CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA REALIZACION DETOMOGRAFÍAS

Un CT-simulador consiste en un escáner CT con una mesa plana en la partesuperior, un sistema láser de posicionamiento y marcación de pacientes(preferentemente láseres externos llamados lap laser), un software desimulación/planificación de tratamiento 3D y dispositivos de salida de datos, yasea en forma impresa o copia digital (Ver Fig 1).

Fig 1

El CT Simulador nos permite adquirir un scan del paciente en formavolumétrica que representa al “paciente virtual o digital”. El software desimulación proporciona representaciones virtuales de las capacidadesgeométricas de la máquina de tratamiento. Este software puede ser unprograma de simulación virtual especial o puede ser un componente de unsistema de planificación de tratamiento. (Ver Fig 2)

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Fig 2

El diseño del proceso de simulación depende de los recursos disponibles:equipos, personal, carga de trabajo (cantidad de pacientes), la disposiciónfísica y la ubicación del sistema y sus componentes. El Proceso de CT-simulación se puede dividir en tres etapas:

1. Escaneo, posicionamiento e inmovilización del paciente 2. Planificación del tratamiento y simulación CT3. Setup del tratamiento

Escaneo, posicionamiento e inmovilización del paciente

La simulación TC es, en muchos aspectos, similar a exploraciones dediagnóstico convencionales. Las principales diferencias son los requisitos parael posicionamiento e inmovilización del paciente, protocolos de exploraciónespecíficas de tratamiento, a menudo el aumento de límites de exploración, usode contraste, la colocación marcas en la piel paciente piel, y algunas otrasconsideraciones especiales.

Posicionamiento: dependiendo del tratamiento que se va a realizar en cadapaciente, las consideraciones más importantes a la hora de elegir elposicionamiento adecuado son:

Región anatómica: el médico radioterapeuta junto con el técnico desimulación deben evaluar previamente donde se encuentraanatómicamente el target y su proximidad con los órganos críticos, paradeterminar el mejor posicionamiento que permita acceder al mismodisminuyendo en lo posible el ingreso por los órganos a proteger.Ejemplo de esto sería si una lesión se encuentra en la parte posterior deltórax, como ser pared costal posterior, el paciente debería colocarse endecúbito ventral. Otro ejemplo podría ser el caso de irradiación decolumnas dorsal o lumbar, etc.

Estado general del paciente: hay que evaluar también el estado físico delpaciente, para que la posición elegida sea lo más cómoda posible. Estodisminuye la posibilidad de movimientos involuntarios por cansancio,calambres, etc, durante la tomografía o el tratamiento en sí. El pacientedebe tolerar la posición durante el tiempo que dure el procedimiento, enlos casos de personas en estadíos avanzados, donde la movilidad estálimitada, no siempre se puede elegir una posición adecuada para eltarget sino mas bien se considera la ubicación mas “cómoda” posiblepara el paciente.

Equipo de tratamiento: el grupo de profesionales que realiza lasimulación debe evaluar las características y limitaciones físicas de lamáquina de tratamiento con la cual el paciente será tratado. Muchasveces estas limitaciones juegan un rol importante en el posicionamiento

del paciente, y en algunos casos es el factor determinante para larealización o no del tratamiento de un determinado paciente en esamáquina, por ejemplo, el peso máximo que soporta la camilla detratamiento, el radio de giro que permita tratar un cierto diámetro depaciente, la posibilidad de girar camilla o no para ciertos tipos detratamientos, por ejemplo de SNC, etc

En todos los casos el paciente debe ser colocado en la camilla de maneraalineada, por lo menos en la zona del estudio, esto permite que la posición seareproducible durante todas las demás instancias del tratamiento.

Elegir un posicionamiento adecuado es el primer eslabón de la cadena quelleva a un tratamiento exitoso, es por eso que esta etapa del proceso debe serevaluada con el máximo cuidado posible.

Inmovilización: al momento de elegir un inmovilizador hay que tener en cuentaconsideraciones generales como:

Que sea apropiado para cada región anatómica. Rígido.

De preparación rápida y fácil.

Que no altere el tratamiento (que no se interponga en el campo).

Dependiendo el tipo de tratamiento, hay que considerar algunos factores quehacen una diferencia a la hora de mejorar la dosis que reciben las zonas queno se quiere irradiar. Ejemplo:

Tratamientos de mama: por la anatomía de algunas pacientes, a veces ayudacolocar un plano inclinado para evitar que la mama a tratar se eleve formandoun pliegue en la parte superior. En algunas pacientes, colocar el brazocontralateral al costado del cuerpo aleja la mama contralateral disminuyendo laposibilidad de irradiar con altas dosis la misma.

Otras veces se puede realizar un dispositivo termoplástico que eleve la mama amodo de evitar los pliegues que se producen en las mamas pendulares (Verfoto 1 y 2)

Foto 1 y 2

En tratamientos de irradiación de mama más regián axilo supra clavicular,conviene realizar un inmovilizador personal (colchoneta de vacío) paradisminuir así los posibles movimiento en la region ASCV, sobre todo si serealiza la técnica de irradiación con hemicampos. (ver foto 3, 4 y 5)

Foto 3

Foto 4

Foto 5

Tratamientos de Cabeza y Cuello: Utilizar baja hombros, los hombros deben quedar lo más alineados

posibles y fuera de la zona del cuello. Utilizar baja lengua con CORCHO cuando el caso requiera separar

la lengua del campo de irradiación Estudiar muy bien como conviene colocar la cabeza, dependiendo

la patología a irradiar, por ej.: cabeza en hiperextensión si hay queirradiar cadenas ganglionares del cuello (esto disminuye lairradiación en la mandíbula y cavidad oral)

La mascara termoplástica debe cubrir de manera correcta todo elmentón desde la laringe, hasta la calota del paciente, debe quedarrígida, sin espacios vacíos entre la piel del paciente y el material,no permitir que la cabeza del paciente tenga movimientos,

(conviene sacar el molde solo cuando el material a disminuidototalmente la temperatura, para evitar así que siga contrayéndoseuna vez que es retirado del paciente)

Foto 6

Protocolos de exploración específicas: la adquisición de los datos debe sertal que permita tanto una buena reconstrucción de los parámetros óseos oanatómicos, así como también una buena dosimetría de los órganos críticos

Dependiendo de la técnica de tratamiento a entregar, 3D, IMRT, IGRT, etc, deltamaño de la lesión, y de los márgenes de seguridad que se le da a cadaestructura, se debe adquirir cortes entre dos a cinco milímetros. Por ejemplo,en casos de IGRT de próstata, donde se implantan marcadores de oro enformas de semilla que no superan una longitud de 2 mm, los cortestomográficos deberían ser cada 1 a 1,5 mm con el fin de asegurar no perder lainformación de las mismas en el estudio.

Para los órganos de riesgo en serie, como la médula espinal por ejemplo, solose evalúa la dosis máxima a la que está expuesta. Sin embargo para losórganos en paralelo (pulmones, riñones, corazón, hígado, etc) se debe tener lainformación de todo el volumen para evaluar correctamente la relación Dosis-Volumen. Es decir, por ejemplo, si la zona a irradiar está localizada en el tórax,el estudio debe abarcar la totalidad de los pulmones ya que los valores dedosis permitidos establecidos en las tablas de referencia consideran el volumentotal del órgano.

Los límites del estudio entonces varían de acuerdo a la patología y zona airradiar. Debe ser establecido por el médico antes de realizar el estudioteniendo en cuenta los factores antes mencionados.

Uso de contraste y colocación marcas en la piel paciente piel: algunaspatologías requieren la utilización de contraste para observar mejor laseparación entre los distintos tejidos y poder marcar así los órganos de riesgosy los targets de manera más exacta. El contraste endovenoso ayuda al médicoradioterapeuta a visualizar mejor la pared vesical, por ejemplo, o estructurasvasculares. Para la zona abdominal y pelviana, administrar contraste oral

permite delimitar las asas intestinales y el estomago, y lograr así una mejordelineación del target.

Para los tratamientos de próstata y pelvis, se debe colocar zondas rectales quepermiten delimitar el recto y ayudan a desalojar gases indeseados en el mismo,los cuales hacen que la ubicación del recto no sea reproducible durante eltratamiento en sí. Para lograr el mismo efecto en la vejiga, el estudio se deberealizar con un llenado vesical conocido.

Para tratamientos de mama, se debe marcar en la piel del paciente, los límitesanatómicos de la misma, esto se realiza con la exploración manual, y es elmédico radioterapeuta el que debe entrenar de manera correcta al técnico deltomógrafo para hacerlo. Las marcas deben ser tales que permitan reconocerluego en los cortes tomográficos dichos limites pero que a la vez no produzcandemasiados artefactos en la imagen. También se deben marcar los límites de lacicatriz para asegurar así una correcta cobertura de la zona donde se va arealizar, en caso de ser necesario, el boost en el lecho operatorio.

Para la colocación de los marcadores de posicionamiento, se requiere primerocomprender qué tipo de tratamiento y en qué zona se va a realizar el estudio.Las mismas se deben elegir lo suficientemente lejos del centro de la zona atrata, para no crear confusión con los tatuajes de tratamientos, pero también losuficientemente cerca de modo tal que permitan posicionar de igual formatodos los días la zona de tratamiento. No deben colocarse en pliegues o zonasde mucha pendiente, y tienen que ser suficientes para tener la información delos tres ejes espaciales, esto significa que con un solo tatuaje deposicionamiento no alcanza, lo ideal es que sean tres (anterior/posterior ylaterales) o pueden ser solamente dos, mientras contengan la información delos ejes que permitan colocar de forma correcta al paciente en forma sagital,coronal y vertical.

En los casos de simulación virtual de próstata, estos marcadores deposicionamiento solo ayudan durante la simulación a localizar luego, por mediode los láser externos, las coordenadas del isocentro (centro de próstata) y sonestos últimos los que se tatúan definitivamente en la piel del paciente.