Celia FerrariHospital “Sor María Ludovica”

La Plata

Silvia MoguillanskyHosp. “J.P.Garrahan”

Buenos Aires

3 meses de vida. Exposición de 14 minutes (y sedación) Diagnóstico: situs inversus.

1er radiografìa de un niño publicada en Archives of Clinical Skiagraphy 1896.

Los fetos que defendía Alice Stewart son actualmente nuestrosprematuros 

…… 96 minutes of x rays96 minutes of x rays

John Caffey: uno de los fundadores de SPR (1958) habla en contra de la radioterapia de timo normal en niños con distress respiratorio. 

Jacobs MT, Frush DP, Donnelly LF (1999) The right place at the wrong time: historical perspective of the relation of the thymusgland and pediatric radiology. Radiology 210:11–16

Guía para los radiólogos pediátricos durante décadas

El número de TC en niños aumentó en forma exponencial

Se estima un 800% de incremento  desde los años 80 a la actualidad 

Slovis TL (ed) (2002) The ALARA (as low as reasonably achievable) concept in 

pediatric CT intelligent dose reduction. Multidisciplinary conference organized by the 

Society of Pediatric Radiology. Aug. 18–19, 2001. Pediatr Radiol 32:217–313 

Frush DP, Slack CC, Hollingsworth CL et al (2002) Computersimulated radiation 

dose reduction for pediatric abdominal multidetector CT. AJR 179:1107–1113

The ALARA Concept in Pediatric CR and DR: Dose Reduction in Pediatric 

Radiographic Exams—a White Paper Conference Executive

Summary1. Charles E. Willis, PhD, Thomas L. Slovis, MD. Radiology  February 2005

Como respuesta a esta problemática en salud Society for Pediatric Radiology (SPR) 

American Society of Radiologic Technologists (ASRT) 

American College of Radiology (ACR) 

American Association of Physicists in Medicine (AAPM) 

Y otras 9 asociaciones más formaron un grupo multi disciplinario: 

Alliance for Radiation Safety in Pediatric Imaging Objetivo: Aumentar el alerta y educar a los médicos y técnicos 

radiólogos en la necesidad de usar técnicas de scans de “child‐size” The Alliance representa mas de 400,000 

profesionales de la salud. 

Gently: 

Ligeramente, con tacto, dulcemente, con delicadezaCon cuidado

Imágenes Diagnósticas con Delicadeza

La campaña Image Gently comenzó el 22 de enero de 2008 desde entonces……

2058 médicos hicieron tomaron el compromisoEl website tuvo 99.234 visitas El protocolo fue bajado 9,439 veces. 

Imágenes Diagnósticas con Delicadeza

La campaLa campañña Image Gently ha sido nominada para:a Image Gently ha sido nominada para:La Lista de Honor del año 2009  de Asociaciones  Advance  America. 

El premio, patrocinado por la Sociedad Americana de Asociaciones de Ejecutivos, reconoce a las asociaciones sin fines de lucro que  mejoran la 

calidad de vida en América.

Radiología…..enormes beneficios pero también riesgos

Imágenes Diagnósticas con DelicadezaSí, quiero tomar imágenes cuidadosamente 

Reconociendo que cada miembro del equipo de imágenes juega un papel vital en el cuidado del paciente y quiere ofrecer el mejor

cuidado, mis colegas y yo,  prometemos: Hacer el mensaje de Image Gently una prioridad en las comunicaciones de nuestro equipo durante este año. Revisar el protocolo de recomendaciones y donde sea necesario, implementar cambios a nuestro proceso. Respetar y escuchar las sugerencias de cada miembro del equipo sobre como asegurar que estos cambios sean realizados. Tener una comunicación abierta con los padres. Divulgar la información en su departamento, práctica, hospital o clínica. 

Imágenes Diagnósticas con DelicadezaEstrategias “Image Gently” que deben ser tomadas en 

cuenta antes de hacer un estudio radiológico en niños:Hacer uso de la radiología diagnóstica cuando haya un claro beneficio médicoUsar la menor cantidad de radiación para obtener las imágenes adecuadas basándose en el tamaño del niño(a).Obtener las imágenes únicamente del lugar indicadoEvitar múltiples TCsSi es posible, usar otras alternativas para un estudio de diagnóstico (como el US…US….US o RMI)

Radiología

Fluoroscopía

TC

Intervensionismo

Use técnicas apropiadas

COMO REDUCIR RADIACIONES ???COMO REDUCIR RADIACIONES ???

No realizando ESTUDIOS (Rx y TC) innecesarios

• Los niños son mas sensibles a las radiaciones que los adultos(10 veces mas)

• Las niñas mas que los varones

• Es importante reducir radiacionesy mantener la calidad diagnóstica

CONSIDERACIONESCONSIDERACIONES

1 . 1 . -- OptimizaciOptimizacióónn2 . 2 . -- JustificaciJustificacióónn3 . 3 . -- LimitaciLimitacióónn

LAS RADIACIONES:

No se sientenNo se venNo duelen

PERO DEJAN SU MARCA PERO DEJAN SU MARCA PERO DEJAN SU MARCA POR 8 GENERACIONESPOR 8 GENERACIONESPOR 8 GENERACIONES

AJR: 176;Feb 2001

Copyright © 2007 by the American Roentgen Ray SocietyR

Informational handout describing radiation risk provided to parents of children referred for CT

National Conference on Dose Reduction in CT, with an Emphasis on Pediatric Patients Otha W. Linton1 and Fred A. Mettler, Jr.2 

AJR 2003; 181:321‐329

Solo el 43% ajustan las técnicas para pacientes pédiátricos

Nos es muy difícil a los que vivimos en países ¨emergentes¨ luchar en las indicaciones de las prácticas contra la bibliografía referente a 

protocolos elaborados en los países desarrollados.

No se trata de obtener una imagen más linda o todas las imágenes de una misma

patología sino de hacer el diagnóstico con la menor invasividad y al menor costo.

109.000 PRACTICAS ANUALES

RX

US

información significativa para el paciente

positivo o negativo,

contribuye a modificar la conducta diagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar su diagnóstico.

Un estudio de Diagnóstico por Imágenes útil es aquel cuyo resultado,

Muchas pruebas radiológicas no cumplen con este precepto y exponen innecesariamente a los niños a la radiación

ETICAETICA

Clasificación de las dosis efectivas características de la radiación ionizante procedente de las técnicas habituales de diagnóstico por la imagen

Clase Dosis efectiva (mSv)

Ejemplos

0 0 Ecografía, RMI < 1 Radiografía de tórax, de extremidades o de pelvisII 1-5 (por ejemplo, gammagrafía ósea), TC de cabeza y

cuelloIII 5-10 TC de tórax y abdomen, MN (por ejemplo, cardíaca)IV >10 Algunas pruebas de MN (por ejemplo,PET)

Procedimiento diagnóstico

Dosis efectiva característica

(mSv)

Nº equivalenteRx de tórax

Periodo equivalente aproximado de radiación

natural de fondoRx. extremidades

(Excluidas las caderas)

< 0.01 < 0.5 1.5 días

Tórax 0.02 1 3 díasCráneo 0.07 3.5 11 díasColumna dorsal 0.7 35 4 mesesColumna lumbar 1.3 65 7 mesesPelvis 0.7 35 4 mesesAbdomen 1.0 50 6 mesesUrograma Excretor 2.5 125 14 mesesEsofagograma 1.5 75 8 mesesSEGDuodenal 3 150 16 mesesColon por Enema 7 350 3.2 añosTAC de cráneo 2.3 115 1 añoTAC de tórax 8 400 3.6 añosTAC de abdomen 10 500 4.5 años

(La radiación de fondo media en Argentina es de 2.3 mSv por año)T A B L A I- Fuente: American College of Radiology. www.acr.org

TCHTCHGrosor de corte (mm) depende de lo que buscamos

5-8 mm /3-5 Corrida de mesa (mm/ rotación del gantry)

PITCH= corrida de mesa / grosor de corteRotación tardía del gantrymA: BAJOTiempo: 0.5- 1 segPost procesado: algoritmo, FOV, reconstrucciones

Menor mA →→ menos dosis paciente

• ↑ el PITCH (doblándolo, se reduce la dosis en un 50%)

• haciendo cortes mas finos

OVERLAPPING

VENTAJAS

A) Rápida

B) Datos volumétricos

Exámenes cortosPermite sedaciónOptimo contraste endovenoso↓ Del vol de contraste (30 a 40%)

12 seg AP / 16 AO

LIMITACIONES RadiacionesContraste IodadoSedación o anestesia Interfase grasa escasaFalta de cooperación

TCAR de Baja DosisColimación 1 mmIntervalo 10 mmCorrida de mesa 2-3 mmAlgoritmo de alta resoluciónFOV pequeñomAs: 35 – 60Tiempo: 0.5- 1 seg

LIMITADALIMITADA:: INTERVALOS DE 20 mm

4 CORTES

LOCALIZADA:LOCALIZADA: LIMITADAS AL AREA DE INTERES (2a)

TECNICATECNICA

37 mAs

180 mAs

Baja DosisCuCuáál?l?La menor que nos permita el

equipo manteniendo la calidad de imagen

Lucaya JAJR 2000: 175:985-992

la radiación

72 % con 50 mAsy 80% con 34 mAs

Reconstrucción 2D y 3D

NO DE RUTINA

Ayuda al diagnóstico en casos muy determinados

• 2D: masas y lesiones de vértice y diafragma

• 3D: deformidades óseas, Vía Aerea, ?

TC dinámica (Inspiración y Espiración)

Fibrosis Quística

• Mejor resolución temporal

• Mejor resolución espacial

• Mejor concentración del contraste

• Disminución de la señal/ruido

• Mayor cobertura anatómica

VENTAJAS DE LA TC MULTICORTE

Pero muchas radiaciones……..Protocolos por peso 1 . 1 . -- 0 a 9 Kg.0 a 9 Kg.

2 . 2 . -- 9.1 a 27.2 Kg.9.1 a 27.2 Kg.3 . 3 . -- 27.3 a 45.4 Kg.27.3 a 45.4 Kg.4 . 4 . -- 45.5 a 90 Kg.45.5 a 90 Kg.

Organos mas sensibles: Tiroides, mamas y gónadas

Bradley L. Fricke, Lane F. Donnelly, Donald P. Frush, Terry Yoshizumi, Vladimir Varchena, Stacy A. Poe, and Javier Lucaya

In‐Plane Bismuth Breast Shields for Pediatric CT: Effects on RadiationDose and Image Quality Using Experimental and Clinical DataAm. J. Roentgenol., Feb 2003; 180: 407 ‐ 411. 

1) Con equipamiento adecuado

2) Optimizando protocolos 

Realizar, sin perder calidad, con la menor dosis posible

Optimizar Dosis

1. Minimizar el uso de múltiples series (Pre y postcontraste)2. Usar protectores de órganos sensibles3. Ajustar los parámetros individualmente (Ej.: detección de

anormalidad localizada o no, seguimientos), de acuerdo al tamaño del paciente,

4. Utilizar nueva tecnología que hace el ajuste automático

1) Hacen un gran esfuerzo por ↓ dosis2) Control automático de exposición

3) Bajando la dosis con protocolos adecuados 

El primer responsable es la empresa que hace el equipamiento

en Multislice es usando 80 kVp en vez de 120

Desarrollar tecnicas basadas en el peso del paciente o el diámetro y en

regiones anatómicas de interés

Todo Cambia……

En diagnóstico todo a cambiado la TC tiene un increíble valor cuando es necesaria y beneficia al paciente, …….

Debemos trabajar en conjunto, evaluar las Debemos trabajar en conjunto, evaluar las nuevas tecnolognuevas tecnologíías a nuestra realidad as a nuestra realidad

y a su verdadera utilidady a su verdadera utilidadNo deslumbrarnos por ellas y recordar:No deslumbrarnos por ellas y recordar:

Que nuestros pacientes son niQue nuestros pacientes son niññosos

El diseEl diseñño personalizado de los estudios tomogro personalizado de los estudios tomográáficos ficos a trava travéés de un trabajo en equipo permite la s de un trabajo en equipo permite la obtenciobtencióón de estudios diagnn de estudios diagnóósticos con menor dosis sticos con menor dosis de radiacide radiacióón. n.