shockshock

Sindrome caratterizzata da ipoperfusione Sindrome caratterizzata da ipoperfusione tissutale sistemica dovuta ad tissutale sistemica dovuta ad

ipotensione grave che se prolungata ipotensione grave che se prolungata nel tempo determina alterazioni diffuse nel tempo determina alterazioni diffuse

ed irreversibili delle cellule con ed irreversibili delle cellule con compromissione degli organi vitalicompromissione degli organi vitali

PrognosiPrognosi

La prognosi è assai severa e dipende La prognosi è assai severa e dipende principalmente dalla causa iniziale e dalla principalmente dalla causa iniziale e dalla tempestività della diagnosi.tempestività della diagnosi.

La mortalità varia secondo i tipi di shockLa mortalità varia secondo i tipi di shock

3-20% S. tossico3-20% S. tossico

4-70% S. settico4-70% S. settico

>85% S. cardiogeno>85% S. cardiogeno

classificazioneclassificazione

S. ipovolemicoS. ipovolemico: da perdita di sangue( , plasma, H2O: da perdita di sangue( , plasma, H2OS. cardiogenoS. cardiogeno: infarto del miocardio, aritmie,insufficienza : infarto del miocardio, aritmie,insufficienza

cardiaca….cardiaca….S. ostruzione vasaleS. ostruzione vasale: tamponamento cardiaco, embolia : tamponamento cardiaco, embolia

polmonare,pneumotorace, trombosi intracardiaca….polmonare,pneumotorace, trombosi intracardiaca….S. distributivoS. distributivo:: neurogenoneurogeno: farmaci,anestesia,barbiturici,lesione : farmaci,anestesia,barbiturici,lesione

midollare,ipotensione ortostatica….midollare,ipotensione ortostatica…. setticosettico: da endotossina batterica: da endotossina batterica anafilatticoanafilattico tossicotossico….….(̽̽( (interna ed esterna)(interna ed esterna)

Stadi di shockStadi di shock

Shock compensato o non progressivoShock compensato o non progressivo Shock progressivo (peggioramento fino alla Shock progressivo (peggioramento fino alla

morte)morte) Shock irreversibile (progredito sino al punto Shock irreversibile (progredito sino al punto

che ogni provvedimento terapeutico è che ogni provvedimento terapeutico è inefficace)inefficace)prima di giungere ad uno stato di shock con deficit anatomico e prima di giungere ad uno stato di shock con deficit anatomico e funzionale delle cellule deve trascorrere un certo periodo di tempo funzionale delle cellule deve trascorrere un certo periodo di tempo quindi un emorragia massiva ed inarrestabile non da il tempo quindi un emorragia massiva ed inarrestabile non da il tempo all’instaurarsi dello s. la morte avviene per “ischemia acuta”.all’instaurarsi dello s. la morte avviene per “ischemia acuta”.

fisiopatologiafisiopatologia

Shock: Shock: insufficienza acuta del circolo insufficienza acuta del circolo periferico dovuta allo squilibrio tra massa di periferico dovuta allo squilibrio tra massa di liquido circolante e capacità del letto liquido circolante e capacità del letto vascolare vascolare → → caduta della P.A. – caduta della P.A. – diminuzione del ritorno venoso – diminuzione del ritorno venoso – diminuzione della gettata cardiaca diminuzione della gettata cardiaca → → insufficiente perfusione dei tessuti e quindi insufficiente perfusione dei tessuti e quindi ipossia tissutaleipossia tissutale

meccanismi patogeneticimeccanismi patogenetici

Volume circolatorio inadeguatoVolume circolatorio inadeguato

Compromissione del tono vascolareCompromissione del tono vascolare

Ostruzione del flusso sanguignoOstruzione del flusso sanguigno

Deficit critico della pompa cardiacaDeficit critico della pompa cardiaca

EvoluzioneEvoluzioneI stadio di compensoI stadio di compenso

↓↓PA PA →→ insufficiente perfusione ed ipossia insufficiente perfusione ed ipossia tissutale tissutale ══ rilascio in circolo di rilascio in circolo di catecolamine, cortisolo catecolamine, cortisolo →→ vasocostrizione, vasocostrizione, ↑lavoro cardiaco (tachicardia), ↑glicogenolisi ↑lavoro cardiaco (tachicardia), ↑glicogenolisi (iperglicemia)(iperglicemia)

Pallore,sudorazione,astenia,midriasi,talvolta perdita di Pallore,sudorazione,astenia,midriasi,talvolta perdita di coscienzacoscienza

II stadio di progressioneII stadio di progressione

Prolungata ipossia tissutale Prolungata ipossia tissutale ══ accumolo locale di accumolo locale di sostanze chimiche vasoattive(acido sostanze chimiche vasoattive(acido lattico,CO2,ADP) lattico,CO2,ADP) →→ danno cellulare progressivo danno cellulare progressivo (liberazione di enzimi ) (liberazione di enzimi ) →→ vasodilatazione, vasodilatazione, ↑permeabilità vasale ↑permeabilità vasale ══ passaggio di liquido passaggio di liquido nell’interstizio nell’interstizio →→ rallentamento di circolo con rallentamento di circolo con aggravamento dell’ipossia tissutale(danno aggravamento dell’ipossia tissutale(danno cellulare tissutale endoteliale) cellulare tissutale endoteliale) → → ↑viscosità del ↑viscosità del sangue sangue →→ adesione PLT,GR,GB alle pareti vasali adesione PLT,GR,GB alle pareti vasali →→formazione di microtrombi formazione di microtrombi →→ CID. CID.

III stadio di irreversibilitàIII stadio di irreversibilità

Immissione in circolo di sostanze dai tessuti Immissione in circolo di sostanze dai tessuti danneggiati, rilascio di MDF (Miocardial danneggiati, rilascio di MDF (Miocardial Depressant Factor) dal pancreas ischemico, Depressant Factor) dal pancreas ischemico, soppressione della funzione renale(anuria), soppressione della funzione renale(anuria), arresto del circolo per microtrombosi diffusa, arresto del circolo per microtrombosi diffusa, coma e morte per riduzione progressiva coma e morte per riduzione progressiva della G.C. della G.C.

Nella patogenesi dello shock occorre Nella patogenesi dello shock occorre considerareconsiderare

Modificazioni della macrocircolazioneModificazioni della macrocircolazione Modificazioni della microcircolazione(Modificazioni della microcircolazione(

Alterazioni del metabolismo cellulareAlterazioni del metabolismo cellulare Lesione dei vari organiLesione dei vari organi

(̽̽( anello di congiunzione di tutti i tipi di shockanello di congiunzione di tutti i tipi di shock

macrocircolazionemacrocircolazione

↓↓massa circolante → attivazione sistema simpatico massa circolante → attivazione sistema simpatico adrenergico quindi:adrenergico quindi:

1 costrizione arterio – arteriolare (cute grasso 1 costrizione arterio – arteriolare (cute grasso muscolo)muscolo)

2 ↑ FC e contrattilità cardiaca2 ↑ FC e contrattilità cardiaca3 venocostrizione con immissione in circolo della 3 venocostrizione con immissione in circolo della

massa di riserva (il 60% del sangue è contenuto massa di riserva (il 60% del sangue è contenuto nel nel sistema venoso)nel nel sistema venoso)

Risultato: riempimento atriale adeguato con Risultato: riempimento atriale adeguato con mantenimento PA a valori accettabilimantenimento PA a valori accettabili

se causa di ipovolemia persiste ?se causa di ipovolemia persiste ?

↑↑ulteriore catecolamine con costrizione a ulteriore catecolamine con costrizione a livello di fegato pancreas reni,intestinolivello di fegato pancreas reni,intestino

Liberazione di ADH e aldosterone (su Liberazione di ADH e aldosterone (su stimolazione dei recettori atriali) stimolazione dei recettori atriali) ══ ritenzione ritenzione di Na+ ed H2O con recupero di volumedi Na+ ed H2O con recupero di volume

MAMA emodiluizione ed ulteriore ipossia emodiluizione ed ulteriore ipossia

microcircolomicrocircolo

A livello del microcircolo sono presenti le strutture A livello del microcircolo sono presenti le strutture vascolari preposte agli scambi emo tissutali (flusso vascolari preposte agli scambi emo tissutali (flusso trans capillare) che sono soggette a:trans capillare) che sono soggette a:

azione costrittiva simpatico adrenergica azione costrittiva simpatico adrenergica leggi idrodinamica leggi idrodinamica azione di farmaci od altri fattori come azione di farmaci od altri fattori come

ipoperfusione, ipossia, tossine batteriche.ipoperfusione, ipossia, tossine batteriche.quindiquindi

Insufficienza del flusso capillare è alla base Insufficienza del flusso capillare è alla base fisiopatogenetica di ogni tipo di shockfisiopatogenetica di ogni tipo di shock

Alterazioni microcircolo:Alterazioni microcircolo:

1a fase precoce: 1a fase precoce: contrazione sfintere precapillare(↑P contrazione sfintere precapillare(↑P intercapillare e del flusso)intercapillare e del flusso)

2a fase: 2a fase: contrazione massimale con chiusura sfinteri pre e contrazione massimale con chiusura sfinteri pre e post capillari ( P e flusso ═ 0) post capillari ( P e flusso ═ 0) anossia ischemicaanossia ischemica

3° fase: 3° fase: perdita di tono sfinteri pre capillari ma permane perdita di tono sfinteri pre capillari ma permane tono post capillare→flusso molto lento, accumulo si sangue tono post capillare→flusso molto lento, accumulo si sangue nel lume capillare, fuoriuscita di liquidi plasmatici verso gli nel lume capillare, fuoriuscita di liquidi plasmatici verso gli spazi interstiziali,↑viscosità con ulteriore rallentamento di spazi interstiziali,↑viscosità con ulteriore rallentamento di flusso che permane anche nel momento di riattivazione di flusso che permane anche nel momento di riattivazione di circolo. circolo. anossia stagnanteanossia stagnante

Aggregazione granulocitaria Aggregazione granulocitaria

Alterazioni metabolismo cellulareAlterazioni metabolismo cellulare

Ipoperfusione Ipoperfusione ═ ═ ↓O2↓O2→→produzione di energia (ATP) in produzione di energia (ATP) in anaerobiosi (scarsamente redditizia) anaerobiosi (scarsamente redditizia) ══ ↑↑acido lattico. ↑↑acido lattico.

↓↓ATP alterazione dell’omeostasi della membrana cellulare ATP alterazione dell’omeostasi della membrana cellulare (arresto di pompa per Na+,↑permeabilità membrana con (arresto di pompa per Na+,↑permeabilità membrana con idratazione cellula) idratazione cellula) →→disgregazione della membrana con produzione di radicali disgregazione della membrana con produzione di radicali liberi O2 prostinoidiliberi O2 prostinoidi

Disgregazione anche delle membrane lisosomiali e Disgregazione anche delle membrane lisosomiali e mitocondriali con fuoriuscita di enzimi proteolitocimitocondriali con fuoriuscita di enzimi proteolitoci

quindiquindiDistruzione delle cellule con sofferenza multiorganoDistruzione delle cellule con sofferenza multiorgano

lesioni d’organolesioni d’organotalvolta costituiscono l’innesco dei talvolta costituiscono l’innesco dei circoli viziosicircoli viziosi con con

progressione dello shockprogressione dello shock

Encefalo: inizialmente preservato Encefalo: inizialmente preservato

CuoreCuore

PolmoniPolmoni

FegatoFegato

PancreasPancreas

Stomaco intestinoStomaco intestino

renireni

Quando cedono meccanismi di Quando cedono meccanismi di compenso: coma ….compenso: coma ….

↓↓perfusione deprime funzionalità perfusione deprime funzionalità cardiaca con ↓GC. (MDF)cardiaca con ↓GC. (MDF)

Edema alveolare ed Edema alveolare ed interstiziale,alterazione scambi gassosi interstiziale,alterazione scambi gassosi fino ad ARDSfino ad ARDS

Depressione sistema SRI,↓inattivazione Depressione sistema SRI,↓inattivazione amine, ↓protidosintesi (fbg e fattori amine, ↓protidosintesi (fbg e fattori coagulazione …)coagulazione …)

Liberazione enzimi (idrolasi,proteasi..) Liberazione enzimi (idrolasi,proteasi..) attivazione procoagulativa ma anche attivazione procoagulativa ma anche fibrinoliticafibrinolitica

Alterazione permeabilità con Alterazione permeabilità con assorbimento di sostanze e batteri dal assorbimento di sostanze e batteri dal lumelume

Inizialmente disturbi funzinali(oligoanuria Inizialmente disturbi funzinali(oligoanuria pre renale da ipofiltrazione) poi necrosi pre renale da ipofiltrazione) poi necrosi tubolare a seguire corticale.tubolare a seguire corticale.

clinicaclinica

I° stadio: I° stadio: lieve. Difficile da cogliere per meccanismo di lieve. Difficile da cogliere per meccanismo di compenso con PA normale. Ipotensione posturale, compenso con PA normale. Ipotensione posturale, tachicardia,cute fredda e pallida,no contrazione diuresi.tachicardia,cute fredda e pallida,no contrazione diuresi.

II° stadio: II° stadio: moderato. ↓PA moderato. ↓PA (s<90),tachicardia(120/m’)contrazione (s<90),tachicardia(120/m’)contrazione diuresi(<0,5ml/Kg/h),cute sudata,pallida o diuresi(<0,5ml/Kg/h),cute sudata,pallida o marezzata,irrequietezza,confusione, angina in marezzata,irrequietezza,confusione, angina in coronaropatici.coronaropatici.

III° stadio: III° stadio: clinica legata a ↓flusso coronarico, cerebrale e clinica legata a ↓flusso coronarico, cerebrale e liberazione prodotti di degradazione cellulare. liberazione prodotti di degradazione cellulare. Obnubilamento sino a coma,PA non prendibile, Obnubilamento sino a coma,PA non prendibile, FC>120/m’,cute cianotica,fredda,sudata,compaiono FC>120/m’,cute cianotica,fredda,sudata,compaiono aritmie,insufficienza respiratoria,anuria,CID.aritmie,insufficienza respiratoria,anuria,CID.

ClinicaClinicapresenza di almeno 2 condizioni seguentipresenza di almeno 2 condizioni seguenti

P.A. max <90mmHg (↓40mmHg da basale).P.A. max <90mmHg (↓40mmHg da basale). Flusso urinario<0,5ml/kg/hFlusso urinario<0,5ml/kg/h ↓↓flusso ematico periferico(cute fredda flusso ematico periferico(cute fredda

umida,cianosi,marezzature).umida,cianosi,marezzature). Alterazione dello stato mentale.Alterazione dello stato mentale. Acidosi metabolica.Acidosi metabolica.

Importanza dell’anamnesiImportanza dell’anamnesi

Orienta verso il tipo di shock,quindi cercare Orienta verso il tipo di shock,quindi cercare il riscontro di sintomi di infarto o altra il riscontro di sintomi di infarto o altra cardiopatia, assunzione di farmaci,traumi cardiopatia, assunzione di farmaci,traumi pregressi (toracici o addominali),infezioni pregressi (toracici o addominali),infezioni recenti,perdite di H2O(vomito recenti,perdite di H2O(vomito diarrea),ematiche(emorragie diarrea),ematiche(emorragie digestive),punture di insetto ecc.digestive),punture di insetto ecc.

Esame obiettivoEsame obiettivo

Presenza di febbre(settico),giugulari Presenza di febbre(settico),giugulari turgide(ostruttivo o cardiogeno),edema turgide(ostruttivo o cardiogeno),edema laringeo,broncospasmo,orticaria(anafilattico)laringeo,broncospasmo,orticaria(anafilattico)aritmie,EPA,(cardiogeno),masse aritmie,EPA,(cardiogeno),masse pulsanti,dolori addominale(emorragico o pulsanti,dolori addominale(emorragico o rottura aneurisma aorta,misto da rottura aneurisma aorta,misto da pancreatite,infarto intestinale),sangue alla pancreatite,infarto intestinale),sangue alla ER (sanguinamento digestivo) ecc.ER (sanguinamento digestivo) ecc.

monitoraggiomonitoraggio

A) segni vitali: A) segni vitali: coscienza,FC,FR,T°.coscienza,FC,FR,T°. B) ECG: B) ECG: IMA ma anche aritmie secondarie a IMA ma anche aritmie secondarie a

squilibrio idroelettrolitico e acido-basesquilibrio idroelettrolitico e acido-base C) emodinamico: C) emodinamico: Pressione arteriosa(PA). Pressione arteriosa(PA).

Pressione venosa centrale(PVC),pressione Pressione venosa centrale(PVC),pressione polmonare occludente(CWP)polmonare occludente(CWP)

D) D) funzione renalefunzione renale E) E) funzione respiratoria: PH,PaCO2,PaO2,BE, funzione respiratoria: PH,PaCO2,PaO2,BE,

HCO3-HCO3- F) laboratorio: F) laboratorio: emocromo,elettroliti,lattati,enzimi…emocromo,elettroliti,lattati,enzimi…

Monitoraggio PVC (sempreMonitoraggio PVC (semprerelazionata alla clinica)relazionata alla clinica)

ricordiamo chericordiamo che P = F× RP = F× RFF = = flusso cioè quantità di flusso cioè quantità di sangue che arriva al cuore sangue che arriva al cuore dipende da GCdipende da GCRR = = resistenze: difficoltà ad resistenze: difficoltà ad alloggiare sangue in arrivo nelle alloggiare sangue in arrivo nelle cavità in diastole quindi ↑R se cavità in diastole quindi ↑R se inefficace svuotamento cardiaco inefficace svuotamento cardiaco ma ↑R anche per aumento tono ma ↑R anche per aumento tono venoso per vasocostrizione venoso per vasocostrizione venosa periferica.venosa periferica.

PVC normalmente< 10-12 cm di PVC normalmente< 10-12 cm di H2O. Esprime P atriale H2O. Esprime P atriale dx,P.ventricolare teldiastolica dx,P.ventricolare teldiastolica dx,P vv intratoraciche.dx,P vv intratoraciche.

PVC bassa: ↓ritorno di V. PVC bassa: ↓ritorno di V. ematico al cuore cioè ematico al cuore cioè ipovolemia(assoluta per perdita ipovolemia(assoluta per perdita di sangue o liquidi, relativa per di sangue o liquidi, relativa per perdita di tono vasomotore)perdita di tono vasomotore)

PVC elevata: ↑R al riempimento PVC elevata: ↑R al riempimento diastolico delle cavità dx (deficit diastolico delle cavità dx (deficit primitivo di pompa, ostruzione primitivo di pompa, ostruzione circolatoria come circolatoria come tamponamento cardiaco. PVC tamponamento cardiaco. PVC alta anche per ↑GC s.settico alta anche per ↑GC s.settico iperdinamico per apertura shunt iperdinamico per apertura shunt arteriolo venulariarteriolo venulari

Monitoraggio CWP (pressione Monitoraggio CWP (pressione polmonare occludente)polmonare occludente)

esprime: P arteria polmonare, P telediastolica esprime: P arteria polmonare, P telediastolica ventricolo sx, GC.ventricolo sx, GC.

Valore normale 8-12 mmHgValore normale 8-12 mmHg Segue andamento della PVC se non discrepanze Segue andamento della PVC se non discrepanze

tra cuore dx e sx. utile quindi per capire se tra cuore dx e sx. utile quindi per capire se sindrome a bassa gittata è dovuta ad insufficienza sindrome a bassa gittata è dovuta ad insufficienza ventricolare sx (↑CWP) oppure a ipovolemia ventricolare sx (↑CWP) oppure a ipovolemia associata (↓CWP)associata (↓CWP)

Per valori > 18mmHg progressivo aumento Per valori > 18mmHg progressivo aumento congestione polmonare sino ad EPAcongestione polmonare sino ad EPA

Shock ipovolemicoShock ipovolemicocausecause

Perdita di fluido verso Perdita di fluido verso l’esterno l’esterno

Da sequestro internoDa sequestro interno

emorragie; perdite gastro-emorragie; perdite gastro-enteriche(vomito enteriche(vomito diarrea),perdite diarrea),perdite renali(d.mellito,d.insipido), renali(d.mellito,d.insipido), eccessivo uso di diuretici; eccessivo uso di diuretici; perdite cutanee(ustioni,lesioni perdite cutanee(ustioni,lesioni essudative estese)essudative estese)

Ostruzione intestinale; Ostruzione intestinale; ascite(peritonite,cirrosi); ascite(peritonite,cirrosi); pancreatite; emotorace; pancreatite; emotorace; emiperitoneo; fratture ossee o emiperitoneo; fratture ossee o lesioni viscerali con emorragie lesioni viscerali con emorragie interneinterne

Shock ipovolemicoShock ipovolemicoclinicaclinica

Anamnesi Anamnesi ObiettivitàObiettività

Es di laboratorioEs di laboratorio

PVC CWPPVC CWP

Cute fredda pallida sudataCute fredda pallida sudata Sensorio non obnubilatoSensorio non obnubilato Tachipnea polso piccolo e frequenteTachipnea polso piccolo e frequente Sistema venoso superficiale vuotoSistema venoso superficiale vuoto Tono muscolare diminuitoTono muscolare diminuito Ipotensione Ipotensione

Emocromo,azotemia,glicemia,creatinemiEmocromo,azotemia,glicemia,creatinemia,enzimi(AST,ALT,CPK,LDH,amilasi), a,enzimi(AST,ALT,CPK,LDH,amilasi), coagulazione(PT,PTT,fibrinogeno,PLT) coagulazione(PT,PTT,fibrinogeno,PLT) elettroliti, EGA.elettroliti, EGA.

Diminuzione di PVC CWP associate ad Diminuzione di PVC CWP associate ad aumento delle resistenzeaumento delle resistenze

Shock ipovolemico terapiaShock ipovolemico terapiaLa base del trattamento è costituito dalla somministrazione di liquidi per La base del trattamento è costituito dalla somministrazione di liquidi per

via parenterale con lo scopo di espandere il volume ematico ridottovia parenterale con lo scopo di espandere il volume ematico ridotto

S. ipovolemico non S. ipovolemico non emorragico(perdita di acqua ed emorragico(perdita di acqua ed elettroliti)elettroliti)

S. ipovolemico emorragicoS. ipovolemico emorragico

Usare soluzione cristalloidi come Usare soluzione cristalloidi come Ringer lattato o Ringer acetato Ringer lattato o Ringer acetato oppure soluzione fisiologica, 2-3 l in oppure soluzione fisiologica, 2-3 l in 30-60m’ (per soggetto 75Kg).30-60m’ (per soggetto 75Kg).

Controllare la PVC-CWC(12-15 Controllare la PVC-CWC(12-15 cmH2O e 20mmHg) attenzione ad cmH2O e 20mmHg) attenzione ad EPA.EPA.

Controllare diuresi, livello di Controllare diuresi, livello di coscienza, perfusione cute e coscienza, perfusione cute e tegumentitegumenti

Usare inizialmente cristalloidi per Usare inizialmente cristalloidi per ripristinare per breve la volemia (in ripristinare per breve la volemia (in attesa di sangue), successivamente attesa di sangue), successivamente sostanze colloidi(destrani) in attesa sostanze colloidi(destrani) in attesa di trasfonderedi trasfonderees destrano 70= 1000-1500 ml.es destrano 70= 1000-1500 ml.

Shock ipovolemico Shock ipovolemico altri provvedimenti terapeuticialtri provvedimenti terapeutici

Ossigenazione del pz.Ossigenazione del pz. Correzione del deficit della funzione renaleCorrezione del deficit della funzione renale Somministrazione steroidiSomministrazione steroidi Somministrazione di dopamina Somministrazione di dopamina Somministrazione di digitaleSomministrazione di digitale Terapia causale( interventi chirurgici)Terapia causale( interventi chirurgici)

Shock cardiogenoShock cardiogenocausecause

Diminuita funzione contrattile del Diminuita funzione contrattile del muscolo cardiaco(forma primaria)muscolo cardiaco(forma primaria)

Alterazioni meccanicheAlterazioni meccaniche

Complicanze elettricheComplicanze elettriche

Infarto miocardico:è complicato dallo Infarto miocardico:è complicato dallo S. nel 15%dei casi ed entro le 24 36 S. nel 15%dei casi ed entro le 24 36 h. Di solito l’IMA è esteso. h. Di solito l’IMA è esteso. Mortalità>80%Mortalità>80%

Complicazione di IMA(rottura Complicazione di IMA(rottura mm.papillari o setto o parete libera..)mm.papillari o setto o parete libera..)Vizi valvolari(stenosi valvolare Vizi valvolari(stenosi valvolare aortica,insufficienza valvolare aortica aortica,insufficienza valvolare aortica acuta da endocardite acuta da endocardite settica,insufficienza mitralica acuta settica,insufficienza mitralica acuta ischemica od endocardicaischemica od endocardica

Aritmie a varia genesi(infartuale Aritmie a varia genesi(infartuale aterosclerotica,iatrogena con FC aterosclerotica,iatrogena con FC estreme(>180m’ <30m’)estreme(>180m’ <30m’)

Perdita del sincronismo A-V(blocco A-Perdita del sincronismo A-V(blocco A-V)V)

Shock cardiogenoShock cardiogenoclinicaclinica

AnamnesiAnamnesi

ObiettivitàObiettività

ES di laboratorioES di laboratorio

Es strumentaliEs strumentali CWPCWP

Cute fredda sudata pallida o cianotica o Cute fredda sudata pallida o cianotica o marezzatamarezzata

Sensorio compromesso per ansia Sensorio compromesso per ansia sonnolenza confusione comasonnolenza confusione coma

TachicardiaTachicardia Ipotensione PA<90mmHg o <40mmHg Ipotensione PA<90mmHg o <40mmHg

rispetto valori basalirispetto valori basali OliguriaOliguria

Emocromo azotemia creatinemia Emocromo azotemia creatinemia glicemia,enzimi di miocardionecrosi glicemia,enzimi di miocardionecrosi elettroliti EGA…elettroliti EGA…

ECG. Ecocardio. RX toraceECG. Ecocardio. RX torace Consente determinazione GC esclude Consente determinazione GC esclude

IMA dx se altaIMA dx se alta

Shock cardiogeno terapiaShock cardiogeno terapia

Sedazione del dolore(morfina)Sedazione del dolore(morfina) Correzione dei disturbi del ritmo(cardioversione elettrica, Correzione dei disturbi del ritmo(cardioversione elettrica,

PMK temporaneo,atropina ecc)PMK temporaneo,atropina ecc) Terapia dell’EPA(morfina furosamide inotropi Terapia dell’EPA(morfina furosamide inotropi

vasodilatatori)vasodilatatori) OssigenoterapiaOssigenoterapia Correzione acidosi ipoglicemia alterazioni elettroliticheCorrezione acidosi ipoglicemia alterazioni elettrolitiche Correzione ipovolemieCorrezione ipovolemie FibrinoliticiFibrinolitici Trombolisi angioplasticaTrombolisi angioplastica By pass aortocoronariciBy pass aortocoronarici

Shock anafilatticoShock anafilatticos distributivos distributivo

reazione allergica segue a somministrazione per via parenterale di reazione allergica segue a somministrazione per via parenterale di farmaco siero mdc ma anche per punture d’insetto morsi serpente…farmaco siero mdc ma anche per punture d’insetto morsi serpente…

Ag→Ab specifici appartenenti a IgEAg→Ab specifici appartenenti a IgE IgE(2) + basofilo + IgE(2) + basofilo +

Ag(riesposizione)→degradazione basofilo con Ag(riesposizione)→degradazione basofilo con liberazione di mediatori chimici(istamina)liberazione di mediatori chimici(istamina)

Istamina determina:vasodilatazione↑permeabilità Istamina determina:vasodilatazione↑permeabilità vasale perdita di liquidi dai capillari formazione di vasale perdita di liquidi dai capillari formazione di edemi ipersecrezione mucosa broncocostrizione edemi ipersecrezione mucosa broncocostrizione FAP(fattore attivante le PLT)FAP(fattore attivante le PLT)

S.AnafilatticoS.Anafilatticoclinicaclinica

Forma graveForma grave Rapida insorgenza (durante la Rapida insorgenza (durante la

somministrazione fino a 30 m’ somministrazione fino a 30 m’ dopo)dopo)

Malessere con prurito mani e Malessere con prurito mani e piedi.Brividi. Pallore cutaneo, piedi.Brividi. Pallore cutaneo, midriasi, tachipnea con respiro midriasi, tachipnea con respiro superficiale, FC elevata, PA non superficiale, FC elevata, PA non prendibile. Perdita di prendibile. Perdita di coscienza ,convulsionicoscienza ,convulsioni

Regredisce rapidamente se Regredisce rapidamente se tempestiva e rapida la terapiatempestiva e rapida la terapia

Forma lieveForma lieve pruritoprurito EritemaEritema Orticaria Orticaria Edemi del volto, congestione Edemi del volto, congestione

nasale,edema faringeo nasale,edema faringeo broncospasmo asmatiformebroncospasmo asmatiforme

S anafilattico terapiaS anafilattico terapia

Somministrazione di adrenalina(azione a livello cardiaco Somministrazione di adrenalina(azione a livello cardiaco ma aumenta livelli di AMPc con inibizione istamina ed altrema aumenta livelli di AMPc con inibizione istamina ed altre

IOT se necessarioIOT se necessario OssigenoOssigeno Somministrazione antistaminiciSomministrazione antistaminici AminofillinaAminofillina Ristabilire volemia con Sol FisiolRistabilire volemia con Sol Fisiol Dopamina per PADopamina per PA Glicocorticoidi per prevenire il fenomeno della anafilassi Glicocorticoidi per prevenire il fenomeno della anafilassi

protrattaprotratta

DEFINIZIONE Sepsi/ shock setticoDEFINIZIONE Sepsi/ shock settico

Batteriemia: presenza di batteri vitali nel sangue

evidenziati da emocolture

SIRS (Sindrome da Risposta Infiammatoria Sistemica):

risposta infiammatoria sistemica ad una varietà di insulti clinici di una certa gravità.

1991 ACCP/SCCM Consensus Conference CommitteeChest 1992; 101: 1644-55

SIRSSIRSSINDROME di RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICASINDROME di RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA

Risposta infiammatoria sistemica Risposta infiammatoria sistemica

a a VARIE TIPOLOGIEVARIE TIPOLOGIE di grave insulto clinico di grave insulto clinico

Due o più dei seguenti segni e sintomiDue o più dei seguenti segni e sintomi Temperatura >38°C o <36°CTemperatura >38°C o <36°C frequenza cardiaca >90 bpmfrequenza cardiaca >90 bpm Frequenza respiratoria >20 atti/min o PaCOFrequenza respiratoria >20 atti/min o PaCO22<32 mm Hg<32 mm Hg

Leucociti >12.000/mmLeucociti >12.000/mm33 o <4.000/mm o <4.000/mm33 oppure >10% forme immature oppure >10% forme immature

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

Sepsi: SIRS provocata da microrganismi; rappresenta la risposta sistemica dell’organismo all’infezione documentata microbiologicamente o sospettata clinicamente

Sepsi grave: sepsi associata a disfunzione perfusione o ipotensione

Shock settico: sepsi nel momento in cui il compenso emodinamico è sopraffatto: ipotensione,ipotermia, acidosi, oliguria, alterazioni dello stato mentale

MODS: Sindrome da Disfunzione d’Organo; presenza di alterazioni della funzione di vari organi che richiede interventi terapeutici correttivi

Shock settico: clinicaShock settico: clinica

Segni precoci di sepsi comprendono alterazioni termiche (più spesso Segni precoci di sepsi comprendono alterazioni termiche (più spesso ipertermia, ma si può verificare ipotermia soprattutto nei pazienti più ipertermia, ma si può verificare ipotermia soprattutto nei pazienti più anziani e debilitati), tachipnea, tachicardia, oliguria e modificazioni anziani e debilitati), tachipnea, tachicardia, oliguria e modificazioni dello stato di coscienza (ipoperfusione cerebrale + encefalopatia dello stato di coscienza (ipoperfusione cerebrale + encefalopatia settica). La cute è inizialmente calda e iperemica a causa della settica). La cute è inizialmente calda e iperemica a causa della vasodilatazione perifericavasodilatazione periferica

Le manifestazioni tardive sono legate alla inadeguata perfusione Le manifestazioni tardive sono legate alla inadeguata perfusione d’organo, ipotensione, deterioramento dello stato di coscienza, d’organo, ipotensione, deterioramento dello stato di coscienza, oligoanuria, alterata funzione miocardica, acidosioligoanuria, alterata funzione miocardica, acidosi

I segni ulteriori dipendono dalla sede di infezione. La sede più I segni ulteriori dipendono dalla sede di infezione. La sede più frequente è l’apparato urinario, seguito da quello respiratorio e frequente è l’apparato urinario, seguito da quello respiratorio e gastroenterico; altre localizzazioni possono essere rappresentate gastroenterico; altre localizzazioni possono essere rappresentate dalla cute e tessuti molli, ferite etc. dalla cute e tessuti molli, ferite etc.

DIAGNOSIDIAGNOSI

ClinicaClinica

Laboratoristica -microbiologicaLaboratoristica -microbiologica

StrumentaleStrumentale

Terapia sepsi grave- e shock settico

-Trattamento dell’infezione

-Rianimazione e gestione dello shock

-Terapia adiuvante

-Terapia di supporto

-Antibiotici battericidi e non batteriostatici

- Terapia di associazione (p.e. ß- lattamico/glicopeptide + aminoglicoside)-Terapia endovenosa

-Elevato dosaggio del farmaco

- Terapia empirica in base a - sede dell’infezione - stato immunologico - allergie farmacologiche- Messa in evidenza e rimozione di materiale infetto

(drenaggio ascessi, rimozione cateteri…)

Trattamento dell’infezione

Terapia sepsi grave e shock settico

-Trattamento dell’infezione

-Rianimazione e gestione dello shock

– Monitoraggio emodinamico

– Ripristino del volume

– Terapia vasoattiva

Surviving sepsis campaign guidelines formanagement of severe sepsis and septic shock

Crit Care Med 2004; 32: 858-73

Durante le prime sei ore, gli obiettivi terapeutici emodinamici dovrebbero includere:

• PVC 8-12 mmHg

• PAM ≥ 65 mmHg

• Diuresi ≥ 0,5 ml/Kg/min

Terapia sepsi grave e shock settico

-Trattamento dell’infezione

-Rianimazione e gestione dello shock

-Terapia adiuvante

•Proteina C attivata ricombinante

•Corticosteroidi