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Sesto San Giovanni 27.01.2006
IX Giornata Milanese di Chirurgia della Mano
“Il Piede Diabetico Ischemico”
La terapia amputativa
Dott. Giacomo Clerici
Policlinico MultiMedicaUO per la Prevenzione e la Cura del Piede
Diabetico [email protected]
84% delle amputazioni nel paziente diabetico sono precedute da un
ulcera
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ABBATTERE IL NUMERO DELLE AMPUTAZIONI
PREVENIRE LE LESIONI ULCERATIVE
E CURARE APPROPRIATAMENTE E PRECOCEMENTE LE ULCERE
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James W.Brodky: Amutazioni e protesi del piede e della caviglia. In “Chirurgia del Piede e della Caviglia. Coughlin – Mann” Verduci Ed. –2001
“I chirurghi spesso aborriscono le amputazioni perché ritenute
un fallimento, una sorta di sconfitta. Tuttavia in un paziente
in cui il piede o una sua parte non è più vitale e funzionale l’amputazione costituisce il
primo passo verso il recupero e il rinnovo della sua funzione”
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James W.Brodky: Amutazioni e protesi del piede e della caviglia. In “Chirurgia del Piede e della Caviglia. Coughlin – Mann” Verduci Ed. –2001
“L’amputazione rappresenta quindi il concretizzarsi della
riabilitazione per questi pazienti, molti dei quali debilitati sia
fisicamente sia psicologicamente dai tentativi
protratti di salvare il piede o una sua parte”
8 mesi di medicazioni e viste ambulatoriali a giorni alterni
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Quando amputiamo ?• Quando il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto
• Quando l’infezione mette a rischio l’arto e/o la vita del paziente
• Quando l’infezione non è eradicabile“conservativamente” (antibiotici)
• Quando esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d’ulcera
• Quando il dolore è incontrollabile
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Quando amputiamo ?• Quando il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto
• Quando l’infezione mette a rischio l’arto e/o la vita del paziente
• Quando l’infezione non è eradicabile“conservativamente” (antibiotici)
• Quando esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d’ulcera
• Quando il dolore è incontrollabile”)
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Quando amputiamo ?• Quando il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto
• Quando l’infezione mette a rischio l’arto e/o la vita del paziente
• Quando l’infezione non è eradicabile“conservativamente” (antibiotici)
• Quando esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d’ulcera
• Quando il dolore è incontrollabile
Limb or Life threatening
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Quando amputiamo ?• Quando il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto
• Quando l’infezione mette a rischio l’arto e/o la vita del paziente
• Quando l’infezione non è eradicabile“conservativamente” (antibiotici)
• Quando esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d’ulcera
• Quando il dolore è incontrollabile
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Quando amputiamo ?• Quando il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto
• Quando l’infezione mette a rischio l’arto e/o la vita del paziente
• Quando l’infezione non è eradicabile“conservativamente” (antibiotici)
• Quando esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d’ulcera
• Quando il dolore è incontrollabile
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Quando amputiamo ?• Quando il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto
• Quando l’infezione mette a rischio l’arto e/o la vita del paziente
• Quando l’infezione non è eradicabile“conservativamente” (antibiotici)
• Quando esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d’ulcera
• Quando il dolore è incontrollabile
DOLORE ISCHEMICO A RIPOSO
INCOERCIBILE
(MORFINA, POMPE ELASTOMERICHE)
Il Timing è importante?
• Amputazioni da eseguire in urgenza (Piede Diabetico Acuto)
• Amputazioni che possono aspettare (Piede Diabetico Cronico)
Gangrena di un singolo dito….
Situazioni cliniche uguali?
“The role of early surgical debridement and
revascularization in diabetic patients with
deep foot space abscess: retrospective
review of 106 diabetic patients hospitalized
between January 2000 and June 2004”
Ezio Faglia, Giacomo Clerici et al.
In press on Agoust 2006 in“Journal of Foot and Ankle Surgery”
Intervention Group A Group B
χ2 = 24.4
p < 0.001.
drainage without amputation 9 4
one or more ray amputation 21 21
transmetatarsal amputation 12 10
Chopart amputation 1 23
above-the-ankle amputation 0 5
Final outcome of surgical treatment of the patients directly hospitalized (Group A, N = 43)
and transfered from others hospital (Group B, N = 63)
Determinazione del livello diamputazione
• Condizioni cliniche del paziente
• Possibilita’ di protesizzazione
• Valutazione vascolare– polsi periferici– Tcp02 – EcocolorDoppler Arterioso AAII– arteriografia
– procedure di rivascolarizzazione ( PTA – BY-PASS)
Amputare senza prima rivascolarizzare significa…..
Che cosa amputare ?
• Amputazioni Minori (sotto la caviglia)
• Amputazioni Maggiori (sopra la caviglia)
Le Amputazioni Minori• Falangi
• Dita
• Raggio– Mediale– Centrale– Laterale
• Transmetatarsale– Prossimale– Distale
• Lisfranc
• Chopart
• Syme (?)
Amputazione di Falangi
Amputazione di Falangi
Amputazione di Falangi
Amputazione (disarticolazione) delle dita
Amputazione diRaggio
Amputazione dei Raggi Mediale o Centrali o Laterali
Amputazione dei Raggi Mediale o Centrali o Laterali
Amputazione dei Raggi Mediale o Centrali o Laterali
Amputazione dei 4 raggi con risparmio del I
Amputazione (sottrazione) delle sole teste metatarsali (I testa mtt)
Amputazione delle sole teste metatarsali (V testa mtt)
Amputazione delle sole
teste metatarsali (II testa mtt)
A.Transmtt
A. Chopart
A.Lisfranc
Amputazione Avampiede Mesopiede e Retropiede
Amputazione transmetatarsale
Amputazione transmetatarsale
Amputazione di Lisfranc
Amputazione di Chopart
Amputazione di Chopart
“Unusual Chopart Amputation”
Amputazione di Syme
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Le infezioni, le ischemie, le diastasi…..e i casi disperati
L’importanza del lavoro d’equipe
PTA LE JOUR APRESRIVASCOLARIZZAZIONE
PrePTAPrePTA PostPTAPostPTA
FINO AL PIEDE
Conclusioni 1• La prevenzione e la cura appropriata delle lesioni
ulcerative deve essere il primo obiettivo di chi si occupa di piede diabetico
• In caso di amputazione un approccio multidisciplinaredeve tentare di trasformare un intervento amputativomaggiore in minore in quanto quest’ultimo fornisce risultati nettamente migliori in quanto dà funzionalitàsuperiore, migliore estetica, migliore qualità della vita, minor consumo energetico, miglior sensibilità, miglior superficie di carico ed una minore distorsione dell’immagine corporea (minor impatto psicologico)
Conclusioni 2
• Bisogna sempre ricordare che la complicanza e l’insuccesso sono in agguato
• Ma bisogna anche ricordare che gli insuccessi o i fallimenti possono essere riconvertiti se si lavora “ben accordati” in equipe
DIABETOLOGO/INTERNISTA
CHIRURGOORTOPEDICO
CHIRURGOORTOPEDICO
CHIRURGOVASCOLARECHIRURGO
VASCOLARE
CHIRURGOPLASTICOCHIRURGOPLASTICO
RADIOLOGOINTERVENTISTA
RADIOLOGOINTERVENTISTA
DIABETIC FOOT CLINIC
PODOLOGOPODOLOGO
INFERMIERE P.
Ci piace pensare che quando saràil momento i nostri pazienti potranno “trasferirsi” con bel paio di nuove ali e di vecchie gambe……..
www.ilpiedediabetico.it
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
www.diabeticfoot.it
1° anno
