SINDROME CORONARIO AGUDO: IMA ST ELEVADO

EPIDEMIOLOGIA DEL IMA STEEl IAM es la principal causa de muerte en los paises desarrollados.En los EEUU la tasa de mortalidad anual es mayor a 500 000. Mas de un millon sufren de IAM anualmente y se estima entre 200 a 300 mil fallecen a causa de IAM antes de su hospitalizacion.Cada 29 segundos un norteamericano sufre IAM y cada minuto uno de ellos fallecera.La mortalidad global es de 45%

DETECCIONLos retrasos en el tratamiento se producen en tres periodos:Comienzo de los sntomas hasta el reconocimiento por parte del paciente. (?????)Traslado extrahospitalario.Evaluacion dentro del hospital.Los sndromes coronarios agudos son la causa ms comn de arritmias malignas que conducen a la muerte sbita cardaca.

NTG

TRATAMIENTO EXTRAHOSPITALARIOATENCION INICIAL50% de las muertes por IMA suceden antes de que el paciente llegue al hospital.La activacion del SEM RCP tempranaDEALos operadores telefonicos, deben recomendar ASPIRINA 160-325mg masticable (Clase IIA)Administrar O2, segn saturacion oximetrica (clase I)Aspirina sin cubierta entertica (clase I)Nitroglicerina: hasta 3 comprimidos o spray, cada 3 5 min. PAS >90mmHg o no menor de 30 mmHg de la presion inicial.Morifina: con autorizacion medica.

ECG EXTRAHOSPITALARIOEl ECG de 12 derivaciones fuera del hosp. aceleran el diagnostico..mortalidad, pudiendo enviar el resultado a la sala de emergencia. (0.2 5.6 min)Puerta - tratamiento: 10-60 min.ECG: determinar la elevacion de ST de 1 mm en 2 o + derivacion contiguas. Especificidad 91-100% y sensibilidad 71-97%, por el personal insitu. ECG extrahosp ..FIBRINOLITICOS?????

FIBRINOLISIS EXTRAHOSPITALARIAEl estudio GREAT (Grampian Region Early Anistreplase Trial) administraron 130 minutos antes de llegar al hospital, y se logro mortalidad en 50 %. Retrasar la fibrinolisis en una hora aumenta el riesgo de muerte hasta un 20%La administracion de fibrinoliticos es segura y razonable.(clase IIa)Conocer el cuadro de comprobacion de fibrinoliticos.

ESTABLECIMEINTO DE LAS PRIORIDADES Y TRASLADOPRIORIDADES FUERA DEL HOSPITAL:Puerta derivacion 30 min.Descartar hopsitales que solo ofrecen tratamiento medicoCAPTIM: el tralado directo a un a institucion primaria de intervencion coronaria percutanea puede tener una mejor relacion cosoto beneficio que la fibrinolisis extrahospitalatia cuando se puede completar el tralado en menos de 30 min

EVALUACION Y ESTRATIFICACION DEL RIESGO EN LA SALA DE EMERGENCIAS

EVALUACION FOCALIZADA Y ESTRATIFICACION DEL RIESGO SEGN EL ECGLo ideal es que los primeros 10 min desde la llegada a la sala de emergencias realice una anamnesis del estado del paciente mientras se le conecta un monitor y se le practica un ECG de 12 derivacionesLos objetivos de reperfusion son administrar Fibrinoliticos dentro de los 30 min (puerta frmaco 30 min) o realizar ICP dentro de los 90 min (puerta baln 90min)Las 4 D Dintel, Datos (ECG), Decisin, Droga (Fibr, ICP).El tiempo de traslado extrahospitalario representa solo un 5% del retraso hasta el tratamiento ; la evaluacin intrahospitalaria representa el 25% a 33% de esta demora.

Electrocardiograma1. Elevacin de ST de 1mm o mas en una o mas derivaciones contiguas.2. BRIHH: Un BRI de nueva aparicion, en presencia de Sintomas compatibles con un IAM. En ausencia de un ECG antiguo o en presencia de un BRI como trazado basal

Relacion arteria-mortalidadAbbreviations: LAD, left anterior descending;RCA, right coronary artery.Based on Global Use of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries (GUSTO-I) cohort population in each of the 5-year categories, all receiving reperfusion therapy.

Pruebas de laboratorio

Marcadores BioqumicosTROPONINAS: se recomienda TnT, detectable desde las 4-12 hrs del inicio, pico 12-48 hrs. Para evaluar la curva, se deberia tomar 8-12hrs.CREATINKINASA: CK-MB, es mas especifica, inicio: 4-6hrs. Esta presente de 24-48hrs. Hay insificiente evidencia en cuanto al uso de mioglobina, PNB,, diemro D, PCR, IL 6

Infarto del Miocardio con elevacin del Segmento STIdentificar rpidamente a los pacientes con IMSTE y evaluar si presentan indicaciones o contraindicaciones para el tratamiento con fibrinolitico o Intervencion Coronaria Percutanea.El primer medico que encuentra a un paciente con IMA debe ser capaz de determinar si necesita reperfusion y dirigir su administracion. Puerta aguja menor a 30 min

IMA STE:TRATAMIENTO

OBJETIVOS PRINCIPALESReducir la necrosis miocardica en los pacientes con IMA, presenvando la funcion ventricular izquierda y previniendo la insuficiencia cardiaca.Prevenir los episodios cardiacos adversos mayores: muerte IAM no fatal y necesidad de revascularizacion urgente.Tratar las complicacionesagudas, potencialmente mortales del SCA, como FV/TV sin pulso, bradicardia sintomatica y taquicardia inestable.

TRATAMIENTO INICIAL GENERAL DEL IMA STE OXIGENOASPIRINANITROGLICERINASULFATO DE MORFINA

OXIGENOAdministrar O2 en paciente con congestion pulmonar franca o una saturacion de O2 menor a 94% (clase I)O2 a tiene poca justificacion par que sea usado mas alla de 6 hO2 limit las lesiones miocardicas isquemicas en los animales y en pacientes con IMASTE redujo la elevacion de STE.NO HA DEMOSTRADO BENEFICIO A LARGO PLAZO

ASPIRINAREDUCE LA MORTALIDADA menos que el paciente tenga alergia a ASA se debe administrar sin cubierta enterica lo antes posible a todo individuo con presunto SCA.Produce efecto rapido antiplaquetario inhibiendo la produccion de tromboxano A2, lo cual reduce la reoclusion coronaria . ISIS-2 160 325 mg (clase I)masticableEv o en supositorios, tambien son eficaces.

NITROGLICERINADilatacion de las arterias coronarias, sobre todo en la region de ruptura de la placa, el lecho arterial periferico y los venosos de capacitancia.No hay evidencia que concluya su efectividad demostradaDolor precordial tipo isquemico (clase I)Dolor precordial asociado a HTA o congenstion Pulmonar+ ICC (Clase I)En isquemias recurrentes estan indicados durante las primeras 24 48 horas.NO utilizar en: TAS 30mmHg por debajo del valor inicial, bradicardia extrema (frc 100 lpm) (clase III)Infarto de cara Inferior (clase III)No en pacientes que hayan ingerido Inb de la fosfodiesterasa como trataminento para disfuncion erectil en las ultimas 24hrs

SULFATO DE MORFINAAnalgesico de eleccion para el dolor persistente que no responde a los nitratos, y tambien es eficaz en pacoientes con congestion vascular.Venodilatador reduce la precarga ventricular u los requerimientos miocardicos de O2.Inicial: 2 4 mg EVAdicionalmente 2 8 mg EV c/ 5 . 15 min.Clase I en IMSTE

TRATAMIENTO DE REPERFUSION

REPERFUSIONREDUCE LA MORTALIDAD (47%)Las principales determinante de rescate miocardico y pronostico a largo plazo son:Perfusion precozPermeabilidad completa y sostenida de la arteria relacionada con el infarto con flujo normalPerfusion microvascular normal

FIBRINOLITICOSCLASE I en IMSTE menor a 12 hrs.Infarto de miocardio posterior verdadero (Clase II) Puerta aguja 30 min.Los pacientes tratados dentro de los 70 minutos del comienzo de los sintomas tienen una reduccion >50%IMSTE entre 12 24 hrs. Clase IIaNo se debe administrar >24 hrs. Clase III

Riesgos del tratamiento fibrinoliticoHemorragia intracraneal: edad >65 aos, bajo peso corporal, HTA >180/100 mmHg, TPa

INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA La angioplastia coronaria con o sin implantacion de stent es la forma habitual de intervencion coronaria percutanea. Muchos estudios han demostrado la superioridad de la ICP vs fibrinolisis3 y 12 hrs, pero lo ideal: puerta balon 90 min o la diferencial temporal entre la administracion de fibrinoliticos y la insuflacion del balon en la ICP 60minEn contraindicaciones de fibrinolisis y shock cardiogenico o ICC. TRANSFER AMI

TRAMIENTOS ADYUVANTES EN EL IMASTE

CLOPIDOGREL

Inhibe de manera irreversible los receptores de ADP en la plaquetas y disminuye su agregacion , mediante un mecanismo diferente a la Aspirina.Una carga 300mg y 75 mg diarios por 8 dias como maximo mejoro la permeabilidad de las arterias coronarias y redujo los episodios cardiacos graves mayores.Y su adm es razonable si se va a realizar ICP. Clase IEn pacientes alergicos a ASA. Clase IIaNo recomendada en > 75 aos

PLASUGRELNo hay beneficio en cuanto a mortalidad comparado con clopidogrel No esta recomendado en IMSTE manejados con fibrinolisis o en IMSTNE antes de la PCI

BETABLOQUEADORESReduce el tamao del infarto, incidencia de ruptura cardiaca y la mortalidad en pacientes que no reciben fibrinolisis.Independiente del tipo de reperfusion (clase I)HTA y taquiarritmias (clase IIa)Contraindicaciones: ICC, edema pulmonar, bradicardia, hipotension (menor a 100mmHg), mala perfusion periferica, BAV II o III.

HEPARINASINH. Indirecto de la trombina, adyuvante de la fibrinolisis y en combinacion con aspirina y otros antiplaquetarios.HNF: mezcla heterogenea de varias desventajas como una respuesta de anticoagulacion impredecible en cada paceinte, y suceptible de control del tiempo de tromboplastina activada.Puede estimular la activacion plaquetaria y causar trombocitopenia. HNF:Bolo: 60 U/Kg - max: 4000 UInfusion: 12 U/kg - max: 1000 U/hTTPa: 50 70 segundos.

Heparinas de bajo peso molecularLa Enoxaparina es una alternativa aceptable a HNF en la sala de emergencias como tratamiento secundario menores de 75 aos, sin disfucion renal significativa (creatinina serica > 2.5mg/dl para hombres y 2mg/dl para mujeres.)

Inhibidores de la glucoproteina IIb/IIIaSe considera a la glucoproteina IIb/IIIa con via comun de la activavion plaquetaria. No hay evidencia para hacer la recomendacin de uso. Se estan administrando dosis para facilitar la el tratamiento antifibrinoliticoFINESSE. ABCximab se adminstra en bolo IV 0.25mg/kg y en infusion a 0.125mg/kg/min. Maximo 10mg/min durante 12 hrs.

Bloqueadores de calcioClase indeterminadaParecen ser nocivos.

IECASHAN MEJORADO LA TASA DE SUPERVIVENCIA.No se administran en TA

EstatinasEn varios estudios se han documentado la reduccion sistematica den los indicadores de inflamacion y complicaciones, como reinfarto, angina recurrente y arritmias. Clase IAtorvastatina: 40 mg Simvastatina: 40 mg

COMPLICACIONES EN IMASTE

ARRITMIASALTERACIONES DEL RITMO VENTRICULAR :FIBRILACION VENTRICULAR : Betablockers menor incidencia. Mantener el K+ >4mEq/l y Mg >2 mEq/l

SHOCK CARDIOGENICO

INFARTO RECURRENTE