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SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE
INT. ELIZABETH LEIVA
INT. MELISA MIRANDA
Miércoles 01 de julio, 2015
TEMAS A TRATAR• Definición
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Criterios diagnósticos
• Diagnósticos diferenciales
• Manejo
DEFINICIÓN
Trastornos digestivos funcionales: “Combinación variable de síntomas gastrointestinales crónicos o recurrentes, dependientes
de la edad, que no pueden ser explicados por alteraciones estructurales o bioquímicas”
Criterios Roma I, 1989
Las Enfermedades Funcionales Gastrointestinales y Roma III. A. Zolezzi. Rev. Gastroenterol. Perú 2007; 27: 177-184
Camillieri et al. Al Pharmacol Ther, 1997Muller – Lisner et al. Digestion 2001Gentileza Dra. Ana María Madrid.
13%
10 – 20 %
18%
30 %
22 %
25 %
12 %
17 %
23 %
Santiago: 29%Mapuches Carahue: 24%Estudiantes de medicina: 26%
Región Geográfica
Nº estudios
Prevalencia %
Europa del norte
21 12.0
Sudeste asiático
19 7.0
América del Norte
10 11.8
Europa del Sur
9 15.0
Medioriente 8 7.5
Asia del sur 4 17.0
Sudamérica
4 21.0
Australia 3 14.0
Africa 2 19.0
EPIDEMIOLOGÍA SII EN EL MUNDO
EPIDEMIOLOGÍA
• Se estima que es entre el 25-50% de las consultas al gastroenterólogo
• Sólo el 15% busca ayuda médica
• Es la segunda causa de mayor ausentismo laboral después del resfrío
• Prevalencia por género:
• Mujeres: 14 % (> dolor y constipación) • Hombres: 8.9 % (> diarrea)
• Prevalencia disminuye con la edad
Up to Date. Última actualización en octubre del 2014.
FISIOPATOLOGÍA
Adaptado de: Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome, A Clinical Review. JAMA 2015 Vol 313 (9): 949-958
Factores ambientales
Estresores tempranos en la vida (Abuso, estresores psicosociales)
Intolerancia alimentaria
Antibióticos
Infecciones entéricas
Factores individuales
Percepción del dolor alterada
Interacción cerebro-estómago alterada
Disbiósis
Incremento en permeabilidad intestinal
Incremento en la activación inmune de mucosa gástrica
Hipersensibilidad visceral
EJE MICROBIOTA-
VÍSCERAS-CEREBRO
Irritable Bowel Syndrome. A Clinical Review. Chey, W. Kurlander, J. JAMA March 3, 2015. vol. 313. N° 9, pp 949- 958.
COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA
Cerca del 50% de los pacientes con SII, especialmente aquellos de centros terciarios, tienen algún síntoma o
trastorno psiquiátrico
Surdea-Blaga T. World J Gastroenterol 2012; 18(7): 616-626
Mayores niveles de ansiedad que controles (moderada asociación) en un reciente meta-análisisHenningsen et al. Psychosom Med 2003; 65:528-33
Ansiedad
Rasgos de personalidad Procesos cognitivos y conductuales
SII
-Comportamiento de enfermedad. Whitehead et al. Dig Dis Sci 1982;27:2002-2008
-Hipervigilancia de síntomas. Mayer et al. Am J Med 1999;107:15-45
-Interpretación de la causa de los síntomas. Van der Horst et al. Gut 1997;41:669-674
-Mayor estrés por sucesos vitales-Más sucesos vitales estresantes. Bennet et al. Gut 1997;42:414-420
-Estilos de afrontamiento menos eficaces. Drossman et al. Psychom Med 2000;62:309-317
Mayor grado de neuroticismoTalley et al. Gut 1998; 42:47-53
Extraído de Clase Trastornos funcionales GI 2012. Dra. Ana María Madrid. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Gentileza Dra. Ana María Madrid.
COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA
Criterios Diagnósticos: Criterios Roma III para SII
Longstreth GF, Grant WT, Chey WD, Houghton L, Mearin F, Spiller RC. Functional Bowel Disorders. Gastroenterology 2006 Vol 130 (5): 1480-1491
Longstreth GF, Grant WT, Chey WD, Houghton L, Mearin F, Spiller RC. Functional Bowel Disorders. Gastroenterology 2006 Vol 130 (5): 1480-1491
• Recurrente al menos 3 días/mes• Criterios de enfermedad en los últimos 3 meses con inicio de los síntomas
al menos 6 meses antes del diagnóstico
Malestar y /o disconfort abdominal
Mejoría con la defecación
Asociado a cambio en la frecuencia
Asociado a cambio en la consistencia
0
25
50
75
0 25 50 75 100
% Deposiciones sueltas o acuosas
SII-ind
SII-CSII-M
SII-D
Roma III Subtipos de SII
100
%
Dep
osi
cio
nes
du
ras
%
Extraído de Clase Síndrome de Intestino Irritable 2012. Dra. Ana María Madrid. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Gentileza Dra. Ana María Madrid.
DIAGNÓSTICO
Presencia de síntomas +
Exclusión de patología orgánica
Clasificación según predominio
Clasificación según severidad
DIAGNÓSTICO
Adaptado de: Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome, A Clinical Review. JAMA 2015 Vol 313 (9): 949-958
Características Típicas de SII
Deposiciones blandas/frecuentes
Constipación
Hinchazón
Cólicos abdominales, molestias o dolor
Síntomas desencadenados por alimentos o sensibilidad específicaSíntomas dinámicos en el tiempo
(Cambia localización del dolor, etc)
Características de enfermedad orgánica
Síntomas se presentan sobre los 50 años
Síntomas severos o empeoramiento progresivo
Pérdida de peso inexplicable
Diarrea nocturna
Historia familiar de enf gastroenterológica
Sangrado rectal o melena
Anemia ferropénica inexplicable
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Enfermedad Celiaca
• 4 veces más común en SII
• Se recomienda screening en prevalencia > 1% (Chile 0.6-0.75%)
• Mantener bajo umbral de sospecha en SII-D
• Solicitar Ac ATG + niveles IgA
Colitis Microscópica
• Más probable frente a características de enf. Orgánica.
• Si se solicita colonoscopía, pedirla con biopsias escalonada
EII• 1/3 de los pacientes cumplen criterios de Roma para SII
• <1% en pacientes con SII sin características de enf. orgánica
• Biomarcadores no invasivos: Calciprotectina fecal, PCR <0.5 mg/dL
Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome, A Clinical Review. JAMA 2015 Vol 313 (9): 949-958ENS 2009-2010
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Malabsorción de ácidos biliares
• 1/3 de pacientes con síntomas de SII-D.
• Prueba empírica con secuestrador de ácidos biliares
Cáncer Colorrectal• Evidencia contradictoria en relación a Ca y constipación.
• Ensayos prospectivos: <1% en pacientes con SII sin características de enf. orgánica
• Recomendación: Screening colorrectal según edad si no hay características de organicidad.
Defecación Dissinérgica
• Pacientes con SII-C refractaria a tratamiento: Referir a especialista (examen digital anal, manometría anorectal, test de expulsión de balón, imagen ano-rectal)
Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome, A Clinical Review. JAMA 2015 Vol 313 (9): 949-958
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome, A Clinical Review. JAMA 2015 Vol 313 (9): 949-958
MANEJO DE PACIENTE CON SII
Síntomas Compatibles con SII
Síntomas de Alarma
No Si
Derivar a Gastroenterologo para colonoscopía/otros exámenes
Enfoque multifactorial de tratamiento: MG
HiperalgesiaMotilidad
Flora bacterianaPsicosocial
Síntoma predominante: Fcos
Diarrea Dolor Estreñimiento
Normal Causa orgánica
Hemograma
CAMBIOS EN LA DIETA
Extraído de Clase Síndrome de Intestino Irritable 2012. Dra. Ana María Madrid. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Gentileza Dra. Ana María Madrid.
FODMAP Fructuosa Polioles Lactosa Fructanos y Galactanos
Alto contenido de FODMAP
(Fermentables Oligo- Di- y Monosacaridos y Polioles
No recomendables
Manzanas, cerezas , peras, sandía,espárragos, alcachofas, guisantes , miel y jarabe de maíz
Manzanas, damascos, cerezas, peras, duraznos ciruelas, sandía, palta, coliflor, champiñones guisantes, edulcorantes artificiales (sorbitol, manitol, maltitol, y xilitol)
leche , yogur , helado, crema, natillas, y quesos cremosos (ricota y cotage)
alcachofas , espárragos , remolachas,repollos Bruselas, brócoli , coliflor, hinojo, ajos , puerros , ají turco, cebollas , legumbres, trigo, centeno , cebada , manzanas , melocotones, caqui, sandía y los pistachos.
Alternativa con bajo contenido Recomendable
Naranja, mandarina limón, berries (frutillas, arandales, frambuesa) melón, kiwi,mangos
edulcorantes, como el azúcar, la glucosa, otros edulcorantes artificiales que no terminen en ol (sucralosa, aspartame)
productos lácteos libres de lactosa, como leche de arroz, quesos duros
Almidones, como el arroz, el maíz, papa, quinoa. Vegetales: tales como la zapallos, lechuga, espinacas, pepinos, pimientos, porotos verdes, tomate, berenjena
Extraído de Clase Síndrome de Intestino Irritable 2012. Dra. Ana Maria Madrid. Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Gentileza Dra. Ana María Madrid.
CAMBIOS EN LA DIETA
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SII-D
• Loperamida (4-12 mg/día)• Dismininuye frecuencia de deposiciones y aumenta su
consistencia Antidiarreicos
• Alosteron y Ondansetron (4-8 mg 1-3/día)• Mejora consistencia deposiciones, síntomas generales, urgencia,
frecuencia deposiciones e hinchazón PERO NO EL DOLOR. Antagonistas 5HT3
• Anticolinérgicos (Trimebutina) y bloq CC (Otilonio)• Relajan musculatura intestinal. Dolor abd y sintomas grales. • Otilonio: Colicos abd postprandiales y deposiciones blandas.
Antiespasmódicos
• Posee bloq CC• 187-225 mg 3/día beneficiaría a algunos pacientes.
Aceite menta piperita
Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome, A Clinical Review. JAMA 2015 Vol 313 (9): 949-958
Loperamida 2mg disponible en CESFAM
Ondansentron 8mg (15 comp) = 35000 cpAlosteron no disponible en Chile
Trimebutina 300mg (15 comp) = 500 cpOtilonio 40mg (30 comp)
Aceite menta piperita (100ml) = 5000 cp
Mebeverina 200mg = cp(Cuando síntoma ppal es dolor)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SII-C
•Fibra soluble: Psyllum y cáscara de ispaghula•Beneficios modestos en sintomas globales•Iniciar con dosis baja (5g) y titular gradualmente hasta 20-30 g.
Suplementos con fibra
•Laxantes osmóticos: PEG iniciar 17 g en jugo o agua.•Mejora frecuencia de deposiciones y consistencia pero no dolor o hinchazón. Pueden empeorar estos síntomas.•Sin estudios controlados randomizados para SII-C
Agentes laxantes
•Lubiprostone 8-24 ug 2/día y Linaclotide 290 ug/d•Mejora global, disminución dolor abdominal e hinchazón. •RAMs: Nauses. Diarrea.
Agentes prosecretores
Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome, A Clinical Review. JAMA 2015 Vol 313 (9): 949-958
No disponibles en Chile
Fibrasol 100 g
Mebeverina 200mg = cp
OTRAS INTERVENCIONES Modificación de la microbiota:
• Probióticos: Mejoran dolor abdominal, hinchazón y flatulencia. Diferentes preparaciones. No existe una recomendación específica. 2 probióticos tienen mejor resultado que uno solo.
• Rifaximina: Mejora de síntomas generales e hinchazón en pacientes no constipados. Dosis 550 mg 3/d x 14 d
Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome, A Clinical Review. JAMA 2015 Vol 313 (9): 949-958
Medicinas complementarias
• Escasez de estudios que las respalden
Intervenciones a nivel central:
• Antidepresivos: Efectivos para dolor abdominal en SII mod. A severo.• ATC preferidos en SII-D, insomnio, anorexia o perdida de peso• IRSS preferidos en SII-C, ansiedad.
Psicoterapia:
• Importancia de acceso y adherencia.
PROBIÓTICOS
Cáceres P, Gotteland M. Alimentos Probióticos en Chile: ¿Qué cepas y qué propiedades saludables?. Rev. chil. nutr. Santiago, 2010, 37(1):97-109
PROBIÓTICOS
Cáceres P, Gotteland M. Alimentos Probióticos en Chile: ¿Qué cepas y qué propiedades saludables?. Rev. chil. nutr. Santiago, 2010, 37(1):97-109
Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable Bowel Syndrome, A Clinical Review. JAMA 2015 Vol 313 (9): 949-958
MANEJO DE PACIENTE CON SII
Enfoque multidisciplinarioManejo del dolorAntidepresivos
MEDIDAS GENERALES: Educación, Actividad Física y Modificación de la dieta FODMAP
+
+FarmacoterapiaAntiespasmódicosAntibióticosProbioticosTratamiento sicológico
Síntomas infrecuentes y de baja intensidad. Buena calidad de vida. No busca atención médica
Mayor disconfort y persistencia de síntomas. Afecta algunos aspectos de la calidad de vida. Consultan.
Síntomas más frec, más persistentes y más intensos. Marcado compromiso de calidad de vida, comorbilidades psicosociales.