Sessió I 2017. Hoyuela · indicada mèdicament o no és conseqüència de la voluntat del pacient. • Es consideren exclosos o en baixa temporal, els pacients que tenen data d’ingrés

X Curs d’Introducció a la gestió clínica:instruments bàsics i utilització

27 de febrer de 2017

Sessió I

Conceptes bàsics de gestió i sistemes d’informació clínica per a la presa de decisions:

Que ha de conèixer un resident .

Programa de formació MIR de Cirurgia General i de l’Aparell DigestiuSocietat Catalana de Cirurgia

Dr. Xavier SuñolDr.CarlosHoyuela

Conceptes bàsics de gestió

Com gestiona un resident?

Conceptes bàsics de gestió

Com gestiona un resident?

gestionar:

Dirigir, ordenar, disposar, organitzar, graduar o

dosificar l’ús d’alguna cosa per obtenir el major rendiment possible

A mí la gestió no m’interessa…

… Jo sóc metge!!

Gestió clínica:

Qualsevol canvi o modificació en el disseny amb

l’objectiu d’incorporar al professional sanitari en la gestió de recursos utilitzats en la seva pròpia pràctica diària

- utilització adequada de recursos

- corresponsabilitat

GESTIGESTIÓÓ

alta demandaalta demanda

recursos limitatsrecursos limitats

> activitat> activitat

> qualitat> qualitat

< cost< cost

Què és gestionar ?

DEMANDA

PACIENTS

RECURSOS

ColecistectomiaHerniorrafiaColectomia

TiroidectomiaMastectomiaGastrectomia

GuiaClínica

Eficiència

LlitsLlits QuiròfansQuiròfans

Processos assistencials





Necessitat de gestió

Participacióactiva i responsabledels professionals

gestióclínica

fer l’activitat

PlanificacióDisseny organitzatiuDesenvolupament

objectius

Per gestionar:

Definir el model organitzatiu

• Establir finalitats i objectius• Analitzar i prioritzar la demanda (anual, mensual, diària)• Assignar recursos físics i estructurals• Definir criteris:

• Programació• circuits clínic-administratius.

• Seguiment quantitatiu, qualitatiu i econòmic de l´activitatassistencial

Avaluar !

Cicle de millora contínua:

Les dificultats en la gestió

• Limitació de recursos:– estructurals– materials– personal sanitari

• Increment de pressió assistencial : • activitat assistencial• complexitat

llistes d ´́́́espera

Llistes d’espera:

• Conjunt de malalts que en un moment concret es troben pendents de rebre una determinada prestació assistencial i la seva demora no estàindicada mèdicament o no és conseqüència de la voluntat del pacient.

• Es consideren exclosos o en baixa temporal, els pacients que tenen data d’ingrés i els que voluntàriament volen un retard.

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

IngrésUCSIC.MenorC.Major

Urgències

Consulta externa

Hospitalització

Quiròfans

CMAHospitalde dia

Atenció Primària

primera visita, proves complementàries, intervenció quirúrgica, treball social, convalescència, llarga estada, rehabilitació, atenció domiciliària...

Llistes d’espera

Sup

ortd

iagn

òstic

Llistes d’espera: entrada malalts

capacitat resolutiva

Possibilitat de resoldre l’atenció als pacients

Depèn de: Entrades

SortidesCom podem influir?

LlistesLlistes dd’’esperaespera a un Servei de Cirurgiaa un Servei de Cirurgia

LL.E.

1ª visita

LL.E.

quirúrgica

PRIMÀRIA

CCEE

Població de referènciatributària

de cirurgia

poblaciótractada

SERVEI – UNITAT - CIRURGIÀPoblació no tractada al

servei

LlistesLlistes dd’’esperaespera a un Servei de Cirurgiaa un Servei de Cirurgia

o Fer una bona història clínicao Estudis preoperatoriso Activitats ordenadeso Aplicar els protocols (guies, vies…)o Preveure i detectar complicacionso Preveure necessitatso Etiqueteso Tractaments revisats diàriamento Documents: full operatori, alta…o Informacióo Previsió i gestió de l’alta

Quina gestió fa el resident?

Sistemes d’informació clínica

Què ha de con èixer un resident?

Sistemes d’informació clínica

Què ha de con èixer un resident?

La informació clínica

Informe d’Alta: Utilització i finalitats

� Comunicació especialista-metge de família

Connexió entre nivells assistencials: HCC

Utilització Assistencial

� El.laboració d’indicadors:• eficiència• complexitat• qualitat

Utilització per la gestió-avaluació• macro: Sistema• meso: Centre• micro: Casos

Imatge del centre i els professionals

Imperatius legals

• Es obligatori per tots els centres sanitaris assistencials de Catalunya(públics o privats)

• S’ha de fer a tots els pacients que siguin donats d’alta i hagin produït , al menys, una estada.

• S’enten per alta quan el pacient deixa d’ocupar un llit per curació, trasllat a un altre centre, alta voluntària, mort, etc.

• S’enten per estada el conjunt de pernocta i un àpat principal (dinar o sopar)

• També es obligatori per les assistències de CMA

Informe d’Alta

Dades a recollir:

• Dades del centre• Dades d’identificació del pacient• Dades del procés assistencial

o Data d’admissióo Data d’altao Motiu d’ingréso Estat a l’altao Destí a l’alta

o Diagnòstic principalo Altres diagnòstics (Dº Secundaris)o Procediments quirùrgics / obstètricso Altres procediments

Informe d’Alta

Informe d’Alta. Circuit d’informació

•Eficiència•Qualitat•Complexitat

S.AdmissionsS.Admissions

S.AssistencialS.Assistencial

PacientPacient

Dades administratives

Dades clíniquescodificades

Història Clínica

I.Alta

CMBDHCMBDH

•Indexació DP•Codificació

Dades cliniques codificades

S. S. DocumentaciDocumentaci óó

Sist.decasuística

GRD’s

Agrupador

La informació clínica

Com organitzar les dades

Conjunt mínim de dades clíniques i administrativesenregistrades de forma homogènia per cada alta

(mecanitzats)

CMBDH

Com es recullen les dades

�Administratives

Identificatives del pacient• CIP• Edat• Sexe• Adreça• Residència• ………

Identificatives de l’episodi• Data d’ingrés• Data d’alta• Origen• Tipus d’alta• ……… Informe Informe dd’’AltaAlta

�Clíniques• Diagnòstic Principal• Diagnòstics Secundaris• Procediments

S.Doc.ClS.Doc.Cl íínicanica

S. S. AdmissionsAdmissions

S.ClS.Clíínicnic

Dades incloses CMBDH

Dades a recollir

• Diagnòstics:

o Diagnòstic principalo Diagnòstics secundaris

• Procediments

o Procediment principalo Altres procediments

Informe d’Alta – CMBDH

Variables clíniques

Informe d’Alta – CMBDH

Diagnòstic Principal (DP)

Què es recull

• Quan un pacient ingressa a l’hospital amb diferents procesos concomitants i cadascún d’ells es prou important com per motivar l’ingrés:

• Qualsevol diagnòstic es pot considerar com a principal.

• Es recomana considerar como a DP el que requereixiprocediment quirúrgic

• Procés patològic que, després de l’estudi pertinent i segonscriteri facultatiu, es considera la causa principal de l’ingrésdel pacient a l’hospital

Què es recull - Informe d’Alta – CMBDH

Altres Diagnòstics – (D Secundaris)

• Per notificar un dº secundari cal (American Hospital As sociation):• Avaluació clínica• Tractament (amb intenció terapèutica)• Estudis i procediments diagnòstica• Prolongació de l’estada• Increment de cures d’infermeria

• “Procesos patològics que no són el principal i que coexisteixenamb ell en el moment de l’ingrés, es desenvolupen al llarg de l’estada hospitalària, influeixen en la seva durada o en el tractament administrat”

• Procesos patològics que coexistint amb un diagnòstic principal específicincrementen la durada de l’episodi al menys un dia en més del 75% dels casos”

Què es recull – informe d’alta

Altres Diagnòstics (D.Secundaris)

Comorbilitats Antecedents - EstatsHipertensió Història de neoplàsiaAddicció a tòxics Al.lèrgia a fàrmacsInsuf.Renal Crònica Portador colostomiaDiabetes

ComplicacionsInfecció d’orinaFlebitis per catèterAbscés de ferida operatòria......

Què es recull – Informe d’alta

Altres Diagnòstics (D.Secundaris)

Complicacions majors

• Insuficiència cardiaca sistòlica o diastòlica• Pneumònia• Insuficiència renal aguda (prerrenal o altres)• Insuficiència respiratòria aguda o Crònica• Úlcera per pressió• Ulcus d’estrés amb hemorràgia• Seroma/hematoma de ferida quirúrgica• Infart cerebral/ ictus• Sèpsia – bacterièmia• Infecció de pròtesi• Malnutrició – desnutrició greu

Informe d’AltaProcediments

Què es recull

• Tots aquells procediments en els que s’ha utilitzat quiròfan i/o sala de parts

• Si n’existeix més d’un, cal informar com a principal:

• El més relacionat amb el diagnòstic principal• El que tingui finalitat terapèutica abans que diagnòsti ca

• Tots els procediments quirúrgics/obstètrics diagnòstics o terapèutics que requereixin recursos materials o humans especialitzats i que impliquin un risc per al pacient

Selecció del diagnòstic principalconvenció internacionalcriteri clínic vs criteri documental(aplicació de la normativa vigent)

Exhaustivitatinformar de tots els casos i totes les variables de cadascundiagnòstics secundaris i procedimentsExitus

Validesaconcordança amb la realitat clínica

Precisióinformar amb el màxim grau de detall possiblelocalització, etiologia, estadi evolutiu, agut-crònic, etc.

Informe d’AltaQualitat de les variables clíniques

Aspectes clau

Qualitat de les dades

Diagnòstic principal: Neoplàsia de colon

ExhaustivitatDºsecundaris: Diabetes, ili postoperatori, abscés de feridaProcediments: Hemicolectomia, anastomosis ileo-còlica, drenatge de ferida

Precissióadenocarcinoma d’angle hepàtic de colonhemicolectomia dretaanastomosi T-L mecànica ileocòlica

Informe d’Alta - Aspectes clauQualitat de les variables clíniques

Qualitat de les dades

o Ingrés per n.colon (angle hepàtic), pacient diabètic insulinodepenent. Es practica hemicolectomia dreta amb anastomosis ileocòlica T-L.Ili postoperatori prolongat i abscés de ferida quirúrgica que es drena

Diagnòstic principal: Insuficiència cardiaca congestiva

ExhaustivitatDºsecundaris: ERC, DM II amb nefropatia i vasculopatia, anèmia, malnutrició i RAOProcediments: Sondatge uretral i nutrició parenteral

PrecissióICC diastòlicaERC grau 3Diabetes tipus II amb mal control metabòlicAnèmia NN nefrogènicaMalnutrició severa

• Ingrés per ICC de predomini diastòlic en pacient amb ERC grau 3, diabètic tipus II amb mal control metabòlic, nefropatia i vasculopatia. Presenta anèmia NN nefrogènica i malnutrició severa. Durant l’ingrés presenta RAO que requereix sondatge. S’administra nutrició parenteral

Informe d’Alta - Aspectes clauQualitat de les variables clíniques

Necessitat d’un Sistema de Classificació de Pacients

Dades Clíniques

Codificació

309.2

527.6

389.12

327 094.

2

959.

1 012.2E941.2

282.7

320.2

536.4

756.

41

300.11

Més de 14.000codis

combinats

CIE

....

SCP

Menys de 1000grups

Sistema deClassificacióde Pacients

Tractament de les dades

CRITERIS PER LA CLASSIFICACIO DE PACIENTS

Criteris de Classificació Objectiu

Símptomes

Diagnóstic

Enfermetat

Pronóstic

Complexitat

Característiques clíniquesGestió deserveismédics

Classe 1cas 1

cas 2...

Classe 2

Classe 3

Similarnecessitatde bensi serveis

Similarproces

diagnósticterapéutic

Similarscaracterístiques

clíniques..............


Sistemes de classificació de pacientso de casu ística

Concepte

Combinació de tipus de pacients tractats per un hospital ,un servei, un equip o qualsevol unitat funcional

DescriuDescriu la la producciproduccióó dd’’aquellaaquella Unitat en termes deUnitat en termes declassesclasses de de pacientspacients similarssimilars des des dd’’unun puntpunt de vista de vista clclíínicnic

i, i, conseqconseqüüentmententment, del , del procprocééss de cures de cures rebutrebut..


VARIACIONS EN EL CONSUM DE RECURSOS ENTRE HOSPITALS

• Estructura de l’hospital

•• DiversitatDiversitat de casos de casos atesosatesos (case mix-casuística)

• Diversitat en el patró d’actuació médica

Factors determinants


Algoritme de classificació del sistema AP-GRD’s

CMBDH

PreCDM

.........

.........0 1 2 3 4 5 6 7 25

Diagnòstic principal

CDM

Intervenció quirùrgica

Mèdics QuirùrgicsTipus

Altres Complicacions-Comorbilitats

80

82 75

76 77

78

79 81

..................

GRD

Complicació Major


GRD’sPesos Relatius

� Cost relatiu de cada GRD respecte al pacient promigd’hospitalizació d’aguts

� Derivats d’estudis empírics de cost en EEUU

� Actualizats anualment en EEUU


Pes del GRD (AP-GRD v.25.0)

GRD Pes

795 Transplantament pulmó 34,0356

197 Colecistectomia s/expl. DBC s/CC 2,1934

162 PQ hèrnia inguinal/femoral>= 17a s/CC 0,7397

164 . 2,0277

192 2,5439

257 1,5809

Total Hospitalizació Aguts 1,0000

Apendicectomia amb diag. Pral complicat s/CC

Procediment sobre pàncreas, fetge i deriv. s/CC

Mastectomia total per neop. maligna c/CC


Pes dels GRD ’s -Pes Mig de l’hospital

GRD Pes (*) N UPH(**)

121 IAM c/cm.Alta amb vida 2,5867

50 129,33

162 PQ hèrnia ing.s/cc.>17a. 0,7397 100 73,97

373 Part vaginal simple 0,5803 200 116,06

209 Pròtesisartic.. majors 3,2793 50 163,965

400 483,265

Pes Ri x Ni = UPHi

sumaUPHi

(**) Unitats de Producció Hospitalària

suma Ni(*)Cost-complexitat relativa de cada GRD en relació al pacient promig d’hospitalizació d’aguts (USA)

CasuCasu íística Hospitalstica Hospital

=483,265400

1,2081=

PesPes migmighospitalhospital


GRD’sDificultats “d’interpretació clínica”

Diferents criteris d’agrupació

”

GRD 585 Procedimiento mayor estómago, esófago, duodeno, intestino delgado y grueso con CC Mayor

Pacientes a los que se les ha practicado una intervención digestiva mayor y que tienen otro diagnóstico etiquetado de complicación o comorbilidadmayor como: dehiscencia de herida, insuficiencia renal aguda, dehiscencia de herida, insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria, sepsis, neumoninsuficiencia respiratoria, sepsis, neumon íía, a, shockshock ……..

Las intervenciones mas frecuentes son: resecciresecci óón de ID o IG, n de ID o IG, sigmoidectomsigmoidectom ííaa, , colectomcolectom ííaa, , colostomcolostom ííaa, , esofaguectomesofaguectom ííaa, , gastrectomgastrectom íía, a, vagotomvagotom ííaa, colecistectom, colecistectom íía.a.


GRD’s

Dificultats “d’interpretació clínica” - Diferents Criteris d’agrupació

”

GRDGRD 554554 Procedimientos sobre hernia con CC MayorProcedimientos sobre hernia con CC Mayor

GRDGRD 159159 Procedimientos sobre hernia excepto inguinal y Procedimientos sobre hernia excepto inguinal y femoral. Edad> 17 a. con CCfemoral. Edad> 17 a. con CC

GRDGRD 160160 Procedimientos sobre hernia excepto inguinal y Procedimientos sobre hernia excepto inguinal y femoral. Edad> 17 a. sin CCfemoral. Edad> 17 a. sin CC

GRDGRD 161161 Procedimientos sobre hernia inguinal y femoral. Procedimientos sobre hernia inguinal y femoral. Edad > 17 a. con CCEdad > 17 a. con CC

GRDGRD 162162 Procedimientos sobre hernia inguinal y femoral. Procedimientos sobre hernia inguinal y femoral. Edad > 17. a sin CCEdad > 17. a sin CC

GRDGRD 163 163 Procedimientos sobre hernia. Edad < 18 a.Procedimientos sobre hernia. Edad < 18 a.


Informe d’Alta

Utilització-Finalitats

• Comunicació especialista-metge de fam ília• conexió entre nivells assistencials: HCCC• Utilització assistencial

• Mortalitat per patologia (GRD)

• Reingressos per patologia (GRD)

• Elaboració d’indicadors:

� Eficiència� Complexitat� Qualitat

• Utilització per gestió-avaluació:

� Macro: Sistema� Meso: Centre� Micro: Casos

• Mortalitat per patologia (GRD)

• Reingressos per patologia (GRD)

• Complicacions• GRD’s de complicaciones• Complicacions específiques

Indicadors de qualitat

Informe d’Alta-CMBDH

(Utilització per la gestió-avaluació de centres sanitaris)

• Percentatge d’intervencions quirùrgiques potencialmentAmbulatoritzables realitzades en règim de CMA

• Percentatge de pacients sotmesos a procediments quirùrgicsque presenten complicacions quirúrgiques

• Percentatge de cirurgia conservadora en pacientsdiagnosticades de càncer de mama

etc.

Indicadors obtinguts a partir del CMBDH

Informe d’Alta-CMBDH

(Utilització per la gestió-avaluació de centres sanitaris)

Informació per a la gestióIndicadors

Servei de Cirurgia General i Digestiva

Any 2014 - X

Comparació de dades amb el Benchmark

Tipus benchmarking

Hospital Plató 2014

AvantatgesAvantatges benchmarkingbenchmarking

•• EinaEina milloramillora contcontíínuanua•• estudiestudi continucontinu delsdels processosprocessos propispropis i i delsdels altresaltres: :

oportunitatsoportunitats de de milloramillora

•• Aplicable a Aplicable a qualsevolqualsevol procprocééss

•• AjudaAjuda a determinar a determinar ll’’efecteefecte de posar en de posar en marxamarxa intervencionsintervencionsex. CMAex. CMA

•• Font de noves ideesFont de noves idees•• FixaciFixacióó dd’’objectiusobjectius•• EstableixEstableix estandarsestandars

•• PlanificaciPlanificacióó estratestratèègicagica

benchmarking

desavantatgesdesavantatges benchmarkingbenchmarking

•• ElevatElevat costcost•• recursos humansrecursos humans•• MoltesMoltes horeshores de de feinafeina

•• ProcProcééss llargllarg i i continuatcontinuat•• Es reserva a Es reserva a questionsquestions vitalsvitals de de ll’’organitzaciorganitzacióó

•• A A nivellnivell de Cirurgia:de Cirurgia:•• Es limita a Es limita a ll’’ananààlisilisi comparatiucomparatiu dd’’indicadorsindicadors estandarestandar

definitsdefinits: : ex. ex. EstablirEstablir estadesestades mitgesmitges desitjablesdesitjables perper procedimentprocedimentex. ex. EstablirEstablir un un nivellnivell dd’’ambularitzaciambularitzacióó de de processosprocessos

benchmarking

Gràcies per la vostra atenció