Sevrajul de ventilator

Dr Rodica GavrusMedic specialist ATI

Scopul ultim al VM este revenirea la o ventilatie spontana eficienta

75% din cazuri e un proces simplu 25% procesul e lung si laborios,din

care un mic procent raman dependenti de ventilator

Criterii de eligibilitate a sevrajului Ameliorarea insuficientei respiratorii PaO2>60,la FiO2<40%sau valoarea

pacientlui inainte de acutizare si PEEP<5cmH2O

Centru respirator functional Stabilitate hemodinamica Fara dezechilibre H-E Normotermie Status nutritional adecvat Absenta unor insuficiente majore de organ

Ameliorarea Insuficientei Respiratorii

E cel mai important element al reusitei sevrarii,dar deseori omis

Ex.pneumonie in curs de vindecare volet costal stabilizat eliminarea efectului anestezicelor

Calitatea schimburilor gazoase Daca pacientul necesita VM cu

minutVolum mare pentru a-si mentine PCO2-ul nu are rost sa incepem sevrajul

Pacientul trebuie sa fie capabil sa ventileze spontan , fara polipnee(<30/min)

PaO2>60,la FiO2<40% si PEEP<5cmH2O

Functia altor sisteme si organe

C-V optimizata:aritmii controlate fara supraincarcare

volemica ameliorarea inotropismului Temperatura corpului normala:fiecare

˚C peste normal creste productia de CO2 si consumul de O2 cu 5%

Dezechilibrele H-E:K,Ca,Mg,PO4 scazute genereaza slabiciune musculara

Functia altor sisteme si organe

Disfunctiile renale,hepatice,si gastro-intestinale au impact negativ asupra capacitatii ventilatorii

Nutritie echilibrata intrucat atat casexia cat si nutritia excesiva pot compromite functia musculaturii respiratorii

Factorul psihologic VM e in general o experienta terifianta ,insa

poate di o alternativa fericita pentru corectarea dispneei

Extrem de rar pacientul poate dezvolta o dependenta psihologica de ventilator care o luam in calcul cand nu exista alte motive pentru reusita sevrajului

Necesita suport psihologic: medic,terapeut,psiholog

Factori predictivi pentru reusita sevrajului

Majoritatea se bazeaza pe abilitatea pacientului de a sustine un anumit parametru ventilator

Nici un criteriu nu asigura in proportie de 100% prognosticul

Esecul sevrajului e definit ca necesitatea reinstalarii VM in 48h

Factori predictivi pentru reusita sevrajului Factori care evalueaza travaliul

respirator: P0.1<6cm H2O Factori care evalueaza performantele

musculaturii respiratorii:-CV>10ml/kg -PImax(NIF)<-30cmH2O[PImax este mai dergaba un factor

predictiv a esecului sevrarii de ventilator:la PImax<-15cmH2O]

Factori predictivi pentru reusita sevrajului

Evaluarea performantelor ventilatorii: - minut volum<10l/min - FR<30/min - RSB<100 (indicator bun) RSB=FR/VT(L) -masurat la 1minut

dupa suprimarea suportului presional Complianta pulmonara Statica>33ml/cmH2O Dinamica >22ml/cmH2O

Factori predictivi pentru reusita sevrajului

Observarea patternului respirator pe durata sevrajului

-miscari abdominale paradoxale -utilizarea musculaturii resp

accesorii -alternante respiratoriiToate sunt asociate cu stress ventilator

si probabilitate mare de esec

Modalitati ventilatorii de sevraj

In respiratie spontana :-CPAP

-piesa in T

PSV SIMV Noi modalitati

Sevrajul in ventilatie spontana 1.CPAP : se vor aplica perioade de ventilatie cu PEEP

min cu cresterea treptata a duratei acestora intercalate de perioade de VM cu suport presional

Avantaje fata de piesa in T -FiO2 cunoscut - monitorizarea activitatii ventilatorii - suport presional minum pentru a invinge rezistenta in

circuit - in caz de apnee se initiaza apneea-ventilation

Sevrajul in ventilatie spontana

2.Piesa in T: folosita pentru a verifica oportunitatea extubarii

Daca pacientul se mentine :30-120 minute cu parametri ventilatori si gaze sangvine bune poate fi extubat

In cazul canulei de traheostomie se mentine ventilatie pe piesa in T 24h inainte de a fi extubat

Sevrajul in mod PSV Se reduce treptat suportul presional cu conditia sa fie

tolerat de pacient(VT si FR) Se porneste de la un Vt care asigura un efort

ventilator in limite normale Suportul se reduce cu un ritm prestabilit 1cmH2O la

cateva ore pana la un nivel minim de 5-8cmH2O Daca acest nivel e mentinut se poate deconecta de la

sistem Tehnica eficenta cu timp scurt de sevraj Daca sevrajul e indelungat se va asigura repausul

nocturn prin cresterea suportului presional

Sevrajul in mod SIMV Se face prin scaderea gardata a frecventei

impuse Efortul respirator e mai mare,necesitand

suport presional pentru respiratii spontane Pacientul are discomfort atunci cand exista

un numar redus de respiratii impuse Are cel mai prost prognostic in

trialuri ,motiv pt care nu e recomandat

Protocol de sevraj Se face o evaluare periodica a diponibilitatii

initierii sevrajului Cand criteriile sunt indeplinite se determina

factorii predictivi Se aplica tehnica de sevraj Se evalueza eventualele criterii de esec In caz de esec se revine la modul ventilator

cu suport presional si se reiau incercarile dupa 24h

Criterii de esec a sevrajului

FR>35/min SpO2<90% Tahicardie sustinuta FC>140/min sau

>20%fata de FC obisnuita TAS>180mmHg si TAD>90mmHg Anxietate ,agitatie Transpiratii profuze

Cauze de esec Fortarea sevrajului Efort respirator excesiv Auto-PEEP Status nutritional modificat IVS Infectii Febra Insuficiente majore de organ Limitari tehnice

Cauze de esec

Fortarea sevrajului :e cea mai mare greseala fortarea sevrajului pana la epuizare ,intarzie procesul de sevraj

Efortul respirator crescut :factor decisiv in esec ,se pot folosi masuri ajutatoare (bronhodilatatoare, elimin secretiilor ,normalizarea balantei hidrice )

Cauze de esec Auto-PEEP :e o problema la pacientul cu

patologie pulmonara cronica .Creste gradientul presional necesar pentru realizarea triggerului.Sevrajul se face aplicand PEEP extrinsec de 5-10cmH2O-titrat pana cand indicatorii de stress scad (FR,FC,efort respirator,)

IVS:scaderea intempestiva a presiunii in caile aeriene poate sa duca la decompensare cardiaca

Cauze de esec

Limitari tehnice :dispozitive de ventilatie vechi ,greu de triggerat ,impun un efort excesiv pacientului

Dependenta cronica de ventilator Situatii rare in care in ciuda respectarii protocolului se

sevrajpacientul nu poate fi deconectat de pe ventilator

Exemple :patologia pulmonara cronica in stadii avansate

boli neuromusculare degenerative Inainte de a fi declarat imposibil de sevrat se vor

revedea toate cauzele de esec Cu exceptia in care boala e evident ireversibila

pacientul va fi declarat imposibil de sevrat dupa 3 luni de incercari nereusite

Se ia in discutie traheostomia in caz de VM prelungita