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SHOCK HEMORRAGICO
Dr. Ronald Meza SalcedoMédico Intensivista CHMS - INMP
SHOCKEstado circulatorio en que la insuficiente perfusión de los tejidos conduce a disfunción progresiva de órganos, y puede inducir a daño orgánico irreversible.
CLASIFICACION DEL SHOCK
Hipovolémico
Cardiogénico Distributivo
Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.
Classification of shock showing interrelationships among the different forms of shock.
SHOCK HIPOVOLÉMICO
RES. VASC. S ISTEM ICAPRESIONARTERIAL M EDIA = X
INTRAVASCULARDEPLECIONADO!!!
INOTROPISMO
VOLUM ENSISTOLICO
FRECUENCIACARDIACA
GAST O CARDIACO
FISIOPATOLOGIA
PERDIDA MASIVA DE VOLUMEN:Cambios vasculares: Vasoconstricción periférica. Centralización del flujo.Cambios metabólicos: Catecolaminas; liberación de cortisol, insulina, glucagón.Mediadores celulares: Acidosis metabólica, elevación del calcio intracelular. Enzimas lisosomales, radicales libres.
• Disfunción SNC si PAM<60mmHg• Incremento de acido lactico• Daño neuronal irreversible• Incremento de radicales libres• Disponibilidad de glucosa disminuye• Disminucion de ATP• Mitocondrias absorben H2O• Ingreso de Ca++• Activacion proteasas y fosfolipasas
Gleen C, Hamilton B. The Brain in Shock, Critical Care Medicine Vol 2, May 2003
Disfunción Neurológica
• Gasto cardiaco bajo• Frecuencia cardiaca alta• Reducciòn de llenado VI• PVC disminuida• Aumento de RVS• Depresion miocardica• Disminucion Flujo Coronario• Arritmia• Hipoxia
Siegel HW, Wolfgang H, The Heart in Hemorrhagic Shock, Am J. Phisiol Vol 3, Oct 2005
Disfunción Hemodinámica
• Disnea, taquipnea• Infiltrados pulmonares• IPA/ARDS• Disminución de Compliance Pulmonar• Incremento de Shunt IP• PaO2 disminuida• Fatiga ventilatoria• Incremento de permeabilidad capilar• Liberación de mediadores inflamatorios
Disfunción Respiratoria
William M Stahl, The Kidney in Hemorrhagic Shock, Am J. Phisiol Vol 3, Oct 2005
• Activación SRAA• Reabsorcion H2O y Na+• Incrementa la Osm U• Disminuye TFG• Acidosis metabolica• Hiperkalemia• Hipocalcemia• Uremia
Disfunción Renal
Cambios Fisiológicos del Embarazo que Afectan la Resucitación o Trauma (ALSO ADVANCED LIFE SUPPORT IN OBSTETRICS, 2006)
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO QUE AFECTAN LA RESUCITACIÓN O TRAUMA (ALSO ADVANCED LIFE SUPPORT IN OBSTETRICS, 2006)
ETIOLOGIA
• HEMORRAGIA:
Tono
Trauma Trofoblasto
Trombina
Primer trimestre: Embarazo ectópico.
Después del primer trimestre, anteparto: Trastornos placentarios. Ruptura uterina.
Intraparto Postparto.
FACTORES DE RIESGO PARA LA HEMORRAGIA POSTPARTO (ALSO ADVANCED LIFE SUPPORT IN OBSTETRICS, 2006)
CAUSAS DE HEMORRAGIA POSTPARTO
SHOCK HEMORRÁGICO Evaluación y examen físico inicial:
SensorioTemperatura y color de la pielLlenado capilarFrecuencia y amplitud del pulsoFrecuencia respiratoriaPresión arterialOrtostatismoPulso venoso yugularDiuresisLatidos cardiofetales
SISTEMA SHOCK TEMPRANO SHOCK TARDIO
SNC Agitacion Obnubilado
Cardiaco Taquicardia Falla cardiaca
Hipotension ortostatica Arritmias
Hipotension
Renal Oliguria Anuria
Respiratorio Taquipnea Taquipnea
Falla respiratoria
Hepatico Falla hepatica
GI sangrado digestivo
Hematológico Anemia Coagulopatia
Metabolico
Acidosis
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
PRESENTACION CLINICA
PÉRDIDAS ESTIMADAS DE LÍQUIDO Y SANGRE, BASADO EN LA PRESENTACIÓN INICIAL DEL PACIENTE
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdida desangre en ml
Hasta 750 750 - 1500 1550 - 2000 > 2000
Pérdida desangre (% VS)
Hasta 15% 15 – 30% 30 – 40 % > 40%
Pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Amplitud depulso
Normal oaumentada
Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuenciarespiratoria
14 – 20 20 -30 30 - 35 > 35
Débito urinario(ml/h)
> 30 20 - 30 5 - 15 Mínimo
Sensorio Ligeraansiedad
Moderadaansiedad
Ansioso yconfuso
Confuso yletárgico
Reemplazo delíquido
Cristaloide Cristaloide Cristaloide ysangre
Cristaloide ysangre
ATLS; 2004. 70kg male
MANEJO DEL SHOCK
HEMORRAGICO
SHOCK HEMORRÁGICO Resucitación inicial - Objetivos:
Identificar lesiones potencialmente mortales (pacientes sin respuesta)
Optimizar los mecanismos fisiológicos de compensación
Asegurar el mantenimiento de la presión crítica de perfusión de órganos
Desarrollar un esquema de prioridad de tratamiento
SHOCK HEMORRÁGICO
Resucitación inicial:
ASEGURAR la vía aérea y la ventilación
CONTROL de los sangrados, autotransfusión (Trendelenburg), oxígeno suplementario (FiO2 1.0)
ACCESO VENOSO periférico de amplio calibre (14 o 16 Ga), o central introductor 7,5 u 8,5 Fr
FLUIDOS Considerar las pérdidas a “tercer espacio”
(intersticio y tejidos):- Regla del 3:1 de cristaloides por cada 1 ml de
pérdida sanguínea.
ATLS: - 2 litros de cristaloides a través de una VIV de gran calibre para el manejo temprano del shock hemorrágico.
Reto de cristaloides para PAM aprox. 60-65 mmHg sin ortostatismo, FC < 100lpm, GU mayor de 0,5 cc/Kg/h y sensorio adecuado
CRISTALOIDES ISOTÓNICOS
Ventajas Baratos Fáciles de almacenar y calentar Seguridad establecida Mejora del gasto cardíaco
Desventajas Se requieren grandes volúmenes Coagulopatía dilucional Activación de citoquinas No tienen capacidad de transportar oxígeno Pueden incrementar la PIC
SHOCK HEMORRÁGICO
Terapia transfusional: Paquete globular para Hb 7. Plasma fresco congelado para INR <
1,5, 15ml/kg. Plaquetas transfusión 5-6 Unid. si
<20,000 ó <50000 con sangrado activo ó requiera cirugía
Deben ser administrados por una sola vía libre de fármacos
Documentar por Laboratorio las deficiencias de las variables hematológicas
DESVENTAJAS DE LOS HEMODERIVADOS
Costo Incompatibilidad -1:40,000 (muerte 1:2millones) Complicaciones Inmunes:
1:40,000 Infecciones:
Sepsis 1:500,000 (PGR) 1:50,000 (plaquetas) Hep B 1:250,000 Hep C & HIV 1:2millones
Almacenamiento Toxicidad del citrato Hipocalcemia Hiperkalemia
DROGAS VASOACTIVAS
PROPIEDADES DE ALGUNOS FLUIDOS INTRAVENOSOSFLUIDO LIC LEC Intersticial Vol.Plasmático
Dextrosa 5% 660 340 255 85
Cloruro de Sodio 0,9% - 100 1 100 825 275
Lactato Ringer 0 1 000 670 330
Cloruro de sodio 3% - 2950 3 950 2 690 990
Albúmina 5% 0 1 000 100 900
Albúmina 25% 0 1 000 - 3 500 4 500
Paquete globular (3 unidades = 1 litro
0 1 000 130 870
Plasma fresco congelado (4 unidades = 1 litro)
0 1 000 0 1 000
Sangre total 0 1 000 0 1 000
Dextran 70 (6%) 0 1 000 - 1000 2 000
Hetastarch (6%) 0 1 000 - 500 1 500
SHOCK HEMORRÁGICO
Resucitación inicial: Tipo de Fluidos:
Cristaloides > coloides. Tipo de cristaloides: sin definición
para trauma en general. TEC: Salino hipertónico ( PIC).
Velocidad y momento de la administración de fluidos
SHOCK HEMORRÁGICO
Estudios de laboratorio basales: GS, Rh, pruebas cruzadas, Hb, Hto,
PC, electrolitos, GUC, AGA, perfil de coagulación, pruebas cruzadas, EOC.
Evaluación quirúrgica Reevaluación
Monitoreo estrecho de signos vitales y examen físico
Evaluar necesidad de reanimación adicional
Monitoreo de presiones invasivas: PAM, PVC, PCWP
SHOCK HEMORRÁGICO
Estudios diagnósticos: Ecografía abdomino - pélvica, Rx. de
tórax, paracéntesis diagnóstica, TAC de abdomen c.c.
Terapia definitiva: El tratamiento definitivo suele ser
quirúrgico. Embolización selectiva, ligadura de
arterias uterinas.
MONITOREO EN EL SHOCK
Parámetros de perfusión de órganos: gasto urinario, sensorio.Presiones Invasivas: PAM, PVC, Swan-Ganz (PAP, PCWP)Evaluación de la oxigenación tisular: variables oximétricas (DO2, VO2), lactato sérico
COMPLICACIONES DE LA RESUCITACIÓN INICIAL AGRESIVA
Consecuencias: Sobrecarga de fluidos SDRA SRIS Activación de linfocitos Coagulopatía dilucional Liberación de mediadores
