Kurs szycia Kurs szycia chirurgicznegochirurgicznego

Historia szwów chirurgicznych Historia szwów chirurgicznych i szyciai szycia

Najstarsze zapiski, w których wyraźnie Najstarsze zapiski, w których wyraźnie mowa o szyciu i podwiązywaniu pochodzą mowa o szyciu i podwiązywaniu pochodzą ze starożytnego Egiptu (2000 – 1500 lat ze starożytnego Egiptu (2000 – 1500 lat p.n.e.).p.n.e.).

Opisy zamykania ran i podwiązywania Opisy zamykania ran i podwiązywania naczyń zamieszczone są w papirusie naczyń zamieszczone są w papirusie Edwina SmithaEdwina SmithaDo tego celu używano ścięgien Do tego celu używano ścięgien zwierzęcych, włókien roślinnych zwierzęcych, włókien roślinnych czy sznurków. Lniane paski były czy sznurków. Lniane paski były używane jako prototypy używane jako prototypy przylepcaprzylepca

Imhotep

Historia szwów chirurgicznych i szyciaHistoria szwów chirurgicznych i szycia

W krajach Afryki i Ameryki Południowej rany W krajach Afryki i Ameryki Południowej rany wewnętrzne np. jelita były „zszywane” za pomocą wewnętrzne np. jelita były „zszywane” za pomocą bengalskich mrówek.bengalskich mrówek.

Historia szwów chirurgicznych Historia szwów chirurgicznych i szyciai szyciaNiemiecki chirurg Niemiecki chirurg MatthMattheeusus Gottfried Gottfried

PurmannPurmann (1648-1721) moczył cienki (1648-1721) moczył cienki katgut i jedwab w winie przez noc katgut i jedwab w winie przez noc poprzedzającą użycie. Zanotował poprzedzającą użycie. Zanotował mniejszy odsetek zainfekowanych ran.mniejszy odsetek zainfekowanych ran.

Józef Lister (1827-1912) przeprowadził Józef Lister (1827-1912) przeprowadził pierwsze eksperymenty z pierwsze eksperymenty z wyjaławianiem nitek przygotowanych wyjaławianiem nitek przygotowanych do szycia.do szycia.

Propagator kwasu karbolowego jako Propagator kwasu karbolowego jako środka przeciwbakteryjnego.środka przeciwbakteryjnego.

Wprowadził do użytku chromowany Wprowadził do użytku chromowany katgut.katgut.

Historia szwów chirurgicznych Historia szwów chirurgicznych i szyciai szyciaChemia tworzyw sztucznych umożliwiła w II połowie Chemia tworzyw sztucznych umożliwiła w II połowie

XX wieku produkcje nici syntetycznych, XX wieku produkcje nici syntetycznych, niewchłanialnych. Ich powszechne stosowanie niewchłanialnych. Ich powszechne stosowanie spowodowało znaczące obniżenie ilości powikłań spowodowało znaczące obniżenie ilości powikłań pooperacyjnych.pooperacyjnych.

Polipropylen Włokno poliestrowe

Odkrycia Craiga (poliglaktyna) i Schmitta (polimer kwasu Odkrycia Craiga (poliglaktyna) i Schmitta (polimer kwasu glikolowego) umożliwiło produkcje syntetycznych nici glikolowego) umożliwiło produkcje syntetycznych nici wchłanialnych.wchłanialnych.

Po co szyjemy ?Po co szyjemy ?

Zbliżenie brzegów rany szwem Zbliżenie brzegów rany szwem ma na celu skrócenie okresu ma na celu skrócenie okresu

gojenia oraz uzyskanie gojenia oraz uzyskanie lepszego efektu lepszego efektu kosmetycznego.kosmetycznego.

Co szyjemy ? Rana – każde naruszenie ciągłości tkanek lub

ich spoistości. Rana posiada: brzegi, ściany, dno, rozwarcie.

Każdej ranie towarzyszą cechy zapalenia: - zwiększona ciepłota (calor) - zaczerwienienie (rubor) - obrzęk (tumor) - ból (dolor) - upośledzenie funkcji (functio laesa)

Podział ran

Ze względu na głębokość:

- rany powierzchniowe (vulnera superficiata)

- rany głębokie (vulnera profunda)

- rany powikłane

- drążące do naturalnych jam ciała

- przenikające narząd lub tkankę

- ślepe

Ze względu na ilość zranionych narządów

- rany proste – rana obejmuje jeden narząd

- rany złożone – rana obejmuje więcej niż jeden narząd lub tkankę

Ze względy na czas, który upłynął od zranienia:

- rany świeże – do 8 h od powstania rany

- rany zakażone – po 8 h od powstania rany

Podział morfologiczny ran:

- otarcie (excoriatio)

- rana cięta (v. sectum)

- rana rąbana (v. caesum)

- rana tłuczona (v. contusum)

- rana szarpana (v. laceratum)

- rana płatowa (v. lobatum)

- rana kłuta (v. ictum)

- rana postrzałowa (v. sclopetarium)

- rana kąsana (v. morsum)

Kiedy nie szyjemy?

Nie powinno się zszywać ran po 12 h od wypadku.

Kłutych Kąsanych Postrzałowych Silnie zabrudzonych

Przed zszyciem rany Uzyskanie pisemnej lub ustnej zgody

chorego na zabieg chirurgiczny. Profilaktyka tężca u osób zranionych: 1) dokładne oczyszczenie rany 2) dobrana indywidualnie

immunoprofilaktyka na podstawie oceny ryzyka wystąpienia tężca

Wysokie ryzyko: Znaczne zanieczyszczenie

bakteryjne rany. Zranienia ponad 24h przed

zaopatrzeniem Rany zawierające

zniszczone tkanki Trudności w opracowaniu

rany Rany miażdżone, kłute.

Niskie ryzyko: Rany świeże. Rany małozanieczyszczone

.

Etapy postępowania z Etapy postępowania z ranąraną

Jałowe przygotowanie i obłożenieJałowe przygotowanie i obłożenie Podanie środka znieczulającegoPodanie środka znieczulającego HemostazaHemostaza Płukanie i opracowaniePłukanie i opracowanie Warstwowe zeszycieWarstwowe zeszycie OpatrunekOpatrunek

Co jest potrzebne?Co jest potrzebne?Jałowe obłożenie

Jałowe gazikiSzew Znieczulenie

0,9% NaCl

Skalpel

Imadło

Pean

Pęseta

Nożyczki

PrzygotowaniePrzygotowanie Dokładne mycie i dezynfekcja Dokładne mycie i dezynfekcja

dłonidłoni

Jałowe rękawiczkiJałowe rękawiczki

Jak to założyć?Jak to założyć?1. Przygotuj duże, czyste miejsce i otwórz paczkę z rękawiczkami.

2. Otwórz wewnętrzne opakowanie uwidaczniając złożone rękawiczki.

3. Prawą rękawiczkę wyciąga się z opakowania palcami lewej ręki przez złożony mankiet rękawiczki.

4. Lewą ręką, bez rękawiczki wciąga się rękawiczkę na prawą rękę, dotykając tylko jej wewnętrznej powierzchni.

5. Palce prawej ręki w rękawiczce należy wsunąć pod jej odwrócony mankiet i założyć drugą rękawiczkę na lewą rękę.

6. Mankiety rękawiczki wciąga się ponad ściągacze fartucha.

PrzygotowaniePrzygotowanie

Ranę i okolicę należy oczyścić z ciał Ranę i okolicę należy oczyścić z ciał obcych przez umycie roztworem obcych przez umycie roztworem przeciwbakteryjnym i przepłukanie przeciwbakteryjnym i przepłukanie dużą ilością soli dużą ilością soli fizjologicznej. fizjologicznej. Należy przygotować Należy przygotować dostateczna ilość miejsca dostateczna ilość miejsca wokół rany, aby zapobiec wokół rany, aby zapobiec zabrudzeniu narzędzi zabrudzeniu narzędzi i szwów chirurgicznych. i szwów chirurgicznych.

Przygotowanie cd.Przygotowanie cd.

Wokół rany układa się jałowe Wokół rany układa się jałowe serwety, aby zapewnić sterylność serwety, aby zapewnić sterylność pola operacyjnego. pola operacyjnego.

Konieczne są jałowe rękawiczki, Konieczne są jałowe rękawiczki, często używa się także maski i często używa się także maski i fartucha chirurgicznego. fartucha chirurgicznego.

Zwykłe wystarcza 0,5% lub 1% Zwykłe wystarcza 0,5% lub 1% lidokaina (Xylocainum 2%, lidokaina (Xylocainum 2%, Lignocainum hydrochloricum 1%, Lignocainum hydrochloricum 1%, 2%).2%).

Sporadycznie można użyć Bupivacainy Sporadycznie można użyć Bupivacainy ze względu na jej długie działanie.ze względu na jej długie działanie.

ZnieczulenieZnieczulenie!!! Pacjenta należy zapytać o znane uczulenie lub niepożądane reakcje na środki znieczulające !!!

Wykonując miejscowe znieczulenie nasiękowe ostrzykujemy brzegi rany. Podając środek znieczulający używa się możliwie cienkiej igły i wstrzykuje powoli. Zbyt duża ilość środka znieczulającego może spowodować zniekształcenie brzegów rany, co uniemożliwi dokładne dopasowanie i będzie miało negatywny efekt kosmetyczny. Lek znieczulający działa po 5 minutach.

HemostazaHemostaza Najlepiej uzyskać hemostazę Najlepiej uzyskać hemostazę

uciskając przez pewien czas uciskając przez pewien czas opatrunkiem krwawiące miejsce, opatrunkiem krwawiące miejsce, ewentualnie łapiąc krwawiące ewentualnie łapiąc krwawiące naczynie kleszczykami lub naczynie kleszczykami lub zakładając szew tzw.podkłucie.zakładając szew tzw.podkłucie.

Przed rozpoczęciem zszywania rana Przed rozpoczęciem zszywania rana powinna być sucha.powinna być sucha.

Podwiązanie naczyniaPodwiązanie naczynia

Podkłuwanie naczyniaPodkłuwanie naczynia

Płukanie i opracowaniePłukanie i opracowanie

Ranę przed zszyciem należy oczyścić Ranę przed zszyciem należy oczyścić usuwając ciała obce, skrzepy krwi i usuwając ciała obce, skrzepy krwi i martwe tkanki.martwe tkanki.

Wyrównanie brzegów rany czyli Wyrównanie brzegów rany czyli nadanie takiego kształtu i wycięciu nadanie takiego kształtu i wycięciu martwych brzegów powłok, aby martwych brzegów powłok, aby umożliwić założenie szwówumożliwić założenie szwów

Płuczemy strzykawką z igła 0,9% Płuczemy strzykawką z igła 0,9% roztworem NaCl. roztworem NaCl.

Czym szyjemy?Czym szyjemy?

IGŁY

Igły Igły chirurgicznechirurgiczneZasadniczo dzielimy je na dwie grupy:

- igły z oczkami na końcu, które łączy się z nitką w czasie zabiegu

- igły tzw. atraumatyczne połączone trwale z niką

Dobór igły Igła powinna mieć odpowiednią długość,

grubość, przekrój i stopień wygięcia. Długość igły zależy od objętości przeszywanych tkanek. W przybliżeniu powinna się równać trzykrotnej ich grubości.

Przekrój igły zależy od rodzaju zespalanych tkanek:Igieł kłującychIgieł kłujących używa się do szycia tk. Miękkich (tk.podskórna, narządy wewn.)Igieł tnącychIgieł tnących do tkanek bardziej zbitych (powięzi i skóry)

Kształty igiełKształty igieł

Rozmiary nici a ich zastosowanieRozmiary nici a ich zastosowanieRozmiar nici Możliwe zastosowanie w chirurgii

11/0

10/0

9/0 mikrochirurgia/operacje okulistyczne

8/0

7/0

6/0 chirurgia plastyczna/chirurgia skóry

5/0 chirurgia naczyń

4/0

3/0

2/0 najczęściej zamykanie ran brzucha

0 położnictwo/chirurgia ginekologiczna

1

2

3

4 najczęściej – przyszywanie dużych struktur

5

6

producent

3-0NAZWA

36”90 cmjednowłównowa

wchłanialna

½ 37mmcutting

data waznoś

i

nr. seryjny

Opis rozmiaru i krzywizny igłyOpis końcówki igły

Kształt igły

Symbol końcówki igły

Grubość nici

Nazwa szwuGrubość nici

Typ nici producent

▼

NiciSzwy wchłanialneSzwy wchłanialneCatgut (Softcat - B.BraunCatgut (Softcat - B.BraunKwas poliglikolowy (PGA)Kwas poliglikolowy (PGA) - (Safil - B.Braun, Dexon-Tyco)- (Safil - B.Braun, Dexon-Tyco)Poliglaktyna – (Vicryl - Ethicon)Poliglaktyna – (Vicryl - Ethicon)Poliglecapron - (Monocryl - Ethicon)Poliglecapron - (Monocryl - Ethicon)

Szwy niewchłanialneSzwy niewchłanialne Jedwab (Softsilk,Mersilk)Jedwab (Softsilk,Mersilk) Stal (Steel, Steelex)Stal (Steel, Steelex)Poliester (Surgidac,Ti Cron,Mersilene)Poliester (Surgidac,Ti Cron,Mersilene)Poliamid (,Dafilon,Ethilon)Poliamid (,Dafilon,Ethilon)Polipropylen (Surgipro,Prolene)Polipropylen (Surgipro,Prolene)

SzwySzwy

Najczęściej używamy szwów niewchłanialnych o grubości nici 2-0, 3-0, 4-0. Szew atraumatyczny pakowany jest podwójnie, aby można go było wyjąć aseptycznie. Ułożenie igły w opakowaniu pozwala na jej uchwycenie imadłem, zanim uruchomi się idąca za nią nić, unikając w ten sposób plątania nitki.

NarzędziaNarzędzia Podstawowe narzędzia umożliwiające szycie ran, Podstawowe narzędzia umożliwiające szycie ran,

to: to:

- imadło, - imadło,

- pęseta chirurgiczna z ząbkami, - pęseta chirurgiczna z ząbkami,

- pęseta anatomiczna, - pęseta anatomiczna,

- kleszczyki hemostatyczne (ewentualnie - kleszczyki hemostatyczne (ewentualnie kleszczyki Kochera z ząbkami), kleszczyki Kochera z ząbkami),

- nożyczki i ostrze skalpela z ząbkami. - nożyczki i ostrze skalpela z ząbkami.

Do zszycia prostej rany wystarczy Do zszycia prostej rany wystarczy imadło imadło orazoraz pęsetapęseta

Imadło Hegara Imadło Mathieu

Pęseta anatomiczna

Trzymanie narzędziTrzymanie narzędzi Imadło należy trzymać tak, aby kciuk i palec Imadło należy trzymać tak, aby kciuk i palec

serdeczny znajdowały się w uszkach serdeczny znajdowały się w uszkach narzędzia, palec środkowy spoczywał u narzędzia, palec środkowy spoczywał u podstawy uszka przeznaczonego dla palca podstawy uszka przeznaczonego dla palca serdecznego, a wskaziciel dodatkowo serdecznego, a wskaziciel dodatkowo stabilizował ramię imadła.stabilizował ramię imadła.

Można i tak, trzymając imadło Można i tak, trzymając imadło wewnątrz dłoniwewnątrz dłoni

Pęsetę trzymany jak długopis, Pęsetę trzymany jak długopis, między kciukiem, a palcem między kciukiem, a palcem wskazującym i środkowym.wskazującym i środkowym.

Igła w imadleIgła w imadle Igłę chwyta się imadłem w 2/3 jej długości. Igłę chwyta się imadłem w 2/3 jej długości.

Chwycenie igły zbyt blisko uszka może Chwycenie igły zbyt blisko uszka może spowodować jej złamanie, natomiast uchwycenie spowodować jej złamanie, natomiast uchwycenie jej w pobliżu ostrego końca uniemożliwia jej w pobliżu ostrego końca uniemożliwia prawidłowe wykłucie z tkanek.prawidłowe wykłucie z tkanek.

Wkłuwanie i wykłuwanie Wkłuwanie i wykłuwanie igłyigły

Wkłuwanie i wykłuwanie Wkłuwanie i wykłuwanie igłyigły

Wkłuwanie i wykłuwanie Wkłuwanie i wykłuwanie igłyigły

Wkłuwanie i wykłuwanie Wkłuwanie i wykłuwanie igłyigły

WiązanieWiązanie

Trzeba pamiętać, ze zbyt mocne

dociągniecie wiązanych szwów powoduje

niedokrwienie brzegów rany i utrudnia procesy

gojenia

Nie prawidłowe wkłucie Nie prawidłowe wkłucie igłyigły

Usuwanie szwówUsuwanie szwówOkres utrzymywania szwów skórnych zależy od Okres utrzymywania szwów skórnych zależy od okolicy ciała poddanej zabiegowi, stopnia napięcia okolicy ciała poddanej zabiegowi, stopnia napięcia tkanek, rodzaju wykonanej operacji oraz jakości tkanek, rodzaju wykonanej operacji oraz jakości gojenia rany. Po tym czasie szwy należy usunąć. gojenia rany. Po tym czasie szwy należy usunąć. Przeciętnie wynosi on 5-7 dni.Przeciętnie wynosi on 5-7 dni.

Szew węzełkowySzew węzełkowy

Służy do zbliżania tkanek spoistych, będących pod pewnym napięciem. Ze względu na łatwość zakładania i usuwania jest bardzo często używany do szycia skóry

Pionowy szew materacowyPionowy szew materacowySzew nazywany samoadaptacyjnym. W przypadku zeszycia skóry jego dolna część łączy tkankę podskórną, a górna skórę i naskórek odpowiednio jednoimiennie zbliżając je do siebie

Szew poziomy materacowySzew poziomy materacowySzew wykorzystywany do zespalania mięśni, powięzi, rzadziej skóry.

Szew ciągły (szew Szew ciągły (szew Kurschnera)Kurschnera)Szew zakładany na

otrzewnej lub narządach miąższowych (np.. Wątroba)

Szew śródskórnySzew śródskórnyDo jego zakładania należy używać materiału szewnego łatwo przesuwalnego – jednowłównowego.

Szew zakładamy gdy zależy nam na szczególnej estetyce blizny.

Igła prowadzona jest poziomo w warstwie podnaskórkowej

Zakańczanie szwu Zakańczanie szwu ciągłegociągłego

Szew kapciuchowySzew o okrężnym przebiegu zagbiający np. kikut wyrostka robaczkowego w kątnicę lub zamykający otwory np.. Otrzewnej.

Szwy retencyjneSzwy retencyjne przechodzą przez wszystkie warstwy. Maja na celu wzmocnienie szwu w przypadku gdy tkanka jest poddawana dużym naprężeniom (np. powłoki jamy brzusznej).

Inne sposoby zespalania ranStapleryStaplery

Inne sposoby zespalania ranUsuwanie klamerekUsuwanie klamerek

Inne sposoby zespalania ranStripyStripy

Inne sposoby zespalania ran

Klej tkankowy umożliwia szybsze w porównaniu z tradycyjnym szyciem zamknięcie ciętych ran urazowych i chirurgicznych, zapewniając podobny wygląd kosmetyczny blizny. Czas potrzebny do zamknięcia małych ran urazowych jest krótszy niż w przypadku tradycyjnych sposobów.

OpatrunekPo co?

Chroni ranę Stabilizuje powierzchnię Równomiernie uciska Wchłania wszelkie wydzieliny Estetycznie wygląda

Etapy postępowania

Zgoda pacjenta Profilaktyka przeciwtężcowa Jałowe przygotowanie i obłożenieJałowe przygotowanie i obłożenie Podanie środka znieczulającegoPodanie środka znieczulającego HemostazaHemostaza Płukanie i opracowaniePłukanie i opracowanie Warstwowe zeszycieWarstwowe zeszycie OpatrunekOpatrunek

Piśmiennictwo:1. Lawrence P.F. (red.): Chrurgia

Ogólna, Urban&Partner, Wrocław 1998

2. Narębski J. (red.): Zarys Propedeutyki Chirurgii, AM w Łodzi 1999

3. Trybus M.: Podstawy szycia chirurgicznego, Medycyna Praktyczna 2006