12-­‐11-­‐15  

1  

PARKINSON EN DEMENTIE Danny Hommel, AIOTO specialisme ouderengeneeskunde Marieke van Tilburg, VS / parkinsonverpleegkundige

Inhoud workshop

¨  Wat is Parkinson ¨  Symptomen ¨  Motorische klachten ¨  Psychose ¨  Dementie ¨  Depressie

Pathologie parkinson

¨  Afbraak in de hersenen ¤  Neurodegeneratieve

aandoening

¨  Zwarte kernen ¤  Substantia nigra

¨  Niet te genezen

¨  Tekort dopamine

Braak stadia

Wat is parkinson?

¨  De patiënt aan het woord

12-­‐11-­‐15  

2  

Symptomen bij M. Parkinson

Depressie

Dementie

Bloeddrukdalingen

Hallucinaties

Obstipatie

Problemen met plassen

Verslikken

Problemen met praten

Trillen

Stijfheid Verminderde balans

Speekselverlies

Dubbelzien

Traagheid

Vastplakken aan de grond

Wanen Slecht slapen

Onrustige benen

Overbeweegelijk

Verslaving

Gedragsverandering

Pijn

Incontinentie Angstproblemen

Casus 1; alweer gevallen

¨  Dhr. Verbeek, een 80-jarige man, sinds 11 jaar gediagnosticeerd met zvParkinson. Dhr verblijft op een PG-afdeling in het vphuis.

Het afgelopen jaar is dhr meer dan 10 keer gevallen ¨  Noem 10 redenen waarom een patiënt met

parkinsondementie kan vallen.

Redenen om te vallen

Freezing Dyskinesie Balansproblemen

Propulsie Houding Orthostase

Dubbeltaken Voetheffing verminderd Verminderde visus

Traagheid in denken Vergeten loophulpmiddel Dubbelzien

Urge-incontinentie (Reactie op)Hallucinaties

Redenen om te vallen

Freezing Dyskinesie Balansproblemen Erger in Off

Propulsie Houding

Orthostase Dubbeltaken Voetheffing verminderd

Verminderde visus Traagheid in denken Vergeten loophulpmiddel

Dubbelzien

Urge-incontinentie (Reactie op)Hallucinaties

Redenen om te vallen

Freezing Dyskinesie Balansproblemen Erger in On

Propulsie Houding Orthostase

Dubbeltaken Voetheffing verminderd Verminderde visus

Traagheid in denken Vergeten loophulpmiddel Dubbelzien

Urge-incontinentie (Reactie op)Hallucinaties

Motorische fluctuaties

12-­‐11-­‐15  

3  

Tips ten aanzien van medicatie

¨  Oorzaken suboptimaal medicatie-effect:

¤  Ziekteprogressie

¤  Ongestructureerd innameschema / te lage dosis parkinsonmedicatie

¤  Vertraagde maaglediging

•  Onvoldoende opname van medicatie in darmen door:

−  Eiwitrijke voeding rondom inname levodopa

−  Obstipatie

•  Overmatige fysieke inspanning

•  Stress: psychisch of door onderliggend lijden zoals infectie of griep

Verpleegkundige adviezen

¨  Medicatietijden (herinneringsalarm)

¨  1e medicatie voor uit bed gaan / voor de ADL

¨  Levodopa icm maaltijden/eiwitten

¨  Zorgmomenten on-fase

¨  Geen belangrijke gesprekken voeren tijdens off-fase

¨  MER lijst/On-offlijst

¨  Tips paramedici (ParkinsonNet)

Fysiotherapeut

¨  Indicatie: ¤  Balans (valpreventie) ¤  Transfers, reiken, grijpen ¤ Verbeteren van het initiëren van bewegingen, queing ¤ Verbeteren van het lopen ¤ Onderhouden kracht en uithoudingsvermogen ¤  Informatie betreffende veiligheid en zelfstandig oefenen ¤ Adviseren en begeleiden partner ¤  Preventie van contractureren, decubitus, pijn en pneumonie

Ergotherapeut

¨  Trainen/verbeteren van vaardigheden en strategiën ¨  Dagstructuur ¨  Aanpassingen gebruiksvoorwerpen/omgeving ¨  Begeleiding dagelijkse activiteiten ¨  Realiseren optimale omgeving ¨  Preventie van complicaties als decubitus,

contracturen, pijn

Casus 2; op een vreemde schoot zitten

¨  Video

¨  Casus

Casus dhr X.

Dhr. heeft reeds 11 jaar de Ziekte van Parkinson. Hij is onder behandeling van de neuroloog en de parkinsonverpleegkundige in het ziekenhuis. Dhr. gaat erg achteruit. Hij krijgt steeds meer last van tremoren en speekselvloed. Dhr. heeft visuele hallucinaties maar dit beangstigt hem niet. Hij is traag in denken en handelen. In de avond is hij onrustig en wil hij naar huis. Dhr. heeft last van slikproblemen. Hierdoor is het moeilijk om zijn dagelijkse voedingsstoffen binnen te krijgen. Hij krijgt nu sondevoeding, 5 maal daags. De logopediste heeft aangegeven dat hij alleen nog maar dik vloeibaar mag eten als hij ON is. Dhr. geeft aan geen last te hebben van freezen, maar is met tijden wel traag in het lopen. Hij zakt soms door de knieen en het opstaan gaat niet altijd even makkelijk. Hij valt soms. Draaien op de plaats gaat erg moeilijk. Hij praat met zachte stem en daardoor is de communicatie vooral met medebewoners soms erg moeilijk. Hij is soms incontinent van urine, maar geeft wel aan dat hij naar toilet moet. Dan is het echter vaak te laat. Ook met de ontlasting is dit vaak het geval. Dhr. heeft verder geen lichamelijke klachten.

12-­‐11-­‐15  

4  

Behandeling van psychose

¨  Wanneer te behandelen?

¨  Stappenplan: ¨  Uitsluiten intercurrente ziekte ¨  Saneren medicatie (met mate)

¤  Stop anticholingerica ¤  Stop MAO-remmer ¤  Stop amantadine ¤  Stop dopamine agonist ¤  Stop entecapon ¤  (verminder levodopa)

¨  Start rivastigmine bij cognitieve problemen ¨  Start atypische antipsychoticum

Tips

¨  Zorg voor adequate belichting ¨  Bril/ hoorapparaat gebruiken ¨  Afhankelijk van ernst hallucinaties/ wanen

¤ Realiteit oriënterende benadering ¤ Validerende benadering

Diëtist

¨  Gewichtsverlies ¨  Overgewicht ¨  Kauw en slikproblemen (na afstemming met

logopedist) ¨  Obstipatie ¨  Verminderde werkzaamheid van medicatie /

responsfluctuaties die mogelijk samenhangen met eten

Logopedie

¨  Analyseren en behandelen van kauw en slikproblemen

¨  Behandeling van spraakproblemen ¨  Adviseren en begeleiding mantelzorg

¨  Pitch limiting voice therapy (PLVT)

Casus 3 Zoekplaatje; wat hoort waar bij?

Uitdrukkingsloos gelaat Traagheid in denken Achterdocht

Verminderd initiatief Somberheid Incontinentie

Roepgedrag Reukstoornis Angst

Vermoeidheid Slaapproblemen Verminderde eetlust

Concentratieproblemen Hallucinaties Verminderde leerbaarheid

Depressie Alzheimer Parkinson

12-­‐11-­‐15  

5  

Terug naar ‘de kern’

Depressie Alzheimer Parkinson Anhedonie Geheugen Bradykinesie Somberheid Afasie Tremor Eetlust Agnosie Rigiditeit Slaap Apraxie Balans Zelfdoding ADL/IADL probleem

ZvP en Depressie / Angstoornis

¨  Depressie (40%) ¤  Vaak gemiste diagnose ¤  Vaak onderbehandeld ¤  Vaak inadequaat behandeld

¨  Angst stoornissen (40-68%)

Depressie en angststoornis

¨  Stappenplan ¨  Aanbevolen wordt alle patienten te screenen op

depressie ¨  Wat is het beste antidepressivum voor Parkinson? ¨  Dopaminerge therapie is vaak het beste

antidepressivum ¨  1e keus Citalopram, 2e keus Nortrilen ¨  Psychiatrische behandeling.

Apathie

¨  Weinig onderzoek naar gedaan ¨  Veel overlap met dementie en depressie ¨  Niet-medicamenteuze strategie: dagstructuur ¨  (Medicamenteuze strategie : psychostimulantia)

Dementie

¨  Wanneer diagnose Parkinson of dementie gesteld? ¨  Geheugenstoornis op voorgrond? ¨  Corticale of visuospatiële stoornissen? ¨  Hallucinaties ¨  Achterdocht ¨  Bij vermoeden van parkinsondementie level I

screening, mogelijk verwijzen voor level II screening

Diagnose Parkinsondementie

¨  M. Parkinson ¤ UK PDS Brain Bank Criteria

¨  Progressieve cognitieve stoornis ¤ MMSE<26

¨  Stoornis dagelijks functioneren ¨  Ten minste 2 van de 4 domeinen

¤ geheugen ¤ aandacht ¤ executieve functies ¤ visoconstructieve- en spatiële functies

12-­‐11-­‐15  

6  

Casus 4; Nu gaat hij echt achteruit

¨  88-jarige vrouw ¨  2012 van de fiets gevallen ¨  Parkinson-houding, traagheid zowel links als rechts,

stijve spieren, balansproblemen ¨  Krijgt levodopa: “slaap er wel iets beter van” ¨  Nu: op vakantie verward, hallucinaties, afvallen

door slikproblemen.

Ziekte van Parkinson??

Taxonomie

Diagnosis Number

Idiopatic Parkinson disease 147

à MMSE > 18 73

Lewy body Disease 16

Atypical parkinsonism 15

Vascular parkinsonism 13

Parkinsonism without clear diagnosis 47

No Parkinson 20

Total 258

à 49 diagnostic changes (19%)!

Characteristic Results

Participants 73

Age, mean +/- SD 78.7 +/- 6.4

Female, n (%) 40 (55)

Disease duration, years, mean +/- SD 10.1 +/- 7.3

Lenght of stay, months, mean +/- SD 22.5 +/- 27.1

Hoehn and Yahr stage, n (%)

2 1 (1)

3 8 (11)

4 28 (38)

5 36 (49)

Baseline characteristics Expert diagnosis and inclusion

Red flags

¨  Symmetrische klachten ¨  Weinig reactie op levodopa ¨  Gestoorde oogvolgbewegingen ¨  Piramidale verschijnselen ¨  Cerebellaire verschijnselen ¨  Onverwachte bewegingsstoornis ¨  (In vroege fase)

¤ Cognitieve achteruitgang ¤  Ernstige autonome verschijnselen ¤ Algehele achteruitgang

Early symptoms

Symptom Timing Overall Late stage

Connoly Coelho Weerkamp

Fatigue May precide diagnosis ~ 60 36 79

Hyposmia May precide diagnosis 25-97 - -

Depression May precide diagnosis ~ 25 62 45-66

REM-Behavioural Disorder

May precide diagnosis (by 15 yr!)

~ 30 - -

Constipation May precide diagnosis ~ 30 82 48

Beloop

Bunting Berry, L, J of Neuroscience Nursing (2006)

12-­‐11-­‐15  

7  

Handige sites

¨  parkinsonnet.nl ¨  parkinson-vereniging.nl