Settingoverschrijdende zorg voor

de palliatief geriatrische patiënt

Overzicht A. Actoren en accenten in de thuiszorg

1.De huisarts

- van “huisarts” naar “medische coach” - de huisarts en de palliatieve ( geriatrische) patiënt - de huisarts en VZP (vroegtijdige zorgplanning)

2.Multidisciplinaire samenwerking bij complexe zorg

3.WZC als thuisvervangende situatie - organisatie van de palliatieve zorg - specifieke aspecten en modellen van VZP

B. Transmurale zorg

“naar” : specifieke aspecten bij opname van de geriatrische patiënt“tijdens” : samenwerking HA/specialist/palliatief team“uit” : gericht ontslagmanagement

Oud worden vandaag :van sociale representatie tot “misbehandeling “ ?

A. Actoren en accenten in de thuiszorg

1.de huisarts

Van huisarts naar “medische coach”

1972

Na 7 jaar : Doctor in genees -, heel -, verloskunde“ algemene geneeskunde “

positieve keuze / negatieve keuze

2012

6 jaar + 3 jaar HAIO :Doctor in genees -, heel - , verloskunde.“ huisarts “

Het is een specifieke arts - specialisatie, binnen een eigen specifieke keuze.

De huisarts

in beweging …

Evolutie van het huisartsenprofiel

van 1972 naar 2012

van ondervinden naar evidentie

van “weten” naar vinden

van huisbezoek naar afspraak-consultaties van tamtam naar gsm

van individualisme naar samenwerking

van paternalisme naar partnership

van leiden naar coachen

van ondervinden naar evidentie

• Ervaringsdeskundige versus het volgen van standaarden

• Opleiding is geoptimaliseerd in functie van een complexer takenpakket

van “weten” naar vinden

van

naar

= inflatie

van huisbezoek naar afspraak-consultatie van” tamtam “naar gsm

De huisarts De huisarts

van individualisme naar samenwerking

van paternalisme naar partnership

Arts als expert en gids in zorg

Patiënt als expert in het bepalen van zijn eigen levenskwaliteit.

van leiden naar coachen

Europese definitie van huisarts

De huisarts en de specifieke zorg bij ouderen in de laatste levensfase

Michel de Montaigne :

“We hebben een vroedvrouw nodig om ons op de wereld te brengen , maar we hebben een nog wijzere mens nodig om ons uit die wereld weg te helpen “

Kernwaarden van goede zorg in de laatste levensfase

BetrokkenheidCompetentieSamenwerkingContinuïteit van zorg door de jarenBeschikbaarheid van de zorgverlenerAutonomie van de patiënt

Spanningsveld

De huisarts en de palliatieve (geriatrische) patiënt

Beslissing tot palliatieve benadering

• Aard van de medische problematiek• Overlevingsprognose• Balans medische interventies/te verwachten resultaat-

comfortwinst• Wens van de patiënt zelf• Visie en signalen van de hulpverleners• Visie en signalen van de familie en mantelzorg

Palliatieve patientFamilie

Huisarts Specialist

Ziekenhuis

PalliatieveVoorzieningen

Vrijwilligers

Spirituele beleving

Punt A

Punt BTerminaal ziek-zijn

Overlijden

HA- gids

De weg is niet altijd rechtlijnig …

• Relatie zieke/omgeving

• Respect voor comfort en menswaardigheid

• Loyauteit tegenover de patiënt

• Realistisch informeren

• Zonder therapeutische hardnekkigheid

• Aandacht voor de spirituele/ existentiële nood

• Zonder angst voor de euthanasie-vraag

Hulpverlening naar patiënt en omgeving

Huisarts - gezinsarts

Respect voor comfort en menswaardigheid

empathie – communicatie - basiskennis

Loyauteit tegenover de patiënt

beschikbaarheid

nutteloos versus zinloos

Realistisch informeren

realistisch informeren kan therapeutische verbetenheid voorkomen

adequaat informeren ?

Zonder therapeutische hardnekkigheid

vermijden van nutteloze therapeutische acties

vermijden van nutteloze opnames

Zonder angst voor de euthanasie-vraag

moeilijk draagbare situatie voor huisarts

engagement tov de patiënt in een ultieme confrontatie

Aandacht voor spirituele/existentiële nood

eigen kaart opzij

De huisarts en vroegtijdige zorgplanning

Wie neemt initiatief tot VZP en met wie?

• Thuissituatie: patiënt of huisarts (overleg met verwanten)

• Rust- en verzorgingstehuizen: huisarts, CRA, verpleging… Multidisciplinair

• Ziekenhuizen : Specialist in samenspraak met vertegenwoordiger, familie, huisarts, verpleging, psychologe, pastoor, kine…. Multidisciplinair

Misverstanden ?

- VZP is niet enkel het opmaken van een wilsbeschikking

- VZP is geen éénmalig contact

Knelpunten ?

• Is de vertrouwensrelatie arts/patiënt voldoende opgebouwd ?• Schrik om hoop van patiënt te ontnemen ?• Nood aan communicatievaardigheden en arbeidsintensief• Is de familie de eenheid van zorg ?• Kan VZP de bespreekbaarheid bevorderen binnen de relatie met familie /naasten ?• Kent de vertegenwoordiger voldoende de opvattingen van de patiënt om in zijn naam te spreken ?• Houdt de informatie voldoende rekening met de belevingswereld van de patiënt ?• Zijn de medische opties goed begrepen ?

( anders mogelijk aanleiding tot therapeutische verbetenheid)• Timing ? ( nooit te vroeg , gebruik van scharniermomenten)• Welk (in)zicht heeft patiënt op zijn ziekteverloop en afhankelijkheid ?• Hoe wordt de verworven informatie geregistreerd in het dossier en doorgegeven ?• Niet iedereen wil autonomie !• Het hanteren van statistieken is vaak misleidend : ze betreffen groepen en niet individuen

18

/11

/20

11

levense

inde LO

K G

B-L

2.Complexe zorg en samenwerking tussen zorgverleners

Scenario 1Scenario 1

HA / palliatieve patient en omgeving + beperkte thuiszorg

Scenario 2Scenario 2

HA / palliatieve patient en omgeving + support palliatieve thuiszorg

Scenario 3Scenario 3

HA / palliatieve patient en omgeving + palliatieve support in WZC

Scenario 4Scenario 4

HA / palliatieve patient en omgeving + palliatieve support in het ziekenhuis

EEN EXPLOREREND BESCHRIJVEND ONDERZOEK BIJ DE VLAAMSE HULPVERLENERS (2003)

Hoe verloopt die interdisciplinaire samenwerking ?

Hoe kan de zorg voor de palliatieve (geriatrische) patiënt beter ?

• Ontwikkeling van het programma “de HA in het programma palliatieve zorg “ (HIPP)

via de Vlaamse overheid en Domus Medica

Gebaseerd op “ Golden Standard Framework” (GSF)In Groot- Brittannië

Kernpunten ?

• Op een kwalitatieve manier thuis sterven

• Sleutelrol bij de HA

• Continuïteit van zorg

• Door zorgvuldige anticipatie onnodige ZH-opnames vermijden

• HA hebben nood aan een goed onderbouwd zorgplan met 7 kerntaken- Communicatiedossier- Teamcoördinatie- Symptoomcontrole op elk niveau- Anticiperende zorgcontinuïteit- Continue bijscholing- Zorg voor de zorgende- Zorg voor de stervende

Aandacht voor de mantelzorg

• Achtergrond bij een confronterende ervaring

• Definitie mantelzorg

• Mantelzorg in een veranderende Europese context

• Aspecten van mantelzorg

• Het impact van zorg op die mantelzorger

• Noden van de mantelzorger

Voornaamste stressoren ?

Specifieke kenmerken van mantelzorg bij de dementerende bejaarde

3. WOON EN ZORGCENTRA

palliatief beleid

Documenten voor de implementatie van palliatieve zorg

• Zorgdossier met palliatief dossier als onderdeel• Documenten rond behandelingsbeperking / VZP• Medisch dossier / etiket “ palliatief”• Visietekst betreffende palliatieve zorg• Visietekst betreffende euthanasie• Document “gegevens betreffende de palliatieve bewoner”

(riziv)andere …

Verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de directie

• Ontwikkelen van visie (+tekst) palliatieve zorg ( teambespreking)

• Palliatief beleid • Doorsturen/rapporteren registratiegegevens• Functionele binding SP-palliatief• Overeenkomst netwerk palliatieve zorg van de regio

Verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de CRA ( coördinerend en raadgevend arts)

• Coördineren van de medische aspecten vh palliatief beleid • Informeren van de huisartsen• Organiseren specifieke bijscholing vd huisartsen• Opleiding van het verzorgend personeel • Superviseert het palliatief beleid in de instelling• Neemt deel aan vergaderingen vh palliatief team

Verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de huisarts

• Vaststelling vd wettelijke criteria voor het opstarten van palliatieve zorg ( riziv-rapportering)

• Palliatief zorgoverleg ( vaststellen palliatief statuut) = teamoverleg

• Samenwerking hoofdverpleegkundige/palliatief referent(e) • Medische beslissingen in opvolging van de bewoner• Meewerken aan de interne organisatie van palliatieve zorg ,

overleg met CRA

Verantwoordelijkheden/bevoegdheden van de hoofdverpleegkundige en /of de palliatief referent(e)• Bevoegd voor het detecteren/opstarten palliatieve zorg• Teamoverleg ivm de opstart van palliatieve zorg• Begeleiden van patiënt /familie/team/huisarts tijdens het

zorgproces• Aanmaken van de module “palliatief dossier” in het

zorgdossier• Registraties (oa palliatief deel van Riziv-forfait)• Opstarten, bijsturen en uitvoeren vh palliatief zorgplan• Organiseren multidisciplinair overleg met de HA• Opvolging interne opleiding/ontwikkelingen palliatieve zorg.

Betrokken medewerkers

• Uitvoeren toegewezen opdrachten• Deelname multidisciplinair palliatief overleg

Het palliatief team

• Uitdenken palliatieve cultuur – palliatieve zorgprotocollen

• Opvolgen / evalueren palliatieve begeleidingen• Ondersteunen palliatief referent/hoofdverpleegkundige• Bewaken palliatieve zorgcultuur• Uitbouwen samenwerking externe actoren /vrijwilligers• Ondersteuning bij ethische vraagstukken

Opstarten van palliatieve zorg bij een bewoner

Criteria:-Onomkeerbare situatie met vermoedelijke dood op korte termijn , ongunstige evolutie met aftakeling,-Geen curatief therapeutisch perspectief -Geen meerwaarde van diagnostistiek -Vaststelling van het intensifiëren van de totaalzorg-Ondertekening document “opstart palliatieve zorg”

Opstarten van een palliatief dossier

- Aanpassingen uitvoeren van zorgdossier naar palliatief dossier

( medicatie , comfortzorg , ondersteuning , ethisch overleg)

- Aanpassen zorgprofiel via Katz-schaal - Kennisgeving palliatief statuut aan de mutualiteit- Inlichten van belanghebbenden vertrouwenspersoon , familie , vertegenwoordigers ,

medewerkers ,soms medebewoners volgens de wens vd bewoner en familie

vroegtijdige zorgplanning

3. Woon en Zorgcentra

Model Verenigde Staten

• “Advance directives “

Doel : het faciliteren van de discussie rond zorgdoelen

in 3 stappen :- 1. voorlichting over verschillende zorgopties (bij opname)

- 2. communicatie over de zorgdoelen ( na inburgering )

- 3. verwerking van keuzes in documenten

Implementatie van modellen in Vlaamse WZC

• Eerste stappen zijn gezet naar een model dat focust op

3 mogelijke zorgdoelen :

- Levensverlengende zorgof- Behoud van functieof- Comfortzorg

Eerste ervaring met een Brugs model (2010)focus op :Is het voeren van gesprekken rond VZP haalbaar voor de HA ?Is introductie van VZP haalbaar in een WZC ?

B. Transmurale zorg

1. de palliatief geriatrische patiënt naar het ziekenhuis2. de palliatief geriatrische patiënt in het ziekenhuis3. de palliatief geriatrische patiënt uit het ziekenhuis

Naar het ziekenhuis

• 70 % van de ZH-opnames gebeuren via spoedopname

• Stress-factor voor de (cerebrale) functionele reserve vd bejaarde

• Meestal geen specifieke ziekten , maar eerder atypische symptomen

• Verwijzings-hitlijst

• Cave: paradoxale symptomen

Specifieke aanpak op spoedgevallen

• Valkuilen

• Geriatrische inbreng op spoed belangrijk

• Samenwerking met de verwijzende huisarts

In het ziekenhuis

• Samenwerking specialist – huisarts :

- tijdig inlichten over opname- overleg bij wijziging beleid- specifieke contacten : MOC / geriatrisch dagziekenhuis- contact huisarts/patiënt

• Noodzakelijke informatie-overdracht :- deontologie rond verwijzing- centrale rol van de patiënt

PST in het ziekenhuis

Uit het ziekenhuis

• Ontslagmanagement

- Mogelijkheden en problemen- De sociale dienst en het opsporen van risicopatiënten bij

ontslag