ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CURSO : OBSTETRICIA.

DOCENTE : Dr. MIRANDA MADGE,

Carlos.

ALUMNA : CHIPANA ORDOÑO, Nilda

Nancy

CICLO : XI

SEDE: HOSPITAL CENTRAL FAPLIMA – PERÚ

2014

SHOCK HIPOVOLEMICO

SHOCK HIPOVOLEMICODEFINICION: Conocido por SHOCK

HEMORRAGICO es un síndrome de etiología multifactorial pero que tiene en común la reducción del volumen sanguíneo.

La inadecuada perfusión sanguínea

ocasiona un: desequilibrio en la demanda y oferta de

oxigeno a los tejidos por aporte inadecuado que conlleva a: hipoxia tisular y disfunción de órganos vitales

ocasionando que el corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo.The American College of Surgeons. ATLS

HPP La HPP masiva está definida

como: el sangrado > a 1000 ml en

las primeras 24 horas del puerperio.

sangrado >a 150 ml/min (en 20 minutos causaría la pérdida del 50% del volumen).

un descenso > o = al 10% del hematocrito.

si el sangrado se asocia a una inestabilidad hemodinámica. (signos de choque)

ACOG Practice Bulletin:Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists 2006

PERDIDAS SANGUINEAS MATERNAS:

Pérdidas sanguíneas calculadas

en las diferentes formas de parto

y procederes quirúrgicos:

Parto normal: 400–600 ml.

Parto por cesárea: 700–1000

ml.

Cesárea + histerectomía

electiva: 1500-2000 ml.

Cesárea + histerectomía de

urgencia: 3000 ml.

MORTALIDAD MATERNA

La mortalidad materna es la expresión del desarrollo de un país, así como de la eficiencia de los servicios de salud.

Cada minuto una mujer fallece a causa de las complicaciones durante el embarazo, el parto y el puerperio; sin embargo, una gran parte de estas muertes son evitables.

Afectan más agudamente a las clases pobres y desfavorecidas en 20 veces que en los países desarrollados.Reducción de la mortalidad materna.

Ginebra:OMS; 1999.

EPIDEMIOLOGIA La hemorragia de origen obstétrico es la causa más frecuente de atención médica

entre las urgencias obstétricas.

La HPP es la principal causa de mortalidad materna directa a nivel mundial y es la responsable del 25 al 30% de las muertes maternas.

Se plantea que 90 % de estas muertes son evitables.

Recientemente se ha señalado que 14 000 000 de mujeres en el embarazo y en el parto presentan hemorragia que ponen en peligro sus vidas, 70 % de estas ocurren en las primeras 4 horas.

Entre 70 y 75 % de la mortalidad materna por hemorragia se presenta en el posparto.

La relación directa entre el riesgo de morbilidad y mortalidad materna y la operación cesárea está en el rango de 56 – 78 %.

Se considera 3 veces más frecuente en mujeres afroamericanas, comparadas con otras latitudes.

Epidemiology of obstetric critical care. 2008

MECANISMO FISIOLÓGICO DE ADAPTACIÓN EN EL EMBARAZO

Una gestante normal tiene un volumen

de 6-7 L. al final del embarazo.

Lo que corresponde a al 10% de su peso

y a 1-2 L. más que un adulto normal.

Aumento de producción de factores de

la coagulación.

Mecanismos protectores

contra hemorragia

En general las hemorragias de 500-1000 ml son toleradas.

FACTORES DE RIESGO Y CAUSALES:

Causas Obstétricas: Momentos de ocurrencia:• Primera mitad del embarazo• Segunda mitad del embarazo• Intra y post parto

Durante la primera mitad del embarazo: Aborto. Embarazo ectópico Enfermedad del trofoblasto

FACTORES DE RIESGO Y CAUSALES:

Durante la segunda mitad del embarazo: Placenta previa. DPP. Rotura uterina.

Durante el intra y post-parto: Desgarros del canal del parto Retención placentaria Alumbramiento incompleto Atonía uterina

HEMORRAGIA OBSTETRICA

HPP PRIMARIA o TEMPRANA

(<24H )

Atonía uterina.

Retención de restos placentarios.

Anormalidades placentarias.

Traumatismo y/o laceraciones del

tracto genital.

Placentación patológica.

Coagulopatía de consumo (óbito fetal

o deficiencia de factor de coagulación)

HPP SECUNDARIA O TARDÍA

(>24h – 6 sem. PP)

Frecuencia entre el 5 y 10%.

Retención de productos y/o

restos placentarios.

Subinvolución uterina.

Infección uterina.

Enfermedad trofoblástica.

PLACENTA PREVIA (PP) Placenta que cubre o esta

próxima al OCI y se encuentra implantada en el segmento inferior del útero después de la 22 SEG.

Se clasifica en 4 tipos:1. PP Completa: cubre todo el OCI.2. PP Parcial: cubre parcialmente

el OCI.3. PP Marginal: cercana al OCI,

pero no lo cubre.4. PP Inserción baja: se extiende

en el segmento uterino a 5cm del OCI.

tasa de mortalidad materna relacionada de 0,3%.Diagnosis and management of placenta previa. Can. 2007

ABRUPTIO PLACENTAE O DPP Desprendimiento o la separación

total o parcial del sitio de implantación de una placenta normoinserta después de la semana 22 SEG y antes del nacimiento del feto.

Se clasifica en 4 grados: Grado 0: Asintomático. Grado I: leve= 48%. Sangrado vaginal

leve o ausente (hemorragia oculta), sensibilidad uterina leve, FC y PA maternas normales.

Grado II: moderado = 27%. Sangrado vaginal. Sensibilidad uterina c/dolor a la palpación. (hipertonía uterina), taquicardia materna.

Grado III: Grave= 24%. Sangrado vaginal abundante o ausente (hemorragia oculta), útero hipertónico muy doloroso, choque materno y muerte fetal.

30% de las hemorragias de la segunda mitad de la gestación.

IncompletaSeparación

mínima

ModeradaHemorragia externa

Completa separación

ATONÍA UTERINA

Falta de contractilidad del útero.

Pueden perderse entre 2500–3000 ml de sangre en 5 minutos.

Se clasifica en: Primaria: se debe a una

vasculopatía con proliferación de células de la musculatura lisa vascular hacia la íntima, obliteración del vaso y producción de ácido hialurónico, produce edema de la pared del órgano alterando la contractilidad.

Secundaria: presencia de sobredistensión, donde la longitud de onda de la fibra muscular es sumamente extensa

3- 5 % de los partos y constituye el 70–75 % de las HPP.

ACRETISMOS PLACENTARIOS Es la adherencia anormal de la

placenta al miometrio, sin penetrar en él.

Su diagnóstico es ecográfico durante la gestación.

Si la placenta no fue expulsada luego de 30 minutos y durante el intento de remoción manual su diagnóstico probable es acretismo placentario.

El ACOG considera que la cesárea-histerectomía es el tratamiento de elección en caso de placenta ácreta.

Su frecuencia es 1 caso x cada 2.500 nacimientos (ACOG 2002)

Diagnóstico y manejo de la HPP. Rev Per Ginecol Obstet 2008

ROTURA UTERINA Solución de continuidad

patológica de la pared uterina, situada con mayor frecuencia en el segmento inferior.

Pueden ser: Espontáneas: debilidad miometrial,

cicatrices, adelgazamiento de la pared, invasión miometrial por enfermedad trofoblástica.

Pasivas (traumáticas): Traumatismo externo (accidentes, heridas PAF) o interno (maniobras obstétricas).

Activas (hiperdinamia): En partos dirigidos (estimulación con oxitocina inadecuada.

Su frecuencia es de 0.3 y el 1 %.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Signos y síntomas

SNC Ansiedad, confusión mental, delirio, inquietud, reducción del nivel de conciencia.

Sistema respiratorio Respiración corta, disnea, hiperventilación.

Sistema cardiovascular Palpitaciones, taquipnea e hipotensión.

Piel Fría y pálida

Gastrointestinal Sed intensa y apetito por sal.

Aparato urinario Reducción del débito urinario, oliguria o anuria.

CLASIFICACION DEL SHOCK HIPOVOLEMICOSEGÚN GRAVEDAD

(American College of Surgeons) Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 206 – Abril 2011

Perdida de vol sanguíneo % y ml (mujer 50-

70 Kg)

Grado del

shockPerfusión

Pulso(pm)

PA sistólica (mmHg)

SensorioNivel de concienci

a

Diuresis

ml/h

Cristaloides a infundir en

1º hora

10 – 15%500-1000ml

CLASE 1

compensado

Normal60-90<100

>90Normal

Normal y/o Leve

>30ml/h

-----

16-25%

1001-1500ml

CLASE 2

Leve

Palidez, frialdad

91-100>100

80-90

Hipotensión Ortostática

Normal y/o ansiedad, agitada

20-30ml/h

3000- 45000ml

26-35%

1501-2000ml

CLASE 3

Moderado

Palidez, frialdad, sudoración

101-120>120

70-79 Hipotensi

ón Supina

Agitación

15-5ml/h

4500-600ml +Paquete Globular

>35%>2000ml

CLASE 4

Severo

Palidez, frialdad, sudoración + llenado capilar >3seg

>140<70 Presión diastólica no medible

Letargo, coma

<5ml/hAnuria

>6000ml +Paquete Globular

(3:1)

CLASIFICACIÓN DE HPP

Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas

70%

y/o restos placentarios - coágulos

20%

1%

9%

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO PRECOZ (SIGNOS CLÍNICOS)

DIAGNÓSTICO TARDIO (SIGNOS CLÍNICOS)

Taquicardia Palidez, sudoración y frialdad Disminución de la presión del

pulso Lentificación capilar Gradiente distal

Hipotensión arterial<90/60 mmHg

Oligoanuria (<30 ml/h o 0,5 ml/kg/h

Acidosis metabólica pH<7,25 Alteraciones del estado de

vigilia

LETALIDALD Hipotermia Trastorno de la coagulación Acidosis metabólica

MANEJO

TIEMPO 0: ACTIVACION DEL CODIGO ROJO

TIEMPO: 0 A 20 MINUTOSREANIMACION DIAGNOSTICO

TIEMPO: 20 A 60 MINUTOS

ESTABILIZACION

TIEMPO: 60 MINUTOS

MANEJO AVANZADO

ESQUEMA DE ABORDAJE INICIAL EN HPP

Resucitación:1. Vías venosas: 2 vv periféricas Percutáneas, calibre

16-18

2. O2 al 100%: 10-12 L/m por máscara.

3. Tren delembrurg: Elevación de los mmii a 30 grados.

4. Muestras: hemograma, pruebas de coagulación, Cr y electrolitos.

5. Monitoreo: FC, PA, Oximetría de pulso, EKG.

6. Sonda vesical: monitorizar diuresis.7. Acceso central: Monitorización de la PVC si está

indicado.

MANEJO EN HPP

Reemplazo de volumen: Líquidos: cristaloides (Solución) de 1 a 2 litros. Sangre: 6 unidades GR, plasma, plaquetas.

Identificar y detener el sangrado:1. Evacuación de restos de la placenta y/o

membranas.

2. Sutura de desgarros: de la vagina, cérvix y/o periné.

3. Manejo de la atonía uterina: Masaje del fondo uterino Compresión Bimanual del útero.

Suturar desgarrosMasaje bimanual

Las evidencias demuestran una <pérdida sanguínea a los 30 y 60 minutos.

MEDICAMENTOS: Ocitocina : 10 UI en bolo y continuar con 20 unidades en

1000 cc de solución fisiológica a razón de 60 gotas/minuto.

Metilergonovina: amp de 0,2 mg 1 ampolla IM o IV, segunda dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos c/ 2 a 3 horas hasta un total de 5 dosis.

Misoprostol : tabletas x 200 mg 4 tab. Intrarectales.

Taponamiento uterino: con gasa envaselinada o utilizando el

catéter de Bakri SOS diseñado específicamente para el tratamiento de la HPP.

MANEJOS AVANZADOS (QX)• LAPAROTOMIA:

• Cirugía de B-Lynch• Ligadura arterial• Histerectomía

• Embolización Arterial angiográfica: selectiva de arterias hipogástricas o perineales

(pudendas) (90% efectividad)

• Monitoreo

Gracias…