SINCOPESINCOPE

METODOLOGIA DE ESTUDIOSADEC DISTRITO NOA

TUCUMAN – 2006-

FISIOPATOLOFICAMENTE OBEDECE A UN ESTADO DE HIPOFLUJO HIPOFLUJO CEREBRAL GLOBAL CRÍTICO CEREBRAL GLOBAL CRÍTICO TRANSITORIOTRANSITORIO

PERFUSION CEREBRAL

PRESION DE PERFUSION CEREBRAL

PRESION ARTERIAL SISTEMICA

GASTO CARDIACO

RESISTENCIA PERIFERICA

RESISTENCIA VASCULAR CEREBRAL

-CAPACIDAD AUTOREGULATORIA CEREBROVASCULAR

-CONTROL LOCAL QUIMICO Y MAETABOLICO

-ACCIÓN DE BARORRECEPTORES

-REGULACION DEL VOLUMEN VASCULARRENAL

HORMONAL

CLASIFICACIONSINCOPE MEDIADO NEURALMENTE (REFLEJO)

HIPOTENSION ORTOSTATICA

ARRITMIAS CARDIACAS

ENFERMEDAD ESTRUCTURAL CARDIACA O

CARDIOPULMONAR

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

NEURALMENTE MEDIADOS

-VASOVAGAL O NEUROCARDIOGENICO

-HIPERSENSIBILIDAL DEL SENO CAROTIDEO

-SINCOPE SITUACIONAL

-NEURALGIA GLOSOFARINGEA

24%

HIPOTENSION ORTOSTATICA

-FALLA AUTONOMICA _ Primaria

_ Secundaria

_ Post ejercicio

_ Post parndial

-DROGAS

-DEPLECION DE VOLUMEN

11%

ARRITMIAS CARDIACAS

- DISFUNCION SINUSAL- ALTERACION DE LA CONDUCCION A-V- TAQUICARDIAS PAROXISTICAS: - ventriculares

- supraventriculares

- CANALOPATIAS - sindrome de Brugada - sindrome del QT largo - sindrome de QT corto

- MALFUNCION DE MPD O DAI

- PROARRITMIAS

14%

ENFERMEDAD ESTRUCTURALCARDIACA O CARDIOPULMONAR

ENFERMEDAD VALVULAR ISQUEMIA MIOCARDICA O IAM MIOCARDIOPATIA OBSTRUCTIVA MIXOMA AURICULAR DISECCION AORTICA TAPONAMIENTO CARDIACO PERICARDITIS CONSTRICTIVA TEP – HIPERTENSION PULMONAR

4%

OTROS

CEREBROVASCULAR -STEAL SYNDROMES-

METABÓLICOS PSICOGENOS NEUROLOGICOS

12%

PRONOSTICO

DOLOR DE PECHO, COMPATIBLE CON SCA

EDAD > 50 AÑOS

CON ANTECEDENTES DE:

EDAD < 50 AÑOS

SIN ANTECEDENTES DE :

FALLO DE BOMBA E.A.C.

IAM

ICC

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

ENFERMEDAD VALVULAR MODERADA O SEVERA

ECG CON BLOQUEO DE RAMA U

ONDA Q SIN CAMBIOS AGUDOS

SINTOMAS CONSISTENTES CON SINCOPE NEUROCARDIOGENICO

ECG COMPATIBLE CON ISQUEMIA O QTC >500ms, O BLOQUEO TRIFASCICULAR O PAUSAS DE 2-3 SEGUNDOS O FC ENTRE 40-60

HISTORIA FAMILIAR DE MUERTE SUBITA < 50 AÑOS

EXAMEN CARDIOVASCULAR NORMAL

FIBRILACION AURICULAR

T V NO SOSTENIDA, ASINTOMATICO

SOSPECHA DE SINCOPE CARDIACO

SINTOMAS NO CONSISTENTES CON SINCOPE NEUROCARDIOGENICO

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

FALLA EN MPD O DAI PORTADOR DE MPD O DAI SIN EVIDENCIA DE MALFUNCION

ALTO RIESGO RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO

MORTALIDAD TOTAL ANUAL

ALTO RIESGO 18- 33%

RIESGO INTERMEDIO < 5%

BAJO RIESGO <1%

INJURIA FISICA : 6%

CALIDAD DE VIDA: SEMEJANTE A A.R

ALTO RIESGOLa enfermedad estructural cardiaca, es el mas importante predictor de mortalidad

sincope

Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard

DX DE CERTEZA

SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO

TRATAMIENTO

PROBABLEMENTE CARDIACO

NEURALMENTE MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMOECOCARDIOGRA

MA

TEST STRESS

HOLTER

LOOP RECORDERS

TILT TEST

+ -

+ -

TRATAMIENTO

REEVALUACION

ELECTROFIOLOGICO

> 1 EPISODIO

UNICO EPISODIO

NO MAS EVALUACION

REDITO DIAGNOSTICO

INVESTIGACION INICIAL

- DETERMINAR SI SE TRATA O NO DE UN SINCOPE

- CIRCUNSTANCIAS PREVIAS AL EVENTO: - POSICIÓN

- ACTIVIDAD

- FACTORES PREDISPONENTES Y PRECIPITANTES

CIRCUNSTANCIAS EN EL COMIENZO DEL EVENTO: NAUSEAS, DOLOR, PALPITACIONES, MAREOS, ETC.

CIRCUNSTANCIA S DURANTE EL ATAQUE: MODO DE CAIDA, COLOR DE LA PIEL, DURACIÓN DEL EPISODIO, TIPO DE RESPIRACION, MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS, ETC.

CIRCUNSTANCIAS AL FIN DEL EVENTO: NAUSEAS VÓMITOS, SUDORACION, CONFUSION, DOLOR MUSCULAR, DOLOR DE PECHO, PALPITACIONES, RELAJACION DE ESFINTERES

ANTECEDENTES: HIST. FLIAR DE M.S., HIST. NEUROLOGICA, DESORDENES METABOLICOS, MEDICACION, ENF. CARDIACA PREVIA.

EXAMEN FISICO:

CONTROL DE T.A., EN DECUBITO DORSAL Y DE PIE, LUEGO DE 3´,Y CADA MINUTO SI LA TA CONTINUA EN BAJA ( HIPOTENSION ORTOSTATICA, SI LA T.A .CAE > DE 20mmHg O LA TA SISTOLICA DECRECE POR DEBAJO DE 90mm Hg

AUSCULTACION EN BUSCA DE PATOLOGIA VALVULAR O SOPLOS VASCULARES

ELECTROCARDIOGRAMA : REDITO DX. ENTRE 1% - 11%

-BLOQUEO BIFASCICULAR

-BLOQUEO A-V, 2º G O MAYOR

-BRADICARDIA SINUSAL < 40 PPM

-PAUSAS > 3 SEC.

-PREEXITACION VENTRICULAR

-SIND. DE BRUGADA

-T(-) EN PREC. DERECHAS, ONDA EPSILON

-SIGNOS DE ISQUEMIA AGUDA

-QTc > 450 MS

-ONDAS Q

-TAQUIARRITMIAS

-MALFUNCIONAMIENTO DE MPD

UN ECG ANORMAL ES PREDICTOR INDEPENDIENTE DE SINCOPE CARDIACO O MORTALIDAD ELEVADA

sincope

Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard

DX DE CERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO

TRATAMIENTO

PROBABLEMENTE CARDIACO

NEURALMENTE MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMOECOCARDIOGRAM

A

TEST STRESS

HOLTER

LOOP RECORDERS

TILT TEST

+ -

+ -

TRATAMIENTO

REEVALUACION

ELECTROFIOLOGICO

> 1 EPISODIO

UNICO EPISODIO

NO MAS EVALUACION

ECOCARDIOGRAMA

Rédito diagnóstico:

ES BAJO EN AUSENCIA DE HALLAZGOS CLINCOS, FISICOS O ELECTROCARDIOGRAFICOS DE CARDIOPATIA

PERMITE:

- EVALUAR FRACCION DE EYECCION

- MIOCARDIOPATIA ARRITMOGENICA DEL VD

- MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA

- CARDIOPATIAS CONGENITAS

- OBSTRUCCION AL TRACTO DE SALIDA

- VALVULOPATIAS

- TUMORES CARDIACOS

- DISECCION DE AORTA

- MIOCARDIOPATIA ISQUEMICA

INDICACION CLASE I, SOLO EN PAC. CON SINCOPE Y SOSPECHA DE CARDIOPATIA, PARA ESTRATIFICAR RIESGO EVALUANDO SUSTRTO

TEST DE EJERCICIO

Bajo rédito diagnóstico en población general,con sincope, < 5%.

Resultados:

sincope durante el ejercicio

sincope en el post esfuerzo inmediato

taquicardias generadas durante el esfuerzo (catecolaminérgicas)

bloqueo A-V, 2º o 3º g en fase III

EL TEST DE EJERCICIO ES DIAGNOSTICO CUANDO SE PRESENTAN ALTERACIONES ELECTRICAS Y HEMODINAMICAS Y SE REPRODUCE EL SINCOPE DURANTE O INMEDIATAMENTE DESPUES DEL EJERCICIO

MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO

A- INTRA HOSPITALARIO: REDITO DIAGNOSTICO 16%

B- HOLTER DE 24-48 HS: BAJO REDITO DIAGNOSTICO, ALREDEDOR DE UN 4%, SOLO PARA PACIENTS CON SINCOPES MUY FRECUENTES, O HALLAZGOS CLINICOS O ECG SUGESTIVOS DE SINCOPE ARRITMICO (<1POR SEMANA).

SOLO ES DIAGNOSTICO CUANDO HAY CORRELACION ENTRE LA ANORMALIDAD DETECTADA Y EL SINCOPE. EXCLUYE UNA CAUSA ARRITMICA CUANDO HAY UN SINCOPE SIN ARRITMIA. PLANTEA MAS ESTUDIOS EN:

- PAUSAS < 3 SEG. ASINTOMATICAS- MOBITZ II O BAV 3º PAROXISTICOS ASINTOMATICOS

- TV PAROXISTICA

REGISTRADORES DE EVENTOS

A- EXTERNOS: REDITO DIAGNOSTICO ALREDEDOR DE UN 25%

INDICADO EN PACIENTES CON INDICIOS DE SINCOPE ARRITMICO, CON INTERVALOS ENTRE SINCOPE < 4 SEMANAS (CLASE II)

B- IMPLANTABLES: REDITO DIAGNOSTICO ENTRE UN 59% Y UN 85% PARA SINCOPES CON SOSPECHA DE ORIGEN ARRITMICO. 34 % PARA SINCOPE DE ORIGEN DESCONOCIDO

INDICADO EN PACIENTE CON ENFERMEDAD ESTRUCTURAL CON SOSPECHA DE TAQUICARDIA VENTRICULAR NO DEMOSTRADA POR EEF

SINCOPE INEXPLICADO SIN ENFERMEDAD ESTRUCTURAL

BLOQUEOS DE RAMA Y SOSPECHA DE BA-VPAROXISTICO NO DEMOSTRADO POR EEF

ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO

Protocolo

1- Evaluar recuperación del nódulo sinusal

2- Evaluar conducción A-V, supra e infrahisiana

Evaluar inductibilidad para taquiarritmias

Indicaciones

Clase I : Síncope cuya evaluación inicial sugiere una causa arrítmica (ECG anormal, enfermedad estructural, síncope asociado con palpitaciones, antec. Fliares de MS)

Clase II: Evaluar la naturaleza de una arritmia identificada como causa de síncope

Paciente en los que la inducción de una arritmia permite la selección de terapia

REDITO DIAGNOSTICO

Es diagnóstico en : (clase I)

Bradicardia sinusal, con TRNS > 2000ms yTRNSc > 1000ms

Bloqueo bifascicular con HV > 100ms o bloqueo AV de 2º o 3º G infrahisiano provocado por sobreestimulación atrial o drogas específicas

Inducción de taquicardia ventricular monomorfa sostenida

Inducción de arritmia supraventricular que reproduce el síntoma (clase II)

H-V > 70ms, pero > 100ms

TV polimorfa o FV en síndrome de Brugada, displasia arritmogénica del VD o pacientes resucitados de paro cardíaco

sincope

Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard

DX DE CERTEZA

SOSPECHA DX

SINCOPE INEXPLICADO

TRATAMIENTO

PROBABLEMENTE CARDIACO

NEURALMENTE MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMOECOCARDIOGRA

MA

TEST STRESS

HOLTER

LOOP RECORDERS

TILT TEST

+ - + -

TRATAMIENTO

REEVALUACION

ELECTROFIOLOGICO

> 1 EPISODIO

UNICO EPISODIO

NO MAS EVALUACION

M.S.C.

MASAJE DEL SENO CAROTIDEO

Síncope en mayores de 40 años, síntomas sugestivos de hipersensibilidad del seno carotídeo.

Masaje alternativo 10 seg. En decúbito y en posición vertical.

Tres tipos de respuesta: A- cardioinhibitoria

B- vasodepresiva

C- mixta

- Respuesta positiva: reproducción del síncope, asistolia > 3 seg., y/o caída de TA > 50 mmHg. (49-60% en síncope de origen desconocido o añoso con bradicardia)

TILT TEST

Especificidad para sincope neurocardiogénico: 92%

Sensibilidad: 61%

En síncope inexplicado: sensibilidad: 53%

Especificidad: 90%

TIPO DE RESPUESTA

Tipo 1 mixta: caída de FC en el momento del síncope, no menos de 40ppm, o por menos de 10 seg. TA cae antes que la FC.

Tipo 2A cardioinhibitorio sin asistolia: FC cae a menos de 40ppm mas de 10 seg. pero sin asistolia. TA cae antes que la FC.

Tipo 2b cardioinhibitorio con asistolia: asistolia de mas de 3 seg. TA cae antes o coincidiendo con la caída de FC

Tipo 3 vasodepresor: cae la TA, sin caída concomitante de la FC > 10% del basal

Excepción 1: incompetencia cronotrópica

Excepción 2: sindrome de taquicardia postural ortostática

TILT TEST

CRITERIO DIAGNÓSTICO POSITIVO (clase I)

- Paciente con síncope, sin enfermedad cardíaca estructural.

- Pacientes con enfermedad estructural, deben descartarse las causas cardíacas primero antes de considerar un TT positivo como diagnóstico de síncope mediado neuralmente.

sincope

Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard

DX DE CERTEZA

SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO

TRATAMIENTO

PROBABLEMENTE CARDIACO

NEURALMENTE MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMOECOCARDIOGRA

MA

TEST STRESS

HOLTER

LOOP RECORDERS

TILT TEST

MSC

+ -

+ -

TRATAMIENTO

REEVALUACION

ELECTROFIOLOGICO

> 1 EPISODIO UNICO EPISODIO

NO MAS EVALUACION

TRATAMIENTO

¿Cuándo LO TRATO? A -síncope muy frecuente (altera la calidad de vida) B - síncope recurrente, sin prodromos C - síncope que ocurre durante la realización de actividades de alto

riesgo. ¿COMO? Educación, exponer el bajo riesgo Evitar disparadores Expansión de volumen y suplementos salinos Maniobras isométricas Tilt training Cardíac pacing ?