SFMA Forum des internes et des assistants du 14 octobre 2010

Sociéte française de médecine des armées

médecine et armées, 2011, 39, 3, xx-xx 263

Journée des internes et des assistants du 14 octobre 2010.

Communications oralesMédecine

Radiologie interventionnelle diagnostique ensénologie : résultats de six mois d’activité à l’HIABégin et revue de la littérature.E. PÉROUX, C. HÉLISEY, S. MASSE, A. CRÉMADES, B. FRABOULET, V. CLAUDE, C. CARTRY, S. CRÉMADES.

Service d’anatomopathologie, HIA Bégin. Service de radiologie, HIA Bégin.Service de Médecine Interne et Oncologie, HIA Bégin.

Objectif : le cancer du sein est un véritable problème de santé publique, il est la 1re cause de décès par cancerchez la femme (18,9 %). Le taux de mortalité est endécroissance depuis 2000, en grande partie amélioré par la généralisation du dépistage du cancer du sein.L’HIA Bégin s’est doté des infrastructures et du matérielnécessaires aux prélèvements à visée diagnostique des lésions mammaires suspectes. Nous avons étudié, sursix mois, l’activité radiologique interventionnellediagnostique en sénologie à l’HIA Bégin et comparé nosrésultats aux données de la littérature.

Matériel et Méthodes : 118 biopsies percutanées de lésions mammaires classées ACR 4 ou 5 ont étéréalisées dans le service de radiologie de l’HIA Bégin du 1er janvier au 30 juin 2010 dont 68 microbiopsieséchoguidées de masses et 50 macrobiopsies stéréo-taxiques de foyers de microcalcif ications (49) ou demasses non visibles en échographie (1).

Résultats : concernant les microbiopsies, unepathologie maligne a été confirmée dans 56 % des casavec principalement des carcinomes canalaires infiltrant(76,3 %), puis des carcinomes intracanalaires (15,8 %) et des carcinomes lobulaires (13,1 %), plus rarement un lymphome (2,6 %) et un carcinome mucineux infiltrant (2,6 %). Les lésions bénignes représentaient51,5 % dont 42,8 % d’adénof ibrome et 14 % demastopathie f ibrokystique. Concernant les macro-biopsies, les lésions malignes représentaient 65 % desprélèvements : les carcinomes intracanalaires (87,5 %)étaient très majoritaires avant les carcinomes canalairesinfiltrant (12,5 %), aucun autre type histologique malinn’était retrouvé. Les lésions bénignes représentaient

35 % dont 60 % de mastopathie f ibrokystique, 14 % d’adénofibrome et 20 % d’adénose.

Discussion : depuis la généralisation du dépistage ducancer du sein, l’incidence de celui-ci ne cesse de croître,mais avec un taux de mortalité en décroissance. Laréalisation de biopsies de lésions suspectes détectées par l’imagerie permet de diagnostiquer des tumeurssouvent localisées et donc de meilleur pronostic. Nosrésultats sont conformes aux données de la littérature cequi conf irme la place importante de la radiologieinterventionnelle dans la stratégie diagnostique etthérapeutique en sénologie du fait de la qualité de latechnique, des biopsies réalisées et la collaborationétroite anatomo-radio-clinique. En effet, les biopsiesobtenues par cette technique apportent les donnéesnécessaires, type histologique, grade histo-pronostique,analyse de biologie moléculaire (récepteurs hormonaux,Her2) pour une prise en charge thérapeutique adaptée encas de lésion maligne.

Migration secondaire des cathéters de chambreimplantable : mécanismes, prise en chargethérapeutique et moyens de prévention.C. HÉLISSEY, C. CHARGARI, L. MANGOUKA, M. FONDIN,B. DE LA VILLÉON, L. MONTAGLIANI, V. DUVERGER, S. CRÉMADES.

Service de médecine interne et oncologie, HIA Bégin.Service de chirurgie viscérale et vasculaire, HIA Bégin.Service d’oncologie radiothérapie, HIA Val-de-Grâce.

Objectifs : la migration secondaire de l’extrémitédistale du cathéter de site implantable intraveineux (SIV)est un événement rare, seules quelques observationsisolées sont rapportées dans la littérature, mais source demorbidité et des retards thérapeutiques. À travers troisobservations où cette complication est observée malgréun contrôle radiographique initial satisfaisant, nousdiscutons des différentes hypothèses sur le mécanisme decette complication, d’une prise en charge adaptée et desmoyens de prévention.

Observations : le patient n°1 (pt 1), suivi pour un cancerdu colon métastatique, était hospitalisé à J47 de la pose duSIV pour un syndrome cave supérieur. Le patient n° 2 (pt2), suivi pour un cancer de la sphère ORL, présentait à J8de la pose un hématome indolore en regard du pointd’injection. Le patient n° 3 (pt 3), suivi pour un cancer

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colique de stade III, était hospitalisé à J15 de la pose, maisaucun reflux n’était alors retrouvé au niveau du SIV. Pourles trois patients, un contrôle radiologique était alorseffectué, montrant une extrémité distale du cathéter située en région latérocervicale droite. Une échographiedoppler était réalisée, conf irmant la migrationintrajugulaire interne droite du cathéter, mais objectivantune thrombose jugulaire associée en regarde del’extrémité du SIV chez le pt 1 et pt 3 uniquement etimposant chez eux une anticoagulation à dose efficace.L’ablation du SIV était réalisée chez le pt 1 et pt 3 ; elle est en attente chez le pt 3. Chez le pt 2, le cathéter étaitreplacé par radiologie interventionnelle via un guide,permettant ainsi la reprise de la chimiothérapie.

Discussion : le SIV est constitué d’une partie intra et extravasculaire, toutes deux mobiles et sujettes à des forces physiques pouvant entrainer la migrationsecondaire de l’extrémité distale de la chambreimplantable. Les facteurs intervenant dans cet événementincluent certains mouvements du corps (rotation de latête), les chocs brutaux, les variations de pressionintrathoracique et du flux sanguins. Il n’existe pas deconsensus pour la prise en charge d’une migrationsecondaire non compliquée, mais le repositionnementradiologique constitue une option efficace. En présenced’une complication, telle que la thrombose, un traitementanticoagulant à dose efficace doit être instauré, suivi de ladépose du SIV. La prévention primaire pourrait reposersur l’identification des patients à risque. Ainsi, lors de lapose du SIV, il pourrait être demandé au patient detousser sous contrôle scopique pour dépister uneéventuelle ascension de l’extrémité distale du SIV. Dansce cas, une radiographie thoracique à J8 de la pose ouavant chaque utilisation du SIV semble devoir êtreconsidérée. La prévention secondaire repose sur ladépose puis la pose d’un nouveau cathéter plus long et lecontrôle des facteurs de risque.

Conclusion : évènement rare, la migration secondairede l’extrémité des SIV expose à des complicationspotentiellement sérieuses. Sa prise en charge dépend del’existence d’une thrombose associée. Des travaux sonten cours sur des séries plus conséquentes afin de mieuxdéterminer la stratégie thérapeutique et les moyens deprévention optimaux.

Dépistage de la carence en vitamine D chez la personne âgée hospitalisée.A TRIGNOL, P LE BOUGEANT, M. OLIVER, C. MARIMOUTOU.

Service de médecine interne, HIA Laveran.Laboratoire de biochimie, HIA Laveran.DESP Sud, IRBA antenne de Marseille.

Si le rôle fondamental de la vitamine D surl’homéostasie calcique et la prévention des maladiesosseuses (rachitisme, ostéomalacie et ostéoporose) estconnu de longue date, ses effets extra-osseux sur denombreux organes et tissus sont de découverte plusrécente. La vitamine D est une véritable hormone quiréduit les chutes, agit sur la douleur, les maladies auto-immunes, cardiovasculaires, les fonctions cognitives etpotentiellement certains cancers. Or l’insuffisance en

vitamine D est un problème majeur de santé publique qui affecte particulièrement les sujets âgés.

Nous avons réalisé à l’HIA Laveran une étudeprospective d’une durée de six mois (de mai àoctobre 2009) avec comme objectif de déterminer la prévalence et le degré d’insuffisance en vitamine Dchez 489 sujets âgés de plus de 75 ans hospitalisés pour une courte durée.

Dans notre population à majorité féminine (58 % de femmes), âgée en moyenne de 84 ans (écart type=1,46), la prévalence de la carence en vitamine était de91,4 % (n=448).

Une carence sévère (250HD inférieure à 10 nmol/l)était retrouvée chez 11 % des patients (n=54). Laprévalence de la carence en vitamine D variait de 94 % enjuin à 84 % en juillet pour remonter à 96 % en septembre.

La carence en vitamine D de la personne âgée est donc très fréquente tout au long de l’année dans le Sud de la France avec un creux aux mois de juillet et août. Un dosage systématique de la 250HD au cours del’hospitalisation et la mise en place d’une supplé-mentation serait souhaitable chez les patients âgés de plus de 75 ans.

Idées suicidaires aux urgences psychiatriques :étude prospective aux urgences du Pôlepsychiatrique Centre de Marseille.S. MOROGE, M. PILARD.

Service de psychiatrie, HIA Laveran.

Une enquête épidémiologique descriptive de type prospectif portant sur l’idéation suicidaire auxurgences psychiatrique a été réalisée à Marseille. La population source était constituée par l’ensemble des patients admis dans le service des urgences du Pôlepsychiatrique Centre.

L’enquête se présentait sous la forme d’un fasciculecomportant trois questionnaires : « Inf irmier »,« Psychiatre » et « Patient ».

L’estimation du risque suicidaire se faisait d’une partpar une échelle visuelle analogique (EVA) similaire pourles patients et les soignants, d’autre part par des échellesvalidées dans la littérature (échelle de suicidalité SBQ-Ret échelle du désespoir de Beck).

Au total, 112 questionnaires ont étés distribués et 84 se sont révélés interprétables.

Selon l’évaluation du psychiatre des urgences, le motifde consultation principal était : en premier lieul’angoisse/anxiété (dans 33,3 % des cas), puis la prise encharge d’une tentative de suicide (dans 20,2 % des cas),puis des symptômes de la lignée psychotiquehallucinations/délire/dissociation (dans 10,7 % des cas).

Les pathologies psychiatriques préexistantes étaientprincipalement des troubles de l’humeur (dans 25 % descas), on retrouvait 19% de psychose et 16,7% d’addiction.

Six pourcent des patients déclaraient venir pour des idées suicidaires, mais 59,8 % étaient à risquesuicidaire selon le score SBQ-R, ce qui est très supérieur aux données de la littérature (13 % dans la population générale).

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Concernant l’évaluation du risque suicidaire lesrésultats de l’EVA des patients étaient bien corrélés àceux des soignants, ils étaient également bien corrélésaux échelles SBQ-R et de Beck. L’échelle que nous avonscrée semble donc un bon outil pour estimer le risquesuicidaire des patients de façon simple et rapide.

BNP, vous avez dit BNP ? Étude sur la pertinence de prescription du Brain Natriuretic Peptideà l’HIA Percy.S. BISCONTE, S. DAVID, J. DEROCHE, P. CLAPSON, P. VEST, P. HENO.

Service de cardiologie et médecine aéronautique, HIA Percy.Service de réanimation, HIA Percy.Laboratoire de biochimie, HIA Percy.

Le Brain Natriuretic Peptide (BNP) est un marqueurbiologique très utile dans le diagnostic des dyspnées et lesuivi de l’insuffisance cardiaque. En aucun cas, il nepermet de suivre le remplissage d’un patient. Ainsi, saufcas exceptionnel, il ne devrait pas être dosé plus de deuxfois par hospitalisation.

Malheureusement, il est souvent prescrit de façonexcessive ou inadaptée ce qui représente un surcoût pourl’hôpital. Il a donc été décidé de réaliser une étude sur lapertinence de prescription du BNP avant et après ladiffusion d’une information spécif ique aux équipesmédicales et paramédicales. Cette étude s’inscrit dansl’évaluation des pratiques professionnelles.

Matériel et méthode : une première phase d’étude a étéréalisée sur 75 jours en 2008-2009 et a permis l’analysequantitative de 371 prescriptions de BNP et qualitative de55 dossiers. En se basant sur les données de la littérature,nous avons diffusé une f iche d’information sur la« bonne » utilisation du BNP. Celle-ci a été validée par leconseil d’examens de laboratoire, publiée sur le sitequalité d’hôpital et présentée individuellement auxéquipes médicales et paramédicales. La seconde phased’étude, identique à la première et réalisée un an plus tard,a permis de mesurer l’impact de cette formation (288BNP et 51 dossiers analysés).

Résultats : on observe une diminution de 22 % dunombre de BNP prescrit entre les deux phases d’étude.Cette diminution prédomine sur les prescriptions duservice des urgences (-36 %). Dans les servicesd’hospitalisation, le nombre de patient ayant bénéficiéplus de trois BNP au cours de la même hospitalisationpasse de 18 % à 8 %. Au niveau qualitatif, les BNP prescrit de façon inadaptée (hors répétition inutile)représentent 27 % des BNP lors de la première phased’étude, contre 19 % lors de la seconde mais cettedifférence n’est pas significative (p < 0,01). Les élémentsles plus souvent retrouvés limitant la pertinence de cedosage sont la prise de poids récente et la majorationbrutale d’une anémie connue.

Conclusion : notre action de formation a permis deréduire la prescription inutile de BNP principalementd’un point de vue quantitatif en diminuant sa répétionsinutiles aux cours d’une même hospitalisation. Même siles résultats ne sont pas significatifs, la proportion deprescription inadaptée de BNP semble avoir diminuéentre les deux phases d’étude. Ces résultats restent

perfectibles et il parait indispensable de renforcer la diffusion de cette fiche d’information.

Recrudescence de la rougeole en France.M. MILLET-LUFT, V. SCHOEN, M. NGUYEN, M. BOURSIER, B. AUGUSTE, S. BELLIER, N. YASSIN, O. NESPOULOUS, X. MICHEL, J.-P. HYRIEN.

Service d’accueil des urgences, HIA Percy.

Le Centre national de référence de la rougeole aobservé depuis 2 ans une recrudescence des cas derougeole en France. Un plan d’éradication de la rougeoleavait été mis en place entre 2005 avec comme objectifspour 2010 une couverture vaccinale supérieure à 95 % etune incidence inférieure à 0,1 cas/100000 habitants.

La couverture vaccinale actuelle de 87 % chez lesenfants âgés de 2 ans est considérée comme insuffisantepour éradiquer la maladie et entraîne une accumulation desujets réceptifs à la maladie. En effet, au cours des cinqpremiers mois de l’année 2010, 1972 cas ont été déclarésen France contre 45 cas en 2007, dont près de 40% des caschez des adultes de plus de 20 ans.

La rougeole est une maladie très contagieuse, qui peut être mortelle du fait de ses complications(pneumopathie et encéphalite), et qui peut être prévenuepar un vaccin. La vaccination comprend deux injectionsde vaccin trivalent (rougeole-oreillons-rubéole) à 12 mois et entre 13 et 24 mois.

En cas de suspicion de rougeole, il faut tout d’abordconf irmer le diagnostic (par sérologie sanguine ou prélèvement salivaire), isoler le patient et faire une déclaration à la DDASS. La prise en charge des cas contacts se fera en fonction de leur âge et de leur statut vaccinal.

Il convient donc de sensibiliser les médecins sur cetteréapparition de la rougeole, de rappeler la conduite à teniren cas de suspicion d’un cas et de favoriser la promotionde la vaccination pour tous.

Accidents d’exposition aux liquides biologiqueshumains en urgence pré-hospitalière.E. PETIT, H. SAVINI, C. MARIMOUTOU, V. HEYER,F. SIMON.

Service de médecine interne, HIA Laveran. IMTSSA. BMPMarseille.

Introduction : les accidents aux liquides biologiqueshumains (AELBH), dominés par les accidents d’ex-position au sang (AES), sont un motif de consultationfréquent dans les services d’urgence à l’hôpital. Le profilépidémiologique des AELBH survenus en urgence pré-hospitalière est mal connu.

Méthode : une enquête descriptive des AELBHsurvenus lors d’interventions d’urgence pré-hospitalièrea été conduite dans une unité d’intervention sur 43 moispar analyse rétrospective des dossiers médicaux despersonnels exposés (hôpital, médecine du travail).

Résultats : sur 88 consultations pour AELBH, un AESétait avéré pour 51 patients. Les AELBH pré-hospitaliersse caractérisaient par le statut de secouriste (97 %), uncontact secondaire à une projection de liquide (92 %) lorsd’un ramassage de blessés (72 %), une exposition

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collective (49 %) et un potentiel infectant minime (60 %)ou nul (40%). Le visage et les membres supérieurs étaientimpliqués dans plus de la moitié des cas. La consultation aeu lieu à l’hôpital et dans les 4 heures après l’expositiondans 86 % des cas. Un bilan biologique a été prescrit par excès pour les 37 « non AES ».

Discussion : le prof il des AELBH des secouristes pré-hospitaliers diffère nettement de celui des AES des soignants de l’hôpital. Il reflète une activité trèsdifférente, dominé par les projections de liquides lorsdu ramassage de terrain. L’optimisation de la préventionsemble possible par renforcement de mesures barrièresmécaniques (lunettes, tenues longues). Le risqueinfectieux est plus faible qu’à l’hôpital, mais laprescription systématique de prise de sang de référenceest excessive et anxiogène. Il serait utile de mieux définir la prise en charge de ces « non AES » dans lesrecommandations nationales.

Apprentissage et pose de voie veineuse centralesous-clavière sous échoguidage : un geste à laportée de tous.V. MULLER, C. DUBOST, C. HOFFMANN, B. DEBIEN, B. LENOIR.

Département d'anesthésie et réanimation, HIA Percy.

Introduction : la pose de voie veineuse centrale (VVC)est préférable en territoire cave supérieur même si elleexpose à un risque de complication non négligeable. Lavoie sous-clavière présente des avantages mais estréputée diff icile. Nous avons étudié l’impact del’échoguidage pour la pose de voie centrale sous-clavièreen termes d’apprentissage, de durée de pose et detechnique de ponction.

Matériels et Méthodes : les patients ont été inclus denovembre 2009 à avril 2010. L’échoguidage était réaliséavec un appareil portable de type Sonosite© et une sondehaute fréquence (7,5 MHertz). Les données recueilliesétaient : l’expérience « échographique » du praticien, les données morphologiques du patient, le temps de poseet les éventuelles complications. Toutes les ponctionsétaient réalisées en utilisant la coupe transversale. Lespraticiens débutants ont bénéficié d’un enseignementthéorique suivi d’exemples pratiques avant d’être inclusdans l’étude.

Résultats : 55 voies centrales sous-clavières ont étéincluses. Les résultats en termes d’apprentissage, deréussite et de complication sont présentés dans le tableau.L’apprentissage était rapide : après la pose de troiscathéters, un débutant était capable de réussir la posed’une voie veineuse centrale dès la première ponction enun temps similaire aux autres praticiens.

La veineuse voie centrale a pu être mise en place dès lapremière ponction dans 55 % des cas. Le site de ponctionse situait en moyenne à 43 mm sous la clavicule et à104 mm en dehors du manubrium sternal. Ce point deponction est beaucoup plus externe que celui utilisé pourla pose à l’aveugle.

Les complications rencontrées ont été une ponction ducanal collatéral, un cas de trajet aberrant (rétrograde) etdes inadéquations de longueur du cathéter.

Conclusion : l’apprentissage de la pose de voieveineuse centrale sous-clavière sous échoguidage estrapide, de l’ordre de trois cathéters. La mise en place dudispositif d’échoguidage rallonge la durée de préparationmais doit être mis en balance avec le taux important desuccès dès la première ponction (55 % dans notre étude).L’échoguidage permet de ponctionner la veine sous-clavière plus latéralement, à distance du dôme pleuraldiminuant considérablement le risque de pneumothorax.La complication la plus fréquente était une inadéquationde longueur du cathéter.

Atteinte vasculaire d’une maladie d’ErdheimChester.M.-C. CHENILLEAU, A. CAMBON, S. LECOULES,T. CARMOI, J.-P. ALGAYRES.

Service de médecin interne, HIA du Val-de-Grâce.

Introduction : la maladie d’Erdheim-Chester (MEC)est une histiocytose non langheransienne (HNL)systémique dont certaines localisations font la gravité du pronostic.

Observation : un patient, âgé de 45 ans, a présenté en1995 une histiocytose langheransienne (HL) osseuse(marquages CD1 et protéine S100 positifs) associée à undiabète insipide. L’atteinte osseuse est sévère et traitée parVinblastine. En 2004, la survenue d’une hypertensionartérielle sévère révèle une sténose bilatérale des artèresrénales et nécessite une angioplastie. En 2009 le patientdécrit une claudication intermittente, révélant unesubocclusion des deux artères iliaques primitivesnécessitant la pose de stents bilatéraux. Il existe uneatteinte coronaire multifocale silencieuse maismenaçante sur la coronaire droite (stent) et unengainement global de l’aorte avec une sténose serrée dutronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure àleurs origines. Cette atteinte vasculaire explosive etadditive dans le temps, associée à des lésions osseusesradiologiques et scintigraphiques typiques, conduit àdemander une relecture des prélèvements histologiquesinitiaux qui confirme la coexistence de l’HL et de lamaladie d’EC dès le début.

Discussion : la MEC est une HNL grave à tropismeosseux mais aussi dans la moitié des cas, systémique :diabète insipide, exophtalmie, fibrose rétropéritonéale.


Niveaud’expertise enéchographiedu praticien

Tauxde

succès

Tauxd’échec

Nombremoyen

deponction

Taux decomplications

Tempsmoyen demontée de

guide(minutes)

Débutant 26 % 60 % 40 % 2,2 11 % 9,94

Entraîné 36 % 89 % 89 % 2,1 5 % 9,09

Expert 38 % 90 % 10 % 1,3 0 5,98

Au total 100 % 82 % 18 % 1,8 16 % 7,27

Son expression sur un mode vasculaire exclusif et diffusest exceptionnelle. Il existe classiquement une fibrosepéri-aortique, l’hypertension artérielle réno-vasculaireest souvent décrite mais nécessite exceptionnellement lapose de stent. Le seul traitement potentiellement actif surl’atteinte vasculaire est l’Interféron. Les manifestationsvasculaires sont à l’origine de 30 % des décès.

Conclusion : l’atteinte vasculaire dans la MEC est rare et grave. Tous les territoires peuvent être atteints, y compris comme dans ce cas, les artères coronaires.L’eff icacité de l’IFN n’est pas constante, le taux demortalité reste élevé.

Syndrome de Guillain Barré et hépatite àCampylobacter : une association rarement décrite.C. ROCHE, N.-C. ROCHE, M. BREGIGEON, E. SAGUI, E. GARNOTEL, C. BROSSET.

Fédération de biologie clinique, HIA Laveran.

Cas clinique : une femme, âgée de 54 ans, d’originevietnamienne, est hospitalisée pour un déficit moteur desquatre membres évoluant depuis quatre jours, date àlaquelle elle rapporte un épisode de diarrhée fébrile.

Outre une fébricule, l’examen clinique retrouve uneparésie des membres supérieurs et inférieurs rendantimpossible toute station debout ainsi qu’une abolition desréflexes ostéo-tendineux des membres inférieurs.L’électromyogramme objective une atteinte motrice pureavec dénervation de l’ensemble des muscles explorés.

Les coprocultures resteront négatives ainsi que lessérologies à l’exception des anticorps contreCampylobacter jejuni et anti-GM1.

Devant ce tableau clinico-biologique, un syndrome deGuillain-Barré est évoqué et la patiente traitée parimmunoglobulines intra-veineuses. L’évolution soustraitement est marquée par une récupération progressivede la motricité mais surtout par une cytolyse hépatique au5e jour dont l’enquête étiologique restera infructueuse.

Discussion : cette observation relate une forme peucommune du syndrome de Guillain-Barré qu’estl’atteinte axonale pure. Elle permet de souligner d’unepart l’association fréquente de ce syndrome à uneinfection à Campylobacter jejuni et à la présenced’anticorps anti-GM1 (association souvent rapportéecomme étant de mauvais pronostic) ; et d’autre part l’atteinte hépatique exceptionnellement retrouvéedans la littérature.

Évaluation de l’incidence et de la prise en chargedes évènements de santé sur les théâtresd’opérations extérieures : Étude ESOPE.F. DUTASTA, O. AOUN, C. ROQUEPLO, C. RAPP.

Service des maladies infectieuses, HIA Bégin.

Introduction : l’armée française compte plus de 10000hommes engagés en permanence sur les théâtresd’opérations extérieures. À côté des blessures liées aucombat, tous ces militaires sont exposés à des maladiesnon liées aux combats dont le poids est sous estimée.

Méthode : étude prospective multicentrique de tous lesmilitaires français consultant dans six postes de secours

répartis sur trois théâtres d’opérations (Liban, Côted’Ivoire, Afghanistan) de juillet-à septembre 2008.

Résultats : 4 065 militaires (H/F = 14), d’âge médian 28 ans (18-61) ont présenté 4 293 évènements de santé.Les motifs de consultation étaient les suivants :traumatologie 20,5 %, diarrhées 19 %, dermatoses17,5 %, infections respiratoires hautes et basses 10,3 %,lombalgies 6,5 %, troubles psychiatriques 2,3 %,blessures de guerre 1%, paludisme 0,2%. Une fièvre étaitau premier plan dans 6 % des cas. Les pathologiesinfectieuses représentaient 44% de l’ensemble des motifsde recours aux soins. La prise en charge était ambulatoire.Dans 90 % des cas. L’indisponibilité partielle ou totaleétait estimée à 652 jours/1 000 hommes/mois. Soixantehuit (2,2 %) évacuations médicales à destination de lamétropole ont été effectuées (psychiatrie 28,traumatologie 26). Dix décès liés aux combats ont étéobservés en Afghanistan. Le spectre étiologique desévènements de santé était comparable sur les troisthéâtres. En Afghanistan, le délai médian de recours auxsoins était plus précoce (45 vs 61 jours) et l’incidence desdiarrhées plus élevée (p < 0,05).

Commentaires : ce travail dresse un vaste panorama desévénements de santé survenant en OPEX. Il soulignel’importance des infections cosmopolites et le poids despathologies non liées aux combats dans la perte decapacité opérationnelle.

Infection sévère au virus grippal A H1N1: existe-t-ildes complications cardio-vasculaires ? À proposd’une série de 17 cas.N.-C. ROCHE, P. PAULE, E. SALAÜN, S. KEREBEL, J.-M. GIL, L. FOURCADE.

Service de cardiologie, HIA Laveran.

Introduction : la pandémie liée au virus grippal A H1N1s’est manifestée par de nombreux cas d’infectionsrespiratoires sévères. Tout comme les autres virusgrippaux, ce virus possède un potentiel tropismecardiaque ; le diagnostic de péricardite ou de myocarditeest diff icile notamment du fait d’une cliniqueprotéiforme, et certains patients peuvent même demeurerasymptomatiques en présentant seulement des anomaliesélectriques isolées.

Méthodes et résultats : les auteurs rapportent une série prospective de 17 patients consécutifs hospitalisésentre octobre 2009 et janvier 2010 en unité de soinsintensifs pour grippe grave à virus H1N1 confirméesérologiquement. L’examen clinique, complété par unECG, un dosage de la troponine, et en cas de doute par uneéchocardiographie et une IRM cardiaque n’ont paspermis d’observer d’atteinte myocardique ni dedécompensation de cardiopathie sous-jacente. Aucundes patients n’est décédé.

Discussion : durant les épidémies grippales, il a étédécrit jusqu’à 10 % de manifestations cardiaques avecune augmentation de la mortalité cardiovasculaire.Différents mécanismes peuvent expliquer cette situation :une myocardite aiguë de survenue précoce, uneexacerbation d’une maladie coronaire ou l’aggravationd’une insuffisance cardiaque. Les anomalies électriques

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sont souvent le seul signe précoce d’une atteintemyocardique, y compris l’absence d’élévation de latroponine I. Selon notre série, un ECG normal semble être un marqueur de bon pronostic.

Conclusion : en dépit de résultats rassurants au sein d’une série de faible effectif et compte tenu de lagravité potentielle des complications cardiaques, l’ECG demeure l’évaluation minimale systématique non invasive à proposer chez un patient porteur d’unegrippe sévère.

Une hématurie macro… blastique !M. NGUYEN, F. MORTREUX, B. DANGELMAIER, B. SOULEAU, V. FOISSAUD, J.-P. HYRIEN, V. SCHOEN, O. NESPOULOUS, M. BOURSIER, B. AUGUSTE, M. MILLET-LUFT.

Service des urgences, HIA Percy.Service des urgences CH de CayenneService d’hématologie de l’HIA Percy.Service de biologie de l’HIA Percy.

Le 22 juin 2010, monsieur F., âgé de 44 ans, se présenteaux urgences du Centre hospitalier de Cayenne en Guyane,pour une hématurie macroscopique d’apparition brutale.Ce patient présente comme antécédents une chirurgie del’épaule et la notion d’une « maladie de sang » chez unetante. L’examen clinique et les paramètres vitaux étaientsans particularité. La biologie révélait une pancytopénieavec des hématies à 3,8 g/L, une hémoglobine à 11,8 g/dl,des plaquettes à 13000/mm3, et des leucocytes à 7900/mm3,dont 57 % de blastes (4 500/mm3), 10 % de neutrophiles(790/mm3), et 19 % de promyélocytes (1508/mm3). UneCIVD était présente avec un INR à 1,43, un TP à 56% et unefibrinogénémie à 0,8 g/l. Le reste du bilan biologique etradiologique était normal.

Devant ce tableau clinique évoquant une leucémie aiguëpromyélocytaire, une évacuation sanitaire médicaliséevers la métropole est organisée le lendemain pour instaureren urgence, un traitement par support transfusionnel etchimiothérapie dans le service d’hématologie de l’HIAPercy. La prise en charge rapide et spécifique pour cepatient a permis une évolution favorable.

Le 22 juillet 2010, le patient a ainsi pu regagner la Guyane.

Une hématurie macroscopique est rarement révélatricede leucémie aiguë, les principales étiologies étant d’ordre traumatique, urologique ou néphrologique. Seuls cinq cas similaires chez l’enfant ont été décrits dansla littérature et aucun chez l’adulte. Devant toutehématurie macroscopique, il serait donc pertinent depratiquer systématiquement une numération formulesanguine avec frottis sanguin, la leucémie aiguëpromyélocytaire étant aussi une urgence thérapeutique.

Cholangite sclérosante au cours de l'histiocytoselangerhansienne de l'adulte.A. CAMBON, S. LECOULES, A. CHAUVIN, T. CARMOI, G. PERROT, C. GALÉANO-CASSAZ, H. BLONDON, J.-P. ALGAYRES.

Clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce.

La cholangite sclérosante (CS) est une localisation rarede l'histiocytose langerhansienne (HL) multiviscérale.

Obs 1 : un homme, âgé de 66 ans, suivi en neurologiepour atrophie cérébelleuse, présentait un ictèrecholestatique (BT= 45 μmol/l ; BC = 35 μmol/l ; ph. alcalines = 267 UI/l). L'échographie hépatique était normale. La bili IRM permettait de suspecter lediagnostic de CS. La biopsie cutanée de lésionsmaculopapuleuses du tronc trouvait un inf iltratpolymorphe avec de nombreux histiocytes CD1a +. LaPBH conf irmait la CS avec une f ibrose importante (F = 3). L'évolution était défavorable malgré le traitementpar vinblastine et prednisone, le patient décédant 11 moisplus tard dans un contexte de cirrhose décompensée.

Obs 2 : un homme, âgé de 28 ans, suivi pour une HLpulmonaire présentait des douleurs de l'hypochondredroit. L'examen clinique était normal. Il existait une cholestase anictérique (ph. alcalines = 458 UI/l; BT = 10 μmol/l). La bili IRM montrait un aspect typiquede CS. Le patient présentait secondairement deslocalisations osseuses frontales et du fémur droit. Letraitement par vinblastine et prednisone permettait unenormalisation transitoire du bilan hépatique.

La cholangite sclérosante est une localisation classiquemais rare de l'HL. La présence de cellules histiocytairesest inconstante, ce qui explique l'inefficacité habituelledu traitement de l'HL dans cette localisation, responsabled’un pronostic général réservé. Le traitement reposeégalement sur l'AUDC à un stade précoce et sur lesmoyens thérapeutiques habituels en cas de cirrhosebiliaire secondaire, y compris la greffe hépatique.

L’hémoglobinurie paroxystique nocturne : apportde la cytométrie de flux.N SANMARTIN, J. KONOPACKI, F. JANVIER, T. SAMSON,V. FOISSAUD.

Fédération des laboratoires, HIA Percy.Service d’hématologie, HIA Percy.

Introduction : l’hémoglobinurie paroxystique nocturne(HPN) ou maladie de Marchiafava-Micheli est définiepar l’expansion clonale d’une cellule souchehématopoïétique (CSH) porteuse d’une mutationsomatique acquise du gène Phosphatidylinositol Glycanede classe A (PIG-A). Nous présentons le dossiercytométrique d’une patiente, âgée de 20 ans, dont lamaladie hémolytique est révélatrice d’un clone HPNjustifiant d’une allogreffe de CSH géno-identique. Onnote dans les antécédents de la patiente un contexte auto-immun de maladie cœliaque.

Matériel et méthode : la mise en évidence du clone HPN repose sur l’observation d’un déficit membranairede surface en protéines CD55 et 59 sur les leucocytes et les hématies (à distance des transfusions et de toute crise hémolytique). La cytométrie de flux (CMF)permet cette mise en évidence avec une bonne sensi-bilité et spécif icité. Elle est signif icative au-delà de 5 % de cellules déficientes. L’importance du clone est corrélée à certaines présentations cliniques,notamment thrombotiques.

Résultats : avant greffe de CSH : les scattergrams deCMF mettent en évidence le déficit intense en protéinePIG-liées. Après greffe : la réapparition totale de ces


protéines témoigne de l’absence de maladie résiduelle(chimérisme complet). De plus, on observe la guérison dela maladie cœliaque post greffe. Discussion-conclusion :l’HPN est une maladie chronique, invalidante menaçantle pronostic vital et nécessitant un diagnostic précoce etune prise en charge spécialisée. La CMF trouve sa placedans l’exploration des hémoglobinuries, des aplasiesmédullaires et se place en seconde intention dans le bilan de thrombophilie. Elle permet le diagnostic, la stratification pronostique (taille du clone) et le suivi de la maladie résiduelle, en parallèle du chimérismemoléculaire post greffe.

Propriétés biologiques du Plasma cryo-desséchésécurisé déleucocyté inactivé par Amotosalen®.CH. MARTINAUD, C. CIVADIER, A. DESHAYES,A. SAILLIOL.

Département des laboratoires, CTSA.

Depuis 1994, le Centre de transfusion sanguine desarmées (CTSA) produit et délivre au profit des hôpitauxmilitaires de campagne un Plasma cryo-desséchésécurisé déleucocyté (PCSD) préparé à partir de pools deplasma sécurisés par technique dite de la quarantaine.Cette technique de sécurisation nécessite de conserver lesplasmas issus d’un premier don jusqu’à l’obtention d’undeuxième don du même donneur permettant, a posteriori,de qualifier le premier don si les marqueurs biologiques etvirologiques sont satisfaisants. Elle présente deuxinconvénients : la nécessité d’obtenir deux prélèvementsd’un même donneur sur une période de 12 mois (difficultémajorée par les séjours outre-mer et les missionsextérieures chez les personnels militaires) et la limitationde la détection des agents pathogènes à ceux connusactuellement, rendant diff icile la sécurisation vis-à-vis de pathogènes émergents. Différents procédésd’inactivation des agents pathogènes potentiellementcontenus dans le plasma ont été récemment élaboréscomme l’utilisation de solvant-détergents, du bleu de méthylène ou de l’Amotosalen®. Ce dernier procédéest basé sur les propriétés d’intercalant de l’ADN et del’ARN de l’Amotosalen® permettant l’inactivation desagents pathogènes après exposition du plasma+Amotosalen® à des ultra-violets. Le CTSA a décidé cette année de procéder à la production d’un nouveauPCSD inactivé par l’Amotosalen®. Nous avons réalisé les tests biologiques d’hémostase classique (TP, TCA,dosage des facteurs de la coagulation II, V, VII, VIII, IX, X, XI et XIII, dosage du fibrinogène) ainsi que lestests de thromboélastographie et de génération dethrombine permettant la validation de ce nouveauprocédé, préalable indispensable à l’obtention de sonautorisation d’utilisation par l’Agence française desécurité sanitaire des produits de santé (AFFSaPS) etdonc à son utilisation dans les armées. Ces résultats ont conclu à une parfaite conformité du PCSD-Amotosalen® aux critères de l’AFFSaPS, ainsi qu’àl’absence de différence entre le PCD sécurisé parquarantaine et le PCSD-Amotosalen® en terme d’activitéhémostatique. Ce nouveau produit sanguin labile est

disponible sur les théâtres d’opérations extérieurs etremplace donc l’ancien procédé de sécurisation.

Place de la thrombo-élastographie dans la prise encharge des hémorragies massives.CH. MARTINAUD, Y. ASENCIO, S. AUSSET, A. SAILLIOL.

Département des laboratoires, CTSA.Département d’anesthésie et de réanimation, HIA Sainte-Anne.Département d’anesthésie et de réanimation, HIA Percy.

Les accidents traumatiques sont la première cause de décès chez les adultes jeunes et les hémorragiesmassives sont responsables de 50 % des décès au coursdes 24 premières heures (Kauvar et al., 2006). Parmi cesmalades, 25 à 50 % souffrent de troubles de l’hémostase(MacLeod et al., 2003). Leur prise en charge consiste àcontrôler mécaniquement le saignement, prévenir le chochémorragique et prévenir ou traiter la coagulopathie liéeau saignement diffus. Quand le saignement est extérioriséau moment de la prise en charge, l’apport transfusionnelest rapide, mais il existe des situations au cours desquellesle support transfusionnel intervient de manière retardée.Cette coagulopathie est multifactorielle, faisantintervenir la consommation des facteurs de la coagulation,leur dilution, l’activation de la fibrinolyse, l’acidosemétabolique ou encore l’hypothermie (Hess et al., 2008).Sa prise en charge précoce est associée à une diminutionde la mortalité et de la consommation de produitssanguins par une meilleure adaptation aux besoins(Cotton et al., 2008). La stratégie dite de « DamageControl Resuscitation » est directement basée sur lamaitrise de la perte sanguine et de la coagulopathie. Latransfusion massive est définie comme la transfusiond’une masse sanguine en moins de 24 heures ou de 0,5 masse sanguine dans les trois premières heures de laprise en charge (McLaughlin et al., 2008). Les critèreshabituels utilisés pour identif ier précocement lesmalades qui doivent recevoir une transfusion massivesont basés sur des scores plus ou moins complexes,adoptés par les équipes soignantes. Les tests d’hémostaseclassique (Temps de Prothrombine, Temps de Céphalineactivée ou de Kaolin, dosage du fibrinogène) fournissentdes renseignements important mais : (i) ne rendent pascompte de la formation du caillot in vivo car n’étudientqu’une partie à la fois de la coagulation, en particulier ilsne permettent pas d’étudier l’interaction de la compo-sante plaquettaire avec la composante enzymatique que représente les facteurs de la coagulation, et (ii) ne fournissent des résultats au clinicien qu’après environ45 minutes. Les tests thrombo-élastographiques ont étédéveloppés dès 1948 pour étudier sur un prélèvement desang total la formation du caillot. Ce test de viscoélasticitéest basé sur l’augmentation de la résistance mesurée parun rotor plongé dans une cuvette contenant le sang àtester. L’augmentation de la résistance à la rotation estfonction de la formation du caillot plaquettes – fibrinedans la cuvette. Longtemps relégué aux laboratoires derecherche en hémostase en raison des diff icultéstechniques, l’amélioration récente de l’ingénieriebiomédicale a remis en avant les avantages de cettetechnique rapide (moins de 20 minutes). Aujourd’hui,


SFMA

la technique est intégrée aux techniques de monitoring de la coagulation par la Société américaine d’anesthésie(Ak et al., 2009) et utilisée sur les théâtres d’opérationextérieure par les armées américaines et britanniques. Les profils de viscoélasticité mesurés reflètent tous les temps de la formation du caillot : l’initiation et la génération des premières molécules de thrombine, la formation des premiers monomères de fibrines, laformation du clou fibrino-plaquettaire, sa «consistance»et sa lyse. Des algorithmes ont ainsi été établis permettantde guider la transfusion. L’utilisation de ces stratégiesbasées sur l’interprétation des résultats thrombo-élastographiques a permis dans certaines situations : de diminuer les besoins en produits sanguins labiles(PSL) ou en médicaments dérivés du sang (MDS) (Shore-Lesserson et al., 1999), de guider l’administration defacteurs de la coagulation de façon plus pertinente que lestests classiques (Rahe-Meyer et al., 2009), d’évaluer lesétats de coagulation des patients traumatiqueshémorragiques (Johansson et al., 2009), etc.

Vascularites à anticorps anticytoplasme despolynucléaires neutrophiles (ANCA) secondairesaux antithyroïdiens de synthèse: deux observations.L. MANGOUKA, C. HELISSEY, D. MOLIMARD, G. LEROUX,S. CRÉMADES.

Service de médecine interne, oncologie, HIA Bégin.

Introduction : l’administration d’antithyroïdiens de synthèse (ATS) peut favoriser la production d’ANCA,le plus souvent sans manifestation clinique. Nousrapportons deux vascularites à ANCA survenues au coursd’un traitement par ATS.

Observation 1 : une femme, âgée de 31 ans, atteinted’une maladie de Basedow était traitée depuisnovembre 2006 par carbimazole ; six mois plus tard, elle développait, des lésions érythémato-papuleuses,prurigineuses du tronc, motivant un relais parpropylthiouracile puis benzyluracile. En juin 2007, elleprésentait un tableau d’érythème noueux associé à laprésence d’ANCA à 1/160 de fluorescence périnucléaireanti-myéloperoxydase. L’arrêt des antithyroïdiens desynthèse conduisait à la disparition des lésions et desANCA en 15 jours.

Observation 2 : un homme, âgé de 84 ans, traité par amiodarone depuis 2005 pour une arythmie cardiaque,développait en juin 2010 une hyperthyroïdie justifiant untraitement par carbimazole. Il était hospitalisé enjuillet 2010 pour un rhumatisme inflammatoire deschevilles et des pieds très oedémateux évocateur d’unsyndrome RS3PE (Remitting seronegative symmetricalsynovitis with pitting oedema), un important syndromeinflammatoire, une hépatite cholestatique et unepositivité des ANCA de spécif icité anticorps antiprotéinase 3 (anti PR3), en euthyroïdie clinique et biologique. L’enquête infectieuse et la recherched’autres atteintes de vascularite restaient négatives.L’arrêt de l’ATS permettait une disparition desmanifestations rhumatologiques et une régression dusyndrome inflammatoire.

Discussion : les ATS peuvent induire des manifestationsallergiques cutanées, des troubles hématologiques

graves, une hépatite cholestatique et/ou cytolytique. Lesvascularites sont une complication rare des ATS. Lesmolécules le plus souvent incriminées sont lepropylthiouracile et benzyluracile, à l’origine de lasynthèse de p-ANCA anti MPO en général plusieurs mois après l’initiation du traitement comme dansl’observation 1. La survenue d’une vascularite à c-ANCAanti PR3 liée au carbimazole est exceptionnelle horscontexte de vascularites primitives (granulomatose de Wegener, polyangéïte microscopique ou de syndromede Churg et Strauss).

L’orbitopathie basedowienne : nouveaux regardssur une vieille maladie. G. DUMAS, L. BORDIER, O. DUPUY, H. MAYAUDON.

Service d’endocrinologie, HIA Bégin.

L’orbitopathie est la plus fréquente des manifestationsextra thyroïdiennes de la maladie de Basedow. Elle est lapremière cause d’exophtalmie de l’adulte.

Si son origine auto-immune a été établie, saphysiopathologie précise reste obscure. Bien que lesformes sévères ne concernent que 3 à 5 % des cas, ellespeuvent mettre en jeu le pronostic visuel et imposent alorsun traitement spécifique.

Ce risque justifie une évaluation précise de l’activité dela maladie et de son retentissement, par la recherchesystématique d’une exposition cornéenne (et de sescomplications propres) ainsi que d’une neuropathieoptique. L’imagerie orbitaire (tomodensitométrie ouIRM) trouve ici une place de choix, complémentaujourd’hui indispensable de l’examen clinique.

La stratégie thérapeutique découlera de ces éléments.À côté de l’arrêt du tabac et du rétablissement de

la fonction thyroïdienne, des traitements locauxsymptomatiques sont toujours indispensables.

Si la sévérité de la maladie l’exige, une approche plusagressive sera nécessaire. Bien que de nombreusesmolécules aient suscité un intérêt, souvent déçu, lacorticothérapie générale sous forme de bolus intraveineuxet/ou orale en reste le traitement de choix mais au prixd’une morbidité non négligeable.

La radiothérapie orbitaire à visée anti-inflammatoire,d’efficacité quasi équivalente se révèle une arme utile,seule ou surtout associée à la corticothérapie.

La chirurgie, confiée à un opérateur entraîné, peut êtreutilisée dans un but de décompression ou au stade desséquelles lorsque la stabilité de la maladie a été obtenue.

Néanmoins, le préjudice fonctionnel et esthétique resteimportant, justifiant une prise en charge spécialisée etmultidisciplinaire. Si de nouveaux outils thérapeutiques,en particulier les anticorps monoclonaux (dont lerituximab) pourraient apporter un autre regard sur lepronostic de la maladie, leurs places restent à définir.

Lymphome T cutané primitif de présentationexplosive.A. CAMBON, A.-S. POLOSECKI, J. MARTI, S. LECOULES,T. CARMOI, J.-P. TOURTIER, J.-P. ALGAYRES.


Introduction : les lymphomes cutanés primitifs T(LCTP) sont un groupe hétérogène de pathologies dont


la présentation clinique et le pronostic sont différentsselon leur classification.

Observation : une femme, âgée de 68 ans, d’origineivoirienne présente brutalement une éruption demacropapules cutanées diffuses débutant au visage et surle tronc et rapidement extensive avec œdème de la face,sans adénopathie superficielle palpable et sans fièvre. Ilexiste une élévation des transaminases à 4 fois la norme etune hyperéosinophilie à 1,800/mm3, la CRP est à 11mg/l.Elle est admise en réanimation pour surveillance. Elle apris les jours précédents des AINS pour des lombalgies etle diagnostic de réaction allergique type Drug RashHypereosinophilia with Systemic Symptoms (DRESS)est retenu. Une corticothérapie (CT) systémique estdébutée et améliore le tableau permettant son transfert enmédecine. Les biopsies cutanées sont réalisées. Leslésions cutanées et les anomalies biologiques nerégressent que très partiellement sous CT. À J10, elleprésente une dyspnée hypoxémiante, toujours sans fièvreni syndrome inflammatoire, pour laquelle un scannerthoracique montre une pneumopathie interstitiellediffuse ainsi que des adénopathies médiastinales et intra-abdominales. Les biopsies cutanées concluent finalementà un lymphome T périphérique (LTP). Son état respiratoirese détériore rapidement entrainant une réadmission enréanimation et un décès 48 heures plus tard.

Discussion : les LTCP sont définis par une accumu-lation clonale de lymphocytes dans la peau, sansmanifestations extra cutanées après 6 mois. Au sein desLTCP, deux causes dominent : le Mycosis Fungoïde,forme localisée à la peau et réputée indolente et lesyndrome de Sézary, forme systémique et agressive. Laclassification de l’OMS détermine le LTP comme une« entité provisoire » de sévérité indéterminée. Cetteobservation conf irme qu’il s’agit potentiellement d’une maladie grave d’autant que son début est brutal, que les lésions sont diffuses et qu’il existe une atteinteextra-cutanée synchrone. Il faut alors débuter unepolychimiothérapie dans l’urgence. Le pronostic estglobalement catastrophique.

Conclusion : les LTCP sont habituellement évoquésdevant des lésions cutanées subaiguës en dehors ducontexte de l’urgence. Nous rapportons une observationexplosive dont l’iconographie est démonstrative afin quele clinicien puisse rapidement identifier cette situationinhabituelle et grave.

Nerf ou métamère?P.-M. VAMPOUILLE, E. RESSIOT, L. VERMEULEN,N. LAMOTTE, C. BLANCHARD, F. ZAGNOLI.

Service de neurologie, HIA Clermont-Tonnerre.

Une patiente, âgée de 85 ans, est hospitalisée pourdouleur occipitale apparue dans les heures qui ont suiviune chute accidentelle à domicile. La douleur estconstante, insomniante, cuisante, avec des déchargesélectriques. Son point de départ est cervico-occipitalgauche, irradiant vers le vertex. Il s’y associe une douleur mastoïdienne, rétro-auriculaire gauche, distinctede la précédente bien qu’ayant les mêmes caractéristiquessémiologiques. La pression à l’émergence du nerf

d’Arnold gauche reproduit cette douleur de façoninconstante. La mobilisation du rachis cervical estindolore. Radiographies du rachis et scanner crânien et cervical à la recherche d’une lésion osseuse sontnormaux en dehors d’une arthrose modérée banale pour l’âge.

Malgré un traitement antalgique de paliers 1 puis 2 la douleur persiste. L’hypothèse d’une névralgie d’Arnoldatypique (car la douleur déborde du territoire habituel du nerf) est évoquée et une infiltration envisagée. Ladouleur est f inalement atténuée par un traitement par Oxcarbazepine.

Au 4e jour de l’évolution, apparait une lésionvésiculeuse de l’angle sterno-claviculaire gauche. Cettelésion isolée sera suivie quelques heures plus tard d’uneéruption érythémato-vésiculeuse cervico occipitale etrétro-auriculaire signant le diagnostic de zona cervicaldéveloppé à partir de la racine C2.

Un traitement par Valacyclovir et l’utilisation de co-antalgiques permettront de contrôler la douleur.

Cette observation est l’occasion non seulement derappeler les caractéristiques de la douleur zostérienne eten particulier le fait qu’elle peut précéder l’éruption deplusieurs jours et qu’elle résiste aux antalgiques usuels,mais aussi de revoir l’anatomie souvent méconnue du plexus cervical et de ses anastomoses.

Hémophilie acquise et septicémie à pneumocoque.C. DOUTRELON, S. SKOPINSKI, X. ROUX, C. MORAND.

Service de médecine interne, HIA R. Picqué.

Nous rapportons le cas d’un patient, âgé de 45 ans,hospitalisé dans notre service pour prise en charge d’une septicémie à pneumocoque à point de départpulmonaire. L’état clinique initial nécessitait une prise en charge en service de réanimation pour sepsis graveavec défaillance multi-viscérale. L’état du patient s’estcompliqué d’un épanchement pleural ayant nécessité la prolongation du traitement antibiotique. Nousremarquons par ailleurs la présence de saignementsprolongés au niveau des points de ponction et notammentdu drainage pleural, associés à une élévation isolée duTCA. Le bilan biologique complémentaire retrouvait un TP normal, des facteurs II et V normaux, la présenced’un anticoagulant circulant non corrigé par l’ajout d’un plasma témoin, un facteur VIII effondré inférieur à 2 %. La mise en évidence d’anticorps anti-facteur VIIIet anti-facteur Von Willebrand permettant de confirmer le diagnostic d’une hémophilie acquise. L’évolution était spontanément favorable avec la guérison del’infection.

L’hémophilie acquise est une pathologie rare mais engageant le pronostic vital à court terme, on évoquele diagnostic devant un syndrome hémorragiqueinexpliqué en dehors d’un contexte de traumatique ou de toute coagulopathie. Le diagnostic est évoqué devant la présence d’une baisse spontanée et isolée duTCA et conf irmé par la mise en évidence d’un autoanticorps anti-facteur VIII. Le traitement repose sur laprise en charge symptomatique des manifestationshémorragiques et étiologique de l’auto-immunité.


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Évaluation des pratiques transfusionnelles la nuitdans un hôpital d'instruction des armées.C. ROCHE, P. HANCE, H. THÉFENNE, G. LEYRAL, E. GARNOTEL.

Fédération de biologie clinique, HIA Laveran.

L'acte transfusionnel est devenu incontournable dans le Service de santé des armées (SSA), intéressant les médecins militaires aussi bien dans les hôpitauxd'instruction qu'en opérations extérieures.

Maintenir une compétence dans le domaine de la délivrance de produits sanguins labiles s'avère donc indispensable.

La prise de conscience des risques résiduels de latransfusion sanguine a abouti en France à des efforts sansprécédent pour les réduire : sélection rigoureuse desdonneurs, textes règlementaires encadrant toutes lesétapes de l'acte transfusionnel.

La transfusion la nuit (hors contexte d'urgence vitale) etplus généralement pendant les horaires de garde desservices constitue une pratique risquée en matière desécurité transfusionnelle, dans la mesure où les conditionsoptimales de sécurité ne sont pas réunies (manque depersonnel en particulier).

L’objectif de notre étude est d’évaluer les indications et la pertinence des transfusions réalisées pendant les horaires de garde.

L’analyse des causes et des dysfonctionnementsobservés permet de proposer des axes d’amélioration afinde faire évoluer les pratiques transfusionnelles.

Anesthésie locale en ophtalmologie : l’équiped’anesthésie est-elle encore utile?A. CHRISMENT, J.-P. TOURTIER, Y. AUROY, Y. DIRAISON.

Département d’anesthésie-réanimation, HIA du Val-de-Grâce.

Introduction : en 1997, nous avons réalisé une étude des médicaments injectés par l’équipe d’anesthésie au cours des interventions d’ophtalmologie, anesthésiegénérales exclues. Or, en dix ans, les pratiques tantanesthésiques que chirurgicales ont changées. Noussouhaitons évaluer l’évolution des interventions peropératoires de l’anesthésiste.

Matériel et méthodes : nous reprenons la métho-dologie de l’étude de 1997. Une étude prospective esteffectuée durant 6 mois d’activité ophtalmologiqueréglée (de janvier à juin 2007). Nous excluons lesanesthésies prévues d’emblée générales lors de laconsultation anesthésique. Nous notons toute injectionmédicamenteuse per opératoire, ainsi que ses causes :hypertension artérielle, trouble du rythme ou bradycardie,hypotension artérielle, agitation, douleur ou inconfort,divers (dont les injections d'acétazolamide). Nouscomparons pour chaque cause les résultats de 1997 à ceux de 2007 par test de Khi 2, sauf si un effectif estinférieur à 5 : un test exact de Fisher est alors effectué.

Résultats : en 1997, l’anesthésie locorégionale est larègle (100 %). En 2007, elle ne représente plus que 16 %des cas, le reste correspondant aux anesthésies topiques.

Cinquante injections médicamenteuses sont retrouvéessur 263 dossiers en 2007 (vs 82 sur 204 dossiers en 1997;p < 0,01). Seize injections sont en rapport avec unehypertension artérielle, quatre avec un trouble du rythme

cardiaque ou une bradycardie (vs respectivement 36 et 13en 1997 ; p < 0,01). Une ou plusieurs injectionsmédicamenteuses sont effectuées par l’anesthésiste en per opératoire chez 16% des patients (vs 33% en 1997;p < 0,01).

Discussion : entre 1997 et 2007, le taux d’injectionmédicamenteuse par l’anesthésiste en per-opératoire achuté de moitié. Il existe une diminution significative dunombre d’interventions pour hypertension artérielle etpour trouble du rythme ou bradycardie.

Cette nette évolution est probablement liée au passagedes anesthésies locorégionales vers des anesthésiesessentiellement topiques, au maintien en pré opératoiredes médicaments à visée cardiovasculaires et auxmodifications des techniques chirurgicales. Finalement,le rôle de l’anesthésiste en per opératoire d’une chirurgieophtalmologique sous anesthésie locale s’estconsidérablement réduit. Dans notre hôpital, aprèsdiscussion des équipes d’anesthésie et d’ophtalmologie,la présence d’un IADE en per opératoire a été maintenu auregard du taux d’intervention restant de 16%. Le médecinanesthésiste – sollicité très ponctuellement – se consacrepleinement à d’autres interventions.

Étude de la pharmacocinétique de la quinine surmodèle animal : administration continue versusadministration séquentielle.A. BÉCRET, A. NAU, N. TAUDON, D. PARZY, E. PEYTEL.

Service d'anesthésie réanimation, HIA Laveran.Institut de médecine tropicale du Service de santé des armées.

La quinine par voie intraveineuse est le traitement deréférence du paludisme grave. Elle peut être administréeen perfusions de 4 heures toutes les 8 heures (schéma leplus souvent utilisé en pratique clinique), ou en perfusioncontinue. Toutefois, il n'existe pas de donnéespharmacocinétiques permettant de préférer une modalitéà l'autre.

Nous avons comparé, sur un modèle suidé, lapharmacocinétique de la quinine administrée selon cesdeux modalités.

Les paramètres pharmacocinétiques étaient identiquesdans les deux bras, mais la quininémie était plus stabledans le bras injection continue. Cette stabilité seraitprobablement bénéf ique en clinique humaine, oùl’étroitesse de l’index clinique de la quinine fait craindre àla fois les concentrations trop basses (ineff icacitéthérapeutique) et les concentrations trop élevées(toxicité, en particulier cardiaque).

L’utilisation de la quinine en perfusion continuepourrait donc être le choix de première intention enclinique humaine (moins de manipulations, moins derisques d’erreurs).

Facteurs déterminant l’adhésion à la vaccinationcontre la grippe H1N1 par les personnels d’unhôpital.H. SAVINI, M. MURA, C. MARIMOUTOU, F. SIMON.

HIA Laveran. IMTSSA.

La vaccination contre la grippe H1N1 a été fortementrecommandée dans les établissements de santé par la Direction générale de la santé. La campagne nationale


de vaccination a débuté le 20/10/2009 par ce groupeprioritaire dans un contexte médiatique confus. Lesfacteurs individuels et collectifs déterminant l’adhésion à la vaccination par les personnels étaient imprévisibles.Une étude transversale de ces facteurs a été conduite à un mois du début de la campagne dans notre hôpital (> 300 lits).

Méthode : délivrance d’un auto-questionnaire aux 996personnels du 16 au 20/11/2009, avec recueil de donnéessocio-professionnelles, du statut vaccinal contre la grippesaisonnière et H1N1, des motifs de vaccination ou non-vaccination. Résultats : le taux de réponse était de 60 %,avec 519 réponses exploitables. La couverture vaccinalecontre la grippe H1N1 était de 45 % et de 58 % contre lagrippe saisonnière. La vaccination H1N1 étaitsignificativement liée à une vaccination antigrippaleantérieure et à une activité de soins. En analysemultivariée, la vaccination contre la grippe H1N1 étaitassociée avec le sexe masculin, la fonction, la participationà une séance d’information et le sentiment d’êtreclairement informé sur le vaccin pandémique. Lamotivation première était la protection des proches. Lanon-vaccination était due à un retard de vaccination(N=51) ou, plus souvent, à un refus (N=198). Lesprincipales raisons du refus étaient le caractère nonobligatoire (69 %) et la peur d’effets secondaires graves(50 %) ou fréquents (43 %).

Discussion : malgré l’intérêt sanitaire et logistique, lavaccination H1N1 des personnels n’a pas été obligatoire.La connaissance du rapport bénéfices/risques a favorisél’adhésion des personnels, notamment soignants,mais la motivation était plus souvent personnelle et lerefus guidé par l’impact négatif de la médiatisation des effets adverses.

Myocardite et Lyme.X. ZIRPHILE, P. GODON, C. DOUTRELON, J.-M.CHEVALIER.

Service de cardiologie et maladies vasculaires, HIA R. Picqué.

La borréliose de Lyme est une infection multi-systémique, très hétérogène, transmise par des tiques du genre ixodes. Il s’agit d’une infection plusparticulièrement présente en Europe centrale etScandinavie, ainsi que sur la côte ouest des États-Unis.Alors que la majorité des symptômes sont dermato-logiques, rhumatologiques, et neurologiques, il existenéanmoins des atteintes cardiaques dans 10 % des cas,celles-ci se manifestant classiquement par des troubles dela conduction. Mais toutes les tuniques cardiaques peuventêtre atteintes, depuis le péricarde, jusqu’au myocarde, enpassant par des atteintes valvulaires. Les atteintesmyocardiques touchent le plus souvent le tissu nodal, maispeuvent beaucoup plus rarement prendre d’autresmasques, comme celui de la myocardite aiguë virale.

Nous présentons ici le cas d’un pompier, âgé de 49 ans,hospitalisé pour l’exploration d’une adénopathieinguinale inflammatoire, qui a présenté une myocarditemimant un syndrome coronarien aigu, tant sur les plansclinique, qu’électrique et enzymatique. Le patient abénéficié d’une coronarographie, retrouvée normale,

puis d’une IRM qui a permis d’asseoir le diagnostic. C’estson anamnèse qui a amené au diagnostic de myocardite deLyme primaire, permettant ensuite un traitementantibiotique qui a conduit à la guérison ad integrum. Cetteobservation met en exergue une étiologie classiquementméconnue des myocardites de présentation pseudo-infarctoïde, dans le cadre d’une infection fréquente sousnos latitudes, notamment en milieu militaire, requérantune thérapeutique spécifique.

Dermatite maculo-papuleuse prurigineuse etarthropodes (Anobium punctatum et Cimexlectularius), à propos de trois cas.C. DARLES, S. PONS, T. GAILLARD, B. FOURNIER, P. BRISOU.

Fédération des Laboratoires, HIA Sainte-Anne.Service de dermatologie, HIA Sainte-Anne.

Introduction : durant la dernière quinzaine de juillet,trois prélèvements inhabituels contenant des arthropodessont parvenus au laboratoire de l’HIA Sainte-Anne via lesconsultations de dermatologie. Les patients, habitantdans les environs de Toulon, présentaient une dermatitemaculo-papuleuse erythémateuse et prurigineuse surl’ensemble du corps évoquant des piqures d’arthropodes.L’objectif était d’identifier ces insectes afin de déterminerleur implication dans ces dermatites.

Méthode : les prélèvements entomologiques ont étéeffectués dans les trois habitations par les patients euxmême: il s’agissait de nombreux insectes capturés sous lematelas et de poussière. Les insectes ont été observés à laloupe binoculaire (grossissement x20).

Résultats : deux des trois prélèvements mettaient enévidence une infestation par Anobium punctatum,communément appelé petite vrillette. Cet insectexylophage est parasité par un acarien : Pyemotesventricosus. Il a était récemment démontré queP.ventricosus qui prolifère lors de fortes chaleurs, était à l’origine de maculo-papules prurigineuses. Le troi-sième prélèvement contenait des Cimex lectularius oupunaises de lit, insectes piqueurs de la famille descimicidés classiquement recherchés en zone d’endémie(recrudescence dans le Sud-est de la France).

Conclusion : devant une clinique similaire peuspécif ique, il est important de ne pas sous-estimer le rôle de l’acarien de la petite vrillette, Pyemotesventricosus. Parallèlement, il semble intéressant desavoir reconnaître des punaises de lits af in de ne pas négliger un diagnostic différentiel.

Trois diagnostics pour un déficit…M. BOURSIER, X. MICHEL, J. BEAUME, E. ZING, O. BERETS, B. AUGUSTE, M. MILLET-LUFT, M. NGUYEN,V. SCHOEN, S. BELLIER, O. NESPOULOUS, J.-P. HYRIEN.

Service des urgences, HIA Percy.

Le 16 juillet 2010, un homme, âgé de 28 ans, s’estprésenté aux urgences de l’HIA Percy pour une gêne à lamobilisation de son pied. Ce patient a pour antécédent untabagisme et une hernie discale L4/L5. Il précise avoireffectué des travaux de maçonnerie ces dix derniers jours.


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L’interrogatoire rapporte également la notion d’unemorsure de tique au niveau de la hanche droite troissemaines auparavant. Son médecin traitant avait extrait la tique 24 heures plus tard et avait prescrit une antibiothérapie.

L’examen clinique a retrouvé un steppage avec déficitmoteur et sensitif du nerf fibulaire commun droit. Unetrace de la morsure de tique est toujours présente. Le restede l’examen est normal.

Trois étiologies sont évoquées : radiculaire, infectieuseet mécanique.

Les examens suivants ont donc été réalisés :– une tomodensitométrie du rachis lombaire qui

retrouvait une disco-arthropathie L4/L5 avec un doute surun conflit radiculaire L5 droit ;

– une ponction lombaire qui a montré uneprotéinorachie à 0,6 g/L et 5 leucocytes ; la sérologie deLyme était négative ;

– un électromyogramme qui a révélé une atteintetronculaire du nerf fibulaire droit avec ralentissementmodéré et bloc de conduction au col de la fibula.

Ces éléments nous orientaient vers un syndromecanalaire du col de la fibula favorisé par une fragilitésciatique ancienne. Néanmoins, devant la réactioninflammatoire méningée, le patient a été traité parROCEPHINE pendant 21 jours.

Cette observation a été l’occasion d’une mise au pointsur la neuroborréliose à tique, la hernie discale paralysanteet le syndrome canalaire du col de la fibula. Ces troispathologies peuvent être rencontrées par les médecinsd’unité. En effet, le militaire est exposé à ces pathologieslors de ses entrainements en milieu à risque.

Coupez le cordon… Mais gardez-le ! Actualités surla greffe de sang placentaire.J. KONOPACKI, J.-V. MALFUSON, T. FAGOT, B. SOULEAU,A. KERLEGUER, J.-J. LATAILLADE, T. DE REVEL.

Service d’hématologie, HIA Percy.Département de thérapie cellulaire, Centre de transfusion des armées J. Julliard.

La greffe de moelle osseuse allogénique est le traitementcurateur de choix d’un grand nombre d’hémopathiesmalignes ou non malignes.

Cette jeune sénégalaise, âgée de 24 ans, est prise encharge dans le service d’hématologie en 2007 pour uneleucémie aigue myéloïde (LAM) avec des facteurscytogénétiques et moléculaires de très mauvais pronostic.Devant la primo-résistance primaire à la chimiothérapied’induction, la greffe s’imposait comme le seul traitementsalvateur de cette leucémie réfractaire. En l’absence dedonneur HLA identique, familial ou volontaire nonapparenté, la patiente a bénéficié de la première greffe desang de cordon placentaire réalisée à l’HIA Percy. À 3 ansde la greffe, elle est en rémission complète persistante ettrès probablement guérie.

L’absence de donneur HLA identique dans la fratrie ousur le fichier de donneurs volontaires de moelle osseuse(DVMO) représente une limitation à la greffe de cellulessouches hématopoïétiques (CSH), particulièrement ausein des minorités ethniques. L’utilisation de CSH de sangde cordon placentaire augmente les possibilités de greffe

à partir d’un donneur non apparenté. Elle présente denombreux avantages : la rapidité de disponibilité descordons, le grand nombre de donneurs potentiels, lapossibilité d’utiliser des donneurs non HLA identiques etla diminution des risques imputés au prélèvement pour ledonneur. Cependant, certaines limites peuvent êtrerencontrées telles qu’une reconstitution hématopoïétiqueretardée, un déficit immunitaire prolongé et un nombre decellules souches par cordon insuffisant.

Actuellement, sur plus de 600 maternités en France,une vingtaine d’établissements seulement sont autorisésà recueillir les dons de sang de cordon lors del’accouchement. Le nombre total de cordons congelés etstockés s’élève à 8 500 en 2009. Un vaste programmed'expansion des collectes dans les maternités en Franceest mené, avec un objectif de 30 000 cordons stockés àl’horizon 2013. À l’heure où la thérapie cellulaire parl’utilisation des cellules souches est sujet de vastesdébats… et de promesses thérapeutiques majeures, nousvous proposons à partir d’un cas clinique de faire le pointsur un domaine de la thérapie cellulaire passé rapidementde l’expérimentation à la pratique clinique quotidienne.

Accident vasculaire ischémique bithalamiqueParamédian par occlusion de l’artère de Percheron :étude de six cas.J.-L. LAMBOLEY, F. LE MOIGNE, L. HAVE, L. QUESNEL, G. TSOUKA, P. SALAMAND, A. DROUET, L. GUILLOTON.

Service de radiologie, HIA Desgenettes.Service de rééducation fonctionnelle, HIA Desgenettes.Service de neurologie, HIA Desgenettes.

Introduction : les infarctus thalamiques bilatérauxparamédians sont rares parfois en rapport avec uneocclusion d'un tronc commun, appelé artère de Percheron.Leur tableau clinique est très polymorphe avec souvent un trouble de conscience.

Observations : les auteurs rapportent les observationsde 6 patients, 3 hommes et 3 femmes âgés de 53 à 90 ans(moyenne à 71 ans), hospitalisés pour la survenue d’uninfarctus bithalamique paramédian documenté en IRM.Chez un patient l’ischémie était étendue au mésencéphaleréalisant un infarctus thalamo-pédonculaire bilatéral. Lasymptomatologie initiale fut très polymorphe avecl’installation brutale d’un trouble de conscience pour 5,associée avec une confusion ainsi qu’à une paralysie deverticalité pour 2 autres ; il y eu également 3 cas de déficitmoteur hémicorporel, 2 troubles mnésiques antérogrades,1 ataxie et 2 troubles phasiques. Enf in, chez deuxpatients, on nota des troubles des fonctions supérieuresavec confusion, agitation et anxiété. Le scanner X et/ousurtout l’IRM cérébrale révélèrent l’existence d’uninfarctus thalamique para médian bilatéral avechypersignal en séquence T2 et FLAIR ainsi qu’unhypersignal en B1000 avec diminution du coefficientd’ADC. L’évolution fut variable selon les cas : uneamélioration clinique rapide fut observée pour deuxpatients avec persistance d’un trouble oculomoteur deverticalité pour l’un. L'évolution fut moins favorable pourles autres patients lesquels conservèrent des troublescognitifs sévères ; ils durent être orientés dans unétablissement de long séjour ; pour l'un d'eux, un trouble


de la vigilance avec déficit de l’éveil et hypersomnolencefut associé avec un tableau de démence thalamiqueséquellaire. Un seul patient n’eut aucune séquelle. Enfin,on soulignera que les troubles de conscience initiaux onttous été réversibles en moins de 24 heures. L’enquêteétiologique retiendra une ACFA, un bas débit per-opératoire et un athérome des troncs supra-aortiques dans les quatre autres cas.

Discussion : la vascularisation des thalamus humainsrepose sur une distribution artérielle complexe présentantplusieurs variantes. L’une de ces variantes, rare, estl’artère de Percheron qui correspond à un tronc uniquevascularisant le territoire paramédian thalamique demanière bilatérale. Cette artère prend son origine dupremier segment de l’une des artères cérébralespostérieures et son occlusion est responsable d’uninfarctus thalamique bilatéral et parfois thalamo-mésencéphalique. La présentation clinique d’une telleatteinte est souvent complexe, parfois déroutante, sourced’errance et de retard diagnostic. Les données de lalittérature permettent de faire ressortir quatre principauxsignes cliniques retrouvés en cas d’un tel infarctus bi-thalamique paramédian avec une installation brutale detrouble de conscience (coma et hypersomnie), unsyndrome confusionnel, des troubles mnésiques antéro etrétrogrades et enf in l’existence d’une paralysieoculomotrice de la verticalité. Cependant, aucun signe niassociation de signes ne s’avèrent être spécifiques dutableau clinique. L’évolution des patients reste elle aussitrès variable, pouvant aller de la récupération clinique adintegrum jusqu’au décès. On soulignera toutefois lafréquence accrue des troubles psychiatriques (syndromedépressif) et mnésiques résiduels retrouvés dans 32% descas. Le rôle majeur de l’imagerie et notamment de l’IRMcérébrale dans le diagnostic positif de ces infarctus, enparticulier à la phase aiguë, doit être souligné. En effet,L’IRM présente une très bonne sensibilité pour identifierces infarctus de petite taille, en particulier grâce auxséquences de diffusion. Bien qu’il n’existe aucune étude àce jour sur l’identif ication en imagerie de l’artère dePercheron, le diagnostic de son occlusion doit être évoquédevant toute atteinte ischémique bi-thalamique outhalamo-mésencéphalique en imagerie.

Conclusion : la connaissance de cette variante, diteartère de Percheron, permet de poser le diagnostic de cetteentité anatomoclinique grâce à l'imagerie et notammentl'IRM, limitant ainsi le risque d'errance diagnostique enurgence.

Tabagisme chez les patients hospitalisés sur l’HIADesgenettes : résultats d’une enquête surquestionnaire.O. BYLICKI, M. ARNAUD, G. PRELAUD, J.-M. DOT.

Service de pneumologie, HIA Desgenettes.Pharmacie hospitalière, HIA Desgenettes.

Objectif : déterminer la prévalence du tabagisme chezles patients hospitalisés sur l’HIA Desgenettes. Estimerle coût de la mise en place d’une stratégie d’aide dusevrage tabagique sur l’hôpital. En discuter les modalités.

Méthodes : étude de prévalence monocentrique à partird’un questionnaire sur un jour donné, chez des patientsfumeurs actifs, hospitalisés depuis au moins 48 heures.Analyses statistiques à l’aide du logiciel Sphynx.

Résultats : 142 questionnaires recueillis sur 156 patientshospitalisés depuis au moins 48 heures, soit un tauxd’exhaustivité de 91 %. Parmi ces 142 patients, 30 sont des fumeurs actifs (21%), 17 de ces fumeurs actifs(56%) semblent disposés à entamer un sevrage tabagiquedurant leur hospitalisation. Sur la base d’une aide ausevrage par substituts nicotiniques transcutanés, le coutjournalier maximum pour l’hôpital est estimé à 66€. Seul10 % des patients ont reçu une information sur l’arrêt dutabac durant l’hospitalisation.

Conclusion : plus de 20 % des patients hospitalisés sontfumeurs et plus de la moitié d’entre eux envisage unsevrage tabagique durant leur hospitalisation. Le coutjournalier estimé reste acceptable pour l’établissement etpermettrait la mise en place d’une politique cohérenteavec la charte Hôpital sans Tabac. Il semble nécessaire derenforcer en parallèle la formation des personnelsmédicaux et paramédicaux.

Un cœur bien chargé. Données actuelles sur letraitement de l’amylose AL primitive.K. COCQUEMPOT, S. CRÉMADES, T. DE REVEL.

Service d’hématologie, HIA PercyService de médecine interne, HIA Bégin.Service d’Hématologie, HIA Percy.

Monsieur D., âgé de 70 ans, présente depuis 18 moisune asthénie rapidement progressive associée à uneanorexie, un amaigrissement de 19 kg, des malaises àrépétition de type hypotension orthostatique et, desœdèmes des membres inférieurs et du visage. Lediagnostic d’amylose systémique primitive AL avecatteinte pluri-organes (cardiaque, digestive, hépatique etrénale) est posé.

L’amylose AL est une pathologie non exceptionnelle(500 nouveaux cas par an en France) et grave (médiane desurvie sans traitement de l’ordre d’un an). Le traitementpeut avoir une réelle eff icacité d’autant plus que lediagnostic est porté précocement.

Le but du traitement est de réduire le taux de la protéinemonoclonale. En 1997, le protocole MP associantmelphalan et prednisone, en cures mensuelles, était letraitement de référence. Il permettait un allongementsignificatif mais faible de la survie des patients qui passaitde 12 à 18 mois avec un taux de réponse de 30 %.L’introduction des traitements intensifs avec autogreffede cellules souches, qui avaient fait la preuve de leurefficacité dans le traitement du myélome, avait suscité desespoirs mais leur toxicité est beaucoup plus importantedans l’amylose AL, et restent réservés aux patients neprésentant aucun signe de gravité (décès liés au traitemententre 4 et 42%). L’association melphalan-dexaméthasone(M-Dex) est plus rapidement efficace (médiane 2 moiscontre 6 pour MP) et a un taux de réponsesimmunohistochimiques de l’ordre de 60 %. La surviemédiane est de 56,9 mois contre 22,2 pour les autogreffes.Les associations alkylant-corticoïde plus thalidomide,


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bortezomib ou lénalidomide sont envisageables enpremière ligne s’il existe un myélome associé mais sontsouvent réservées aux patients réfractaires ou en rechute,ou ayant une atteinte sévère. Il semble exister uneefficacité importante et rapide du bortezomib (réponsehématologique en moins de 2 mois pour 70% des patientset 25 % de réponses complètes).

La prise en charge des patients atteints d’amylose ALreste diff icile. Malgré les progrès dans la compré-hension des anomalies moléculaires des protéines et laformation des fibrilles, les mécanismes moléculairesciblant certains tissus spécifiques sont actuellementindéterminés. La recherche actuelle est axée surl’identification de ces processus moléculaires afin dedévelopper des traitements plus ciblés.

Prise en charge des nausées et des vomissementschimio-induits en cancérologie solide.D. BRETON, V. JANDARD, A. CAUET, A. SGARIOTO, M. PAILLET, O. GALVEZ, X. BELTRANDO, H. RIMLINGER,M. HERVOUET, J. MARGERY, X. BOHAND, F. VAYLET.

Service de pharmacie hospitalière, HIA Percy.Service de médecine interne, HIA Percy.Service de pneumologie, HIA Percy.

Les protocoles anticancéreux utilisés dans le traitement de certains cancers sont à l’origine demultiples effets indésirables dont les nausées et lesvomissements sont parmi les plus fréquemmentrencontrés et redoutés. L’instauration depuis plusieursannées de prophylaxies antiémétiques efficaces ne limitepas les craintes des patients.

L’Hôpital d’instruction des armées Percy a mis en place à partir de septembre 2009 une consultationpharmaceutique individuelle des patients recevant unechimiothérapie pour le traitement d’un cancer d’originepneumologique ou gastro-entérologique. Chaque patient est reçu par un pharmacien avant sa premièrechimiothérapie afin de déterminer son niveau de risque. Ilest ensuite revu avant chaque nouvelle cure afin d’adapterle cas échéant, le traitement antiémétique. À l’issue dechaque consultation, le pharmacien propose au médecin,une ordonnance mentionnant le traitement antiémétique.

Sur une période allant de septembre 2009 à juin 2010,55 patients ont été suivis dans le cadre d’uneadministration sur un jour (chaque traitement étant séparépar au moins 6 jours), ce qui a représenté l’équivalent d’untotal de 358 jours de traitement. Seuls 4% des patients ontprésenté des vomissements lors de la phase aigue (moinsde 24 heures après administration des antinéoplasiques).Six pourcent des patients ont présenté ces vomissementsen phase retardée (24 à 72 heures après administration).Quarante pourcent ont décrit des nausées durant les 72 premières heures suivant la chimiothérapie, ayant puconduire à la prise d’anti-nauséeux (metoclopramide,metopimazine, dompéridone), le plus souvent nondocumentée. La plupart des patients (78 %) n’ont pas subi d’adaptation de traitement au cours du temps. Seuls 11 % ont eu une augmentation du niveau de leurprise en charge antiémétique.

La prise en charge des effets indésirables dus auxanticancéreux par une équipe pluriprofessionnelle semble

prouver son efficience. Les premiers résultats obtenus àl’HIA Percy sont très encourageants et démontrent toutl’intérêt de l’implication du pharmacien directementauprès des patients et aux côtés des équipes soignantes.

Syndrome des vomissements cycliques de l’adulte lié à la consommation de cannabis : àpropos d’un cas.A. VAUTHIER, C. COSTENTIN, L SINAYOKO, R. MIKOUIYI-NGOULOU, D. MENNECIER, C. THIOLET.

Service d’hépato-gastro-entérologie, HIA Bégin.

Introduction : dans certains pays, le cannabis est utiliséen médecine pour ses propriétés anti-émétisantes etantalgiques. Toutefois, la littérature anglo-saxonnerapporte la survenue d’effets inverses décrits sous le nomde syndrome des vomissements cycliques de l’adulte lié àla consommation de cannabis.

Cas clinique : nous rapportons l’observation d’unpatient, âgé de 32 ans, sans antécédents notables,consommateur quotidien de cannabis, consultant auxurgences pour exacerbation de douleurs abdominalesrécidivantes depuis plusieurs années. Ces douleursétaient post-prandiales, diffuses, accompagnées devomissements, et soulagées par la prise de douches trèschaudes. L’examen clinique était normal en dehors d’unIMC à 18. Le bilan biologique était normal. L’échographieabdominale et doppler des artères rénales etmésentériques, le scanner abdomino-pelvien, lagastroscopie et la coloscopie étaient sans anomalie. Lediagnostic de vomissements cycliques de l’adulte lié à laconsommation de cannabis a été retenu. L’évolution a étéfavorable à l’arrêt de la consommation et un programmed’aide au sevrage cannabique a été proposé au patient à lasortie du service.

Discussion : ce syndrome a été décrit pour la premièrefois en 2004. Une consommation de cannabis quotidienneprécède l’apparition des symptômes digestifs. Il semanifeste par des nausées, des vomissements incoercibleset éventuellement des douleurs abdominales évoluant demanière cyclique et ces symptômes ont la particularitéd’être calmés par des bains chauds. L’ensemble desexamens biologiques et d’imagerie est normal. Il s’agitd’un diagnostic d’élimination, rare, expliquant unefréquente errance diagnostique. Les traitementsantiémétiques sont inefficaces, et on note un recoursfréquent aux antalgiques de palier 3. Le seul traitementcuratif est le sevrage définitif en cannabis.

Conclusion : le syndrome des vomissements cycliquesde l’adulte lié à la consommation de cannabis devrait êtreévoqué chez les patients consultant pour ces symptômes.

Dépistage du portage de bactéries multi-résistantes d’importation en France et maîtrise deleur diffusion : mise au point du Haut conseil de lasanté publique - mai 2010.S. PONS, C. DARLES, T. GAILLARD, C. MARTINAUD, P. GOUTORBE, P. BRISOU.

Fédérations des laboratoires, HIA Sainte-Anne.Service de réanimation, HIA Sainte-Anne.

Les bactéries dites « multi-résistantes » (BMR) sont ennombre croissant du fait de la large dissémination des


antibiotiques d’origine humaine, vétérinaire ou encoreagricole. La crainte d’une impasse thérapeutique face àune résistance bactérienne « globalisée » motive la miseen place de dépistages ciblés de portage asymptomatiquede bactéries commensales multi-résistantes. Parmi cespopulations à risque, le Haut conseil de la santé publique(HCSP) a souhaité préciser le mode de prise en charge etdépistage des BMR d’importation en France. En effet, surenviron 18millions de français partant à l’étranger par an,0,08 % sont rapatriés et on dénombre 80 millions detouristes par an en France. L’ensemble de cette populationconstitue une population à risque. Parmi les BMRd’intérêt, le HCSP met l’accent sur les entérobactériesproductrices de carbapénèmases et les entérocoquesrésistants aux glycopeptides (ERG). En Europe, leurprévalence atteint respectivement 2 et 28 % contre 80 et 10 % aux États-Unis. Leur émergence est de ce faitredoutée et surveillée.

Les patients rapatriés ou ayant fréquenté unétablissement de santé durant plus de 24 heures doiventbénéficier d’un dépistage ciblé à l’aide d’un écouvillonrectal ou coproculture. Le diagnostic microbiologiquerepose sur des ensemencements sur géloses sélectivesspécif iques en première intention, éventuellementassociés à des techniques complémentaires confirméespar biologie moléculaire.

En parallèle, il convient d’informer le patient, designaler les entrants venant de l’étranger à l’équipeopérationnelle d’hygiène, d’alerter le laboratoire et deréaliser un signalement externe aux autorités sanitaires etau Centre de coordination de la lutte contre les infectionsnosocomiales (CCLIN).

La prévention de la transmission croisée doitimmédiatement être instaurée grâce à des précautionscomplémentaires de contact dont la signalisation, lasectorisation, le dépistage éventuel des contacts du cas etle suivi du portage.

En somme, l’émergence inévitable de BMR au niveaumondial doit faire l’objet d’une prise de consciencecollective. La politique du search and destroy d’Europedu Nord n’est pas applicable dans le cadre de bactériescommensales digestives. En revanche, la stratégies’oriente, dans l’attente d’alternative thérapeutique et dechangement de mode de vie, vers une politique que l’onpeut qualifier de search to prevent.

Sprue tropicale chez un expatrié : un diagnostic à nepas méconnaitre.A. CHAUVIN, C. GALÉANO-CASSAZ, S. CAMILLERI-BROET, T. CARMOI, G. PERROT, H. BLONDON, S. LECOULES, A. CAMBON, J.-P. ALGAYRES.

Clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce.Cabinet de pathologie Tolbiac, Paris.

Un homme, âgé de 65 ans, vivant au Cambodge depuis10 ans était hospitalisé pour une diarrhée chronique, sansdouleurs ni rectorragies évoluant depuis 7 mois. Lepatient était apyrétique mais présentait unamaigrissement de 18 kg. L'examen clinique étaitnormal. Les examens biologiques montraient unsyndrome carentiel : anémie macrocytaire (Hb =11,9g/dl,VGM = 98 μ3), hypoprotidémie à 60 g/l, taux bas des

vitamines B9, B12 et D, TP à 67% (facteur V à 100%). Lepoids des selles était de 450 g/j avec une stéatorrhée à28 g/j. La FOGD montrait un aspect atrophique de lamuqueuse duodénale et les biopsies une atrophievillositaire subtotale avec importante lymphocytoseintra-épithéliale. Il n'existait pas de parasites invasifs(lamblias, cryptosporidies, microsporidies) et larecherche par PCR de Trophyrema Whippeli étaitnégative. Absence d'anticorps anti-endomysium (IgG etIgA) et anti-transglutaminase (IgA). Sérologie VIHnégative. Le diagnostic de sprue tropicale était retenu etl'évolution clinique favorable sous traitement antibiotique(ofloxacine 200 mg x 2/j), acide folinique (25 mg/j) etvitamine B12 (1000 gamma/j per os) pendant 3 mois. Lesbiopsies duodénales réalisées après un an d'évolutionmontraient un aspect normal des villosités et unedisparition de la lymphocytose intra-épithéliale.

La sprue tropicale est fréquente en zone intertropicalemais elle survient surtout chez l'autochtone et lesobservations chez le sujet expatrié sont exceptionnelles.Le tableau clinique est celui d'un syndrome demalabsorption sévère et le diagnostic est retenu enl'absence d'une autre cause d'atrophie villositaire. Lesmécanismes physiopathologiques restent non totalementexplicités, mais une colonisation bactérienne par lesgermes aérobies et des troubles de la motricité du grêlesont probablement en cause. L'évolution est favorable parun traitement antibiotique per os associé à l'acidefolinique, qui doit être prolongé (3 mois à 6 mois), ce quipermet de diminuer le risque de rechute.

Thyroïdite de De Quervain révélée par une fièvreprolongée.A.-S. POLOSECKI, J. MARTI, A. CAMBON, S. LECOULES,T. CARMOI, J.-P. ALGAYRES.


Introduction : les thyroïdites sont un ensemblehétérogène de maladies. Seule la thyroïdite de De Quervain peut se révéler par des signes généraux,habituellement modérés et transitoires, mais pas toujours…

Observation : une femme, âgée de 58 ans, sansantécédents est hospitalisée pour une fièvre à 39°, isolée,de début brutal et évoluant depuis 5 jours. L’examenclinique initial est normal sans goitre ni douleur cervicaleantérieure et la biologie montre une CRP à 150 mg/l,isolée. Les explorations initiales morphologiques etbiologiques, notamment à visée infectieuses sontnégatives. L’observation montre une fièvre à 39° voire40 °C, vespérale, maximale entre 17 heures et 21 heures,avec la persistance du syndrome inflammatoire à unniveau stable. La patiente est intensément asthénique etperd environ 6 kg en 15 jours. Aucun signe clinique oubiologique ne permet d’orienter vers un diagnostic. En l’absence d’amélioration, un TEP scanner est réalisé à J16 et ne montre de manière surprenante qu’unehyperfixation intense et isolée de la thyroïde. La TSH et la T4 sont normales, la thyroïde est hétérogène enéchographie et les anticorps anti thyroglobuline et anti thyroperoxydase sont négatifs. Le diagnostic de


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thyroïdite de de Quervain (TdQ) est retenu. Aucuntraitement n’est entrepris, la fièvre cesse spontanément à J29 et la CRP se normalise à J40.

Discussion : la TdQ est 20 fois moins fréquente que lathyroïdite d’Hashimoto. Aucun signe clinique n’estconstant, mais le tableau typique comporte une douleurcervicale antérieure, une fièvre modérée et transitoiredans 50 % des cas avec un syndrome pseudo grippal, unethyrotoxicose modérée initiale et transitoire et uneélévation de la CRP. Dans une cohorte de 41 patients vus àdifférents moments de leur TdQ, 22 % ne présentaientaucune douleur cervicale antérieure. Une fièvre entre 38et 39°C est notée dans 17% des cas mais la durée n’est pasprécisée. Une perte de poids de 4,5 à 18 kg est associéepour 37 % des patients, non liée une hyperthyroïdie quin’est que fugace lorsqu’elle existe. Cette observation estatypique par l’intensité et la durée inhabituelle de cettefièvre inflammatoire.

Conclusion : devant un tableau de FP inflammatoireisolée avec perte de poids sans orientation clinique,l’interniste doit évoquer une TdQ. Dans notre observation,le TEP permet de poser ce diagnostic habituellementévoqué sur une simple scintigraphie thyroïdienne« blanche ».

Télétransmission d’images médicales en missionextérieure. C. BARBEROT, M. GARETIER, J. ROUSSET, S. CHINELLATO, Y. FEUVRIER, TH. LE BIVIC.

Service d'imagerie médicale, HIA Clermont-Tonnerre.BCRM Brest.

Le Service de santé des armées a mis en place unsystème de télétransmission des examens d’imagerieentre la métropole et les groupements médico-chirurgicaux outre-mer. Il est une aide diagnostique aux médecins en situation isolée, leur apportant un avis spécialisé pour l’interprétation de ces examens. Il permet de palier à la pénurie de radiologues nonprésents hors métropole.

Ce projet a été instauré entre les groupements médico-chirurgicaux de Kaboul et de Djibouti et le serviced’imagerie médicale de l’HIA Percy à Clamart depuisjuillet 2007, puis avec l’HIA Clermont-Tonnerre à Brestdepuis janvier 2008. Il concerne essentiellement lesexamens tomodensitométriques.

Dans un premier temps nous présenterons les aspectstechniques de la télétransmission d’images médicales etla gestion des examens. Puis nous exposerons le bilan denotre activité à Brest dans ce domaine, avant de terminerpar les performances et les limites de ce système.

Troubles de la conduction cardiaque et lupus :myocardite ou toxicité de l’hydroxychloroquine?N.-C. ROCHE, P. PAULE, C. ROCHE, S. KEREBEL, J.-M. GIL,L. FOURCADE.

Service de cardiologie, HIA Laveran.Fédération de biologie clinique, HIA Laveran.

Introduction : le lupus érythémateux est une maladieauto-immune causant des préjudices à de nombreux

organes. Les atteintes cardiaques sont multiples :péricardite, myocardite, endocardite, mais les troubles dela conduction sont exceptionnels chez l’adulte.

Cas clinique : les auteurs rapportent l’observationd’une patiente, âgée de 58 ans, suivie depuis 8 ans pour un lupus cutanéo-articulaire, bien contrôlé parhydroxychloroquine. La patiente consulte pour uneasthénie croissante, et des lipothymies évoluant depuisune semaine. L’examen clinique constate une bradycardiesinusale alternant avec un bloc atrio-ventriculairecomplet. Les analyses immunologiques sont en faveurd’une poussée lupique, et l’IRM cardiaque visualise desfoyers d’inflammation dans le septum interventriculaire.Cependant l’hydroxychloroquine au long cours peutaussi se compliquer d’une toxicité cardiaque. Malgrél’arrêt de l’hydroxychloroquine, et après unecorticothérapie intraveineuse, il est nécessaired’implanter un stimulateur cardiaque. Six mois plus tard,le contrôle de la pile ne montre pas de récupération d’uneconduction cardiaque native.

Discussion : parmi les patients atteints de LEAD, 9 %présenteraient une myocardite latente. Contrairement à lachloroquine, la cardiotoxicité de l’hydroxychloroquineest bien plus rare et se manifeste après plusieurs années de traitement. Les blocs atrio-ventriculaires complets de l’adultes associent un mécanisme inflammatoire à une probable toxicité de l’hydroxychloroquine. Le pronostic est plutôt favorable après plusieurs semaines de corticothérapie éventuellement associés à des immunosupresseurs. Cette observation souligne le rôle essentiel de la réalisation d’ECG au cours du suivi des patients lupiques, car cet examen peut être le seul à témoigner d’une détérioration progressive desvoies de conduction.

Une primo infection à Herpès virus 2 qui donne malà la tête.J. MARTI, T. CARMOI, A. CAMBON, A.-S. POLOSECKI, J. PICARD, S. LECOULES, J.-P. ALGAYRES.


Introduction : les méningites à HSV2 ont une évolutionsouvent spontanément favorable et peuvent récidiver.Leur traitement reste actuellement mal codifié.

Observation : une jeune femme, âgée de 18 ans, sansantécédent, est hospitalisée pour céphalées fébrilesdepuis trois jours. L’interrogatoire retrouve le premierrapport sexuel non protégé 13 jours auparavant. Uneéruption vésiculeuse vulvaire, typique de lésionherpétique a précédé les symptômes. L’examen cliniqueinitial retrouve une température à 39 °C. Il n’y a pas de purpura, ni de signe d’encéphalite. Le scanner cérébral est normal. La biologie retrouve une CRP à3 mg/l, sans hyperleucocytose. La ponction lombaireretrouve un liquide clair avec 108 leucocytes dont 80 % de lymphocytes, une protéinorachie à 1,4 g/l, uneglycorachie normale. La patiente est mise sousamoxicilline 12 g/jour acyclovir IV et acyclovir10 mg/kg/8 heures. L’apyrexie est obtenue au bout de36 heures La PCR sur LCR conf irmera la présencemassive d’HSV2. La patiente bénéficiera d’un traitement


par Acyclovir IV pendant trois semaines avec unedisparition complète des symptômes.

Discussion : les encéphalites et méningoencéphalitesherpétiques sont liées dans 90 % des cas à HSV1 et sontpotentiellement graves. La méningite herpétique liée àHSV2 est réputée bénigne et d’évolution spontanémentfavorable en l’absence de traitement spécifique. Dans une série déjà ancienne, la méningite herpétique estassociée à une primo-infection génitale dans 36 % des cas chez la femme et 18 % chez l’homme mais dans un autre travail 60 % des patients n’ont jamais présenté de lésions génitales. Un quart des patients présentera des symptômes récurrents cliniques dont la méningiterécurrente dite de Mollaret.

Conclusion : malgré l’évolution théoriquementfavorable de la méningite herpétique, il est licite de penserqu’un traitement par Acyclovir puisse améliorer lessymptômes de la phase d’état, voire de diminuer le risqued’épisodes récurrents ultérieurs. Cependant, malgré lafréquence relative des méningites à HSV2, aucune étudene confirme cette attitude thérapeutique.

Variabilité temporelle des appels d’urgence intra-hospitaliers.G. NKILLY, J.-P. TOURTIER, J. VANDENBOSSCH, Y. AUROY.

Département d’anesthésie-réanimation, HIA Val-de-Grâce.

Introduction : l’organisation d’une équipe médicale deréponse aux appels d’urgence intra-hospitaliers est unélément de sécurité. C’est aussi une tâche qui impactel’organisation des services impliqués : urgences,réanimation. Nous évaluons la variabilité temporelle desappels téléphoniques d’urgence intra-hospitaliers ainsique le devenir des patients pris en charge.

Méthode : tous les appels téléphoniques durant unepériode de 48 mois, de décembre 2005 à novembre 2009,ont été inclus. L’heure de l’appel téléphonique était notéeet l’incidence à travers la journée calculée. Nouscomparions le nombre d’appels entre 8heures et 20heureset entre 20 heures et 8 heures en utilisant un test deWilcoxon. De plus, l’âge des patients, leur sexe, la raisonde l’appel et leur devenir était étudiés.

Résultats : durant les quatre années prises en compte, ily a eu 136 appels parmi lesquels 17 étaient erronés(12,5 %). Entre 8-20 heures et 20-8 heures, il y avaitrespectivement 93 et 43 appels (p = 0,02). La causeimmédiate d’intervention était l’arrêt cardiaque dans35 % des cas, une dépression respiratoire dans 8 % et unediminution du niveau de conscience dans 43 % des cas(autres : 14 %). On note que 18 % des patients sont mortsdurant l’intervention de l’équipe d’urgence. Parmi lessurvivants, 31 % ont été transférés en réanimation. L’âgedes patients était de 67 +/- 17 (hommes à 53 %).

Conclusion : il est possible que le report systématiquedes données soit moins strict durant la nuit. Mais, au delàde ces difficultés, notre étude suggère qu’il existe unevariabilité temporelle des appels pour urgences médicalesintra-hospitalières. Le fait que la majorité des appelssurvient entre 8 heures et 20 heures est probablement un reflet du niveau de supervision et du niveau générald’activité intra-hospitalière durant la journée.

Auscultation en vol : comparaison desstéthoscopes acoustiques et électroniques.E. FONTAINE, J.-P. TOURTIER, S. COSTE, L. MANGOUKA,L. GRASSER.

Département d’anesthésie-réanimation, HIA du Val-de-Grâce.

Introduction : les évacuations aériennes de patientsavec une altération des fonctions pulmonaires oucardiaques sont fréquentes. Un monitorage de hautniveau y est associé (et CO2, SpO2 etc). Cependant, cesméthodes ne peuvent totalement remplacer l’auscultationcardiopulmonaire, qui peut identif ier une intubationdevenue sélective, l’apparition d’un pneumothorax(redouté en altitude), le déclenchement d’unbronchospasme ou d’un OAP, certaines dysfonctionscardiaque. Malheureusement, les bruits et vibrationspropres aux vecteurs aériens peuvent annihiler toutepossibilité d’auscultation. Des stéthoscopesélectroniques à amplification ont cependant déjà montrésen ambiance bruyante une amélioration de la qualité del’auscultation. Nous voulons donc comparer la qualité del’auscultation pulmonaire et cardiaque obtenue en volavec : d’une part un stéthoscope conventionnel de hautniveau (Litmann Cardiology III), d’autre par unstéthoscope électronique de dernière génération(Litmann Electronic Model 3100).

Matériel et méthodes : une étude prospective, en doubleaveugle, randomisée a été réalisée. L’amplification dustéthoscope électronique était réglée à 6 sur 8incrémentations possibles. Les praticiens impliquésavaient tous une bonne expérience des évacuationsaériennes et leurs tests audiométriques étaient normaux.Ils étaient aveuglés durant l’auscultation, un tierspositionnant le pavillon du stéthoscope tiré au sort. Nousavons étudié comparativement 18 auscultationscardiaques et pulmonaires durant des évacuationsaériennes réelles à bord de Falcon 50 (en configurationEVASAN ; DASSAULT aviation). Pour chaqueauscultation, sa qualité était décrite en utilisant uneéchelle numérique variant de 0 à 10 correspondant à « jen’entends rien », 10 à « j’entends parfaitement ». Lescomparaisons entre stéthoscope conventionnel etstéthoscope électronique étaient effectuées en utilisant untest t pour valeurs appareillées.

Résultats : l’âge des patients était 42 ± 11 ans, 78 %étaient des hommes. L’index de masse corporelle était29,5 ± 4,7. Pour l’auscultation cardiaque, la valeur surl’échelle numérique était 5,7 ± 1,4 et 6,5 ± 1,8,respectivement pour le stéthoscope traditionnel etélectronique (p = 0,027).

Pour l’auscultation pulmonaire, la qualité del’auscultation était estimée à 3,6 ±2,3 pour le stéthoscopeacoustique, à 3,9 ± 2,9 pour le stéthoscope électronique (p = 0,193).

Discussion : les médecins impliqués dans desévacuations sanitaires à bord de Falcon 50 obtiennent unemeilleure qualité d’auscultation cardiaque en utilisationle stéthoscope à amplification électronique plutôt que lestéthoscope traditionnel. Nous ne montrons pas de différence signif icative concernant les bruitspulmonaires. L’amélioration du rapport signal/bruit est probablement la clef pour autoriser dans ce contexte la pertinence de l’auscultation pulmonaire.


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Métastases osseuses isolées des tumeurstesticulaires : illustration de l’importance d’uneprise en charge pluridisciplinaire.C. CHARGARI, F.-R. FERRAND, J. JACOB, R. DULOU, S. LEMOULEC, D. RICARD, O. BAUDUCEAU, B. CECCALDI,A. HOULGATTE, L. VÉDRINE.

Service d’oncologie radiothérapie, HIA du Val-de-Grâce.Service de neurochirurgie, HIA du Val-de-Grâce.Service de neurologie HIA du Val-de-Grâce.Service d’urologie HIA du Val-de-Grâce.

Rarement observées lors de la présentation initiale d’un cancer du testicule, les métastases osseuses destumeurs germinales sont le plus souvent associées à une atteinte métastatique viscérale diffuse. Nousrapportons un cas exceptionnel d’hémiparésie aiguësecondaire à une métastase crânienne unique inauguraled’une tumeur germinale non séminomateuse (TGNS).Après conf irmation histologique du diagnostic etorchidectomie, l’initiation d’une chimiothérapiesystémique permettait une résolution rapide de la symptomatologie neurologique. L’exérèse de la masse résiduelle crânienne, justif iée par un examenradiologique non strictement normalisé, confirmait lecaractère complet de la réponse tumorale. Cetteobservation et l’analyse des données de la littératuresuggèrent que les TGNS doivent être considérées commeun diagnostic différentiel potentiel chez des hommesjeunes porteurs d’une métastase isolée, en particulierosseuse. En effet, ces métastases peuvent constituer unmode de révélation d’une tumeur germinale, justifiant laréalisation systématique d’un examen testiculaire.Compte-tenu du potentiel rapidement évolutif destumeurs germinales et de l’impact démontré du délaientre les premiers symptômes et l’initiation de la prise encharge oncologique, ces localisations métastatiques raresconstituent une urgence diagnostique et thérapeutique.Cette observation souligne l’importance d’une prise encharge multidisciplinaire et d’un projet thérapeutiqueambitieux chez les patients souffrant de tumeursgerminales métastatiques, dont le traitement curatif resteun objectif à part entière.

Communications oralesChirurgie

Plasmocytome laryngé : à propos d’un cas.J. JACOB J, O. BAUDUCEAU, M. FAYOLLE, C. CONESSA,T. CARMOI, G. BONARDEL, E. GONTIER, T. FAGOT, T. DEREVEL.

Service d’oncologie-radiothérapie, HIA du Val-de-Grâce.Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale, HIA du Val-de-Grâce.Clinique médicale, HIA du Val-de-Grâce.Service de médecine nucléaire, HIA du Val-de-Grâce.Service d’hématologie, HIA Percy.

Le plasmocytome est une tumeur maligne rare,développée aux dépens des plasmocytes, entité cellulaireissue de la maturation des lymphocytes B, pouvants’accompagner d’une immunoglobuline monoclonalecirculante. En dehors de la moelle osseuse, cette tumeur sesitue le plus souvent au sein du tractus digestif et des voies

aériennes supérieures. Le traitement du plasmocytomelocalisé à la sphère oto-rhino-larnygologique reposeprincipalement sur la radiothérapie.

Nous rapportons le cas d’un jeune patient, exposéprofessionnellement au goudron, au polychlorure devinyle et aux polyoléf ines, pris en charge pour unedysphonie chronique. La nasof ibroscopie a mis enévidence une lésion ventriculaire gauche. Une hyper-fixation modérée a été observée en regard de cette lésionsur la tomographie par émission de positons couplée au scanner. L’examen histologique du prélèvementeffectué lors de la laryngoscopie a objectivé une amylose associée à une inf iltration plasmocytairemonotypique Lambda. Il n’a été constaté aucunerépercussion clinique ou biologique de cette amylose ni extension tumorale à distance.

Ainsi, la prise en charge thérapeutique de ceplasmocytome localisé laryngé s’est déroulée en deuxtemps : une exérèse chirurgicale puis une radiothérapieadjuvante. Une dose de 50 Gy a été délivrée sur le littumoral en 25 fractions. Le patient, en excellent étatgénéral, est actuellement suivi en Hématologie, afin dedépister une évolution myélomateuse.

Tumeurs nerveuses thoraciques de l’adulte.D. NGABOU, G. BODDAERT, B. GRAND, V. RESLINGER, J.-P. ARIGON, F. PONS.

Service de chirurgie thoracique, HIA Percy.

Nous rapportons une analyse rétrospective sur 10 ansdes patients admis dans le service de chirurgie thoraciquede l’hôpital d’instruction des armées Percy pour tumeursnerveuses du thorax. Onze patients ont été inclus, dont 8 hommes et 3 femmes. L’âge moyen était de 42 ans et lesextrêmes de 22-82 ans. La découverte était faite sur uneradiographie pulmonaire systématique dans 8 cas, et dans 3 cas les patients avaient consulté pour desdouleurs thoraciques. La tumeur siégeait dans lemédiastin postérieur dans 63 % des cas, et au niveau dumédiastin antérieur, supérieur, moyen et sur le trajet d’unnerf intercostal dans respectivement un cas. L’étudeanatomopathologique avait retrouvé un schwannomebénin dans huit cas soit 72 % des cas et un neurofibromedans un cas (9%). Et deux cas de schwannome malin dontune tumeur maligne de Triton. La chirurgie a été réaliséechez dix patients, et l’abord a été thoracoscopique dans45% des cas. La morbidité était de 18%, pour des tumeursde l’apex, qui ont présenté dans les suites un syndrome de Claude Bernard Horner et des douleurs neurogènes du membre supérieur gauche. Dans les deux cas lessymptômes ont été régressifs en 2 à 3 mois. La mortalitéétait nulle.

Incidentalome de la surrénale, exploration etindications thérapeutiques.B. DE LA VILLÉON, S. BONNET, Y. GOUDARD, M. FONDIN, V. DUVERGER.

Service de chirurgie viscérale et vasculaire, HIA Bégin.

La prévalence des incidentalomes de la surrénaleaugmente avec la puissance et la précision des examens


d’imagerie. Un nombre important de lésionssurrénaliennes est ainsi découvert fortuitement chaqueannée, nécessitant une réponse quant à leur conséquence etleur évolution. À partir d’un cas d’hémangiome de lasurrénale, nous étudierons les démarches diagnostique etthérapeutique concernant les incidentalomes surrénaliens.

Tout incidentalome de la surrénale doit être exploréafin d’éliminer certaines pathologies malignes. Le risqueprincipal est en effet de méconnaître un phéochro-mocytome ou une tumeur maligne ; la sanction étant alorsdirectement chirurgicale. Nous insisterons sur l’apportde la chirurgie laparoscopique dans cette prise en charge.

Profil des blessés de guerre français enAfghanistan : expérience du Service de santé desarmées sur la période 2001-2009.R.-M. BLOT, J.-L. DABAN, S. COSTE, P. CLAPSON, S. DERUDNICK, P. JAULT, S. MÉRAT, J.-P. TOURTIER, L. BARGUES, S. AUSSET, B. DEBIEN, J.-M. ROUSSEAU, B. LENOIR.

Département d'anesthésie et réanimation, HIA Bégin.Département d'anesthésie et réanimation, HIA Percy.Service médical, BA 107.Département d'anesthésie et réanimation, HIA du Val-de-Grâce.Centre de traitement des brûlés, HIA Percy.

Introduction : l’armée française est engagée enAfghanistan depuis 2001 au sein de l’Internationalsecurity assistance force. L’objectif de notre étude a étéd’analyser les données concernant le profil lésionnel et laprise en charge des militaires français du champ debataille à la métropole au sein des hôpitaux des armées.

Matériels et méthodes : durant la période d’étude, 93patients ont bénéf icié d’une évacuation sanitaire(EVASAN) sur la métropole en provenance del’Afghanistan. Sur ces 93 patients, les données de 87patients ont pu être analysées. Pour les patients traumatisés(57 patients dont 40 au combat, soit 70 %), nous avonscollecté l’ensemble des données concernant le profillésionnel (mécanisme, localisation des lésions), la priseen charge en Afghanistan, l’EVASAN, la transfusion etl’hospitalisation en métropole.

Résultats : dans notre étude, 72 % des patients ont eu untraumatisme ouvert. Les deux principales causes deblessures au combat sont dues à l’explosion d’ImprovisedExplosive Device (IED) (n=16/57, 28 %) et detraumatismes balistiques (n=15/57, 26 %). Sur les 28victimes d’explosion, 22 ont eu des lésions secondaires àun blast. L’ensemble des patients victimes d’explosionsquel que soit l’engin explosif ont présenté un polycriblage.Dans notre étude, l’IGS2 moyen a été de 28 et l’ISS moyende 23. À une large majorité, les patients ont présenté deslésions des membres (n=50/57, 88 %). Les autres zoneslésées ont été la face (n=21/57, 37 %), le cou (n=15/57, 26 %), l'abdomen (n=14/57, 25 %), le thorax (n=13/57, 23 %) et la tête (n=11/57,19 %). Neuf patients ont étébrûlés. La durée moyenne d’EVASAN entre Kaboul etParis a été de 2,16 jours. En Afghanistan, 67 % despatients ont été pris en charge dans une structure françaiseet 79 % des blessés ont été opérés en Afghanistan. Vingtneuf patients (51 %) ont été admis en réanimation enmétropole. La durée moyenne de séjour en réanimation a

été de 14 jours. En réanimation, 72 % des patients ontbénéficié d’une ventilation mécanique pour une duréemoyenne de 11 jours et 7 % des patients ont bénéficiéd’une épuration extra rénale. Le taux de décès des blessésen France dans notre étude a été de 3% (1 décès). Quarantesix pour cent des patients ont été transfusés au moins unefois et 5 % des patients ont reçu une transfusion massive.

Conclusion : le conflit afghan est à l’origine d’uneactivité de traumatologie non négligeable pour lesmédecins du Service de santé français de l’Afghanistanjusqu’aux HIA parisiens. Les forces militairesaméricaines ont élaboré le Joint Trauma Theater Systemet le Joint Trauma Theater Registry dans le but d'améliorer leur prise en charge après une blessure sur le champ de bataille (1). L’intérêt de posséder un registred’étude des blessés de guerre français sur ce principesemble indispensable. Ces résultats rappellent la mission première de notre service et la nécessité de garder au sein de nos HIA la capacité d’accueil de patients polytraumatisés.

À propos de trois complications exceptionnelles dela coloscopie.A.-C. EZANNO, C. JUNCA-LAPLACE, M.-P. MASSOURE, C. DE SAINT ROMAN, PH. SOCKEEL, PH. REY.

Service de chirurgie viscérale, HIA Legouest.

Introduction : les complications de la coloscopie sontrares et dominées par les perforations (prévalence entre0,04 à 0,09 % pour les actes diagnostiques versus0,06 à 0,7 % pour les thérapeutiques) et les exception-nelles hémorragies post biopsies en cas de coloscopiediagnostique. D’autres complications encore plusexceptionnelles ont été décrites comme les trois incidentsque nous rapportons.

Matériel et méthodes : trois patients, deux femmes (56 ans – 2 césariennes antécédent d'occlusion grêle sur brides, dépistage de cancer colorectal et 36 ans – RCHen rémission diagnostiquée il y a 20 ans) et un homme, âgé de 53 ans, (appendicectomie, douleur abdominalesub-aigue et Hémoccult positif) subissaient unecoloscopie diagnostique sous anesthésie générale sans difficulté technique.

Résultats : ces trois coloscopies ont présenté descomplications inattendues.

1. Patiente âgée de 56 ans : coloscopie interrompue àl'angle droit devant la découverte d'une dilacérationmuqueuse circonférentielle et linéaire. Devant desdouleurs abdominales dès le réveil avec un abdomen non péritonéal, on diagnostiquait en TDM unpneumopéritoine avec une dissection gazeuse dupéritoine associée à un épanchement minime. Lalaparotomie exploratrice réalisée en urgence montraitune pneumatose des mésos sans perforation digestive,associée à de nombreuses adhérences grêles terminalesquasi obstructives. Une iléostomie de protection étaitréalisée avec des suites favorables et un rétablissement decontinuité à six semaines.

2. Patiente âgée de 36 ans : douleurs abdominales postcoloscopie, avec un abdomen souple, résolutives enquelques jours, sans anomalie scannographique. À J8 du


SFMA

geste, elle présentait une violente douleur de la fosseiliaque droite en fin de nuit, amenant à la découverte d'unhématome isolé du mésocolon droit, avec déglobulisationlente (- 3 g/dl). L’évolution était favorable sous simplesurveillance clinico-biologique et antalgie.

3. Patient âgé de 53 ans : résection diathermique de dix petits polypes étagés. Apparition d'une douleurabdominale diffuse au retour à domicile plus de 8 heures après la coloscopie. Le scanner identif iait un pneumopéritoine avec un volumineux niveau hydro-aérique à cheval sur la région épigastrique etl’hypochondre gauche. La laparotomie réalisée montraitun volvulus du caecum non réductible favorisé par demultiples adhérences péricaecales. Les suites étaientfavorables après une résection iléocaecale.

Discussion : ces trois complications n'ont été qu'ex-ceptionnellement rapportées dans la littérature : deux casd’hématome isolé du mésocolon, cinq volvulus ducaecum et les pneumopéritoines sans perforations sontplus souvent rapportés.

Pour chacune des complications décrites, les signescliniques étant aspécifiques, le diagnostic est affirmé parl’examen tomodensitométrique. Les mécanismesd’apparitions sont multiples, mal connus. Les antécédentschirurgicaux, brides et adhérences, semblent jouer un rôlemajeur, puisque dans deux de nos observations, elles ontété mises en cause. Pour ces incidents exceptionnels, letraitement est conservateur, en l’absence d’instabilitéhémodynamique ou de signes scannographiques suspects(épanchement, brides sténosantes), mais dans les autrescas une laparotomie exploratrice est nécessaire.

Conclusion: la coloscopie est une procédure simple avecpeu de complication. Elle est nécessaire pour le diagnosticet la surveillance de pathologie recto-colique. Cependantdes complications sont possibles. Il faut les craindre, lesrechercher devant toutes douleurs abdominales après legeste et savoir évoquer des diagnostics exceptionnelscomme ceux décrit dans nos observations.

Double perforation sigmoïdienne par migrationd’un stent biliaire.B. MALGRAS, C. PIERRET, G. OLAGUI, C. NIZOU,V. DUVERGER.

Service de chirurgie viscérale et vasculaire, HIA BéginService d’endoscopies digestives, HIA Bégin.

Introduction : l’utilisation d’endoprothèses biliaires etpancréatiques a représenté une avancée thérapeutiquemajeure de ces 20 dernières années dans le traitement despathologies obstructives bénignes et malignes de l’arbrepancréatico-biliaire. Du fait de son essor importantplusieurs complications ont été mises en évidence dont laplus fréquente reste l’obstruction. La migration des stentsbiliaires reste une complication rare et ce d’autant plus sicelle-ci est distale et colique.

La prise en charge de ces migrations distales restediscutée, le plus important étant d’en faire le diagnostic leplus précoce possible afin de permettre sa prise en chargela plus adaptée à des patients souvent âgés et fragiles.

Cas clinique : patient, âgé de 73 ans, avec ictère nuprogressif révélant une tumeur de la tête du pancréas

potentiellement résécable. Pose d’une endoprothèsebiliaire plastique avant chirurgie de résection. À J15tableau d’abdomen aigu avec f ièvre et syndromeinflammatoire biologique et au TDM aspect de péri-tonite secondaire à la perforation du sigmoïde parl’endoprothèse biliaire ayant migré.

Chirurgie en urgence avec sigmoïdectomie sansrétablissement de continuité de type Hartmann. Puis àdistance rétablissement de la continuité digestive etdouble dérivation palliative du fait de la présenced’adénopathies métastatiques.

Discussion : les procédures endoscopiques avec posed’endoprothèses biliaires et pancréatiques se sontmultipliées ces dernières années permettant de lever lesobstructions qu’elles soient bénignes ou malignes chezdes malades souvent fragiles non candidats à des gesteschirurgicaux plus morbides.

La migration des stents est rare (5-6 %) et le plussouvent proximale et accessible à un geste endoscopiquede replacement. La migration distale est plus rare et plusfrustre notamment dans sa présentation clinique nonspécifique. Tout l’enjeu de la surveillance après migrationd’une endoprothèse biliaire ou pancréatique estd’identifier les patients à risques comme les patients âgés,avec une diverticulose colique, des hernies ou desadhérences abdominales, les prothèses plastiques misesen place pour des pathologies bénignes, afin de faire undiagnostic précoce. Toutefois l’histoire naturelle de cesmigrations distales reste imprévisible et le diagnostic sefait fréquemment au stade des complications. La prise en charge est alors souvent chirurgicale avec des gestes de résection s’adaptant à la situation intra-abdominale,mais lourds chez des patients fragiles avec des taux de morbi-mortalité élevés.

Conclusion : les endoprothèses biliaires etpancréatiques ont représenté un progrès manifeste dans le traitement des pathologies obstructives bilio-pancréatiques. Leurs complications sont heureusementassez rares mais potentiellement graves chez des patientssouvent fragiles. Il convient donc comme avant tout gestethérapeutique d’en poser la bonne indication, chez le bonpatient avec la bonne technique et d’en assurer unesurveillance spécif ique af in d’obtenir les meilleursrésultats qui restent malgré tout très bons. La chirurgiereste un geste de sauvetage en cas de complicationnotamment distale.

Sténose artérielle après prothèse totale de hanche (PTH).O. BARBIER, C. PIERRET, F. BAZILE, B. MALGRAS, O. CHAPUIS.

Service de chirurgie vasculaire et viscérale, HIA Val-de-Grâce.

Les complications vasculaires après prothèse totales dehanches (PTH) sont exceptionnelles mais représentent undanger permanent et réel lors de cette intervention.

Nous rapportons le cas d’une patiente ayant présentéune sténose de l’artère fémorale commune associée à une paralysie sciatique après implantation d’une PTH sur une coxa profunda. Le diagnostique fut tardif, 3 ansaprès l’intervention devant une symptomatologie


atypique prédominée par l’atteinte neurologique. Lemécanisme en cause était soit un écrasement de l’artèrepar un écarteur sur la paroi antérieure du cotyle soit un étirement de l’artère.

Une revue de la littérature des complications vasculairessurvenant après PTH rappelle la multiplicité des tableauxcliniques et les difficultés diagnostiques. Elles peuvent semanifester de façon immédiate par une hémorragie aigueou par une ischémie plus ou moins tardive comme dansnotre cas. La connaissance de cette complication doitpermettre de l’éviter et le diagnostic doit être évoquédevant des suites atypiques après PTH.

Caractéristiques des lymphomes B diffus à grandescellules avec atteinte primitive des tissus mous(LBDGC) et comparaison de leur pronostic avec lesautres LBDGC. À propos de 10 cas.F. PASQUET, P. FAURIE, O. DERBEL, C. SEBBAN, P. BIRON, C. CHASSAGNE, J.-Y. BLAY, H. GHESQUIÈRES.

Service de médecin interne, HIA Desgenettes.

Introduction : l’atteinte extra ganglionnaire estfréquente au cours des lymphomes B diffus à grandescellules (LBDGC). En revanche, l’atteinte primitive destissus mous est une présentation clinique rare qui peutmimer un sarcome. Seules quelques études se sontintéressées aux lymphomes non hodgkinien des tissusmous et peu se sont focalisées sur les LBDGC.

Matériel et méthodes : le but de cette étude rétrospectiveétait d’évaluer les caractéristiques des LBDGC avecatteinte primitive des tissus mous et de comparer leurpronostic et leur évolution par rapport aux autresLBDGC. Tous les lymphomes non hodgkinien avecatteinte primitive des tissus mous diagnostiqués entrejanvier 1981 et décembre 2007 au centre régional de luttecontre le cancer Léon Bérard ont été recensés. Parmiceux-ci, dix LBDGC ont été inclus dans l’étude.

Résultats : l’âge médian était de 71 ans (40 à 86) avec unsex ratio de 1,5 en faveur des hommes. Tous les patientsprésentaient une masse palpable qui était le motif deconsultation. Le diagnostic de sarcome était initialementévoqué chez la moitié des patients. Les tissus mousconcernés étaient : la paroi thoracique postérieure (n=1),le muscle fessier (n=1), le biceps (n=1), le pectoral (n=1),la cuisse (n=2), le muscle abdominal transverse (n=1), lapatte d’oie (n=1), les muscles jumeaux (n=1) et les tissusmous pelviens (n=1). Seuls deux patients avaient uneperformance status ≥ 2. Le stade selon Ann Arbor était lesuivant : stade IV=5, stade IIE =3, stade IE =2. Les LDHétaient élevées dans tous les cas. Quatre patients avaientun score IPI faible-intermédiaire tandis que les autresavaient un score IPI élevé-intermédiaire (n=3) et élevé(n=3). Neuf patients ont bénéf icié d’une polychimiothérapie à base d’anthracyclines, suivie pour unpatient d’une intensification avec auto greffe de cellulessouches. Un patient était traité exclusivement par unechirurgie de résection. À l’issue du traitement, 7 patientsétaient en réponse complète, 1 en réponse partielle et 1 présentait une maladie réfractaire. Un patient décédaitd’un sepsis après deux cycles. Trois patients rechutaient,tous avec une atteinte des tissus mous. Au terme du suivi,

6 patients étaient en réponse complète persistante, 1 présentait une maladie progressive et 2 étaient décédésdu fait du lymphome. Avec un suivi médian de 60 mois, la survie globale à 5 ans et la survie sans événement était respectivement de 70 % (intervalle de confiance95 % [40 – 89]) et 40 % (intervalle de confiance 95 % [17 – 69]). Ces données ne sont pas différentes de cellesconcernant 400 LBDGC sans atteinte des tissus moustraités dans notre institution entre 1996 et 2008, avec unesurvie globale de 67 % (p=0,94) et une survie sansévénement de 62 % (p=0,10).

Conclusion : l’atteinte primitive des tissus mous est uneprésentation rare des LBDGC et peut en imposer pour unsarcome. Le score IPI et le taux de LDH sont souventélevés au cours de ces lymphomes mais leur évolution etleur pronostic ne semble pas différer des autres LBDGC.

Mésothéliome kystique du péritoine.A-C. EZANNO, M.-P. MASSOURE, G. HOCH, C. DE SAINTROMAN, PH. REY, PH. SOCKEEL.


Introduction : le mésothéliome kystique du péritoine(MKP) est une pathologie rare, affectant la femme jeune.Nous rapportons une observation de cette tumeur chezune femme âgée de 30 ans.

Matériel et méthodes : une femme, âgée de 30 ans,consultait pour des douleurs de l’hypochondre gauche,sans f ièvre, avec une irradiation basi-thoracique,évoluant depuis un mois. Son seul antécédent médico-chirurgical notable était une coelioscopie pour exérèse depolypes utérins un an auparavant mettant également enévidence une infection à Chlamydiae Trachomatis.

Résultats : un scanner thoraco-abdomino-pelvienretrouvait un syndrome de masse pseudo-tumoraleinflammatoire péri-colique gauche. La coloscopie totaleet la gastroscopie ne détectaient aucune anomalie endo-luminale. Devant l’absence d’élément orientant lediagnostic, une coelioscopie exploratrice était réalisée.Au cours de l’intervention, il était découvert une ascite etune masse pseudo-tumorale kystique, en grappe, avec demultiples adhérences avec les organes de voisinage. Desnodules évoquant une carcinose péritonéale étaientégalement observés. Des biopsies étaient réalisées pourexamen histologique. L’aspect histologique etimmunohistologique était celui d’un mésothéliome biendifférencié papillaire du péritoine.

Discussion : le MKP est une tumeur rare, affectantprincipalement les femmes en âge de procréer. Les signescliniques révélateurs sont peu spécifiques. Ils associentdes douleurs abdominales et parfois une masse palpable.Le diagnostic, rarement fait en pré-opératoire, est évoquédevant un aspect de tumeurs multilobulaires ou kystiques.Ces tumeurs sont souvent bénignes, mais plus de 10 %d’entre elles peuvent évoluer vers un mésothéliomemalin. Aucune stratégie thérapeutique n’est validée à cejour, même si l’attitude recommandée est une chirurgied’exérèse étendue pour des tumeurs considérées comme« Border line » avec un haut potentiel de récidive locale.L’association à une chimiothérapie intra-péritonéale à


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base de sels de platine est discutée pour les formes les moins différenciées.

Conclusion : bien que rare et souvent bénin, le MKPdoit être évoqué devant toute masse abdominale kystiquede la femme jeune, car cette tumeur possède un potentielévolutif incertain.

Pancréatite auto-immune pseudo tumorale avecdécouverte fortuite per opératoire d’un trouble derotation du mésentère.G. HOCH, A.-C. EZANNO, M.-P. MASSOURE, R. MATHIS,PH. REY, PH. SOCKEEL.


Les pancréatites auto-immunes sont des formes raresde pancréatites chroniques. Leur symptomatologieclinique et leur aspect radiographique en font undiagnostic différentiel des adénocarcinomes de la tête dupancréas. Contrairement aux néoplasies pancréatiques,leur traitement est médical. L’intérêt pour le chirurgienviscéraliste et l’hépato-gastro-entérologue repose dansleur diagnostic précoce, évitant ainsi la morbi-mortalitéd’une duodéno-pancréatectomie céphalique.

Nous rapportons le cas d’un patient, âgé de 60 ans,présentant un ictère nu, chez qui une pseudo-tumeur de la tête du pancréas a été découverte au TDM. Le bilande cette anomalie n’ayant pas pu différencierl’adénocarcinome de la tête du pancréas d’une pseudo-tumeur auto-immune, l’indication d’uneduodéno-pancréatectomie céphalique avec analyseextemporanée a été retenue.

L’originalité de cette observation tient en la découverteper-opératoire d’un trouble de la rotation du mésentère,particularité anatomique peu fréquente modifiant lesrepères anatomiques classiques, associée à une pseudotumeur auto-immune de la tête du pancréas, pathologierare également, évoquée par l’analyse extemporanée puisconfirmée par l’analyse immunohistologique.

Prise de pression dans les syndromescompartimentaux.C. BAYNAT, J.-C. MOYNOT, CH. ANDRO, F.-X. GUNEPIN,PH. BUISSON.

Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, HIA Clermont-Tonnerre.

Le syndrome des loges est une entité clinique redoutablequ’il faut savoir diagnostiquer et traiter à temps souspeine de séquelles fonctionnelles irrémédiables pour lemembre concerné.

Bien plus que les signes cliniques, c’est le différentiel depression entre la pression artérielle diastolique et lapression intra-tissulaire qui permet d’aff irmer lediagnostic, d’où la nécessité de pouvoir disposer facilementet à moindre coût d’un système de mesure fiable.

Nous vous proposons dans cet article de détourner undispositif utilisé par les anesthésistes-réanimateurs pourmesurer la pression artérielle au profit de la mesure despressions intra-tissulaires.

Ainsi au cours d’une intervention chirurgicale, tout en restant stérile, le chirurgien d’une part relie le systèmeà une aiguille intra-musculaire qu’il plante dans

les différentes loges, tandis que l’anesthésiste d’autre part branche le dispositif sur le monitoring et reliel’extrémité de la tubulure à une poche de 500cc de sérum physiologique.

La valeur de la pression intra-tissulaire est doncdirectement lisible sur le monitoring, au coté de lapression artérielle.

Cet outil de mesure simple, présent dans tous les blocs opératoires et sur tous les charriots de réanimationpermet d’authentif ier rapidement un syndrome des loges et de poser ainsi de manière formelle l’indication de fasciotomie.

Tamponnement cervical pour thyroïdectomiehémorragique en situation précaire.N. BIANCE, T. PEYCRU, C. HOFFMANN, J.-N. BERNARD,F. OLIVE.

14e Antenne chirurgicale parachutiste.Service de chirurgie viscérale et urologique, HIA R. Picqué.Département d’anesthésie-réanimation, HIA Percy.Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, HIA Desgenettes.Département d’anesthésie-réanimation, HIA R. Picqué.

L’activité chirurgicale représentée par l’Aide médicaleà la population occupe une place importante pour lesantennes chirurgicales militaires déployées en opérationextérieure. Le chirurgien généraliste n’est pas à l’abrid’une complication hémorragique sévère, dans uncontexte de précarité matérielle et d’isolement.

Nous rapportons le cas d’un patient ayant présenté unchoc hémorragique sévère avec coagulopathie per-opératoire compliquant une thyroïdectomie subtotale,traité efficacement par un tamponnement cervical.

Le tamponnement cervical constitue une manœuvre desauvetage. Bien que non décrite dans la littérature, elles’inspire directement du concept global de damagecontrol surgery. Elle apparaît comme une procéduresimple et efficace, qui permet dans ce contexte dégradé delimiter les saignements et d’entreprendre rapidement uneréanimation efficace.

Prise en charge endoscopique d’une fistulebroncho-pleurale chez un patient en SDRA aprèspneumonectomie.O. BYLICKI, J.-M. PELONI, D. LOHEAS, J. TURC,F. PETITJEAN, M. PUIDUPIN, P. MULSANT, J.-M. DOT.

Service de pneumologie, HIA Desgenettes.Service de réanimation, HIA Desgenettes.Clinique Saint-Louis, HIA Desgenettes.

La f istule broncho-pleurale est une des gravescomplications des pneumonectomies. Son traitementrepose sur le traitement chirurgical mais l’état cliniquedes patients est souvent instable. Selon certains auteurs, letraitement endobronchique par encollage peut être unealternative thérapeutique à la chirurgie ou tout du moinspeut permettre une stabilisation clinique du patient avantla réalisation du geste chirurgical.

Observation : un homme, âgé de 43 ans, est admis enréanimation pour détresse respiratoire dans les suitesd'une pneumonectomie gauche réalisée devant ladécouverte d'une fistule bronchopleurale consécutive


à une lobectomie supérieure gauche pour un adé-nocarcinome pT2N1MO. La fibroscopie bronchiqueretrouve une f istule avec désunion de la suture. Lasituation hémodynamique et ventilatoire en réanimationne permettant pas une nouvelle chirurgie. Un traitementendobronchique réalise à deux reprises par encollage(colle biologique TISSUCOL KIT, fibrine) permet unefermeture de la fistule et l’amélioration de la fonctionrespiratoire. Grace à l’amélioration hémodynamique, lepatient a pu bénéficier d’un traitement chirurgical sanscomplication notable.

Conclusion : le traitement endobronchique des fistulesbroncho-pleurales par encollage est un geste réalisable enendoscopie souple au lit du patient en réanimation. Cettetechnique fait partie intégrante de la « panoplie » dupneumologue et doit être systématiquement discuté chezles patients à risques opératoires. Ce geste peut être soitcuratif ou peut permettre une amélioration cliniquetemporaire avant la réalisation d'un geste chirurgical dansun second temps.

Adénome parathyroïdien induit par le traitement aulong cours par lithium: cas clinique et revue.R. DERKENNE, O. COULET, M. ACHACHE, E. JAVELLE, P. LE BOUGEANT, S. MOLINIER, M. TOMASI.

Service ORL et chirurgie cervico-faciale, HIA Laveran.Service de médecine interne, HIA Laveran.

Nous rapportons une observation d’adénomeparathyroïdien au cours d’un traitement par lithium aulong cours sans surdosage thérapeutique. Une femme,âgée de 73 ans, présentait un syndrome biologiquedémonstratif avec une hypercalcémie, une hyper-parathormonémie, un dosage de l’AMP cyclique urinairenormal, une normocalciurie. L’ hyperparathyroïdieinduite par le lithium diffère de l’hyperparathyroïdieprimaire classique par adénome où l’AMP cycliqueurinaire est augmenté et où il existe une hypercalciurie. Lelithium bloque le rétrocontrôle négatif du calcium sur lasécrétion de parathormone et stimule la croissanced’adénomes parathyroïdiens. Le traitement estchirurgical et consiste en l’exérèse de l’adénomeparathyroïdien. La calcémie doit être suivie chez lespatients sous lithium au long cours.

Démarche qualité autour d’un nouvel anticoagulanten chirurgie prothétique : le RivaroxabanXARELTO®.C. HOFFMANN, F. ROYNETTE, E. FALZONE, S. AUSSET.

Département d’anesthésie-réanimation, HIA Percy. Service de pharmacie hospitalière, HIA Percy.Département d’anesthésie-réanimation, HIA du Val-de-Grâce.

Introduction : l’HIA Percy a décidé d’encadrerl’introduction d’un nouvel antithrombotique – leRivaroxaban – par une étude prospective du saigne-ment postopératoire.

Méthode : les saignements postopératoires aprèsarthroplasties prothétiques en chirurgie réglée ont étémesurés par la méthode de Mercuriali avant et aprèsintroduction du Rivaroxaban à la place de l’Enoxeparine

(Lovenox®). Les critères d’exclusion de l’étude étaient :une clairance de la créatinine < 30 ml/min, la prised’anticoagulant au long cours et d’antiagrégantsplaquettaires. Les éléments recueillis étaient : âge, poids,créatinine, hémoglobinémies préopératoire et de lapremière semaine postopératoire et type de chirurgie. Lesanalyses statistiques des variables continues etdiscontinues ont été faites, respectivement, grâce au testde Student ou une analyse de variance et au test du X2.

Résultats : 114 patients ont été inclus, 55 sousEnoxeparine et 59 sous Rivaroxaban. Les caractéristiquesdes patients, les types de chirurgie et les donnéestransfusionnelles n’étaient pas statistiquement différentsentre les deux groupes. Le saignement périopératoiremédian pour les primo-implantations était de 592 ml deglobules rouges à 100 % d’hématocrite pour le groupeEnoxeparine et 564 ml pour le groupe Rivaroxaban (p =0,26). L’analyse des saignements par type de chirurgiene retrouvait pas non plus de différence statistiquementsignif icative entre les deux groupes et montrait unsaignement comparable à la précédente enquête dans leservice et aux données de l’étude OSTHEO.

Conclusion : l’analyse des six premiers mois del’utilisation du Xarelto® dans le service d’orthopédie nemet pas en évidence une augmentation massive duvolume de saignement postopératoire.

Place de la pleuropneumonectomie en intentioncurative dans le mésothéliome pleural malin.Expérience rétrospective multicentrique française.H. LE FLOCH, P. MAGDELEINAT, F. LE PIMPEC-BARTHES,P. BONNETTE, F. PONS, I. MONNET, R. CALIANDRO,F. RIVIÈRE, F. VAYLET, J. MARGERY.

Service de pneumologie, HIA Percy.

Objectifs : rapporter l’expérience de pleuro-pneumonectomie extrapleurale (PPE) de sept centresfrançais durant plus de sept ans dans le traitement enintention curative du mésothéliome pleural malin, décrireles suites de cette chirurgie et identifier des marqueurspronostiques de survie.

Matériels et méthodes : étude rétrospective incluanttous les patients successivement opérés par PPE pourMPM dans sept centres chirurgicaux entre le 1er juillet1995 et le 31 décembre 2003. Les facteurs influençant la survie sont évalués en analyse multivariée par le calculdu chi-deux. L’analyse univariée est réalisée selon laméthode de Cox.

Résultats : 83 patients présentant MPM ont été opéréspar PPE durant la période. Onze décès ont été observés enpostopératoire. Parmi les survivants, 13 sont décédés sansrécidive, 59 ont récidivé. Aucune survie sans récidive n’aété observée. Les facteurs influençant la survie en analyseunivariée sont le sexe, l’exposition à l’amiante, l’indicede Karnofsky, le stade TNM et le type histologique. Lesfacteurs influençant favorablement la survie en analysemultivariée sont le sexe féminin et le Karnofsky supérieurou égal à 90 %.

Conclusion : le MPM est en 2010 un cancer incurable.Espérant améliorer la prise en charge, de nombreuseséquipes ont développé une stratégie thérapeutique


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maximaliste, centrée sur la PPE, associant chimiothérapieet radiothérapie. La place de cette chirurgie restecependant imprécise car la littérature n’est riche que dereports d’expérience monocentrique rétrospective,décrivant une constante morbimortalité sans bénéficecuratif. En l’absence d’essai prospectif randomisant laPPE, il n’y a pas d’argument valable pour proposer unePPE, hors protocole de recherche clinique.

Le growing teratoma : à propos d’un cas.M. DUSAUD, T. LE GUILCHET, B. MOMIARD, M. LAHUTTE, F. DESFEMMES, A. HOULGATTE.

Service d’urologie, HIA du Val-de-Grâce.

La présence de tératome au sein des adénopathiesrétropéritonéales des tumeurs germinales nonséminomateuses justif ie la résection complète desmasses résiduelles après chimiothérapie, afin d’éviterune évolution en général péjorative. Celle-ci peut se fairevers une récidive le plus souvent en rapport avec unerésection initialement incomplète, une transformationmaligne ou vers une augmentation de volume.

Exceptionnellement cette augmentation de volume,plus couramment désignée sous le terme de growingteratoma, peut survenir en cours de chimiothérapiejustif iant une chirurgie d’exérèse complète souventrendue difficile par le volume de cette masse tumorale àcroissance rapide.

Cette chirurgie permet un excellent contrôle local avecun faible risque de progression.

Les auteurs rapportent le cas d’un jeune patient, âgé de 19 ans, pris en charge en mars 2010 dans un autreétablissement pour un processus tumoral du testiculeGauche justifiant la réalisation d’une orchidectomie.

Seul l’alpha foeto protéïne apparaissait élevé à 114 ng/ml, le scanner thoraco abdomino pelvien réaliséau titre du bilan d’extension montre la présenced’adénopathies latéro-aortiques gauche de 5 cm dediamètre. Trois cures de chimiothérapie. L’apparition dedouleurs abdominales à l’issue de la 3e cure conduit àréaliser une 4e cure.

Un nouveau scanner est réalisé en juin 2010 mettant enévidence une progression de la masse tumoral tant entaille qu’en étendue avec apparition d’une extension préet rétrocave ainsi qu’au dessus du pédicule rénal Gauche.

Une chirurgie d’exérèse réalisant un curage bilatéralcomplet est effectuée en aout 2010. Elle confirme laprésence d’un tératome sur l’ensemble des massestumorales.

Appendicite aiguë de l’adulte : mise au point.M. FONDIN, B. DE LA VILLÉON, A. SOW, S. LEGOUDEVÈZE, L. MONTAGLIANI, V. DUVERGER.

Service de chirurgie viscérale et vasculaire, HIA Bégin.

L’appendicite aiguë est l’urgence abdominalechirurgicale la plus fréquente en France : plus de 50 000appendicectomies sont réalisées chaque année. Elleconcerne non seulement le chirurgien, mais aussi lemédecin généraliste, l’urgentiste, le radiologue. Cettemise au point, à partir des données de la littérature et de

l’expérience du service sur les 80 derniers patientsconsécutifs, a pour objectif de proposer une démarchediagnostique et thérapeutique consensuelle. Sondiagnostic est clinique, aidé par les examenscomplémentaires : la recherche d’un syndromeinflammatoire biologique, les scores clinicobiologiques,l’échographie indiquée chez les femmes présentant unesymptomatologie abdominale frustre et le scannerabdominopelvien injecté, l’examen de référence. Letraitement repose sur la chirurgie, de préférence parlaparoscopie. Une antibiothérapie est indiquée en casd’appendicite aiguë compliquée. Pour le plastronappendiculaire, un traitement médical exclusif enurgence est recommandé. En cas d’abcès appendiculaire,un drainage percutané est souvent associé auxantibiotiques ; au décours de sa guérison, l’appendi-cectomie secondaire n’est pas systématique.

Les tumeurs kystiques du mésentère : revue de lalittérature à partir de cinq cas cliniques.C. DE SAINT ROMAN, A.-C. EZANNO, G. CINQUETTI, K. FIXOT, B. GRAFFIN, PH. SOCKEEL.


Les tumeurs kystiques du mésentère sont des massesintra abdominales rares, et généralement brièvementreportées dans la littérature. Leur rareté est responsabled’une grande méconnaissance et de difficultés dans leurclassification. Le but de ce travail est de présenter à partirde cinq observations et d’une revue de la littérature, lesprincipales caractéristiques de ces tumeurs et uneclassif ication simple et compréhensive. Les auteursprésentent un cas de volvulus du mésentère secondaire àun lymphangiome kystique, un cas de tumeur desmoïde,de duplication intestinale, de mésothéliome kystique etde tumeur de Castelman. Ces tumeurs sont généralementbénignes, leur clinique est classique et peu spécifiqueinfluencée par la taille du kyste et l’âge du patient(syndrome douloureux (81 %), masse (58 %), nausées,vomissements (45 %), constipation ou diarrhées). Lediagnostic est affirmé après le recours à des techniquesd’imagerie qui permettront une orientation diagnostic enétudiant la morphologie des kystes (paroi, localisation,taille, présence de septas, de calcif ications, l’aspect du contenu…). Néanmoins, le caractère souventsymptomatique et le terrain de révélation nécessitent laplupart du temps une exérèse chirurgicale avec étudeanatomopathologique, afin d’éliminer avec certitude uneétiologie maligne. Le développement des techniquesanatomopathologiques a permis une nouvelleclassif ication différenciant les kystes d’originelymphatiques (simple kyste lymphatique, lymphan-giome), d’origine mésothéliale (simple kyste mésothélial,mésothéliome kystique bénin, mésothéliome kystiquemalin), d’origine digestive (duplication intestinale, kysteentérique), d’origine urogénitale, les kystes desmoïdes etles pseudokystes non pancréatiques (séquellaire outraumatique). Les lésions larges doivent toujours êtreréséquées afin d’être certains de leur bénignité, et deprévenir des complications qui pourraient survenir :rupture, hémorragie, torsion, occlusions, infections.


À l’exception des mésothéliomes kystiques malins, lamajorité des lésions kystiques du mésentère sontbénignes et leur résection complète apporte le plussouvent la guérison. Toutefois, les mésothéliomeskystiques bénins et les lymphangiomes ont tendance àrécidiver si la résection n’est pas complète.

Une cause rare d’embolies.A. CHARBONNEL, C. PIERRET, E. BLIN.

Service de cardiologie-USIC, HIA Val-de-Grâce.Service de chirurgie vasculaire, HIA Val-de-Grâce.Service de cardiologie et médecine vasculaire, HIA Bégin.

Introduction : la survenue d’un ou plusieurs épisodesd’embolie artérielle implique la réalisation d’un bilanétiologique. Les causes les plus fréquentes ne sont parfoispas retrouvées et il faut alors savoir rechercher d’autresétiologies plus rares, comme un thrombus de l’aortethoracique.

Cas clinique : une femme, âgée de 45 ans, diabétique ettabagique avait présenté trois ans plus tôt une thrombosede l’artère radiale gauche. Elle consultait pour un « blue toe » droit. L’imagerie doppler montrait unethrombose de tout l’axe artériel iliaque droit. Le bilancardiaque ne retrouvait pas de cardiopathie emboligène.L’angioscanner de l’aorte retrouvait un thrombus flottantde l’aorte thoracique. La patiente a été mise sousanticoagulants et le scanner de contrôle à 3 mois montraitune persistance du thrombus. L’indication opératoire a étéposée et une thrombectomie avec fermeture par patch aété réalisée. Le bilan de thrombophilie était négatif etl’examen anatomopathologique de la pièce opératoireétait en faveur d’un thrombus. Les AVK ont été arrêtés au profit du clopidogrel. Avec un recul de 2 ans, il n’y a paseu de récidive.

Discussion : le thrombus flottant de l’aorte thoraciqueest une pathologie rare. Il survient chez des patients aux multiples facteurs de risque cardiovasculaires.L’origine en est souvent une lésion athéromateuse, mais il peut se retrouver chez des patients avec une aorte apparemment normale et d’autres facteursétiologiques sont alors à rechercher : thrombophilie,traumatisme de l’aorte thoracique… Le diagnostic estposé par l’échographie cardiaque trans-oesophagienne,l’angioscanner ou l’angio IRM. Le traitement médical estgénéralement appliqué en première intention. Après unehéparinothérapie de 15 jours, une imagerie de contrôle est réalisée. En cas de disparition du thrombus, un

traitement par anti-vitamine K au long cours estnécessaire. En cas de persistance ou de récidiveembolique, une chirurgie peut être proposée(thrombectomie, thrombo-endartériectomie ou plusrécemment exclusion du thrombus par endoprothèse).L’évolution est marquée par le risque de récurrence, ce quiimplique une anticoagulation au long cours et unesurveillance prolongée.

Conclusion : le thrombus flottant de l’aorte thoraciqueest une maladie rare se manifestant par des embolessystémiques. Le traitement anticoagulant est indis-pensable mais un traitement chirurgical est parfoisnécessaire. La recherche plus systématique de cettepathologie dans les cas d’embolie artérielle sans origineévidente pourrait permettre d’augmenter les casdiagnostiqués donc traités et de diminuer les récidivesemboliques.

Méningite foudroyante à méningocoque B : l’apport diagnostique de la génétique.M. CRUC, A. GENTILE, N. FRITSCH, D. TRAN VAN, PH. LABADIE, B. FONTAINE.

Fédération d’anesthésie réanimation urgence, HIA R. Picqué.

La sévérité d’une infection est liée à la rencontre entreun hôte et un pathogène. Malgré des recommandationsrécentes, la mortalité attribuée aux méningites aiguesbactériennes communautaires reste élevée. Nousrapportons le cas d’un patient, âgé de 22 ans, ayant présenté une méningite foudroyante à méningocoque du sérogroupe B. Malgré une prise en charge adaptée, lepatient a rapidement présenté un tableau d’hypertensionintracrânienne (HTIC) responsable du décès. La sociétéde pathologies infectieuse de langue française (SPILF) a établie en 2008 de nouvelles recommandations,concernant le diagnostic, le traitement et les moyens deprévention des méningites aigues bactériennescommunautaires. Face à un syndrome méningé fébrile, le diagnostic (ponction lombaire, hémocultures, scanner)ainsi que la thérapeutique (antibiothérapie, cortico-thérapie…) doivent être entrepris sans délai. Les voiesactuelles de la recherche tentent d’expliquer ces castragiques. La gravité de ces méningites est secondaire,d’une part à la virulence du germe, d’autre part à unterrain génétique prédisposé. Ce cas clinique illustre unnouveau mode de réflexion diagnostique, basé sur larecherche de polymorphisme génétique susceptibled’expliquer l’inégalité face au risque infectieux.


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SFMA Forum des internes et des assistants du 14 octobre 2010