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Pediatric Medicine
+Explicar la evolución en el desenlace de niños con cáncer en las UCI.
+Distinguir los principales factores pronósticos (favorables y adversos).
+Describir las principales causas de enfermedad critica en el niño con cáncer.
+Identificar barreras frecuentes para una atención de calidad.
+Discutir estrategias para mejorar resultados en escenarios de recursos limitados.
Cáncer pediátrico 1% al 4% del total de cáncer.
Segunda causa de mortalidad en mayores 1 año.
1900 - reportan 64 muertes por 100mil vs 185 en 2010.¿Mayor diagnostico?¿Transición Epidemiológica?¿Incremento de la enfermedad?
México 6-10 casos nuevos y Chile 10-12 (por 100mil habitantes)
11.1 millones de años vida (YLL) perdidos SOLO en 2017
Reyna-Figueroa J. Lagunas-Martinez A. Fernandez-Bautista F. Sepsis en el niño con cáncer: problemas en su identificación y retos para su disminución. Rev. Chilena Infectol 2015, 32(1) ; 97-104Force LM, et Al. The global burden of chilhood cancer in 2017. Lancet Oncology 2019. (Julio)
Peters MJ. Agbeko RS. Optimism and no longer foolishnes? Henatology Oncology in the PICU. Intensive Care Medicine.(2014) 40:1589-1591.
Peters MJ. Agbeko RS. Optimism and no longer foolishnes? Henatology Oncology in the PICU. Intensive Care Medicine.(2014) 40:1589-1591.
Supervivencia en cáncer ha mejorado:20% a finales de los 80´s70-80% en 2010-2020
40% de los niños cáncer requerirán UCI.
Grupo particularmente complejoTradicionalmente, mayor riesgo de mortalidad.
Desenlaces y uso de recursos han sido poco estudiados.En adultos, intervención temprana ha mejorado desenlaces
PICU mortality of children with cancer admitted to pediatric intensive care unit a systematic review and meta-analysis
Roelie M. Wösten-van Aspere. 2019 . Holanda
Supervivencia en cáncer ha mejorado:20% a finales de los 80´s70-80% en 2010-2020
40% de los niños cáncer requerirán UCI.
Grupo particularmente complejoTradicionalmente, mayor riesgo de mortalidad.
Desenlaces y uso de recursos han sido poco estudiados.En adultos, intervención temprana ha mejorado desenlaces
PICU mortality of children with cancer admitted to pediatric intensive care unit a systematic review and meta-analysis
Roelie M. Wösten-van Aspere. 2019 . Holanda
PICU mortality of children with cancer admitted to pediatric intensive care unit a systematic review and meta-analysis
Roelie M. Wösten-van Aspere. 2019 . Holanda
Todos retrospectivos de 1 solo centro
Mortalidad muy variable entre centros.
Excluyo Estudios de países en desarrollo.
Estudios antes del 2000 sin TCPH Estudios posteriores si incluían TCPH
Criterios de ingreso y egreso muy heterogéneos.Sin Severity-of-illness score (PIM, PRISM)Tipo de ingreso (eventos de deterioro vs otro)
Escasez de datos que no son comparables:2016 Ali et aL (Egipto). 40% Alto porcentaje de LLA en recaída
Baja proporción post op. (<10%)
2017 Agulnik et al 17% Solo eventos de deterioro. (Guatemala)
Agulnik et al 29% Solo eventos de deterioro(Red EVAT, Latinoamérica. Sin publicar*)
HITO (México) X% Todos los pacientes(Datos internos, Sin publicar*) X% Médicos
X% Eventos de deterioro
Demaret, P. Pettersen G. Hubbert P. The critically ill pediatric hemato-oncology patient: epidemiology, management and strategy of transfer to the
paediatric intensive care unit. Annals of intensive care 2012 2:14.
Ali AM. Sayed HAElzembely MM. The outcome of Critically Ill Pediatic Cancer patients admitted to the pediatric intensive Care Unit in a Tertiary University
Oncology Cneter in a developing country. A 5 year experience. . J Pediatr Hematol Oncol. Vol 38 No 5. 2016.
Demaret, P. Pettersen G. Hubbert P. The critically ill pediatric hemato-oncology patient: epidemiology, management and strategy of transfer to the
paediatric intensive care unit. Annals of intensive care 2012 2:14.
Ali AM. Sayed HAElzembely MM. The outcome of Critically Ill Pediatic Cancer patients admitted to the pediatric intensive Care Unit in a Tertiary University
Oncology Cneter in a developing country. A 5 year experience. . J Pediatr Hematol Oncol. Vol 38 No 5. 2016.
52%
19%
7% 7% 6%
0%
20%
40%
60%
Sepsis Neumonía ColitisNeutropénica
Pancreatitis convulsiones
Agulnik A:. Mack R. Antillón F. Kleinman M. Rodriguez-Galindo C. Et al. Factores de riesgo de mortalidad al ingreso a UCI
en pacientes oncologicos pediátricos en Guatemala. Trabajo Presentación oral. WFPICC – SLACIP 2016
Post Qx.31%
Sepsis27%
Respiratorio12%
Neurologico11%
Urg. Onco.8% Pancreatitis 3%
Anemia Grave 1.75%
Lesion Renal 1%
Intoxicación 1.75%
Cetoacidosis 1%
Obstrucciónmecánica 2%
Falla cardiaca0.5%
Otros11%
HITO – Causas de Ingreso
Cardenas A. De Gasperin G. Luque D. Desenlaces en Pacientes Pediatricos Con cancer en Estado Critico admitidos a
UCI: Resultados de Un centro Oncológico Pediátrico. Trabajo Libre. Presentaodo en Congreso Nacional de Terapia intensiva Pediatrica. Mexico 2016.
Sepsis39%
Respiratorio18%
Neurologico16%
Urg. Onco.11%
Pancreatitis5%
Otras11%
HITO –Ingresos Médicos
N=128
Cardenas A. De Gasperin G. Luque D. Desenlaces en Pacientes Pediatricos Con cancer en Estado Critico admitidos a
UCI: Resultados de Un centro Oncológico Pediátrico. Trabajo Libre. Presentaodo en Congreso Nacional de Terapia intensiva Pediatrica. Mexico 2016.
RESPIRATORIO N=29 NEUROLOGICO N=19 URG. ONCOLOGICAS N=18
SDRA 18 Déficit Neurológico 11 Lisis tumoral 7
Otras 11 Crisis Convulsivas 8 Hiper Leucocitosis 7
Sx. Mediastino superior 4
Infecciones por CMV
• Choque séptico + SDOM
• SDRA + SDOM
• Enteritis por CMV
Toxicas
• Pancreatitis
• Intox. Metotrexate
• Síndrome Veno-oclusivo (actinomicina)
Desregulación
Inmune
• Microangiopatia trombotica
• Síndrome Hemofagocitico
• Inmunoparalisis
Promielocitica
• Sx. De diferenciación
• Coagulopatia
• Hemorragia Pulmonar
• Hemorragia SNC
Urgencias Oncológicas
• Lisis tumoral
• Sx. De Mediastino Superior
• Hiperleucocitosis y leucostasis
Terapias especiales
• Anticuerpos (eg. Rituximab, Blinatumomab)
• Células T – CAR.
• TCPH.
Zinter, M. DuBois. SG. Spicer. A. Pediatric Cancer type predicts infection rate, need for critical care intervention and mortality
rate in the pediatric intensive care unit- Intensive Care Medicine (2014). 40:1536 -1544
Zinter, M. DuBois. SG. Spicer. A. Pediatric Cancer type predicts infection rate, need for critical care intervention and mortality
rate in the pediatric intensive care unit- Intensive Care Medicine (2014). 40:1536 -1544
Factor de Riesgo OR (95% CI) p-valor
Cáncer recaída 4.41 (1.31 – 14.8) 0.016
Neutropenia (<500 células/mm3) 3.67 (1.17 – 11.5) 0.025
Trombocitopenia(<50,000 células/mm3) 3.80 (1.39 – 10.4) 0.009
PIM2 > 6 6.02 (2.27 – 16.0) <0.001
Choque Séptico 4.31 (1.56 – 11.9) 0.005
Ventilación Mecánica (<24 horas dentro de
traslado a UCI)16.5 (4.29 – 63.4) <0.001
Vasopresores (<24 horas traslado a UCI) 5.60 (2.09 – 15.0) 0.001
Disfunción de órganos al traslado a UCI (2+
órganos) 8.00 (2.52 – 25.4) <0.001
Hemocultivo positivo por un organismo multi-
resistente73.7 (14.3 – 379.1) <0.001
Agulnik A:. Mack R. Antillón F. Kleinman M. Rodriguez-Galindo C. Et al. Factores de riesgo de mortalidad al ingreso a UCI
en pacientes oncologicos pediátricos en Guatemala. Trabajo Presentación oral. WFPICC – SLACIP 2016
Independiente (Multivariante)
Factor de Riesgo OR (95% CI) p-valor
Cáncer recaída 4.41 (1.31 – 14.8) 0.016
Ventilación Mecánica (<24
horas dentro de traslado a UCI)16.5 (4.29 – 63.4) <0.001
Hemocultivo positivo por un
organismo multi-resistente73.7 (14.3 – 379.1) <0.001
Agulnik A:. Mack R. Antillón F. Kleinman M. Rodriguez-Galindo C. Et al. Factores de riesgo de mortalidad al ingreso a UCI
en pacientes oncologicos pediátricos en Guatemala. Trabajo Presentación oral. WFPICC – SLACIP 2016
Mayor mortalidad ingresos médicos vsquirúrgicos (programados).
Mayor en Eventos de deterioro vsingresos directos (urgencias, quirófano)
Diagnostico Inicial > tratamiento oncológico > recaída.
Ali AM. Sayed HAElzembely MM. The outcome of Critically Ill Pediatic Cancer patients admitted to the pediatric intensive Care Unit in a Tertiary University
Oncology Cneter in a developing country. A 5 year experience. . J Pediatr Hematol Oncol. Vol 38 No 5. 2016.
PICU mortality of children with cancer admitted to pediatric intensive care unit a systematic review and meta-analysis Roelie M. Wösten-van Aspere. 2019 . Holanda
Algunos factores descritos:Manejo Guiado por UCI Centro con alto volumen Coordinación UCI-OncoTransferencia temprana
59, 693 pacientes de 78 UCI en 51 hospitales (Brasil)
Mayor impacto:Reuniones diarias UCI-OncoPresencia de un farmacéutico.
Implementación de protocolos.
Marcio Soares F. Bozza L. Azeved U. et Al. Effect of organizational characteristics on outcomes, resource use
in ppatients with cancer admmited to ICU. JCO, Septiembre 2016.
Algunos factores descritos:Manejo Guiado por UCI Centro con alto volumen Coordinación UCI-OncoTransferencia temprana
59, 693 pacientes de 78 UCI en 51 hospitales (Brasil)
Mayor impacto:Reuniones diarias UCI-OncoPresencia de un farmacéutico.
Implementación de protocolos.
Marcio Soares F. Bozza L. Azeved U. et Al. Effect of organizational characteristics on outcomes, resource use
in ppatients with cancer admmited to ICU. JCO, Septiembre 2016.
• Existencia de la UCIP
• Camas disponibles (relación UCI: piso)
• Personal capacitado (médicos /enfermeras)
• Equipamiento (tecnología)
Disponibilidad de UCIP
• Percepción de Futilidad (“todos se mueren”)
• Conocimiento de patologías especificas
Familiaridad con cuidado onco - critico
• Relación enfermera / medico : paciente elevada.
• Presentación tardía (educación / distancia al hospital)
• Inicio tardío de cuidados avanzados. Identificación tardía
Disponibilidad de UCIP
Conocimiento especifico
Identificación tardía
+Disfunción Multiórganica+Mortalidad
+Mayor Requerimiento de recursos
PRIORIDAD OBJETIVO METRICA
Inicio optimo de soporte vital
Determinar duración de PICU trial MortalidadEstancia
Disfunción (PELOD)
PEWS Validación multicentrica de escalas de detección oportuna
Eventos de deterioroMortalidad
Uso de soporte vital
Ventilación no invasiva Eficacia / eficiencia en SDRA Tasa de intubaciónMortalidad
Decisiones y ética al final de la vida y
Examinar la calidad de las decisiones colaborativas desde varias perspectivas
Índices cualitativos
Sepsis Identificar factores predisponentes y que definan pronostico
Ingreso a UCI / estanciaDesenlaces
Soporte vital
Soeteman M, et al Research priorities in pediatric oncocritical care: an international delphi consensus study Intensive care medicine . 2019
Demaret, P. Pettersen G. Hubbert P. The critically ill pediatric hemato-oncology patient: epidemiology, management and strategy of transfer to the
paediatric intensive care unit. Annals of intensive care 2012 2:14.
Intervención estudiada en adultos (ICU trials)
Comunicación oncología – UCIP
Identificación de factores de riesgo
Cuidado Integral con Calidad de VidaMedicina de DolorNutrición
Terapia Física
Paliativos / Psicología
Validación en Oncología Pediátrica*.
Aplicación en múltiples entornos.Costo efectividad
Proceso de implementación
Variables a determinar:Desenlace - Deterioro
Balance --- Evitar sobre detección
Proceso --- Errores
Brady P. Wheeler DS. Muethin SE. Situation awareness : a new model for predincting and preventing patient deterioration. Hospital pediatrics. Vol 4 issue 4 2013.
Bonafide C. Roberts KE Priestley ME Debelopment of a pragmatic measure for evaluating and optimizing rapid response teams. Pediatrics Vol 129. 2012. .
Validación en Oncología Pediátrica*.
Aplicación en múltiples entornos.Costo efectividad
Proceso de implementación
Variables a determinar:Desenlace - Deterioro
Balance --- Evitar sobre detección
Proceso --- Errores
Brady P. Wheeler DS. Muethin SE. Situation awareness : a new model for predincting and preventing patient deterioration. Hospital pediatrics. Vol 4 issue 4 2013.
Bonafide C. Roberts KE Priestley ME Debelopment of a pragmatic measure for evaluating and optimizing rapid response teams. Pediatrics Vol 129. 2012. .
Validación en Oncología Pediátrica*.
Aplicación en múltiples entornos.Costo efectividad
Proceso de implementación
Variables a determinar:Desenlace - Deterioro
Balance --- Evitar sobre detección
Proceso --- Errores
Brady P. Wheeler DS. Muethin SE. Situation awareness : a new model for predincting and preventing patient deterioration. Hospital pediatrics. Vol 4 issue 4 2013.
Bonafide C. Roberts KE Priestley ME Debelopment of a pragmatic measure for evaluating and optimizing rapid response teams. Pediatrics Vol 129. 2012. .
Administración (capacitación del personal de enfermería!!)
Mas común en diagnostico inicial con urgencia oncológica.
Esteroides + / - citotóxicos. (modular inflamación)¿dosis ajustadas? Coordinación UCI-Onco.
Patología directamente causada por neoplasia:Sx Lisis tumoral / leucostasis /Infiltración pulmonar leucémicaUrgencias compresivas Mediastinal / SNC
Apego a protocolo de quimioterapia (¡evitar recaídas!)
Recursos Humanos , tecnológicos, infraestructura,medicamentos, etc.
No hay herramientas especificas validadas paraevaluar y asegurar calidad.
.
Top 5
• UCI designada
• Medico Intensivista
• Medico Oncólogo
• Enfermera(s) capacitadas
• Transferencia oportuna (<4h)
Necesidad de desarrollar las mismas.
PROACTIVE (PediatRic Oncology cApaCityAssessment Tool for IntensiVe CarE)
Desarrollada por consenso (Delphi)175 indicadores en 7 dominios y 25 subdominios
Arias A. Frierich Medina P. McArthur J, et Al. Developing an intensive care assessment tool (proactive) to improve care for hospitalized pediatric
oncology patients with critical illness using a modified delphi consensus. Trabajo libre presentado en SIOP 2019.
Registros / bitácoras adecuadas.
Scores de severidad de enfermedad (PIM / PRISM)
Colaboración InterdisciplinariaInterinstitucionalInternacional
Metodología para medir y mejorarCiencia de la mejora de calidad. Análisis de errores / incidentes.
Registros / bitácoras adecuadas.
Scores de severidad de enfermedad (PIM / PRISM)
Colaboración InterdisciplinariaInterinstitucionalInternacional
Metodología para medir y mejorarCiencia de la mejora de calidad. Análisis de errores / incidentes.
+ El cuidado del niño con cáncer en estado critico es complejo y con particularidades importantes.
+ Es posible alcanzar tasas de supervivencia elevadas para esta población.
+La organización, recursos humanos y coordinación / cooperación es tan
importante como los recursos materiales.
+ Es necesaria mas investigación y atención en esta población cada vez mas frecuente en las UCIP.