Page 30: Sessió de casos clínics · 2016. 1. 16. · BIC noradrenalina a 1.4 mcg/kg/min màx ł Dopamina a 20 mcg/kg/min ł Dobutamina a 20 mcg/kg/min màx ł Hidrocortisona 50 mg/m2/dia

GRÀCIES!