BAB IIILAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny Wati

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : -

Alamat : Dukuh Payung Rt 5/V Songgom Brebes

Agama : Islam

No CM : 0181496

NO MASALAH AKTIF TANGGAL MASALAH PASIF TANGGAL

1 HEMIPARESE SINISTRA 23-5-2004 - -

2 HIPERTENSI

GRADE II

23-5-2004 - -

3 DM TIPE II 23-5-2004 - -

ANAMNESIS (anamnesis dengan penderita pada tanggal 23-05-2004)

Keluhan utama Kelemahan anggota gerak kiri

Riwayat penyakit sekarangKurang lebih satu hari sebelum masuk rumah sakit, penderita tiba tiba terjatuh ketika sedang berjalan didalam rumah,kemudian mengeluh tangan dan kaki kiri terasa lemah dan susah untuk digerakkan. Penderita juga mengeluh pusing dan jika bicara agak sulit/pelo. Penderita masih sadar,tidak mual,tidak muntah. Penderita tidak demam, tidak kejang.

Satu bulan ini penderita juga mengeluh jika malam sering kencing,sering merasa haus sehingga banyak minum,banyak makan dan badan terasa lemas.Kaki sering semutan dan terasa tebal.

Riwayat penyakit dahulu* Riwayat darah tinggi sejak sepuluh tahun yang lalu

* Riwayat kencing manis tidak diketahui.

* Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit keluargaRiwayat keluarga dengan penyakit darah tinggi,kencing manis,penyakit jantung disangkal.

Riwayat sosial ekonomiPenderita tidak bekerja, suami penderita seorang petani. Penderita mempunyai lima orang anak yang sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung anak-ananya.

Kesan : Sosial ekonomi cukup

PEMERIKSAAN FISIK (18 Mei 2004)Status generalis

Keadaan Umum : baik, kesadaran kompos mentis

GCS = E4M6V5 =15

E4 = dapat membuka mata spontan

M6 = dapat melakukan gerakan sesuai perintah pada

ekstremitas kanan

V5 = menjawab sesuai pertanyaan

Tanda Vital : T :160/100 mmHg

N : 80x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 20x/menit, reguler

t : 37 oC axiller

Kepala : mesosefal,nyeri tekan (-)

Mata : conjungtiva palpebra anemis -/-, pupil isokor 3 mm/3mm

conjungtiva bleeding -/-, Reflex cahaya +/+

Telinga : discharge -/-

Hidung : nafas cuping hidung -/-

discharge -/-

Mulut : sianosis - ,bibir kering (–)

Leher : simetris , deviasi trakea (-)

pembesaran nnll (-)

kaku kuduk (-),

Thorax : simesti statis dinamis

Cor I : ictus cordis tidak tampak

Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS

tidak melebar tidak kuat angkat.

Pe : batas atas : SIC II linea parasternalis kiri

kanan : linea parasternalis kanan

kiri : 2 cm medial linea midclavicularis kiri

Au : suara jantung I-II murni bising (-) gallop (-)

Pulmo I : simetris, statis, dinamis

Pa : stem fremitus ka = ki

Pe : sonor seluruh lapangan paru

Au : suara dasar vesikuler , suara tambahan (-)

Abdomen I : datar, venektasi (-)

A : bising usus (+) normal

Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Pa : supel, nyeri tekan (-) , hepar dan lien tidak teraba

Status neurologikus :

Dekstra sinistra

- N.1 (olfaktorius)

Subyektif : + +

Dengan bahan : + +

- N.II (Optikus)

Tajam penglihatan : >1/60 >/1/60

Lapang penglihatan : + +

Melihat warna : + +

Fundus okuli : Tidak dilakukan

- N.III (Okulomotorius)

Sela mata : 1,5cm 1,5cm

Pergerakan bulbus: bebas bebas

Strabismus : - -

Nistagmus : - -

Eksoftalmus : - -

Pupil : Besarnya : 2mm 2mm

Bentuknya : bulat bulat

Reflek terhadap sinar : + +

Reflek konsensual : + +

Reflek konvergensi : + +

Melihat kembar : - -

- N.IV (Trochlearis)

Pergerakan mata : +N +N

(kebawah keluar)

Sikap Bulbus : sentral sentral

Melihat kembar ; - -

N.V (Trigeminus) :

Membuka mulut : + +

Mengunyah : + +

Menggigit : + +

Reflek kornea : + +

Sensibilitas muka : + +

- N.VI (Abdusens)

Pergerakan mata : +N +N

(kelateral)

Sikap bulbus : sentral sentral

Melihat kembar : - -

- N.VII (fasialis)

Mengerutkan dahi : + +

Menutup mata : + +

Memperlihatkan gigi : + +

Bersiul : + +

Perasaan lidah : + +

(bagian depan)

- N.VIII (Oktavus)

Detik arloji : + +

Suara berbisik : + +

Tes weber : tidak dilakukan

Tes rinne : tidak dilakukan

- N.IX(Glossofaringeus)

Perasaan lidah : Sulit dinilai

(bag.belakang)

Sensibilitas faring :Sulit dinilai

N.X (Vagus)

Arkus Faring : simetris

Berbicara : disfoni

Menelan : Sulit

Nadi : Reguler,isi dan teg.cukup

N.XI (Aksesorius)

Mengangkat bahu : + +

Memalingkan kepala: + +

N.XII (Hipoglossus)

Pergerakan lidah : Bebas,mencong kekanan

Tremor lidah : -

Artikulasi : Disartria

Ekstremitas : dextra sinistra

Superior

motorik

- pergerakan + -

- kekuatan 5 0

- tonus + +

- trofi + +

sensibilitas

taktik + +

nyeri + +

diskriminan + +

lokalis + +

reflek

bisep + +

trisep + +

radius + +

ulna + +

tromner-hoffman - -

inferior

motorik

- pergerakan + -

- kekuatan 5 0

- tonus + +

- trofi + +

sensibilitas

taktik + +

nyeri + +

diskriminan + +

lokalis + +

reflek

patella + +

achilles + +

babinsky - -

chaddock - -

rossolimo - -

mendel-bechterev - -

schaefer - -

oppenheim - -

klonus paha - -

klonus kaki - -

tes laseque - -

tes kernieg - -

Hasil laboratorium

Pemeriksaan darah rutin ( 23 Mei 2004 )

Hb : 14,3 gr/dl

Ht : 41,7 %

Leukosit : 6.700/mm3

Eritrosit : 4,78 juta /mm3

Trombosit : 335000/mm3

MCV : 87 femtoliter

MCH : 29,9 picogram

MCHC : 34,2 gr/dl

LED : 66 mm

Pemeriksaan kimia darah

GDS : 203,05 mg/dl

Ureum : 29,6 mg/dl

Creatinin :0,50mg/dl

Cholesterol :219,1 mg/dl

Bilirubin total : 1,3 mg/dl

Total Protein : 8,4 mg/dl

Albumin : 4,0 mg/dl

SGPT : 18U/L

SGOT : 17U/L

RESUME Seorang perempuan,55 tahun datang dengan keluhan kurang lebih satu hari sebelum masuk rumah sakit,penderita tiba tiba terjatuh ketika sedang berjalan didalam rumah,kemudian mengeluh tangan dan kaki kiri terasa lemah dan susah untuk digerakkan.Penderita juga mengeluh pusing dan jika bicara agak sulit/pelo.Penderita masih sadar,tidak mual,tidak muntah. Penderita tidak demam, tidak kejang.

Satu bulan ini penderita juga mengeluh jika malam sering kencing,sering merasa haus sehingga banyak minum,banyak makan dan badan terasa lemas,kaki sering terasa tebal dan kesemuatan.

- Status generalis

Keadaan Umum : baik, kesadaran kompos mentis GCS = E4M6V5 (15)

Tanda Vital : T : 160/110 mmHg

N : 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 20x/menit, reguler

t : 37 oC axiller

BB : 45 kg

Kepala : mesosefal

Mata : dalam batas normal

Telinga , Hidung : dalam batas normal

Leher : dalam batas normal

Thorax : dalam batas normal

Cor : dalam batas normal

Pulmo : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : dextra sinistra

Superior

motorik

-pergerakan + -

-kekuatan 5 0

-tonus + +

-trofi + +

reflek

bisep + +

trisep + +

radius + +

ulna + +

tromner-hoffman - -

inferior

motorik

-pergerakan + -

-kekuatan 5 0

-tonus + +

-trofi + +

reflek

patella + +

achilles + +

Laboratorium:

GDS :203,05 mg/dl

Cholesterol :219,1 mg/dl

Bilirubin total : 1,3 mg/dl

Total Protein : 8,4 mg/dl

Albumin : 4,0 mg/dl

SGPT : 18U/L

SGOT : 17U/L

LED : 66 mm

DAFTAR ABNORMALITAS

1. Hemiparese sinistra

2. hipertensi grade II

3. hiperglikemia

DIAGNOSIS

Stroke Haemorragik

DM tipe II non obese

Initial Plan

1. Stroke non haemorragik

Ass: - komplikasi stroke non haemorragik

Dx : S :

O : CT scan

Tx : Infus RL 20 tts /mnt

Inj. Pir acetam 3x1gr

Inj. Amoxicillin 4x1gr i.v

Radin 2x1 tab

Neurobion 4x1tab

Captopril 2x1tab

Furosemid 1x1tab (pagi)

Mx : Keadaan umum ,kesadaran, tanda vital,gerakan&kekuatan otot,reflek-

reflek.

Ex : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa penderita mengalami

stroke yang dapat berakibat tidak berfungsinya anggota gerak

kiri&penanganan yang harus dilakukan pasca rawat inap.

2. DM tipe II non obese

Ass : status glikemia

Komplikasi akut dan kronis

Dx : S : -

O : Gula darah I/II, elektrolit, urin rutin, keton dalam urin, konsul mata

dan saraf

Tx : diet DM 1700 KK 65 gr protein

Actrapid sesuai sliding scale

Mx : Keadaan umum , tanda vital, GD 1/II

Ex : Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit dan

penatalaksanaannya