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Rudolf-Diesel-Str. 14 ∙ 48157 Münster ∙ Tel.: +49 251 13534129 ∙ Fax: +49 251 93257236 ∙ [email protected] ∙ www.casimo-ot.de
BestellbogenUnterschenkelorthese
01 Firmenanschrift / Stempel:
02 Patienten-Dokumentation:
Kundennummer:
Verantwortlicher Mitarbeiter:
Tel.: Fax:
Kommission:
Diagnose:
(1 = wenig; 5 = hoch)
Geschlecht: weiblich männlich Geburtstag:
Gewicht: Größe:
Aktivitätsgrad: 1 2 3 4 5 Anfertigung: paarweise nur links
nur rechts
Rudolf-Diesel-Str. 14 ∙ 48157 Münster ∙ Tel.: +49 251 13534129 ∙ Fax: +49 251 93257236 ∙ [email protected] ∙ www.casimo-ot.de
Aufbau M / L:
Valgus (X-Bein)
Lotrecht
Varus (O-Bein)
Aufbau A / P:
Normal
Spitzfuß (Grad: )
Hackenhohlfuß (Grad: )
Fußstellung:
Normal
nach Innen (Grad: )
nach Außen (Grad: )
Polster / Bettung:
Normal Knöchel
Talus (Medial)
O R X
90°
03 Informationen / Maße:
Vollfuß-Polster
Halbfuß-Polster
Rudolf-Diesel-Str. 14 ∙ 48157 Münster ∙ Tel.: +49 251 13534129 ∙ Fax: +49 251 93257236 ∙ [email protected] ∙ www.casimo-ot.de
Besonderheiten:
Bemerkungen:
Polsterfarbe: PP-Farbe:
Farbe der Verschlüsse:
Wassertransferdruck: ja nein
Untergrundfarbe: Motiv:
Absatz:
mit Absatz (Höhe: )
ohne Absatz
Pelotten:
MfK 5 spot
Zehenbank
Zehensteg
