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DOMANDA DI ISCRIZIONE Io sottoscritto/a ...................................................................................... nato/a il .......................................................... a .......................................................... residente a ......................................................................................................... Provincia di .................................. via ..................................................................... CAP ............................................. domiciliato/a a (da indicare se diverso dalla residenza, dove spedire la documentazione di iscrizione) .......................................................... Provincia di .................................. via ..................................................................... CAP ............................................. tel......................................................................... cell..................................................................................................... E-mail ......................................................... Codice Fiscale............................................................................................ Chiedo di essere ammesso/a in SIAF Italia come socio/a e di essere iscritto nel Registro Professionale di: (apporre una crocetta sulla voce che interessa) Associato con Specializzazione in: Armonizzatore Familiare Counselor (o Counselor Olistico) Operatore Olistico Naturopata Artiterapeuta Livello (vedi indicazione requisiti sul retro): Base Professional Dichiaro di essere a conoscenza e di aver preso visione dello Statuto Nazionale, del Codice Deontologico e del Regolamento Interno di SIAF Italia. Quale atto necessario al perfezionamento dell'iscrizione, entro quindici giorni dalla comunicazione dell'avvenuta accettazione della mia domanda di iscrizione, mi impegno al versamento della richiesta di immatricolazione di 80,00 e della quota associativa di 70,00 (60 + 10 assicurazione professionale obbligatoria) Allego i seguenti documenti: - Fotocopia documento di identità fronte retro in corso di validità; - Foto formato tessera standard a colori; - Fotocopia diploma professionale e attestati dei corsi frequentati; - Fotocopia diploma di scuola media superiore; - CV in formato europeo datato e firmato; - Autodichiarazione esenzione carichi pendenti; - Copia della ricevuta di pagamento di 40 per la tassa di esame non rimborsabile (solo per Privatisti) - Copia della ricevuta di pagamento di 10 per l’eventuale spedizione cartacea tramite corriere. Dichiaro di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art.76 del DPR 445/2000 per le dichiarazioni mendaci. ................................, lì ................................ In Fede ..................................................... CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI il/la sottoscritto/a _____________________________ nato/a a _____________________________ il , ___________residente a _______________, C.F.______________________ Essendo stato informato: dell’identità del titolare del trattamento dei dati dell’identità del Responsabile della protezione dei dati, della misura modalità con le quali il trattamento avviene delle finalità del trattamento cui sono destinati i dati personali del diritto alla revoca del consenso Così come indicato dalle lettere a, b, c, d, e, f, h dell’informativa sottoscritta ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 con la sottoscrizione del presente modulo ACCONSENTE ai sensi e per gli effetti dell’art. 7 e ss. del Regolamento UE 2016/679, al trattamento dei dati personali secondo le modalità e nei limiti di cui all’informativa allegata. Letto, confermato e sottoscritto _____________________, Li _____________________ Firma per consenso (per esteso e leggibile) ..................................................... Aggiornato il 15/01/2019 A A A A A A A SIAF Italia Associazione di Categoria Professionale Via D.M. Manni 56/rosso 50135 Firenze - C.F. 92018180429 - www.siafitalia.it

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DOMANDA DI ISCRIZIONE

Io sottoscritto/a ...................................................................................... nato/a il .......................................................... a .......................................................... residente a ......................................................................................................... Provincia di .................................. via ..................................................................... CAP ............................................. domiciliato/a a (da indicare se diverso dalla residenza, dove spedire la documentazione di iscrizione) .......................................................... Provincia di .................................. via ..................................................................... CAP ............................................. tel......................................................................... cell..................................................................................................... E-mail ......................................................... Codice Fiscale............................................................................................ Chiedo di essere ammesso/a in SIAF Italia come socio/a e di essere iscritto nel Registro Professionale di: (apporre una crocetta sulla voce che interessa)

Associato con Specializzazione in:

Armonizzatore Familiare Counselor (o Counselor Olistico) Operatore Olistico

Naturopata Artiterapeuta

Livello (vedi indicazione requisiti sul retro):

Base Professional Dichiaro di essere a conoscenza e di aver preso visione dello Statuto Nazionale, del Codice Deontologico e del Regolamento Interno di SIAF Italia. Quale atto necessario al perfezionamento dell'iscrizione, entro quindici giorni dalla comunicazione dell'avvenuta accettazione della mia domanda di iscrizione, mi impegno al versamento della richiesta di immatricolazione di € 80,00 e della quota associativa di € 70,00 € (€60 + €10 assicurazione professionale obbligatoria) Allego i seguenti documenti: - Fotocopia documento di identità fronte retro in corso di validità; - Foto formato tessera standard a colori; - Fotocopia diploma professionale e attestati dei corsi frequentati; - Fotocopia diploma di scuola media superiore; - CV in formato europeo datato e firmato; - Autodichiarazione esenzione carichi pendenti; - Copia della ricevuta di pagamento di € 40 per la tassa di esame non rimborsabile (solo per Privatisti) - Copia della ricevuta di pagamento di € 10 per l’eventuale spedizione cartacea tramite corriere. Dichiaro di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art.76 del DPR 445/2000 per le dichiarazioni mendaci. ................................, lì ................................ In Fede .....................................................

CONSENSOALTRATTAMENTODEIDATIPERSONALI

il/la sottoscritto/a _____________________________ nato/a a _____________________________ il , ___________residente a _______________, C.F.______________________ Essendo stato informato: dell’identità del titolare del trattamento dei dati dell’identità del Responsabile della protezione dei dati, della misura modalità con le quali il trattamento avviene delle finalità del trattamento cui sono destinati i dati personali del diritto alla revoca del consenso Così come indicato dalle lettere a, b, c, d, e, f, h dell’informativa sottoscritta ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 con la sottoscrizione del presente modulo

ACCONSENTE

ai sensi e per gli effetti dell’art. 7 e ss. del Regolamento UE 2016/679, al trattamento dei dati personali secondo le modalità e nei limiti di cui all’informativa allegata. Letto, confermato e sottoscritto _____________________, Li _____________________ Firma per consenso (per esteso e leggibile) .....................................................

Aggiornato il 15/01/2019

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SOCIETA' ITALIANA ARMONIZZATORI FAMILIARI, COUNSELOR, COUNSELOR OLISTICI E OPERATORI OLISTICI

Registrata il 19.12.2003 al n.2713 – Senigallia AN C.F. 92018180429 Sede Nazionale: Firenze

Domanda di iscrizione

Io sottoscritto/a .................................................................. nato/a il ...................................... a ...................................………... residente a ……................................................................. Provincia di ……..…..………..via ..............................................……….. CAP …………...

tel..…………………..................... cell.……………………………………………………..

E-mail ......................................................... Codice Fiscale…………..…………………….. Chiedo di essere ammesso/a alla Società Nazionale Armonizzatori Familiari in qualità di socio/a con la seguente richiesta di accreditamento professionale: (fare una crocetta sulla voce che interessa) Socio in Formazione Socio Professionista

con Specializzazione in:

Armonizzatore Familiare Counselor Olistico Counselor Operatore Olistico

Livello di Certificazione:

Practicing Professional Trainer Supervisore

Dichiaro di essere a conoscenza e di aver preso visione dello Statuto della società, del Regolamento Interno e del Codice Deontologico, della professione di Armonizzatore Familiare, Counselor, Counselor Olistico e Operatore Olistico e di rispettarne i principi, e di accettare le prescrizioni per l’uso del marchio S.I.A.F., impegnandomi a rispettarne le norme vigenti ivi espresse. Mi impegno al versamento della quota associativa di 60,00 ! (50 + 10 assicurazione obbligatoria), quale atto necessario al perfezionamento dell'iscrizione, entro quindici giorni dalla comunicazione dell'avvenuta accettazione della mia domanda di iscrizione ed entro il 15 gennaio di ogni anno. * La quota associativa per i soci in Formazione è di 30 ! euro (20 + 10 assicurazione obbligatoria). Gli stessi sono esonerati dalla tassa d’immatricolazione. Allego i seguenti documenti:

- Due foto formato tessera standard; - Curriculum formativo e professionale; - Fotocopia documento di identità fronte retro; - Fotocopia diploma professionale con autocertificazione; - Fotocopia scheda di autocertificazione degli E.C.P. compiuti; - Copia della ricevuta di pagamento della tassa d’immatricolazione di 80 ! (esenti i soci in formazione);

Dichiaro di assumere la piena responsabilità delle mie affermazioni e di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art.76 del DPR 445/2000 per dichiarazioni mendaci. ................................, lì ................................. In Fede …………………………………. Ai sensi della legge 196/03 (Legge sulla riservatezza dei dati personali), informato delle finalità del trattamento e delle modalità della sua realizzazione su supporti informatici protetti, nonché dei soggetti responsabili dello stesso io sottoscritto/a autorizzo la Vostra associazione al trattamento dei dati personali contenuti nel presente documento ai soli fini ivi descritti ed alla pubblicazione degli stessi sul sito dell’associazione.

Firma per consenso ………………………………………………

La domanda va indirizzata al Presidente della S.I.A.F. e spedita con lettera ordinaria al seguente indirizzo: Via D.M. Manni 56/rosso 50135 Firenze

S.I.A.F.

SOCIETA' ITALIANA ARMONIZZATORI FAMILIARI, COUNSELOR, COUNSELOR OLISTICI E OPERATORI OLISTICI

Registrata il 19.12.2003 al n.2713 – Senigallia AN C.F. 92018180429 Sede Nazionale: Firenze

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Io sottoscritto/a .................................................................. nato/a il ...................................... a ...................................………... residente a ……................................................................. Provincia di ……..…..………..via ..............................................……….. CAP …………...

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E-mail ......................................................... Codice Fiscale…………..…………………….. Chiedo di essere ammesso/a alla Società Nazionale Armonizzatori Familiari in qualità di socio/a con la seguente richiesta di accreditamento professionale: (fare una crocetta sulla voce che interessa) Socio in Formazione Socio Professionista

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Livello di Certificazione:

Practicing Professional Trainer Supervisore

Dichiaro di essere a conoscenza e di aver preso visione dello Statuto della società, del Regolamento Interno e del Codice Deontologico, della professione di Armonizzatore Familiare, Counselor, Counselor Olistico e Operatore Olistico e di rispettarne i principi, e di accettare le prescrizioni per l’uso del marchio S.I.A.F., impegnandomi a rispettarne le norme vigenti ivi espresse. Mi impegno al versamento della quota associativa di 60,00 ! (50 + 10 assicurazione obbligatoria), quale atto necessario al perfezionamento dell'iscrizione, entro quindici giorni dalla comunicazione dell'avvenuta accettazione della mia domanda di iscrizione ed entro il 15 gennaio di ogni anno. * La quota associativa per i soci in Formazione è di 30 ! euro (20 + 10 assicurazione obbligatoria). Gli stessi sono esonerati dalla tassa d’immatricolazione. Allego i seguenti documenti:

- Due foto formato tessera standard; - Curriculum formativo e professionale; - Fotocopia documento di identità fronte retro; - Fotocopia diploma professionale con autocertificazione; - Fotocopia scheda di autocertificazione degli E.C.P. compiuti; - Copia della ricevuta di pagamento della tassa d’immatricolazione di 80 ! (esenti i soci in formazione);

Dichiaro di assumere la piena responsabilità delle mie affermazioni e di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art.76 del DPR 445/2000 per dichiarazioni mendaci. ................................, lì ................................. In Fede …………………………………. Ai sensi della legge 196/03 (Legge sulla riservatezza dei dati personali), informato delle finalità del trattamento e delle modalità della sua realizzazione su supporti informatici protetti, nonché dei soggetti responsabili dello stesso io sottoscritto/a autorizzo la Vostra associazione al trattamento dei dati personali contenuti nel presente documento ai soli fini ivi descritti ed alla pubblicazione degli stessi sul sito dell’associazione.

Firma per consenso ………………………………………………

La domanda va indirizzata al Presidente della S.I.A.F. e spedita con lettera ordinaria al seguente indirizzo: Via D.M. Manni 56/rosso 50135 Firenze

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Practicing Professional Trainer Supervisore

Dichiaro di essere a conoscenza e di aver preso visione dello Statuto della società, del Regolamento Interno e del Codice Deontologico, della professione di Armonizzatore Familiare, Counselor, Counselor Olistico e Operatore Olistico e di rispettarne i principi, e di accettare le prescrizioni per l’uso del marchio S.I.A.F., impegnandomi a rispettarne le norme vigenti ivi espresse. Mi impegno al versamento della quota associativa di 60,00 ! (50 + 10 assicurazione obbligatoria), quale atto necessario al perfezionamento dell'iscrizione, entro quindici giorni dalla comunicazione dell'avvenuta accettazione della mia domanda di iscrizione ed entro il 15 gennaio di ogni anno. * La quota associativa per i soci in Formazione è di 30 ! euro (20 + 10 assicurazione obbligatoria). Gli stessi sono esonerati dalla tassa d’immatricolazione. Allego i seguenti documenti:

- Due foto formato tessera standard; - Curriculum formativo e professionale; - Fotocopia documento di identità fronte retro; - Fotocopia diploma professionale con autocertificazione; - Fotocopia scheda di autocertificazione degli E.C.P. compiuti; - Copia della ricevuta di pagamento della tassa d’immatricolazione di 80 ! (esenti i soci in formazione);

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- Due foto formato tessera standard; - Curriculum formativo e professionale; - Fotocopia documento di identità fronte retro; - Fotocopia diploma professionale con autocertificazione; - Fotocopia scheda di autocertificazione degli E.C.P. compiuti; - Copia della ricevuta di pagamento della tassa d’immatricolazione di 80 ! (esenti i soci in formazione);

Dichiaro di assumere la piena responsabilità delle mie affermazioni e di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art.76 del DPR 445/2000 per dichiarazioni mendaci. ................................, lì ................................. In Fede …………………………………. Ai sensi della legge 196/03 (Legge sulla riservatezza dei dati personali), informato delle finalità del trattamento e delle modalità della sua realizzazione su supporti informatici protetti, nonché dei soggetti responsabili dello stesso io sottoscritto/a autorizzo la Vostra associazione al trattamento dei dati personali contenuti nel presente documento ai soli fini ivi descritti ed alla pubblicazione degli stessi sul sito dell’associazione.

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- Due foto formato tessera standard; - Curriculum formativo e professionale; - Fotocopia documento di identità fronte retro; - Fotocopia diploma professionale con autocertificazione; - Fotocopia scheda di autocertificazione degli E.C.P. compiuti; - Copia della ricevuta di pagamento della tassa d’immatricolazione di 80 ! (esenti i soci in formazione);

Dichiaro di assumere la piena responsabilità delle mie affermazioni e di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art.76 del DPR 445/2000 per dichiarazioni mendaci. ................................, lì ................................. In Fede …………………………………. Ai sensi della legge 196/03 (Legge sulla riservatezza dei dati personali), informato delle finalità del trattamento e delle modalità della sua realizzazione su supporti informatici protetti, nonché dei soggetti responsabili dello stesso io sottoscritto/a autorizzo la Vostra associazione al trattamento dei dati personali contenuti nel presente documento ai soli fini ivi descritti ed alla pubblicazione degli stessi sul sito dell’associazione.

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Armonizzatore Familiare Counselor Olistico Counselor Operatore Olistico

Livello di Certificazione:

Practicing Professional Trainer Supervisore

Dichiaro di essere a conoscenza e di aver preso visione dello Statuto della società, del Regolamento Interno e del Codice Deontologico, della professione di Armonizzatore Familiare, Counselor, Counselor Olistico e Operatore Olistico e di rispettarne i principi, e di accettare le prescrizioni per l’uso del marchio S.I.A.F., impegnandomi a rispettarne le norme vigenti ivi espresse. Mi impegno al versamento della quota associativa di 60,00 ! (50 + 10 assicurazione obbligatoria), quale atto necessario al perfezionamento dell'iscrizione, entro quindici giorni dalla comunicazione dell'avvenuta accettazione della mia domanda di iscrizione ed entro il 15 gennaio di ogni anno. * La quota associativa per i soci in Formazione è di 30 ! euro (20 + 10 assicurazione obbligatoria). Gli stessi sono esonerati dalla tassa d’immatricolazione. Allego i seguenti documenti:

- Due foto formato tessera standard; - Curriculum formativo e professionale; - Fotocopia documento di identità fronte retro; - Fotocopia diploma professionale con autocertificazione; - Fotocopia scheda di autocertificazione degli E.C.P. compiuti; - Copia della ricevuta di pagamento della tassa d’immatricolazione di 80 ! (esenti i soci in formazione);

Dichiaro di assumere la piena responsabilità delle mie affermazioni e di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art.76 del DPR 445/2000 per dichiarazioni mendaci. ................................, lì ................................. In Fede …………………………………. Ai sensi della legge 196/03 (Legge sulla riservatezza dei dati personali), informato delle finalità del trattamento e delle modalità della sua realizzazione su supporti informatici protetti, nonché dei soggetti responsabili dello stesso io sottoscritto/a autorizzo la Vostra associazione al trattamento dei dati personali contenuti nel presente documento ai soli fini ivi descritti ed alla pubblicazione degli stessi sul sito dell’associazione.

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Registrata il 19.12.2003 al n.2713 – Senigallia AN C.F. 92018180429 Sede Nazionale: Firenze

Domanda di iscrizione

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con Specializzazione in:

Armonizzatore Familiare Counselor Olistico Counselor Operatore Olistico

Livello di Certificazione:

Practicing Professional Trainer Supervisore

Dichiaro di essere a conoscenza e di aver preso visione dello Statuto della società, del Regolamento Interno e del Codice Deontologico, della professione di Armonizzatore Familiare, Counselor, Counselor Olistico e Operatore Olistico e di rispettarne i principi, e di accettare le prescrizioni per l’uso del marchio S.I.A.F., impegnandomi a rispettarne le norme vigenti ivi espresse. Mi impegno al versamento della quota associativa di 60,00 ! (50 + 10 assicurazione obbligatoria), quale atto necessario al perfezionamento dell'iscrizione, entro quindici giorni dalla comunicazione dell'avvenuta accettazione della mia domanda di iscrizione ed entro il 15 gennaio di ogni anno. * La quota associativa per i soci in Formazione è di 30 ! euro (20 + 10 assicurazione obbligatoria). Gli stessi sono esonerati dalla tassa d’immatricolazione. Allego i seguenti documenti:

- Due foto formato tessera standard; - Curriculum formativo e professionale; - Fotocopia documento di identità fronte retro; - Fotocopia diploma professionale con autocertificazione; - Fotocopia scheda di autocertificazione degli E.C.P. compiuti; - Copia della ricevuta di pagamento della tassa d’immatricolazione di 80 ! (esenti i soci in formazione);

Dichiaro di assumere la piena responsabilità delle mie affermazioni e di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art.76 del DPR 445/2000 per dichiarazioni mendaci. ................................, lì ................................. In Fede …………………………………. Ai sensi della legge 196/03 (Legge sulla riservatezza dei dati personali), informato delle finalità del trattamento e delle modalità della sua realizzazione su supporti informatici protetti, nonché dei soggetti responsabili dello stesso io sottoscritto/a autorizzo la Vostra associazione al trattamento dei dati personali contenuti nel presente documento ai soli fini ivi descritti ed alla pubblicazione degli stessi sul sito dell’associazione.

Firma per consenso ………………………………………………

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SIAF Italia Associazione di Categoria Professionale

Via D.M. Manni 56/rosso 50135 Firenze - C.F. 92018180429 - www.siafitalia.it

Requisiti per l’attribuzione del Livello (*):

Livello Base: – Diploma di scuola media superiore (esenti operatori olistici) – Diploma specialistico della scuola di formazione oppure 350 ore di formazione in aula – 80 ore di supervisione didattica – 70 ore i percorso personale individuale o di gruppo (counseling, psicoterapia, ecc.) – Autocertificazione dei requisiti richiesti – Almeno 3 anni di formazione

Livello Professional: – 100 ore di aggiornamento professionale – 400 ore di pratica professionale – 50 ore di supervisione professionale – Almeno 3 anni di esperienza professionale (3 dichiarazioni di buona professionalità firmate da clienti) – Dichiarazione da parte di un supervisore

Livello Trainer: – 160 ore di frequenza scuola di formazione per formatori SIAF o equipollente (allegare attestato di frequenza) oppure – 600 ore in almeno 2 anni di affiancamento all’attività di docenza di un trainer (allegare attestazione del docente) – 100 ore di supervisione didattica – 30 ore di supervisione professionale – Almeno 150 ore di pratica professionale/attività didattica (allegare 3 programmi di corsi condotti e/o 5 referenze) – 5 anni di esperienza nella formazione formatori – 50 ore di percorso personale individuale o di gruppo (counseling, psicoterapia, ecc.)

Livello Supervisor: – 150 ore di aggiornamento professionale – Almeno 5 anni di esperienza di esperienza nella supervisione – 100 ore di supervisione didattica (allegare certificazione ore) – 30 ore di supervisione professionale (allegare certificazione ore) – 400 ore di pratica professionale (allegare 3 programmi di corsi condotti e/o 5 referenze) – Certificazione di aggiornamento per formatori – 50 ore di percorso personale individuale o di gruppo (counseling, psicoterapia, ecc.) ................................, lì ................................ In Fede .....................................................

(*) Da compilare solo in caso di sessione privatisti (ex art. 1 norme per l’inserimento dei privatisti nei registri professionali SIAF Italia – T.U.R.I.S)

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Domanda di iscrizione

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E-mail ......................................................... Codice Fiscale…………..…………………….. Chiedo di essere ammesso/a alla Società Nazionale Armonizzatori Familiari in qualità di socio/a con la seguente richiesta di accreditamento professionale: (fare una crocetta sulla voce che interessa) Socio in Formazione Socio Professionista

con Specializzazione in:

Armonizzatore Familiare Counselor Olistico Counselor Operatore Olistico

Livello di Certificazione:

Practicing Professional Trainer Supervisore

Dichiaro di essere a conoscenza e di aver preso visione dello Statuto della società, del Regolamento Interno e del Codice Deontologico, della professione di Armonizzatore Familiare, Counselor, Counselor Olistico e Operatore Olistico e di rispettarne i principi, e di accettare le prescrizioni per l’uso del marchio S.I.A.F., impegnandomi a rispettarne le norme vigenti ivi espresse. Mi impegno al versamento della quota associativa di 60,00 ! (50 + 10 assicurazione obbligatoria), quale atto necessario al perfezionamento dell'iscrizione, entro quindici giorni dalla comunicazione dell'avvenuta accettazione della mia domanda di iscrizione ed entro il 15 gennaio di ogni anno. * La quota associativa per i soci in Formazione è di 30 ! euro (20 + 10 assicurazione obbligatoria). Gli stessi sono esonerati dalla tassa d’immatricolazione. Allego i seguenti documenti:

- Due foto formato tessera standard; - Curriculum formativo e professionale; - Fotocopia documento di identità fronte retro; - Fotocopia diploma professionale con autocertificazione; - Fotocopia scheda di autocertificazione degli E.C.P. compiuti; - Copia della ricevuta di pagamento della tassa d’immatricolazione di 80 ! (esenti i soci in formazione);

Dichiaro di assumere la piena responsabilità delle mie affermazioni e di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art.76 del DPR 445/2000 per dichiarazioni mendaci. ................................, lì ................................. In Fede …………………………………. Ai sensi della legge 196/03 (Legge sulla riservatezza dei dati personali), informato delle finalità del trattamento e delle modalità della sua realizzazione su supporti informatici protetti, nonché dei soggetti responsabili dello stesso io sottoscritto/a autorizzo la Vostra associazione al trattamento dei dati personali contenuti nel presente documento ai soli fini ivi descritti ed alla pubblicazione degli stessi sul sito dell’associazione.

Firma per consenso ………………………………………………

La domanda va indirizzata al Presidente della S.I.A.F. e spedita con lettera ordinaria al seguente indirizzo: Via D.M. Manni 56/rosso 50135 Firenze

S.I.A.F.

SOCIETA' ITALIANA ARMONIZZATORI FAMILIARI, COUNSELOR, COUNSELOR OLISTICI E OPERATORI OLISTICI

Registrata il 19.12.2003 al n.2713 – Senigallia AN C.F. 92018180429 Sede Nazionale: Firenze

Domanda di iscrizione

Io sottoscritto/a .................................................................. nato/a il ...................................... a ...................................………... residente a ……................................................................. Provincia di ……..…..………..via ..............................................……….. CAP …………...

tel..…………………..................... cell.……………………………………………………..

E-mail ......................................................... Codice Fiscale…………..…………………….. Chiedo di essere ammesso/a alla Società Nazionale Armonizzatori Familiari in qualità di socio/a con la seguente richiesta di accreditamento professionale: (fare una crocetta sulla voce che interessa) Socio in Formazione Socio Professionista

con Specializzazione in:

Armonizzatore Familiare Counselor Olistico Counselor Operatore Olistico

Livello di Certificazione:

Practicing Professional Trainer Supervisore

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Dichiaro di assumere la piena responsabilità delle mie affermazioni e di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art.76 del DPR 445/2000 per dichiarazioni mendaci. ................................, lì ................................. In Fede …………………………………. Ai sensi della legge 196/03 (Legge sulla riservatezza dei dati personali), informato delle finalità del trattamento e delle modalità della sua realizzazione su supporti informatici protetti, nonché dei soggetti responsabili dello stesso io sottoscritto/a autorizzo la Vostra associazione al trattamento dei dati personali contenuti nel presente documento ai soli fini ivi descritti ed alla pubblicazione degli stessi sul sito dell’associazione.

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