SIMULACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

SIMULACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Elke Pastor PastorInstituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.

Dr. Eduardo Cáceres GrazzianiLima - Perú

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulación del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, E.Cáceres 1 2008-10

Epidemiología

1. Exposición a ciertos químicos: granjeros, petroquímicos2. Uso de celulares, fue cuestionado, dos estudios

demostraron que no había relación. Recientemente han encontrado aumento de incidencia de estos tumores en personas que usan abusivamente este medio (>2000 horas)

3. Virus Epstein Barr, relación con linfomas cerebrales4. Radiación X5. Factores hereditarios


Epidemiología

TUMORES DEL SNC(13.5/100,000)

MESTATASIS (8.3 – 11/ 100,000)

PRIMARIO (3,6 / 100.000 hombre y 2,5/100.000 mujeres)

BENIGNOS (6.8/100,000)

MALIGNOS(7.3/100,000)

MESTATASIS

PRIMARIO

BENIGNOS

MALIGNOS


Epidemiología

Gliomas 46%

Shwanomas y meningiomas 60%Gliomas 23%

Lugar IncidenciaCa de pulmón 16,3% a 19,9%Ca renal 6,5% a 9,8%Melanoma 6,9% al 7,4%Ca de mama 5,0% al 5,1%Ca colorrectal 1,2% a 1,8%

Lugar IncidenciaCa de pulmón 15%Ca de próstata 7.2%Ca de mama 25%Ca colorrectal 0.8%

Nivel IncidenciaColumna cervical 10% al 16%T1 - T6 35% a 40%T7 – T12 44% a 55%Columna lumbar 20%

Metástasis Primario


Epidemiología

Representan el 2% de muerte por neoplasia

10 - 19% (Primario cerebrales)

61% gliomas de los lóbulos

2%

4%2%

7%

Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 4 : Simulación del Sistema Nervioso Central. E. Pastor, Cáceres 5 2008-10

Anatomía

Hemisferio derecho

Hemisferio izquierdo

Cuerpo calloso


Anatomía


Anatomía

Por ejemplo un tumor en el área verde (1), área motora, causa pérdida de fuerza en el brazo contralateral, el edema (2) causaría hemiplejia contralateral


Anatomía


Astrocitoma supraselar, el alto contenido de agua de este tumor causa baja señal T1 (A) y alta señal en T2 (B) y imágenes FLAIR (C) Con administración de contraste (D).

Meningioma T2


T1

T2 VenografíaOrientan la información del grado histológico del tumor, por su infiltración pudiendo ser gliomas de bajo o alto grado


Espectroscopia con resonancia magnética, fMRI, PET y tomografía por emisión de fotón (SPECT) nos dan información de las características biológicas de los tumores CNS, como el metabolismo tumoral, proliferación, la oxigenación y el flujo de sangre, y la función del cerebro normal circundante


Designación WHO Grado WHO

Astrocitoma pilocítico I

Astrocitoma II

Astrocitoma Anaplásico III

Glioblastoma multiforme IV

El grado de un tumor indica el grado de malignidad del tumor. Esta basado en la apariencia microscópica, indica la similitud a las células normales, tendencia a expansión y tasa de crecimiento

Tumores de grado I son de crecimiento lento, y tienen un apariencia casi normal al microscopio. Cirugía puede ser el tratamiento efectivo Tumor grado II


Grado IV, el mas maligno de los tumores, se reproducen rápidamente. Son infiltrantes. Esos tumores inducen a la formación de nuevos vasos sanguíneos, para mantener su rápido crecimiento con áreas de necrosis en el centro

Grado III son más malignos. Se reproducen activamente e invaden el tejido normal


RadioterapiaRadioterapia

Radioterapia Radical

Radioterapia Paliativa

Cx+ RT


Radioterapia: Aspectos Técnicos

GTV + expansión: PTV 2CTV + expansión: PTV 1OARPVR


TD5/5 (Volumen) TD50/5 (Volumen) Complicación1/3 2/3 3/3

1/3 2/3 3/3

Cerebro 6000 5000 4500 7500 6500 6000 Infarto, necrosisMedula 6000 5300 5000 6500 Infarto, necrosisNervio óptico 6000 CegueraQuiasma óptico 5400 CegueraCristalina 1000 CataratasRetina 4500 CegueraGlándula lacrimal 3000 Síndrome del ojo

secoOído 3000

5500

3000

5500

5500

5500

4000

6500

4000

6500

4000

6500

Otitis serosa agudaOtitis serosa crónica

Hipófisis <4500 6000 Panhipopituitarismo

Radioterapia: Aspectos TécnicosTolerancia de órganos de riesgo intracraneales a fraccionamiento convencional


Definición de Campos


Diagnóstico Definición del campo de acuerdo al GTV

Dosis GTV

WHO Glioma Grado I

Volumen tumoral visible (T1+C) + 1cm de margen

45 -50.1 Gy

Meningioma benigno/atípico

Volumen tumoral visible (T1+C) + 1cm de margen

52.2 – 64.8 Gy

Adenoma pituitario Volumen tumoral visible (T1+C) + 0.7 - 1cm de margen

45 -50.4 (no funcionales); 45 -54 Gy (funcionales)

GTV margen GTV → CTV margen CTV → PTVVolumen tumoral visible 0.7 cm 0.3 cm


Radioterapia: Aspectos TécnicosDefinición de Campos

0.7-1cm

Tamaño de campo



Diagnóstico Definición del campo inicial de tratamiento de acuerdo al CTV

Dosis CTV Definición final del campo de

acuerdo al GTV

Dosis GTV

WHO Glioma Grado II

Tumor (T1+C); edema (T2/Flair)2cm margen

45Gy Tumor (T1+C), 2 cm de margen

50.4– 54Gy

WHO Glioma Grado III


45 - 50.4Gy Tumor (T1+C), 2 cm de margen

59.4 Gy

WHO Glioma Grado IV



59.4 – 64.8Gy

Meningioma maligno



55.8 – 59.4Gy

Cordoma, Condrosarcoma


50.4Gy Tumor (T1+C), 2 cm de margen

59.4 – 70.2Gy




Tumor (T1+C), 2 cm de margen

Fase Inicial Fase Final



Definición de Campos

Ependimoma

LCR (-)LCR(+)Grosera

infiltración leptomeningeaEnfermedad bulky


45Gy Tumor (T1+C), 2 cm de margen

50.4 – 55.8Gy

30Gy36Gy y 39.6Gy

54 GyAXIS


Dosis CTV Definición final del campo de

acuerdo al GTV

Dosis GTV



Meduloblastomas y PNETs, algunos tumores de células germinales, pineoblastomas, y linfoma diseminado SNC, y carcinomatosis leptomeningea o gliomatosis

Irradiación Cráneo Axial

C4

Lámina cribiforme

36-45Gy (cráneo total),tumor visible (T1+C)2cm margen 50.4Gy

36 Gy




Dosis CTV

Metástasis cerebral Cráneo total 30 – 37.5Gy (40 - 50.4Gy)

Metástasis espinal Tumor (T1+C); lecho tumoral, huella de la cirugía, una vértebra por encima y

por debajo

30 – 37.5Gy

Infiltración cerebral por leucemia

Cráneo total 24 – 30 Gy1.8 – 3.0Gy

fracción


Radioterapia: Aspectos Técnicos: Simulación

Posición: Decúbito dorsal con la cabeza neutra (preferentemente)

Inmovilización (máscaras)Posición: Decúbito prono en tumores de fosa posterior o para irradiación cráneo axial


Posicionamiento e inmovilización: Cerebro


Posicionamiento e inmovilización: Médula

Máscaras

Vac - fix

Posicionamiento e inmovilización: Cerebro


0,6-5 mm 0,6-5 mm

< 0,5 mm0,5-3 mm




Sistema de planos y ejes

sagital

transversal

coronal

Ejes.Anterior. PosteriorSuperior e inferiorDerecho: Izquierdo



Protocolo para simulación con tomografía: Cerebro

Posición del paciente

Inmovilización Referencias Protocolo Espesor Límites Contraste Observaciones

Supina, cabeza recta y brazos en el abdomen

Mascara termoplástica, esponja debajo de las rodillas

Línea media sagital y coronal (marcas radiopacas)

Cabeza 3 x 3

Cabeza 5 x 5

3

5

Base del cráneo hasta parte superior de la calotaDesde el mentón hasta la base del cráneo

100ml Optiray

MR previa



Radioterapia

Volúmenes grandes

Volúmenes localizados

Irradiación cráneo axial

Irradiación cráneo total . .. . L

SSDL

tang 1-



Radioterapia

Volúmenes grandes Volúmenes localizados


Irradiación total del cráneo

Diseño de camposEnergía debe ser menor a 10MV, en el primer ejemplo se usa fotones de 15MV y en el segundo 4 MV



Radioterapia



POP

Simulación: Evitar

Campo Vertex


Radioterapia: Aspectos Técnicos: SimulaciónRadioterapia



POP

IMRT

Múltiples campos


Radioterapia: Aspectos Técnicos: SimulaciónRadioterapia



Regla Paso Descripción1 1 Identifica al eje primario más cerca relativo a la

entrada del haz2 2 Describe el ángulo de desviación hacia el

siguiente eje más cerca3 El ángulo de desviación debe ser menor o igual a

45º4 3 Describe el ángulo de desviación en el 3er eje5 En el nombre del haz debe ir primero el ángulo

del gantry (G) y seguido por cualquier ángulo de la mesa (T)

Reglas para nombrar los haces en 3D

Ejes y planos



Radioterapia



Simulación: Adenoma de hipófisis

LT15S, RT15S, SG30A, SG60P, PDeben utilizarse haces de energía mayor de 6 MV



Radioterapia



Simulación: Meningioma

Deben utilizarse haces de energía mayor de 6 MV , pudiendo ser para los campos opuestos 18MV

Haces coplanares, cadaángulo del haz tendrá 10º de Inclinación, por ejemploAG10I, PG10I, RT10I, LT10I



Radioterapia



Simulación: Lóbulo frontal o parietal

AG15I, AG15S, LT15S, RT15S

Deben utilizarse haces de energía mayor de 6 MV, pudiendo ser para los campos opuestos 10 - 18MV



Radioterapia

Volúmenes grandes Volúmenes localizados Irradiación cráneo axial

Simulación: Tálamo

AG40R, PG40R, AG45S, AG45ST25R, PG30RT20I

Deben utilizarse haces de energía mayor de 6 MV, pudiendo ser para los campos opuestos 10 - 18MV



Radioterapia



Simulación: Fosa posterior

RG20A, RG20P, LG20A, LG20P



Radioterapia



Simulación: Médula

Región anatómica Arreglo de haces sugeridoColumna Cervical Haces laterales y opuestosColumna Torácica Haces opuestos y laterales

3 campos: posterior y dos laterales opuestos2 campos: anterior y posteriorPosterior a una adecuada profundidad

Columna Lumbar AP/PAColumna Sacra 3 campos: posterior y dos laterales

opuestos$ campos (caja)



Radioterapia



Técnica StandardTécnica Monoisocéntrica

L=22

Si la columna torácica: 6,5 x 22

SSDL.

tang 1- 50

1002250 x.

tang 1- 6,3o

SSD=100



Radioterapia



Técnica StandardTécnica MonoisocéntricaY =20

SSD=100

Campo cerebral: 20 x 20 cm

SSDY x .

tang 1- 50

5.7º x .

tang 1-

1002050



Radioterapia




L

SSDL

tang 1-



Radioterapia



Técnica StandardTécnica MonoisocéntricaGap

L1 L2

SSD =100

SSD dx 0.5L2

SSD

dx L10.5 Gap

d



Radioterapia





RADIOCIRUGIA


RADIOCIRUGIA

Los tres métodos principales son:1. Partículas cargadas pesadas, tales como protones y alfas.2. Sistema que usa 201 haces de rayos gamma sumamente

enfocados (GammaKnife). Debido a su extrema precisión, es ideal para tratar lesiones pequeñas y medianas.


RADIOCIRUGIA

Los tres métodos principales son:3. Los aceleradores lineales que suministran fotones o electrones de

Rayos X de alta energía en patrones curvos alrededor de la cabeza del paciente. Abarca tumores más grandes en una sola sesión o en varias sesiones (llamada radioterapia estereotáxica fraccionada)


Sistema requerido

Marco esterotaxico

Imágenes

Sistema de computación (software)

Equipo emisor de radiación (equipado)

RADIOCIRUGIA


RADIOCIRUGIA


Indicaciones mas frecuentes de tratamiento con radiocirugía:

1. Malformaciones arteriovenosas

2. Metástasis cerebrales

3. Mengiomas

4. Neurinomas del acústico

5. Ademomas de hipófisis

6. Cáncer de nasofaringe

7. Gliomas

8. Meduloblastomas, recurrentes.

RADIOCIRUGIA


Pre-RadiocirugíaPost-Radiocirugía

6 meses

Metástasis:


La selección de la dosis depende de:

1. Volumen de la lesión

2. Localización de la lesión

3. Proximidad a estructuras radiosensibles

4. Patología de la lesión

5. Tratamiento previo

RADIOCIRUGIA


RADIOCIRUGIA


PLANIFICACIÒN DEL TRATAMIENTO


TRATAMIENTO CON RADIOCIRUGIA


• Halperin, Edward C.; Perez, Carlos A.; Brady, Luther W. Title: Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology, 5th

Edition• Khan, Faiz M.Title: Treatment Planning in Radiation Oncology, 2nd Edition• S. H. Levitt · J. A. Purdy · C. A. Perez S. Vijayakumar (Eds.) Technical Basis of Radiation Therapy• Practical Clinical Applications 4th Revised Edition HIGH-GRADE GLIOMAS

Diagnosis and TreatmentEdited by GENE H. BARNETT, MD• Brain Tumor Institute, Department of Neurological Surgery W. Schlegel · T.

Bortfeld · A.- L. Grosu (Eds.) New Technologies in Radiation Oncology

BIBLIOGRAFÍA


Documents

SIMULACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL