Severidad de DBP: implicancias clínicas

Servicio de Neumotisiología

Consultorio de Enfermedad Pulmonar Crónica

Caso • Paciente Masculino

• F.N: 28/03/13Edad cronológica: 16 meses

Edad gestacional corregida: 14 meses

• Diagnóstico: DBP Grave Oxigenodependiente

HTP

Desnutrición Crónica

Inhibición Eje HHS

ANTECEDENTESNeonatales:• RNPT/AEG (1500/30sem) RPM . Apgar 7/3

• Internación Neonatal: 5 m 15 días de duración en Hosp. Penna.Diagnosticos:EMH; SEPSIS NEONATAL; COLESTASIS; ANEMIA;INHIBICION EJE HHS.DBP

• Tratamientos: Surfactante x 2.ARM 83 d , días totales O2 123 . Diurèticos.Corticoides sist.Múltiples esquemas ATB y Transfusiones.

• Estudios: • Ecografía cerebral: Aumento ecogenicidad periventriculo,sin

Hemorragia. • OEAs: no pasan ambos aidos. • Ecocardiograma(8/04/13) normal• Egreso 12 /09/13 Edad: 5m 15 d. EC: 3m 15 d Peso:3.525g

Reinternaciones1ª (21/9 al 29/9) :6m/4mal día 9 post alta neonatal:6m/4m

2ª (08/10 al 8/10):6m/4m. 3ª (20/11/13 al 19/5/14):6 meses de duración

DBP. DNT Crónica. Inhibición eje HHS. Insuf. Resp. Hipoxèmica Hipercapnica

DBP. DNT Crònica.Inhibiciòneje HHS.IRAB sin rescate. Insuf. Resp. Hipoxèmica.

DBP. DNT Crónica. Insuf Resp. Hipoxèmica Hipercapnica . NMN intrahospitalaria; Inhibición eje HHS.HTP severa.

O2 x cánula 9 días y corticoides EV.

O2 x cánula 9 días y corticoides EV.

O 2 x cánula

Peso: 3.930gPc<3 Zscore ‐3.37

Peso E: 3.900gPc<3 Zscore ‐3.5Sat. a.a:95% FR:42.

auscultación patológica

Peso: 4390g PC<3 Score ‐3.9Sata 88 % FR: 55Sibilancias, cianosis

Evolución en 3ª internación: CEM 2Problemática Abordaje

Insuficiencia Respiratoria HipoxemicaHipercapnicaEAB: 7.26/43.5/67.4/20/‐7.2

Marcada labilidad respiratoria: taquipneabasal FR:55xm, cianosis con llanto, altos requerimientos de Oxigeno p/Sat: 98%.

HTP Severa

O2 p/Sat.� 95% 24 hs/díaBalance Ingresos/EgresosRestricción 135ml/kg/dDiuréticos Hidroclorotiazida/EspironolactonaSalbutamol a demanda y KTR

Desnutrición Crónica: :P.I: 4.390 kg (P: < 3, Z: ‐3.9)

Talla I: 55 cm (P: < 3, Z: ‐5.2).

Aporte Nutricional x SNG150 Kcal/kg/día Meta 180 Kcal/kg/d

Vit.ADEK/Oligoelementos

Inhibición del eje HHS Hidrcortisona

NMN intrahospitalaria. GEA. Tratamientos ATB y de sostén

Dificultades socio‐ambientales objetivadas

• Equilibrar la dinámica familiar y fortalecimiento vincular

• Lograr el equipamiento

• Lograr las condiciones habitacionales mínimas aceptables

• Contar con un sistema de traslados ambulatorios por parte del sistema de salud

Estudios y resultados relevantesMES ABRIL/13 NOV/13 DIC./13 FEB./14 MAYO/14 JUNIO/14

Hto./Hb 40/ 13 41/13 39.6 %‐ 13g 39 %/13g 36%/ 11g

EAB. Ph

CO 2PO2

HCO

7.26 7.36 7.36 7.43

55.5 40.3 40.3 48

67.4 55.1 55 136

20 23.3 23.3 32

Ecocardio normal IT: 63 mHgPVD: 70 mmHgFOP /CCIDInsuf.Pulm

Dilat. Cavidad.DerTpo.Acel: m/segHTP SEVERA

IT: 67mmHgPVD:75 mmHgFOP/CCIDInsuf.Pulm

Dilat. severa Cavid.Der.Tpo.Acel:74m/SegHTP SEVERA

IT 46 mmHgPVD no valorable. CIA vs FOP c/CCID

Dilat. Cavidad.DerTpo.Acel:HTP MODER.

IT: 30 mmhgPVD:

CIA vs FOP c/CCID

Sin dilatación

Tpo.Acel:99 m/seg

IT y PVD no valorable.

CIA cribada c/CCID

Sin dilatación

Función VD adecuada

NOV/13 DIC/13 FEB/14 MAYO/14 JUNIO/14

EndoscopíaNormalSEGD:RGE III

Eco CerebralVentriculomeg

Pot.VisualesNormalesF.O:Normal

AudiometríaNormal

Radiología patológica persistente• Signos de hiperinsuflaciòn

• Infiltrados intersticio‐alveolares bilaterales .

• areas Microquìsticas en LSD/MD

•Signos indirectos de Atelectasia laminar en LMD

9/5/14

Condición ALTA tras 6 mesesEdad cr.: 13m/Edad Corr:10mPeso : 7.070 g (P: < 3, Z: ‐2.16)Talla: 62.5 cm, (P: < 3, Z: ‐4.6)Aporte SNG y semisólidos

Traslados garantizadosTraslados garantizadosVivienda fliar. No aptaFamilia entrenada en manejo equipo OTD

FR:50 xm. FC:11O xm Sat: 96% FIO2 2LtAuscultación: rales SC bilaterales

Subsidio arreglo viviendaDomicilio transitorio: madre y niño en casa de hermano.

Oxigenoterapia 2lt/min p/Sat.96%Diuréticos Hidroclorotiazida/EspironolactonaSalbutamol a demanda y KTRAporte Nutricional x SNG150 Kcal/kg/día Meta 180 Kcal/kg/d

Vit.ADEK/Oligoelementos

Visitas domicil. x Serv. Social de su municipio E.Echev

Reinternaciones4ª(29/5 al 16/6) al día 11 del alta: Peso: 6.580g . DBP GRAVE

Oxigenodep. Insuf. Respiratoria Crónica Agudizada. IRAB a VRS. ARM 9dìas.

• Peso: 6.380 Kg. (PC< 3, Zscore:‐3.6)

• Talla: 64 cm. (PC<3 Zscore:‐5.9)

• PC: 42 cm.(PC<3)

• Adecuación Peso/Talla: 91%

5ª(10/7 al 14/7): Peso 6440g. DBP GRAVE Oxigenodep. Desnutricion cronica. Exacerbaciòn respiratoria y descenso de peso.Diarrea.

Controles ambulatorios27/6/14 15 m 3/7/14 16 m 10/7/14

EstadoGeneral

BEG. Sin SNG. MBEG. Re internación

AspectoRespirat.

FR:35 xm. Disfonía. No rales.Sat: 96% FIO2 1LT

FR: 24 x min. Espiración prolong. Leve.Sat: 96% FIO2 1LT

FR: 35 x min. Espiración prolong. Leve. sat: 96% FIO2 1LT

Aspecto Nutric.

Peso: 6250g ↓↓ 110 g110 gPc <3 Zs 3.6Tall:65 cm Pc Tall:65 cm Pc ‐‐<3 Zs 5.6Zs 5.6

Peso :6780gPeso :6780g↑↑ 50g/d50g/dííaaPc <3 Zs 3.4Tall:66 cm Pc Tall:66 cm Pc <3 Zs 5.5Zs 5.5

6.440gPc <3 Zs 3.4Tall:68 cm Tall:68 cm Pc <3 Zs Zs 5.55.5

Dinámica familiar

Se instruyò al padre colocación SNG

ambulatorio Fracaso de tto.ambulat,descenso de peso y diarrea

IMPLICANCIAS CLINICAS DE DBP• Es la enfermedad pulmonar crónica más

frecuente de la infancia,consecuencia del manejo del prematuro.

• Un prematuro con requerimientos de oxígeno mayor de 21% durante 28 días o más es considerado como portador de DBP

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SEVERIDAD (NICHD workshop 2001 )

AL MOMENTO DEL EXAMEN

36 s PM o prealta >28 días pero <56 días edad posnatal

TRATAMIENTO CON O2 >21 % al menos 28 días >21 % al menos 28 días

LEVE Respira aire ambiente a las 36 sem o al alta

Respira aire ambiente a los 56 días edad posnatal o al alta

MODERADA FIO2 <30% a las 36 sem postmenstrual o al alta

FIO2 <30% a las 56 sem PM o al alta

SEVERA FIO2 >30% y/o PP a las 36sem PM o al alta.

FIO2 >30% y/o PP a las 36 sem . PM o al alta

< 32 SEMANAS = o > 32 SEMANAS

DEFINICIÓN DE DBP EN RNPT< 32 SEG (NICHD Workshop on BPD, 2001)

• DBP leve: respira aire ambiente a

las 36 EPM

• DBP moderada: requiere FiO2 <30% a las 36 EPM

• DBP severa: requiere FiO2 >30%, CPAP o

ARM a las 36 EPM

DEFINICIÓN DE DBP EN RNPT> 32 SEG (NICHD Workshop on BPD, 2001)

• DBP leve: respira aire ambiente a

los 56 días de vida postnatal

• DBP moderada: requiere FiO2 <30% a los 56

días de vida postnatal

• DBP severa: requiere FiO2 >30%, CPAP o

ARM a los 56 días de vida postnatal

Los criterios de severidad se correlacionan de manera directa

con eventos adversos pulmonares y neurológicos.

COMPLICACIONES de la DBP• Insuficiencia respiratoria aguda

• Infección respiratoria aguda baja (VSR)

• Edema de pulmón

• Retardo de crecimiento

• Déficit calórico en relación a demandas de O2

y metabólicas aumentadas

• Hipertensión pulmonar

SOSPECHA de HTP en DBP• Dependencia prolongada de VM

• Requerimiento alto persistente de Oxigeno

• Episodios de cianosis

• Hipercarbia persistente

• Episodios de edema pulmonar

• Dependencia de diuréticos

• Retardo en el crecimiento

• Presencia de Ducto y/o Foramen persistentes

HTP en DBP•La presencia de HTP en pacientes con DBP no

debe desestimarse

•Prevalencia no esta completamente definida debido a falta de estudios adecuados

•Alto índice de sospecha

Ecocardiograma Doppler Color :estándar preferido no invasivo.Mide indirectamente RVSP a través de presencia de Regurgitación Tricúspide(IT) y la Motilidad del Septum Ventricular.

PRONÓSTICO• DBP grave tiene una mortalidad del 30‐40% en

el primer año de vida• La mortalidad suele ser secundaria a:– Insuficiencia respiratoria– Sepsis– Cor pulmonale intratable• 50% serán hospitalizados en el primer año devida

debido a distress respiratorio, fundamentalmentesecundario a infecciones virales

Datos no publicados correspondientes al programade “Prevención de IRA en prematuros”

del Ministerio Salud de la Nación informan unaprevalencia del 27% de DBP en 1540 prematuros

<1500 g de peso al nacer (nacidos en 2011).

Hospitales con Seguimiento de Prematuros

CABA: Elizalde, Garrahan, Clinicas. Argerich, Sardá, Penna, Santojanni, Piñero, Ramos Mejía, Fernández, Pirovano, Rivadavia, Durand, Alvarez, Tornú

Pcia B.A:Posadas, Sor María Ludovica de la Plata, Paroissien,Goitia

La Categorización de la DBP es una Herramienta Clínica que permite anticipar las necesidades terapéuticas y el grado de vulnerabilidad de estos pacientes

Valores normales de saturometría:

• < 1 año NT: 95% ‐ 98%.

• > 1 año: 98% (percentil 5 entre 96% y 97%).

Consecuencias de una SpO2 baja crónica en los niños:

• Hipertensión pulmonar (HTP): Se evita con SpO2 entre 94% y 95%.

• Alteraciones en el neurodesarrollo (esfera cognitiva).

• Aumento del riesgo de apneas, muerte súbita y alteraciones de la calidad del sueño.

• Disminución del crecimiento.

INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIADOMICILIARIA EN PEDIATRÍA:

Enfermedad Pulmonar Crónica Neonatal:• DBP

• Hipoplasia pulmonar

• Neumonía connatal

• Hernia diafragmática

• Aspiración de Líquido Meconial

• Otras

OBJETIVO de OTD en DBP

•• Prevenir la HTPPrevenir la HTP•• Mejorar el desarrollo neurolMejorar el desarrollo neurolóógicogico•• Disminuir el riesgo de muerte sDisminuir el riesgo de muerte súúbitabita•• Mejorar el crecimiento pulmonar y somMejorar el crecimiento pulmonar y somáático tico •• Reducir la posibilidad de infecciones hospitalarias.Reducir la posibilidad de infecciones hospitalarias.

SpO2 deseada: 93% a 95%.

Niños con DBP no deben SO2 > 95% hastacompletar la vascularización de la retina (semana 44).

Evaluación familiar:

• Evaluar la estructura familiar, la situación laboral y la vivienda. Vivienda en condiciones habitables.

• Contar con un teléfono de contacto.

• Grupo familiar entrenado en los cuidados del niño antes del alta.

Disponibilidad de recursos y su sostén:

• Están relacionados con las posibilidades de ayuda social, asistencia médica y cobertura de los gastos que demanda este tipo de atención

Sistemas de administración:

• O2 en cilindro

• Concentrador de O2

• O2 líquido

Elección del sistema

• No existe ninguna evidencia que muestre que un sistema es mejor que otro con respecto al aporte de O2.

• La elección dependerá de las características del paciente: la edad, la posibilidad de de ambulación, la cantidad de litros de O2 que consume por día, si solo lo requiere de noche o las 24 horas, y de las condiciones socioeconómicas.

MONITOREO A LO LARGO DEL TRATAMIENTO:

• Siempre evaluar Spo2 en llanto, sueño, alimentación o inquietud, frecuencia cardíaca y respiratoria.

• Enfermedad grave con flujos altos para SpO2 ≥93%, sólo saturar con O2. La suspensión puede provocar episodios de hipoxemia grave.