24
1 เอกสารประกอบการสอน เรื่อง VERTIGO โดย อาจารยแพทยหญิง ปาริชาต บุณะสุวรรณ โครงการจัดตั้งภาควิชา โสต ศอ นาสิกวิทยา คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร

Sheet Vertigo

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Citation preview

1

เอกสารประกอบการสอน เร่ือง

VERTIGO

โดย

อาจารยแพทยหญิง ปาริชาต บุณะสุวรรณ

โครงการจัดตั้งภาควิชา โสต ศอ นาสิกวิทยา

คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร

2

Vertigo and Dizziness : Multisensory syndrome คําจํากัดความ

Vertigo และ Dizziness เปนคําท่ีใชอธิบายอาการเวียนศีรษะ ซ่ึงคําวา Vertigo แปลวาหมุนนั้น ในอดีตมักใชอธิบายอาการเสียการทรงตัวท่ีมีสาเหตุจากโรคของหูช้ันใน ขณะท่ี Dizziness มักเปนจากสาเหตุอ่ืน ( Neuhauser and Lampert 2004) ในเวลาตอมาเริ่มมีขอขัดแยงเกิดขึ้น เนื่องจาก โรคท่ีมีความผิดปกติอ่ืนๆ ท่ีเกิดจากการกระตุนทางการมองเห็น ( visual stimuli ) เชน height vertigo สามารถทําใหเกิดอาการเวียนศีรษะแบบนี้ได ในทางกลับกัน สาเหตุจาก central vestibular หรือ otolith disorders ก็อาจทําใหเกิดอาการมึนศีรษะ มีอาการเสียการทรงตัวแบบอ่ืนได ซ่ึงคําวา Vertigo และ Dizziness จึงคลอบคลุมความผิดปกติในหลายสวน ( multisensory and sensorimotor syndromes ) ท่ีมีสาเหตุ หรือพยาธิกําเนิดตางๆกัน โดยจะมีอาการใกลเคียงกัน ไดแก เวียนศีรษะแบบหมุน หรือมึนศีรษะ คล่ืนไสอาเจียน ตากระตุก หรือเดินเซ คลายจะลม ซ่ึงอาการตางๆ เหลานี้เกี่ยวของกับการทํางานหลักของ vestibular system ตอมาไดมีการใหนิยามของอาการเวียนศีรษะแบบ Vertigo ใหมวาเปนความรูสึกหลอนของการเคล่ือนไหว ( illusion หรือ hallucination of movement ) ซ่ึงหมายถึงกลุมอาการท่ีเกิดขึ้นจากการรับความรูสึกเกี่ยวกบัการทรงตัวท่ีผิดปกติท้ังหมด ไมวาจะเปนแบบหมุนหรือไมก็ตาม เชน บานหมุน ตัวเบาๆ ลอยๆ โคลงเคลง รูสึกเหมือนจะลมหรือล่ืนไถล พลิกตะแคง เอียง( tilt) หรือมีการเคล่ือนท่ีในแนวตรง ( linear displacement ) เปนตน

ดังนั้น Vertigo จึงเปนอาการท่ีแสดงถึงความผิดปกติของ vestibular system เปนสวนใหญ และผูปวยมักมีอาการของการถูกรบกวนระบบประสาทอัตโนมัติรวมดวย เชน เหง่ือออก คล่ืนไสอาเจียน เปนตน อุบัติการณของอาการเวียนศีรษะจะเพ่ิมขึ้นตามวัยโดยเฉพาะในผูสูงอายุ ซ่ึงมีอาการตั้งแตมึนงง เวียนศีรษะ เสียสมดุลการทรงตัว หรือบานหมุน มักเกิดจากความผิดปกติของอวัยวะรับการทรงตัวโดยเฉพาะอยางยิ่งโรคหูช้ันใน โรคของกลามเนื้อและขอตอ โรคทางตา หรือโรคประจําตัวซ่ึงมีผลรบกวนตอการทํางานของระบบการทรงตัว

3

กลไกการทรงตัวของรางกาย

การท่ีรางกายของเราจะมีการทรงตัวไดปกตินั้นจําเปนตองอาศัยการทํางานท่ีประสานกันระหวางอวัยวะรับความรูสึกท่ีเกี่ยวกับการทรงตัว 3 ระบบ คือ

1. อวัยวะทรงตัวในหูช้ันใน เรียกวา vestibular apparatus ไดแก semicircular canal, utricle, saccule

2. อวัยวะรับรูโดยการเห็น ( visual system)ไดแก ตา 3. อวัยวะรับความรูสึกจากกลามเนื้อและขอ( proprioceptive system)

ซ่ึงขอมูลการทํางานของอวัยวะท้ัง 3 ระบบนี้ จะถูกสงไปยัง vestibular nuclei และสัญญาณท่ีไดรับจะถูกสงตอไปสูระบบประสาทท่ีสําคัญ 6 แหงไดแก

1. Vestibulocerebellum 2. Spinal motorneurons 3. Reticular formation 4. Oculomotor nuclei ท่ีเล้ียง extraocular muscles และ neck motorneurons ท่ีเล้ียง neck muscles

เพ่ือควบคุมการกลอกของลูกตาใหสัมพันธกับการเคล่ือนของศีรษะ ( vestibulo-ocular reflexs) 5. Sensory cortex ผานทาง vestibulo-thalamo-cortical pathway 6. Brainstem center ท่ีควบคุม ocular motorneurons และ Spinal motorneurons

ซ่ึงทําใหเกิดการรับรูวารางกายของเราอยูในทาใด มีการเคล่ือนไหวแบบไหนอยูในขณะนั้น สมองจะทําหนาท่ีในการแปลขอมูลท่ีไดรับมาพรอมท้ังประมวลผล จากนั้นจึงถายทอดสัญญาณประสาทไปยังกลามเนื้อท่ีเกี่ยวของทําใหเกิดการจัดระเบียบของรางกายใหอยูในภาวะสมดุล นอกจากนี้ยังทําใหเกิดการเรียนรูและความเช่ียวชาญในการทรงตัว การทํางานนี้เห็นไดชัดเจนในผูท่ีมีอาชีพซ่ึงตองใชทักษะในการทรงตัวอยางสูง เชน นักกายกรรม หรือนักกีฬายิมนาสติก บุคคลเหลานี้มักจะไดรับการฝกฝนตั้งแตอายุนอย และมีการฝกฝนติดตอกันเปนระยะเวลานาน

4

อาการและอาการแสดง

เม่ือมีความผิดปกติเกิดขึ้นไมวาจะเปนอวัยวะรับการเคล่ือนไหวหรือระบบประสาทสวนกลางจะทําใหเกิดอาการเวียนศีรษะขึ้นได โดยอาการท่ีเกิดขึ้นจะประกอบดวย

1. Disorders of perception : vertigo/ dizziness

2. Disorders of gaze stabilization : nystagmus

3. Disorders of postural control : falling tendency, ataxia

4. Disorders of vegetative system : nausea

สาเหตุของอาการเวียนศีรษะ

ในท่ีนี้แบงสาเหตุของอาการเวียนศีรษะตามพยาธิสภาพเพ่ือใหเขาใจสาเหตุของอาการท่ีเกิดขึ้นไดอยางเปนระบบ ไดแก

1. สาเหตุที่ระบบ VESTIBULAR (VESTIBULAR CAUSE ) ซ่ึงสามารถแบงออกเปน 2 สาเหตุหลัก ไดแก

1.1PERIPHERAL CAUSE ไดแก รอยโรคท่ีหูช้ันใน และเสนประสาทหู พบรอยละ 60-80 สาเหตุท่ีพบ มีดังตอไปนี ้

TRUE VERTIGO ALONE

Benign paroxysmal positional vertigo

Vestibular neuronitis

Positional alcohol nystagmus

5

VERTIGO, TINNITUS & HEARING LOSS

Meniere’s disease

Perilymphatic fistula

Acoustic Neuroma

Temporal bone fracture

Sudden SNHL

Ototoxicity

Labyrinthitis

1.2 CENTRAL CAUSE ไดแก ความผิดปกติตัง้แต vestibular nuclei เปนตนไป โดยสาเหตุท่ีพบ มีดังตอไปนี ้

Infection : Meningitis, encephalitis

Trauma : Head trauma, epilepsy

Tumor : Brain tumor

Vascular : Stroke, VBI

Demyelinated disease : Multiple sclerosis

Degenerative : Cerebellar atrophy

6

2. สาเหตุที่ไมไดเกิดจากระบบ VESTIBULAR (NON-VESTIBULAR CAUSE ) ไดแก

2.1 OCULAR แบงไดเปน 2 แบบ ไดแก

2.1.1 Physiological vertigo เกิดจากการกระตุนทางการมองเห็นท่ีไมเปนปกต ิไดแก

Static : Height vertigo

Moving : Motion sickness

2.1.2 Pathological vertigo เกิดจากความผิดปกติของตาหรือการทํางานของตาท่ีผิดปกติไป ไดแก

Visual performance disorders

Oculomotor disorders

2.2 Somatosensory vertigo เกิดจากความผิดปกติของระบบกลามเนื้อและขอ ไดแก Sensory polyneuropathy , Cervical vertigo

2.3 MEDICAL DISEASE or MULTISENSORY DIZZINESS เกิดจากการเสียการทํางานของระบบการทรงตัวหลายระบบไดแก DM , ภาวะสูงอายุ (presbyastasis)

2.4 PSYCHOGENIC เกิดจากความผิดปกติทางจิตใจ ไดแก phobic postural vertigo, hyperventilation syndrome, manic depressive disorder

การวินิจฉัย

ส่ิงสําคัญท่ีสุดในการวนิิจฉัยอาการเวียนศีรษะนั้นอยูท่ีการซักประวัติ สําหรับการตรวจรางกายและการตรวจพิเศษตางๆ มีความสําคัญรองลงมา โดยการซักประวัตินั้นจําเปนตองไดขอมูลหลักๆ คือ รอยโรค

7

นั้นอยูบริเวณใดของ vestibular system นั่นคือ ซักประวัติวาเปน peripheral หรือ central vestibular lesions และ รอยโรคคืออะไร เชน ในกลุม peripheral อาจเปน BPPV, Meniere’s disease, Vestibular neuritis เปนตน ในกลุม central อาจมีสาเหตุจาก เสนเลือดในสมองแตก เนื้องอกในสมอง การติดเช้ือ เปนตน

1. การซักประวัต ิ

ประวัติท่ีชวยในการวินิจฉัยโรคท่ีเปนสาเหตุของอาการเวียนศีรษะ ไดแก

1.1 ลักษณะอาการเวียนศีรษะ ( type of vertigo ) เชน บานหมุน ตัวลอย โซเซ หนามืด เปนตน

1.2 ชวงเวลาท่ีเกิดอาการเวียนศีรษะ ( onset & duration) อาการเกิดขึ้นทันทีและคงอยูหลายวัน โดยจะคอยๆ ลดความรุนแรงลงในวันตอๆ ไป เนื่องจากมี compensation จากสมองสวนกลาง ซ่ึงพบในโรคท่ีเกิดจาก acute peripheral vestibular lesion เชน vestibular neuritis, labyrinthitis เปนตน ผูปวยท่ีมี vestibular disorder อาจเกิดอาการเวียนศีรษะในชวงเวลาส้ันๆ และเปนซํ้าหลายครั้ง เชน เกิดเปนวินาที ไดแก BPPV ,orthostatic hypotension หรืออาจเกิดนานเปนนาที เชน vertebrobasilar insufficiency หรือเกิดนานเปนนาทีถึงช่ัวโมง เชน Meniere’s disease หรืออาการนานเปนวันจนถึงสัปดาห เชน Vestibular neuritis , ototoxicity, infarction of labyrinth, brainstem infarction, tumor เปนตน

โดยชวงเวลาท่ีเกิดอาการเวียนศีรษะ จะชวยบอกถึงความผิดปกติตางๆ สรุปไดดังแผนภาพตอไปนี ้

8

1.3 ปจจัยกระตุนใหเกิดอาการ ( precipitating factors)

กอนท่ีจะเกิดอาการเวียนศีรษะ ผูปวยบางรายอาจกําลังพลิกตัว ลุกนั่งจากเตียง ลมตัวลงนอน หรือกําลังกมเงย อาการนี้จึงนิยมเรียกวา positional vertigo ซ่ึงอาจมีสาเหตุจากหูช้ันในคือโรค BPPV หรือในผูปวยท่ีไอ จาม หรือกําลังเบง และมีอาการเวียนศีรษะทันทีเกิดจาก perilymphatic fistula บางครั้งเสียงดังมากอาจทําใหผูปวยท่ีเปน Meniere’s disease หรือ otosyphilis เกดิอาการเวียนศีรษะ ( Tullio phenomenon ) ซ่ึงเกิดจากการมี dilatation ของ labyrinthine membrane

1.4 อาการรวมทางหู ( associated auditory symptoms) ไดแก การไดยินลดลง มีเสียงรบกวนในหู( tinnitus) อาการแนนหรือหนักหู ( aural fullness) มักพบในผูปวยท่ีมีอาการเวยีนศีรษะจาก peripheral vestibular lesion โดยถามีการไดยินลดลงเปนครั้งคราว มีเสียงในหูและแนนหู บงช้ีวานาจะเปน Meniere’s disease ผูปวยท่ีมีการสูญเสียการไดยินในหูขางเดียวทันทีรวมกับมีอาการเวียนศีรษะ อาจเกิดจากเสนเลือดไปเล้ียงหูช้ันในอุดตัน หรือมี labyrinthitis จากการติดเช้ือไวรัสหรือแบคทีเรีย ผูปวยท่ีมีการสูญเสียการไดยินแบบชาๆ โดยอาจมีหรือไมมีอาการเวียนศีรษะ ควรนึกถึงเนื้องอกของเสนประสาท acoustic neuroma หรือ cerebellopontine angle tumor เปนตน

9

1.5 อาการรวมทางระบบประสาท ( associated neurological symptoms) ผูปวยท่ีมีอาการเวียนศีรษะนานเปนนาทีรวมกับการมองเห็นภาพซอน ( diplopia) มีอาการกลืนลําบาก

( dysphagia) พูดลําบาก ( dysarthria ) เดินเซ ( ataxia) มีอาการชาบริเวณใบหนาหรือแขนขา ซีกเดียว มี drop attack ควรนึกถึงความผิดปกติของกานสมองหรือ occipital จาก vertebrobasilar insufficiency อาการเวียนศีรษะท่ีมีอาการหลายวันรวมกับความผิดปกติของประสาทตาช่ัวคราว ควรนึกถึงโรค multiple sclerosis สําหรับผูปวยท่ีมีอาการเวียนศีรษะรวมกับการไดกล่ินหรือรสแปลกๆ หรือเห็นภาพผิดปกติ จะตองนึกถึง temporal lobe seizure ไวดวย ในรายท่ีมีอาการเดินเซ หรือ incoordination ควรนึกถึง cerebellar lesion

โดยสรุปอาการท่ีกลาวมาขางตน ถาพบรวมกับอาการเวียนศีรษะจะชวยบอกตําแหนงท่ีเปนสาเหตุได ดังตารางตอไปนี ้

10

1.6 Predisposing factors

สุขภาพท่ัวไปของผูปวยกอนมีอาการเวียนศีรษะเปนส่ิงสําคัญ เชน

ผูปวยโรค viral labyrinthitis หรือ vestibular neuritis มักใหประวัติเปนหวัด 1-2 สัปดาหกอนจะมีอาการ

ผูปวยโรคหูน้ําหนวกเรื้อรังอาจมีการลุกลามเขาไปในหูช้ันในทําใหเกิด bacterial labyrinthitis ได

การกระทบกระแทกท่ีศีรษะอาจทําลายหูช้ันในไดโดยมีหรือไมมีการแตกหักของกระดูก temporal ผูปวยบางรายหลังการบาดเจ็บจะมีอาการเวียนศีรษะครั้งเดียวแตเกิดเปนเวลานาน หรือบางรายจะเกิดอาการซํ้าหลายครั้งขณะเปล่ียนทา หรือการผาตัดหูเองก็เปนสาเหตุท่ีอาจทําลายหูช้ันในได

ประวัติการเจ็บปวยเรื้อรังอาจเปนสาเหตุของการทําลายระบบทรงตัว เชน เบาหวาน ซิฟลิส เปนตน

ประวัติโรคทางกรรมพันธุ เชน otosclerosis, neurofibromatosis, spinocerebellar degeneration

ประวัติการติดเช้ือระหวางในครรภมารดา เชน rubella, mumps ทําใหมีการทําลายตอหูช้ันในซ่ึงทําใหเกิดการสูญเสียการไดยินและอาจเกิดอาการเวียนศีรษะในระยะหลังๆ ซ่ึงเรียกวา delayed endolymphatic hydrop

ประวัติการใชยา ototoxic drugs พบวายากลุม aminoglycosides จะทําใหผูปวยมึนงง โคลงเคลง ( oscillopsia) อาการเวียนศีรษะไมมาก เนื่องจากยาไปทําลายหูช้ันในท้ังสองขางเทา ๆ กัน ยาลดความดันโลหิตมักไมทําใหเกิดอาการเวียนศีรษะแตจะมีอาการหนามืดขณะลุกขึ้น เนื่องจากมี postural hypotension , ยากันชักเชน phenytoin มีผลตอ cerebellar function ทําใหมีอาการเวียนศีรษะแบบ disequilibrium , Alcohol ทําใหเกิด positional vertigo เนือ่งจากมีผลใหเกิดการเปล่ียนแปลงของ cupula specific gravity

11

2.การตรวจรางกาย ( physical examination)

2.1 ตรวจรางกายท่ัวไป ควรตรวจดูทุกระบบ ความดันโลหิตควรวัดทุกราย ความดันโลหิตท่ีสูง หรือต่ําเกินไป อาจเปนสาเหตุใหเกิดอาการเวียน มึนศีรษะ การวัดความดันโลหิตในทานั่งและทานอนเพ่ือหาสาเหตุจาก orthostatic hypotension จะพบวา คาความดัน systolic ขณะนั่งจะต่ํากวานอน 20 มิลลิเมตรปรอท ตรวจ cardiovascular system, respiratory system, endocrinology system เพ่ือหาสาเหตุทาง systemic ดวย

2. 2 ตรวจทาง ENT ควรตรวจอยางละเอียด โดยเฉพาะหู

ในกรณีท่ีมีแกวหูทะลุ มีน้ําหนอง หรือมี cholesteatoma ตองทํา fistula test ทุกราย กระทําโดยใช pneumatic otoscope ผลบวกคือ พบการกระตุกของลูกตา (nystagmus) รวมกับอาการเวียนศีรษะ (vertigo) ซ่ึงบงบอกวานาจะมี fistula ท่ี semicircular canal ซ่ึงสวนใหญท่ีพบมักจะเปน lateral semicircular canal

ในบางกรณีท่ีไมพบแกวหูทะลุ แตพบ fistula test ใหผลบวก (Hennerbert’s sign) พบไดในโรคซิฟลิสของหู หรือโรค Meniere’s disease หรือ perilymphatic fistula

สําหรับการตรวจการไดยินอยางคราว ๆ ใช tunning fork นิยมใชขนาด 512 Hz เปน screening test เพ่ือดูวามีการเส่ือมการไดยินหรือไม เปนแบบ conductive hearing loss หรือ sensorineural hearing loss

2.3 ตรวจทางระบบประสาท

Mental status เปนการตรวจเพ่ือดูการเปล่ียนแปลงของความรูสึกตัว อาจช้ีบง over medication , metabolic encephalopathy

ตรวจ cranial nerve ไดแก

o CN 2, 3, 4, 6 ตรวจดูการมองเห็น และการกลอกตา ดู fundoscopy ดู visual field การพบ visual field defect, papilledema บงช้ีถึงนาจะมีสาเหตุมาจาก CNS

o CN 5 ตรวจดู sensation ของใบหนา การลดลงของ corneal reflex บงถึงการมี lesion ท่ี cerebellopontine angle tumor เชน acoustic neuroma เปนตน

12

o CN 7 ถาพบ facial palsy รวมกับอาการทางหู เชน hearing loss หรือ tinnitus บงช้ีวา สาเหตุนาจะมาจากสวนของภายในกระดูก temporal ไดแก โรค Ramsay Hunt syndrome, fracture temporal bone หรือ lesion ท่ีบริเวณ IAC เปนตน

o CN 9-12 ถาพบมีความผิดปกติ ตองนึกถึงพยาธิสภาพบริเวณฐานสมอง (skull base)

ตรวจ motor และ sensory system โดยเฉพาะ proprioception

การตรวจ cerebellar function โดยเฉพาะในสวนของ coordination functionไดแก การทดสอบ finger-to-nose, alternate hand movement, heel-to knee test

2.4 ตรวจ vestibular system ไดแก

- Romberg test

กระทําโดยใหผูปวยยืนตัวตรง เทาชิดกัน เอามือกอดอก ดูวาสามารถทรงตัวไดหรือไม หลังจากนั้นลองปดตาดู ในกลุมผูปวยท่ีมีพยาธิสภาพใน acute vestibular lesion ตัวจะเอียง และลมไปขางท่ีผิดปกติเม่ือผูปวยปดตา แตในขณะลืมตา เนื่องจากมีการมองเห็นมาชวย จึงพบความผิดปกตินอยกวา ถามีการเซหรือลมท้ังขณะลืมตา และปดตาใหนึกถึงพยาธิสภาพท่ี cerebellar

ใน chronic vestibular lesion ถามี compensation แลวผูปวยก็จะไมเซหรือลม ในรายท่ีเปน functional or psychogenic cause อาจมีการเซของลําตัวได แตมักพบวาเอนเอียงไปในแนวหนาหลังมากกวาซายขวา

-Sharpened Romberg test

ลักษณะการตรวจเหมือน Romberg test ยกเวนใหผูปวยยืนในทาเทาตอกันเปนเสนตรง ซ่ึงพบวาทําคอนขางยากกวา แตมีความไว (sensitivity) สูงกวา

-Tandem gait test

ใหผูปวยเดินเอาเทาตอกัน โดยสนเทาหนาตอกับปลายนิ้วของเทาหลังแลวเดินไปเรื่อย ๆ ใหทําในขณะลืมตา ใหเดินอยางนอย 10 กาว หลังจากนั้นใหทําอีกครั้งแตใหผูปวยหลับตา การทดสอบนี้ ถา

13

ลืมตา จะเปนการทดสอบ cerebellar function ถาผูปวยสามารถทําไดดีขณะลืมตา แตเซและลมถาเดินในขณะหลับตา แสดงวา นาจะมีความผิดปกติในสวนของ vestibular function (ท้ังนี้ propioceptive และ cerebellar ปกต)ิ

-Unterberger or stepping test

ใหผูปวยยืนตรง เหยียดแขนท้ังสองขางไวขางหนา และเดินย่ําเทาอยูกับท่ี 50 ครั้ง สลับเทาไปมาในขณะหลับตา ในคนปกติสามารถย่ําอยูกับท่ีได แตคนท่ีมี vestibular loss จะคอย ๆ เอียงหมุนลําตัวไปจากแนวเดิม มากกวา 45 องศา ซ่ึงแสดงวามีความผิดปกต ิ

-Vestibulo-ocular reflexes ไดแก

o Head shaking nystagmus

เปนการกระตุนใหเกิดการกระตุกของลูกตา โดยใหผูปวยสายศีรษะในแนวราบ สลับไปมาซายขวา 30 ครั้ง จากนั้นแพทยผูตรวจสังเกตการเคล่ือนไหวของตาของผูปวยผาน Frenzel glasses ท้ังนี้เพ่ือปองกันไมใหเกิด optic fixation

คนปกติ เม่ือมีการกระตุน horizontal semicircular canal ท้ังสองขางเทา ๆ กัน โดยการสายศีรษะไปมา input จาก end organ จะสงผานไปเก็บขอมูลไวยัง velocity-storage center ท่ี CNS ในผูปวยท่ีมีการทํางานของ vestibular system ท้ังสองขางไมเทากัน input ท่ีสงเขาไปยัง velocity storage center นั้นไมเทากัน ผลคือเกิดการกระตุกของลูกตา โดยจะมี slow phase ไปสูขางท่ีไดรับ input นอย หรือก็คือมี nystagmus โดยมี fast component ไปสูดานตรงขามกับ lesion (ถา lesion เปนแบบถูกทําลาย)

o Head trust test

กระทําโดยใหผูปวยจองมองท่ีวัตถุ ในขณะท่ีแพทยหมุนศีรษะผูปวยไปทางดานขาง ถาหันไปดานท่ีปกติ ลูกตาจะจองมองอยูท่ีวัตถุไดอยูกับท่ี แตถาหันไปดานท่ีมีพยาธิสภาพของ vestibular loss เนื่องจากมี defect ของ VOR ขางนั้น ดังนั้นลูกตาจึงไมสามารถ fix อยูท่ีวัตถุได จะเคล่ือนตามศีรษะ หลังจากนั้นจะเกิดการขยับของลูกตามามองวัตถุ ซ่ึงเรียกวา “compensatory refixation saccades”

14

o Caloric test

เปนการตรวจ horizontal semicircular canal กระทําโดยใหผูปวยนอนราบ ศีรษะสูงจากพ้ืนทํามุม 30 องศา จากนั้นใชน้ําเย็น และน้ําอุน อุณหภูมิ 30 และ 44 องศา ทดสอบในหูท้ังสองขาง จากนั้นสังเกตการณกลอกตา หรือทิศทางของ nystagmus แลวนํามาเปรียบเทียบกันระหวาง 2 หู

-. การตรวจตา (visual ocular control)

รวมตั้งแตการมองเห็น การกลอกตา การดู fundoscope เนื่องจาก oculomotor pathways นั้น involve หลายสวนใน CNS ดังนั้นการตรวจ oculomotor function จึงถือเปนขอชวยบงช้ีถึงการทํางานของระบบประสาทสวนกลาง

ประกอบดวย

1. saccade eye movement ทําโดยใหผูปวยมองท่ีปลายนิ้วของแพทยผูตรวจ หรือปลายปากกา ซ่ึงอยูซาย ขวา หรือบน ลาง กลับไปกลับมา ดวยความเร็ว คนปกติลูกตาจะสามารถกลอกไปมองวัตถุแตละขางไดแมนยํา และรวดเร็ว

2. pursuit ใหมองปลายปากกาท่ีเคล่ือนท่ีซายขวา หรือบนลาง กลับไปมา คนปกติลูกตาจะกลอกตามวัตถุท่ีเคล่ือนท่ีไดโดย smooth ไมมีการกระตกุ (ความเร็วของวัตถุ ตองไมเกิน 40 /ํ sec)

3. ตรวจการกระตุกของลูกตา ( nystagmus)

3.1 spontaneous nystagmus การมี nystagmus บงใหทราบถึงวามีความผิดปกติขึ้นใน vestibular system ไมวาจะเปน peripheral type หรือ central type

การตรวจดู spontaneous nystagmus กระทําไดโดยใหผูปวยมองตรง โดยใหผูปวยสวมใส Frenzel glassesใน peripheral type spontaneous nystagmus มักจะอยูในแนวราบ จะเห็นชัดเจนขึ้นถาเอา optic fixation ออก สวน central type spontaneous nystagmus มักจะมีทิศทางท่ีเปล่ียนไป

3.2 gazed evoked nystagmus การเกิด nystagmus เม่ือตามองไปในทิศทางใดทิศทางหนึ่งไมเกิน 30 องศา มักพบในความผิดปกติของระบบประสาทสวนกลาง ซ่ึงลักษณะอาการกระตุกของลูกตาซ่ึงเกิดจากการมองบางชนิดอาจแสดงถึงตําแหนงของพยาธิสภาพได

15

3.3 positional nystagmus เกิด nystagmus เม่ือหันหรือหมุนศีรษะแบงไดเปน 2 ชนิด ไดแก

3.3.1 static positional nystagmus คือ อาการกระตุกของลูกตา เม่ือใหผูปวยเปล่ียนแปลงทา นอนหงาย->นอนตะแคงซายและตะแคงขวา หรือเรียกวา Barrel roll test เพ่ือเปนการทดสอบ สําหรับโรค Benign paroxysmal positional vertigo(Horizontal canal)

Supine roll test (Barrell roll)

3.3.2 paroxysmal positional nystagmus คือ อาการกระตุกของลูกตา เม่ือใหผูปวย ตะแคงศีรษะ 45 องศา แลวลมตัวลงนอนหงายอยางรวดเร็วศีรษะหอยลง สังเกตอาการเวียนศีรษะรวมกับการกระตุกของลูกตา การตรวจทานี ้เราเรียกวา positioning หรือ Dix-Hallpike maneuver ซ่ึงเปนทาตรวจเฉพาะสําหรับโรค Benign paroxysmal positional vertigo(Anterior & Posterior canal)

16

Dix-Hall pike test

สรุปแนวทางการวินิจฉัยสาเหตุของอาการเวียนศีรษะไดดังตารางตอไปนี ้

17

3.การตรวจพิเศษ

3.1 การตรวจการไดยิน และการวัด impedance audiometry

การทํา audiogram คือ การวัดระดับการไดยินของหูแตละขาง มีท้ัง pure tone audiometry และ speech audiometry

Impedance คือ การวัด compliance ของหูช้ันกลางวาปกตหิรือไม

3.2 Auditory brainstem response (ABR) เพ่ือวัดการตอบสนองของเสนประสาทสมองท่ี 8 และกานสมอง เม่ือไดรับเสียงกระตุน การตรวจนี้ชวยแยกความผิดปกติวาการสูญเสียการไดยิน เปนท่ีระดับใด ท่ี cochlear หรือ retrocochlear นอกจากนี้ยังชวยบอกความผิดปกติของโรคกานสมองบางอยางได การตรวจ ABR นี้ เปนการทดสอบท่ีถือวาไวมากในการแยกโรค acoustic neuroma

3.3 Vestibular function test หรือการตรวจ electronystagmography ( ENG) เปนการบันทึกการกระตุกของลูกตา เพ่ือชวยยืนยันการมีอาการเวียนศีรษะ และชวยบงช้ีวามีความผิดปกติของระบบ vestibular ท่ีสมองสวนกลางหรือท่ีหูช้ันใน จะมีการทํา caloric test รวมดวย

3.4การตรวจทางหองปฏิบัติการ (laboratory test)

อาการเวียนศีรษะ อาจมีสาเหตุมาจาก systemic disease บางอยาง เชน ภาวะซีด, เบาหวาน, hypothyroidism, syphilis เปนตน ดังนั้นควรตรวจเลือด ในรายท่ีสงสัยถึงสาเหตุเหลานี้

การตรวจเลือด ไดแก

-CBC, ESR ถา ESR สูง คิดถึงวาจะมี inflammation พบไดในโรค autoimmune inner ear disease

-FBS, BUN, Cr, Cholesterol, triglyceride, thyroid function test

-VDRL, FTA-ABS หรือ TPHA

18

3.5การตรวจทางรังสี (imaging) ไดแก

-ภาพถายรังสีกระดูกตนคอ (film cervical spine) , film IAC เพ่ือดูรูทางออกของเสนประสาทหู

-การถายภาพรังสีแบบ thin-section temporal bone CT scan ชวยในการวินิจฉัย lesion บางอยางไดชัดเจนขึ้น เชน temporal bone fracture ในปจจุบันนี้ MRI สามารถแสดงถึงกอน acoustic neuroma ขนาดเล็ก ๆ ได และดีมากในการหาพยาธิสภาพเกี่ยวกับเนื้อสมอง เชน โรค multiple sclerosis, hemorrhage, infarction, tumor เปนตน โดยจะตรวจ CT และ MRI ในกรณีท่ีสงสัย central cause, CP angle lesion หรือ acoustic neuroma

การรักษาผูปวยที่มีอาการเวียนศีรษะ

วิธีการรักษาผูปวยท่ีมีอาการเวียนศีรษะแบงออกไดเปน 3 วิธี ไดแก

1. การรักษาทางยา( Medical therapy)

2. การรักษาดวยการผาตัด( Surgical therapy)

3. การฟนฟูสมรรถภาพการทรงตัว( Rehabilitation therapy) และการทํากายภาพบัด

( physical therapy)

โดยจะกลาวถึงการรักษาทางยา และการฟนฟูสมรรถภาพการทรงตัวเทานั้นเนื่องจากเปนหัวใจหลักในการรักษา ซ่ึงไดผลประมาณ 80 % มีผูปวยสวนนอยเทานั้นท่ีจําเปนตองรักษาดวยการผาตัด

การรักษาทางยา ซ่ึงอาจแบงไดเปน 2 ประเภท คือ

-การรักษาเฉพาะโรคท่ีเปนสาเหตุของอาการเวียนศีรษะ( specific treatment ) เชน ยาขับปสสาวะสําหรับโรค Meniere’s disease , ยาปฏิชีวนะสําหรับการติดเช้ือของหูช้ันใน หรือยากดภูมิตานทานสําหรับโรค Autoimmune inner ear เปนตน

-การรักษาอาการเวียนศีรษะ( symptomatic treatment ) โดยอาจแบงชนิดของยาไดดังนี ้

19

1. VESTIBULAR SUPPRESSANTS ใชเพ่ือลดอาการเวียนศีรษะและคล่ืนไสอาเจียน โดยสามารถแบงตามกลุมยอยดังนี ้

- ANTIHISTAMINES ไดแก promethazine, Dimenhydrinate

-ANTICHOLINERGIC ไดแก scopolamine

-ANTIDOPAMINERGICS ไดแก metoclopramide

-GABA - AGONISTS ไดแก diazepam

-CALCIUM ANTAGONISTS ไดแก cinnarizine , flunarizine

จุดสําคัญท่ีตองนึกถึงเสมอ คือ ยาตางๆดังกลาวในกลุมนี้ ควรใชในระยะเวลาส้ันๆ เทานั้น ถาอาการเวียนศีรษะ คล่ืนไสอาเจียนลดลงมาก ควรหยุดยา เพ่ือใหโอกาสรางกายเกิด central compensation การใหยานานเปนเดือนหรือปพบวาเกิดผลเสียมากกวาผลดีเนื่องจากจะทําใหการทรงตัวของผูปวยไมกลับคืนเปนปกติเม่ือหยุดยา การกระตุนใหผูปวยมีการเคล่ือนไหวรวมกับการทํา physical exercise จะชวยใหฟนตัวเร็วขึ้น

2. VASODILATORS ท่ีนิยมใชกันคือ

-ยาในกลุม HISTAMINE DERIVATIVES ไดแก

-BETAHISTINE DIHYDROCHLORIDE (SERC)

-BETAHISTINE MESYLATE (MERISLON)

ซ่ึงกลไกการออกฤทธ์ิเกิดท่ีบริเวณหูช้ันในทําใหมีการขยายของเสนเลือด มีผลตอ cerebral blood flow และมีขอดีคือ ไมมีผลตอ central compensation จึงอาจใชยาไดเปนเวลานาน เชนใชในผูปวย Meniere’s disease เปนตน

3. Nootropic drugs ไดแก Ergoline derivatives (NICERGOLINE ), Decrease blood viscosity (PENTOXIFYLLINE , PIRACETAM), Increase cerebral oxygenation (ALMITRINE / RAUBASINE ), Free radical scavenger (GINGO BILOBA)

20

การฟนฟูสมรรถภาพการทรงตัวและการทํากายภาพบัด ( physical therapy)

การรักษาดวยการการฟนฟูสมรรถภาพการทรงตัวนั้นเปนการรักษาเพ่ือกระตุนใหเกิด vestibular compensation และชวยใหอวัยวะท่ีเกี่ยวของกับการทํางานของระบบทรงตัวท้ังหมดใชงานไดอยางเต็มประสิทธิภาพท่ียังหลงเหลืออยู ไดแก การบริหารรางกายเพ่ือรักษาอาการเวียนศีรษะแบบท่ัวไปหรือแบบเรื้อรัง เชน Cawthrone-Cooksey exercise หรือการบริหารรางกายเพ่ือรักษาอาการเวียนศีรษะบานหมุนท่ีเกิดจากการเปล่ียนทา เชน Brant-Daroff exercise เปนตน

สําหรับการทํากายภาพบําบัดนั้น เปนการใชวิธีการบําบัดโดยอาศัยการจัดทาทางและการหมุนของศีรษะเพ่ือใหตะกอนหรือหินปูนซ่ึงติดอยูท่ี cupula หรืออยูใน semicircular canal ท่ีเปนปญหาใหกลับเขาไปใน utricle ตามทฤษฎี cupulolithiasis และ canalolithiasis ท่ีใชอธิบายอาการของผูปวยโรค BPPV วิธีการทํามีหลายวิธีขึ้นกับตําแหนงของ canal ท่ีเปนปญหา สวนใหญจะเปนการทําท่ีเรียกวา canalith repositioning maneuver ( CRP ) ตามวิธีของ Epley และ Semont technique ซ่ึงใชสําหรับ posterior canal BPPV โดยกอนท่ีจะเลือกใชวิธีการใดก็ตาม ตองวินิจฉัยใหไดแนนอนกอนวาผูปวยมีความผิดปกติท่ีใด โดยการทํา Dix-Hallpike maneuver ซ่ึงมีขอหามในการทําดังนี ้

Contraindication in Dix-Hallpike maneuver

-patients with significant vascular disease

-cervical stenosis

-severe kyphoscoliosis

-Limited cervical range of motion

-Down syndrome

-severe rheumatoid arthritis

-cervical radiculopathies

-Paget’s disease

21

-ankylosing spondylitis

-low back dysfunction

-spinal cord injuries

-morbid obesity

Canalith Repositioning Maneuver

Semont maneuver

22

Vestibular Rehabilitation

Brandt-Daroff exercises

Patient instructed to sit and then to move rapidly into the challenging position, to remain in position for at least 30 s, and then up for 30 s before assuming the opposite head-down position 30 s.

Peripheral vestibular vertigo

ความผิดปกติท่ีมีสาเหตุจาก Peripheral vestibular ท่ีพบบอย สามารถสรุปไดดังตอไปนี ้

1.Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

Pathophysiology : cupulolithiasis & canalolithiasis

History : Patient reports repeated episodes of vertigo with changes in head position.

Nystagmus : by Dix-Hallpike test :Rotational & geotropic nystagmus , Latency : 2-20 sec, Duration : < 60 sec, Reversibility,Fatigability

Treatment : Reassure ( spontaneous recovery, Recurrent) , CRP

23

Complication of CRP : Nausea and vomiting, Hypotension, pallor, sweating, Anxiety, panic attack, Continuous vertigo due to canalith jam, Moving otolith to other canals.

2.Meniere’s disease: Endolymphatic hydrops

-discrete episodic attacks, with each attack exhibiting a characteristic triad of sustained vertigo, fluctuating hearing loss, and tinnitus

-Protracted nausea and vomiting

-Duration lasts longer (usually : hours)

-Decline in sensorineural hearing

Treatment

Diet : low salt diet (< 2 g/day)

Diuretics

Vascular agent : Betahistine, almitrine/raubasine

Other : aminoglycosides

Surgical therapy

3.Vestibular neuritis

-Vertigo is of gradual onset, developing over several hours, followed by a sustained level of vertigo lasting days to weeks

-Vertigo is present at rest (not requiring positional change for its onset)

-Preceded by a viral prodrome

-Severe levels of nausea, vomiting, sweating, and pallor, which are also typically sustained along with the vertigo.

24

Treatment : Symptomatic

4.Labyrinthitis

-peripheral vestibular dysfunction ~ vestibular neuritis

-auditory portion of the inner ear is affected : hearing loss and tinnitus

-Vestibular symptoms precede cochlear symptoms by hours to days

PE : spontaneous nystagmus, SNHL

Rx : as etiologies , ATB

5.Perilymphatic Fistula

-Result from disruption of membranes of labyrinths, usually oval or round window asso. trauma, surgery, defect in stapes footplate

-Vertigo brought on by loud sounds ,or pressure changes of the external auditory canals

6.Acoustic Neuroma

-Nerve sheath tumor

S/S -Unilateral SNHL**** (progressive or sudden HL), tinnitus, vertigo or disequilibrium, facial nerve dysfunction

-Late stage: brainstem & cerebellar compressive symptoms