Sind Foix-Jefferson Pd Tumor Sella Turcica - A Mawuntu

Presentasi Kasus: Sindrom Foix-Jefferson pada tumor sella turcica: anatomi & patofisiologi

Arthur H.P. Mawuntu

LAPORAN KASUS

PENDAHULUAN

Sella turcica merupakan struktur fossa cranii media yang penting. Hal ini

dikarenakan struktur yang berada di sekitar sella maupun di dalam sella memiliki

fungsi neurologis dan endokrinologis yang penting. Bagi seorang neurolog, patologi

daerah sella selalu harus dianalisis dengan pendekatan topis/ neurologis dan juga

endokrinologis.1,2

Proses patologi daerah sella sendiri bisa berupa tumor, infeksi, gangguan

vaskular, trauma, gangguan endokrin fungsional, atau sebab lain.3

Defisit neurologis akibat proses patologi daerah sella bisa secara umum akibat

peningkatan tekanan intrakranial atau fokal akibat efek terhadap struktur di

sekitarnya. Gangguan penglihatan adalah manifestasi yang paling sering

ditemukan. Selain itu bisa ditemukan gangguan gerakan bola mata, nistagmus, dan

rasa tebal atau parestesi wajah. Seringkali kumpulan defisit neurologis yang muncul

khas sehingga diberikan eponimnya sendiri seperti sindrom Foix-Jefferson akibat

penekanan sinus cavernosus di salah satu sisi sella turcica.2,3

Gangguan endokrin yang muncul sangat bervariasi, berupa defisiensi atau

kelebihan hormon-hormon hipofisis.1,2

Berikut akan dilaporkan kasus pasien dengan tumor daerah sella turcica yang

memberikan manifestasi sindrom Foix-Jefferson dan kelebihan hormon prolaktin.

ILUSTRASI KASUS

Ny TT, seorang perempuan, 48 tahun, suku Batak, tinggal di jalan Matraman,

pekerjaan pegawai swasta, cekat kanan, masuk ke IGD RSCM tanggal 12 September

2007 dengan keluhan utama kelopak mata kiri tidak bisa dibuka sejak 1 hari

sebelum MRS. Kelopak mata kiri tidak bisa dibuka dialami bertahap. Awalnya,

sekitar 4 hari sebelum MRS, teman-teman penderita mengatakan kelopak mata

kirinya agak jatuh tapi penderita tidak merasakan apa-apa. Dua hari sebelum MRS

penderita melihat kelopak mata kirinya turun tapi dia masih bisa melihat dan

kelopak mata kirinya itu masih bisa sedikit digerakkan. Pada pagi hari saat bangun

tidur 1 hari sebelum MRS penderita tidak bisa lagi membuka kelopak mata kiri.

Kelopak mata kiri hanya bisa dibuka bila diangkat dengan tangan.

Penderita juga merasa nyeri kepala hebat bersamaan dengan saat kelopak

matanya sudah tidak bisa dibuka lagi. Nyeri berdenyut di kepala bagian kiri, tidak

menjalar, timbul spontan dan agak membaik dengan minum obat sakit kepala.

1


Arthur H.P. Mawuntu

Nyeri disertai muntah tapi penderita tetap sadar. Nyeri memberat bila penderita

batuk.

Sebelumnya, sekitar 10 hari sebelum MRS, penderita beberapa kali mengalami

serangan nyeri kepala di kepala bagian kiri tetapi tidak hebat. Nyeri berdenyut,

tidak menjalar, timbul spontan, lama nyeri kepala sekitar 1 – 2 jam, menghilang

sendiri. Karena nyeri kepala ini, penderita menjadi malas makan atau beraktivitas.

Bila kelopak mata dibuka, penderita merasa penglihatan mata kirinya tidak

mengalami perubahan tetapi memang penderita sebelumnya sudah harus memakai

kaca mata.

Penderita juga mengeluh melihat ganda bila melirik ke berbagai arah tetapi

terutama bila melirik ke kiri.

Penderita tidak merasa ada gangguan lain pada mata kiri dan kanan. Gangguan

menghidu tidak ada. Mulut mencong, sukar menelan, suara serak, dan bicara pelo

tidak ada. Rasa kebas di daerah wajah tidak ada (saat diperiksa di ruangan

keesokan harinya penderita mengeluh rasa kebas di daerah dahi dan pipi kiri).

Penurunan pendengaran, mendengar bunyi berdenging, gangguan keseimbangan,

pusing berputar atau bergoyang tidak ada. Kelemahan anggota gerak sesisi tidak

ada. Penurunan kesadaran atau kejang tidak ada. Riwayat panas-panas

sebelumnya, trauma kepala atau wajah sebelumnya tidak ada. Penurunan berat

badan yang drastis tidak ada. BAB dan BAK biasa.

Keluhan ini baru pertama kali dialami penderita.

Haid pertama dialami saat usia sekitar 13 – 14 tahun. Selama sekitar empat

tahun penderita merasa tidak pernah merasa ada masalah dengan haid. Saat

sekitar usia 17 – 18 tahun, haid penderita berhenti. Penderita lalu memeriksakan

diri ke dokter kandungan. Saat dilakukan pemeriksaan, dari puting penderita keluar

cairan putih waktu dipencet. Penderita dikatakan mengalami kekurangan hormon

oleh dokter yang memeriksa tetapi tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium.

Penderita selanjutnya diberi obat hormon. Saat minum obat, penderita bisa datang

bulan teratur tetapi bila obat tidak diminum, haid penderita berhenti. Setelah

beberapa bulan penderita berhenti minum obat karena bosan dan haidnyapun

terhenti. Sampai saat ini penderita tidak pernah haid lagi.

Selain tidak haid bila tidak minum obat penderita tidak mengeluhkan gejala

lain. Timbul benjolan di payudara atau perut tidak ada.

Penderita sedang tidak dalam pengobatan untuk penyakit tertentu atau sedang

mengkonsumsi obat tertentu. Riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis,

kolesterol tinggi, asam urat tinggi, jantung, paru, ginjal, rematik tidak ada. Riwayat

alergi tidak ada. Riwayat operasi sebelumnya tidak ada.

2


Arthur H.P. Mawuntu

Dalam keluarga penderita hanya penderita yang sakit seperti ini. Riwayat tumor

atau kanker tidak ada.

Penderita tinggal dengan ibunya. Belum menikah. Belum pernah hamil atau

punya anak. Tidak merokok atau minum alkohol.

Saat diperiksa di IGD RSCM, didapatkan tekanan darah 140/90. Pemeriksaan

fisik umum dalam batas normal. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan paresis

N. III OS total dan N. IV OS. Diagnosis saat MRS adalah paresis N. III OS total dan N.

IV OS karena lesi desak ruang intrakranial dd tumor atau infeksi.

Pada pemeriksaan di ruangan didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang;

Kesadaran kompos mentis; Tekanan darah: 140/90 mmHg di lengan kiri dan kanan;

Nadi: 88 x/mnt, regular, isi cukup; Pernafasan: 20 x/mnt; Suhu badan: 36,8OC.

Pemeriksaan fisik umum dalam batas normal. Pemeriksaan ginekologis dalam batas

normal.

Pada pemeriksaan neurologis ditemukan GCS: E4M6V5 = 15. Pupil: bulat

anisokor kanan < kiri, diameter 3 mm/ 5 mm, simetris, RC +/-, RCTL +/-. TRM: kaku

kuduk (-), Laseque > 70º/ > 70o, Kernik > 135º/ > 135o, Brudzisky I dan II (-). Nervi

craniales: N. II: visus OD 6/60, koreksi dengan “pinhole” menjadi 6/12, astigmat;

visus OS 6/7, astigmat, lapangan pandang kesan normal pada pemeriksaan

kampimetri; penglihatan warna normal; funduskopi OD: papil bulat, batas tegas,

rasio aa/vv = 2:3, refleks makula (+), “crossing phenomenon” (-), perdarahan (-),

funduskopi OS: papil bulat, batas tegas, rasio aa/vv = 2:3, refleks makula

(+),“crossing phenomenon” (-), perdarahan (-); N.III, IV, VI: paresis total N. III OS, N.

IV OS, dan N. VI OS; N. V: hipestesi pada daerah inervasi N. V1,2 sinistra, refleks

kornea masih (+). Pemeriksaan neurologis lain dalam batas normal.

Hasil pemeriksaan penunjang saat MRS: Hb: 10,6; Ht: 32; Leukosit: 14.800;

Trombosit: 414.000; Ureum: 22; Kreatinin: 1,3; GDS: 212; Elektrolit serum:

138/2,7/93; AGD: pH: 7,521; pCO2: 42,3; pO2: 70,0; Saturasi O2: 94,3; HCO3-: 35,0.

Foto toraks: dalam batas normal. EKG: dalam batas normal. CT-scan: Massa

ekstraaksial di sella turcica, berbatas tegas, berlobus-lobus, dengan komponen

kalsifikasi yang mendesak struktur di sekitarnya; diagnosis bandingnya parasellar

meningioma, giant aneurism; Saran: MRI, MRA dengan MRS.

Diagnosis saat MRS adalah paresis N. III OS total dan N. IV OS karena lesi desak

ruang intrakranial dd tumor atau infeksi; hipokalemia.

Penatalaksanaannya adalah dengan elevasi kepala 30O; pasang jalur intravena

(iv) dengan NaCl 0,9% 500 cc per 12 jam; Dexamethasone 5 mg inj bolus 2 amp iv

dilanjutkan 6 jam berikut 1 amp iv per 6 jam (pro tappering off); Ranitidin 50 mg inj

iv per 12 jam; Ketorolac 30 mg inj iv per 8 jam. Setelah nyeri kepala membaik,

3


Arthur H.P. Mawuntu

analgetik diganti kapsul campur Paracetamol 300 mg + Ibuprofen 200 mg +

Amytriptilin 12,5 mg kalau nyeri. Penderita juga diberikan pencahar.

Hasil-hasil pemeriksaan penunjang selama dirawat: LED: 26; Hb: 10,1; Ht: 31,8;

Leukosit: 13.800; Trombosit: 292.000; Hitung jenis: 0,3/0,1/66/26,1/7,8.

Ureum: 11; Kreatinin: 0,6; GDS: 219; GDP: 87; GD2PP: 153 (70 – 140); HbA1c

6,4 (4,5 – 6,3); SGOT: 15; SGPT: 10; Albumin: 3,90.

T3 total: 0,48 (0,97 – 1,69); T4 total: 4,41 (5,53 – 11,00); TSH sensitif: 0,650

(0,465 – 4,680); LH: < 0,1 (8,0 – 33 pada masa menopaus); FSH: 0,8 (17 – 95 pada

masa menopaus); Prolaktin: 146,8 (0,5 – 12 pada masa menopaus);

MRI otak: Massa tumor pada dasar kepala di daerah sella turcica, dicurigai

berasal dari kraniofaringioma.

Foto toraks dan EKG kontrol dalam batas normal. Ekokardiografi: Dijumpai

disfungsi diastolik st I (mild) dengan LV fungsi sistolik yang baik.

Hasil-hasil konsul selama dirawat: konsul Neuro-oftalmologi 20 September

2007, Kesimpulan: Oftalmoplegi total sinistra; Lesi N. V1,2 sinistra; Gangguan

hormonal. Dapat sesuai dengan tumor parasellar. Saran: MRI, cek hormon-hormon.

Konsul Bedah Saraf 24 September 2007, Diagnosis: Tumor regio sella yang

meluas ke parasellar. Sikap: Pasien terindikasi untuk operasi removal tumor trans-

sfenoid.

Konsul Endokrinologi tanggal 2 Oktober 2007, Masalah: Tumor regio sella

turcica, curiga kraniofaringioma; Hiperglikemia reaktif dd DM tipe lain; Hipertensi

terkontrol; Anemia normositik-normokromik. Penatalaksanaan: Periksa KGDH; saat

ini observasi tanpa terapi hiperglikemia; Captopril 25 mg tab per 12 jam; Lain-lain

sesuai Neurologi.

Konsul Ginekologi 23 Oktober 2007, didapatkan status ginekologis dalam batas

normal; Kesan: Hiperprolaktinemi karena curiga tumor suprasella; Sikap: Pasien

tidak ada tindakan emergensi saat ini. Kontrol poli setelah rawat jalan. Saran:

Operasi tumornya.

Konsul Kardiologi 26 Oktober 2007, Dijumpai disfungsi diastolik st I (mild)

dengan LV fungsi sistolik yang baik toleransi operasi ringan.

Konsul Pulmonologi 26 Oktober 2007, toleransi operasi sedang.

Selama dirawat penderita diberikan tambahan terapi Bromocriptine dimulai

dengan dosis 1,25 mg per 8 jam selama 2 minggu lalu dinaikkan menjadi 2,5 mg

per 8 jam selama 1 minggu. Setelah pemakaian selama 3 minggu dikontrol kadar

prolaktin dan didapatkan hasil prolaktin: 1,9 (0,5 – 12 pada masa menopaus).

Selanjutnya Bromocriptine diturunkan lagi menjadi 1,25 mg per 8 jam. Penderita

4


Arthur H.P. Mawuntu

diberikan obat antihipertensi Captopril karena terdiagnosis hipertensi st I.

Pemantauan KGDH dilakukan karena adanya hiperglikemia yang masih dicurigai

bukan karena DM tetapi karena hiperglikemia reaktif saat awal penyakit dan efek

pemberian steroid. Hasil pemantauan gula darah setelah steroid dihentikan 1 bulan

menunjukkan kadar gula darah sudah kembali normal. Penderita sempat

drencanakan operasi dengan pertimbangan ukuran tumor yang besar namun CT

scan kontrol tanggal 7 November 2007 memperlihatkan massa sudah jauh mengecil

sehingga operasi dibatalkan. Penderita kemudian direncakan rawat jalan dengan

anjuran obat-obat diminum teratur, kontrol poliklinik setelah 1 minggu, dan

direncakan untuk pemeriksaan hormon-hormon ulang. Penderita dipulangkan

tanggal 9 November 2007.

Diagnosis

Klinis : Paresis total nervus occulomotorius sinistra, nervus

trochlearis sinistra, dan nervus abducens sinistra; gangguan

nervus trigeminus rami opthtalmica et maxillare sinistra,

hiperprolaktinemi.

Topis : Sinus cavernosus sinistra, sella turcica.

Etiologis : Kompresi, peningkatan produksi hormon prolaktin.

Patologis : Neoplasma.

Prognosis

Quo ad vitam : Bonam.

Quo ad functionam : Dubia ad malam.

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam.

5


Arthur H.P. Mawuntu

ANATOMI SELLA TURCICA DAN SINUS CAVERNOSUS

Sella Turcica

Sella turcica merupakan bagian dari fossa cranii media, yaitu bagian dari

struktur tulang dasar tengkorak yang terutama dibentuk oleh bagian-bagian dari os

sphenoidalis, os temporalis, dan os parietalis. Di fossa cranii media, sella turcica

berada di bagian medial fosa tersebut. Gambar 1 menunjukkan sella turcica dan

struktur di sekitarnya.4,5

Gambar 1. Sella turcica dan struktur di sekitarnya.

Sumber: Baehr, Frotscher (2005)

Nama sella turcica (pelana Turki) didapat dari bentuknya yang mirip pelana

kuda tradisional Turki. Sebenarnya sella turcica merupakan bagian dari corpus ossis

sphenoidales, berupa suatu depresi dalam di atas sinus sphenoidalis. Depresi ini

diisi oleh hipofisis. 4,5

Terdapat suatu peninggian di bagian anterior sella turcica yang disebut

tuberculum sellae. Tuberculum sellae membatasi sella turcica dari dua sulci

prechiasmatica di depannya yang berjalan ke lateral menuju canalis opticus

masing-masing sisi. 2,4,5

Di bagian posterior, sella turcica dibatasi oleh suatu lempeng tulang persegi

yang disebut dorsum sellae. Angulus superior dorsum sellae memiliki penonjolan,

disebut proccesus clinoideus posterior yang menjadi tempat perlengkatan

tentorium cerebelli. Ke inferoposterior, dorsum sellae berhubungan dengan clivus.

Arteri basilaris dan pons dibatasi di anterior oleh dorsum sellae dan clivus.4,6

6


Arthur H.P. Mawuntu

Bagian superior sella turcica tidak dibatasi oleh struktur tulang tetapi oleh dura

mater yang disebut diaphragma sellae. Bagian tengah diaphragma sellae berlubang

dan menjadi tempat lewatnya infundibulum hypophysealis (tangkai hipofisis). Di

atas sella terdapat chiasma opticum, (bagian dari hipotalamus yang berperan

dalam transmisi impuls optik), yang dipisahkan dengan hipofisis anterior oleh

diaphragma sellae. Tangkai hipofisis menghubungkan lobus posterior hipofisis

dengan struktur di atasnya yaitu tuber cinereum hipotalamus sisi kiri dan kanan. Di

atas chiasma opticum dan tangkai hipofisis terdapat rongga ventrikel ke tiga. 4,6

Bagian lateral kanan dan kiri sella turcica dibatasi dengan sinus cavernosus

masing-masing sisi beserta isinya. Bagian inferior sella dipisahkan oleh tulang

dengan sinus sphenoidalis. 4,6

Sinus Cavernosus

Sinus cavernosus merupakan bagian dari sistem sinus venosus otak. Nama

cavernosus didapat karena di bagian dalam sinus ini terdapat sejumlah trabekula

yang melintas sehingga struktur dalamnya mirip spons. Sinus ini terletak di fossa

cranii media di kiri dan kanan os sphenoidalis. Saat melewati sella turcica di bagian

medialnya, kedua sinus cavernosus berhubungan dengan hipofisis. Setiap sinus

meluas dari fissura orbitalis superior ke apex pars petrosa ossi temporales. Sinus ini

mengalir ke posterior ke dalam sinus petrosi superior et inferior, serta ke inferior ke

dalam plexus venosus pterygoidei. Sinus cavernosi dextra et sinistra saling

berhubungan melalui sinus intercavernosi anterior et posterior yang berjalan di

dalam diaphragma sellae di depan dan belakang tangkai hipofisis. Tiap sinus

mempunyai hubungan penting dengan vena fasialis melalui vena oftalmika

superior.4,5,6

Beberapa struktur penting terdapat di lateral dan dalam sinus cavernosus

masing-masing sisi, yaitu: 1) arteri karotis interna beserta pleksus saraf simpatikus

yang mengelilinginya; 2) nervus occulomotorius (N. III); 3) nervus trochlearis (N. IV);

4) rami opthalmica (N. V1) et maxillare (N. V2) nervus trigeminus; dan 5) nervus

abducens (N. VI). Struktur-struktur tersebut diperlihatkan dalam Gambar 3. 4,5,6

7


Arthur H.P. Mawuntu

Gambar 3. Sinus cavernosus dan struktur-struktur di sekitarnya.

Arteri karotis interna beserta pleksus saraf simpatikus yang mengelilinginya

berjalan di tengah sinus cavernosus tetapi dipisahkan dari darah oleh suatu lapisan

endotel. Di lateral arteri karotis interna terdapat rami opthalmica et maxillare

nervus trigeminus yang berjalan ke anterior dan di bawahnya terdapat nervus

abducens. Arteri karotis interna lalu membelok tajam ke arah balik di bawah

proseccus clinoideus anterior sehingga arahnya menjadi ke belakang. Bentuk ini

disebut “carotid siphon”. Di sini arteri karotis interna memberi cabang yang segera

membelok ke anterior, yaitu arteri oftalmika. Setelah keluar dari sinus cavernosus,

arteri ini akan menembus dura mater. Selanjutnya arteri karotis interna menanjak

ke atas di dalam ruang subaraknoid hingga mencapai sirkulus Willisi.5,7

Nervus occulomotorius keluar dari sisi anterior mesensefalon, medial dari

pedunculus cerebri, menembus dura mater untuk selanjutnya menuju ke anterior ke

arah orbita. Dalam perjalanannya, nervus ini melewati sisi lateral sinus cavernosus

dari arah posterior ke anterior di atas nervus trochlearis. Setelah melewati sinus

cavernosus, sebelum memasuki orbita lewat fissura orbitalis superior, nervus

occulomotorius terbagi menjadi ramus superior dan ramus inferior. Nervus

occulomotorius melewati fissura orbitalis superior ke dalam kavum orbita bersama-

sama dengan nervus trochlearis, rami opthalmica nervus trigeminus, nervus

abducens.5,6,8

Nervus trochlearis merupakan saraf otak yang paling halus. Saraf ini keluar dari

sisi posterior mesensefalon tepat di bawah colliculus inferior. Ia kemudian

melengkung ke depan mengitari pedunculus cerebri, menembus dura mater, lalu

berjalan ke anterior melewati sisi lateral sinus cavernosus di bawah nervus

occulomotorius.5,6,8

Rami opthalmica et maxillare nervus trigeminus melewati sisi lateral sinus

cavernosus di bawah nervus trochlearis dan lateral arteri karotis interna. Ramus

opthalmicus selanjutnya akan memasuki fissura orbitalis superior sedang ramus

maxillaris memasuki foramen rotundum.5,6,9

8


Arthur H.P. Mawuntu

Nervus abducens merupakan saraf otak yang perjalanannya paling panjang.

Saraf ini keluar dari hubungan pontomedular tepat di atas pyramis medula

oblongata lalu berjalan ke atas di samping arteri basilaris, kemudian menembus

dura mater di samping clivus. Dari sini, nervus abducens membelok tajam ke

anterior dan masuk ke sinus cavernosus. Di dalam sinus cavernosus, nervus

abducens lalu berjalan ke anterior menuju fissura orbitalis superior di bagian lateral

bawah arteri karotis interna.2,5,6

ANATOMI DAN FISIOLOGI HIPOFISIS

Gambaran Umum

Hipofisis atau glandula pituitaria adalah struktur lonjong kecil yang

menggantung pada permukaan bawah diensefalon lewat infundibulum.

Diameternya sekitar 1 cm dan beratnya 0,5 – 1 g. Kelenjar ini terlindung dengan

baik karena terletak dalam sella turcica.1,10

Hipofisis berperan penting dalam sistem endokrin karena menghasilkan

hormon-hormon yang mempengaruhi aktivitas berbagai kelenjar endokrin lain di

tubuh. Hal inilah yang menyebabkan hipofisis juga disebut kelenjar utama (”the

master gland”).10

Hipofisis dibagi menjadi lobus anterior atau adenohipofisis dan lobus posterior

atau neurohipofisis (pada beberapa literatur dikatakan bahwa neurohipofisis bukan

hanya terdiri dari lobus posterior tetapi juga tangkai hipofisis, nukleus supraoptik,

dan nukleus paraventrikular.). Lobus anterior kemudian dibagi lagi menjadi pars

anterior (kadang-kadang disebut pars distalis) dan pars intermedia. Keduanya

dipisahkan oleh suatu celah, sisa kantong embrional. Juluran dari pars anterior, pars

tuberalis, meluas ke atas, sepanjang permukaan anterior dan lateral tangkai

hipofisis.6,10,11

Ada enam jenis hormon penting dan beberapa hormon yang kurang penting

yang disekresikan oleh lobus anterior hipofisis. Hormon-hormon tersebut yaitu: 1)

hormon pertumbuhan; 2) kortikotropin; 3) tirotropin; 4) prolaktin; 5) gonadotropin

yang terdiri atas hormon luteinisasi (”luteinizing hormon” = LH) dan hormon

perangsang folikel (”follicle stimulating hormon” = FSH). Terdapat dua jenis hormon

penting yang disekresikan neurohipofisis, yaitu: 1) vasopresin atau ”antidiuretic

hormon” (ADH) dan 2) oksitosin.10

Secara histologik, sedikitnya ada lima jenis sel di hipofisis anterior yang fungsi

sekresinya berbeda-beda, yaitu: 1) sel somatotropik: mensekresi hormon

pertumbuhan; 2) sel kortikotropik: mensekresi kortikotropin (ACTH); 3) Sel

tirotropik: mensekresi hormon perangsang tiroid; 4) sel gonadotropik: mensekresi

9


Arthur H.P. Mawuntu

gonadotropin, yaitu hormon luteinisasi dan hormon perangsang folikel; 5) sel

laktotropik: mensekresi prolaktin.2,10

Sel-sel yang mensekresi hormon hipofisis posterior tidak terletak dalam lobus

posterior tetapi dalam neuron-neuron besar yang terletak di nukleus supraoptik dan

nukleus paraventrikular hipotalamus. Hormon-hormon tersebut selanjutnya

diangkut ke lobus posterior hipofisis lewat aksoplasma serat–serat saraf neuron

yang berjalan dari hipotalamus ke hipofisis.10,11

Struktur hipofisis, sella turcica, dan sekitarnya paling baik divisualisasi dengan

MRI khusus untuk daerah tersebut. Lobus anterior hipofisis yang normal akan

terlihat isointens dengan substantia grissea pada pencitraan T1WI tanpa kontras

serta T2WI. Lobus posterior akan terlihat hiperintens pada T1WI. Kelenjar hipofisis

akan menyangat secara cepat dan homogen pada pemberian kontras.1,12

Perkembangan dan Pembagian Hipofisis

Adenohipofisis (lobus anterior) berkembang dari evaginasi sel-sel epitel

stomodeum embrional (ektoderm) yang nantinya juga membentuk atap rongga

mulut dan faring. Pada usia kehamilan empat minggu, stomodeum akan

membentuk suatu divertikulum ke arah kranial yang disebut kantong Rathke.

Kantong Rathke akan bermigrasi ke arah kranial sambil membentuk saluran yang

disebut ductus craniopharyngealis. Kantong Rathke lalu memisahkan diri hingga

membentuk vesikel Rathke yang mengelilingi infundibulum dan membentuk bagian-

bagian adenohipofisis yaitu pars distalis, pars tuberalis, dan pars intermedia

(Gambar 4). Asal embrionik ini menjelaskan ciri histologik sel-sel adenohipofisis

yang berupa sel-sel epitel kelenjar.1,11

Neurohipofisis (lobus posterior) merupakan evaginasi dari lantai diensefalon

(neuroektoderm). Dengan demikian dapat dimengerti mengapa neurohipofisis

mengandung banyak sekali sel-sel glia. Dalam neurohipofisis bahkan terdapat suatu

tipe sel glia yang unik yang disebut pituisit.1,11

Dalam embriogenesis, adenohipofisis dan neurohipofisis bertemu di dalam sella

turcica, berdempetan satu sama lain. Jadi hipofisis mewakili hubungan erat antara

sistem saraf dengan sistem endokrin yang secara bersama melakukan fungsi

homeostasis.11

10


Arthur H.P. Mawuntu

Gambar 4. Embriogenesis hipofisis.

Sumber: Kahle, Frostcher (2003)

Infundibulum

Hipotalamus berhubungan dengan hipofisis melalui infundibulum. Malahan

lobus posterior hipofisis dapat dikatakan sebagai perluasan dari hipotalamus. Di

hipotalamus bagian bawah sisi kanan dan kiri terdapat suatu massa substantia

grissea yang konveks yang disebut tuber cinereum.5,11

Infundibulum atau tangkai hipofisis merupakan perluasan ke arah kaudal dari

tuber cinereum. Ujung kaudal tuber cinereum yang membentuk infundibulum

disebut eminentia mediana. Di tengah tangkai ini terdapat rongga yang disebut

recessus infundibularis. Suatu lapisan jaringan tipis adenohipofisis meluas ke atas

hingga tuber cinereum dan melingkupi bagian anterior infundibulum.5,9,11

Infundibulum dan pars tuberalis adenohipofisis disebut bagian proksimal

hipofisis dan bagian distal adalah bagian yang berada dalam sella turcica (pars

distalis dan intermedia adenohipofisis serta lobus posterior). Permukaan bagian

proksimal yang saling kontak (permukaan kontak) ini penting dalam interkoneksi

sistem saraf dan sistem endokrin. Lapisan serat glia yang biasanya menutupi

permukaan otak tidak ditemukan di sini dan pembuluh kapiler porta memasuki

adenohipofisis dari infundibulum (Gambar 5).11

11


Arthur H.P. Mawuntu

Gambar 5. Struktur hipofisis.


Vaskularisasi Hipofisis

Suplai darah ke hipofisis cukup besar. Malah lobus anterior hipofisis menerima

aliran darah yang paling banyak dibanding organ tubuh lain yaitu 0,8 ml/g/menit.

Arteri yang memperdarahi hipofisis terutama berasal dari dua pasang arteri yaitu

sepasang arteri hipofisialis superior dan sepasang arteri hipofisialis inferior. Dua

pasang arteri ini berasal dari arteri karotis interna. Dua arteri hipofisialis superior

membentuk cincin melingkari bagian proksimal infundibulum. Dari sini keluar

beberapa arteri-arteri kecil menembus selaput adenohipofisis dan masuk ke

infundibulum.7,10,11

Adenohipofisis merupakan kelenjar yang mempunyai banyak sekali pembuluh

darah dengan sinus kapiler yang sangat luas di sepanjang sel-sel kelenjarnya.

Hampir semua darah yang memasuki sinus ini mula-mula akan melewati ruang

kapiler pada bagian bawah hipotalamus. Darah kemudian melewati pembuluh porta

hipotalamus-hipofisis kecil ke sinus hipofisis anterior. Arteri kecil menembus ke

dalam eminentia mediana, bersatu untuk membentuk pembuluh-pembuluh darah

porta hipotalamus-hipofisis. Pembuluh-pembuluh darah ini akan berjalan ke bawah

sepanjang tangkai hipofisis untuk mengalirkan darah ke sinus hipofisis anterior.10,11

Sepasang arteri hipofisialis inferior mensuplai neurohipofisis dengan beberapa

cabangnya bisa mencapai pars intermedia. Darah dari neurohipofisis dialirkan lewat

pembuluh-pembuluh darah porta yang pendek ke ruang kapiler adenohipofisis.11

Xuereb, Pritchard, dan Daniel memetakan vaskularisasi hipofisis seperti pada

Gambar 6 sebagaimana dikutip oleh Kahle dan Frostcher (2003).11

12


Arthur H.P. Mawuntu

Gambar 6. Vaskularisasi hipofisis.


Regulasi Hipofisis

Hampir semua sekresi kelenjar hipofisis diatur baik oleh hormon atau sinyal

saraf yang berasal dari hipotalamus. Sekresi kelenjar hipofisis posterior diatur oleh

sinyal-sinyal saraf yang berasal dari hipotalamus dan berakhir pada hipofisis

posterior. Sebaliknya, sekresi kelenjar hipofisis anterior diatur oleh hormon-hormon

yang disebut hormon (atau faktor) pelepas hipotalamus dan hormon (faktor)

penghambat yang disekresikan ke dalam hipotalamus sendiri dan selanjutnya

dijalarkan ke hipofisis anterior melalui pembuluh darah porta hipotalamus-hipofisis.

Di dalam kelenjar hipofisis anterior, hormon pelepas dan hormon penghambat ini

bekerja terhadap sel kelenjar dan mengatur sekresi kelenjar tersebut.10

Hipotalamus sebenarnya menerima sinyal-sinyal dari hampir semua sumber

yang mungkin dalam sistem saraf, seperti rangsangan nyeri, emosi, rangsangan

olfaktorik, kadar air, kadar hormon, nutrisi, dll. Jadi hipotalamus dianggap sebagai

pusat pengumpul informasi mengenai homeostasis tubuh dimana sebagian besar

informasi ini digunakan untuk mengatur sekresi sebagian besar hormon hipofisis.

Skema regulasi hipofisis diperlihatkan oleh Gambar 7 dan 8.5,10

13


Arthur H.P. Mawuntu

Gambar 7. Lobus posterior hipofisis. Serat-serat neurosekretorik mencapai lobus posterior secara langsung lewat traktus supraoptikohipofisis.

Sumber: Baehr, Kahle (2005)

14


Arthur H.P. Mawuntu

Gambar 8. Lobus anterior hipofisis. Hormon-hormon pelepas (“releasing hormones”) dan hormon-hormon penghambat pelepasan (“release-inhibiting hormones”) diproduksi hipotalamus dan dihantarkan lewat serat-serat neurosekretorik ke jaringan kapiler pertama di eminentia mediana/ area neurohemal) dimana hormon-hormon ini memasuki aliran darah. Hormon-hormon ini selanjutnya dibawa oleh aliran darah ke lobus anterior hipofisis, mencapai jaringan kapiler kedua yang berada di sekitar sel-sel kelenjar penghasil hormon (sistem porta hipotalamus-hipofisis). Jadi, sekresi hormon oleh lobus anterior hipofisis diregulasi oleh aliran darah.

Sumber: Baehr, Kahle (2005)

GAMBARAN KLINIS PATOLOGI DAERAH SELLA TURCICA DAN

SEKITARNYA

Gangguan Neurologis

Seperti telah disebutkan sebelumnya, defisit neurologis akibat proses patologi

daerah sella bisa secara umum akibat peningkatan tekanan intrakranial atau fokal

akibat efek terhadap struktur di sekitarnya. Gangguan penglihatan adalah

manifestasi yang paling sering ditemukan. Selain itu bisa ditemukan gangguan

gerakan bola mata, nistagmus, dan rasa tebal atau parestesi wajah.2

15


Arthur H.P. Mawuntu

Bila lesi menyebabkan disfungsi hipofisis dan hipotalamus, maka gambaran

klinis yang dijumpai bisa lebih luas, mencakup gejala dan tanda

neuroendokrinologik. Untuk memudahkan, maka gejala dan tanda tersebut bisa

digolongkan sebagai berikut:2

- Gangguan regulasi suhu tubuh.

- Gangguan kesadaran dan tidur.

- Gangguan autonom.

- Gangguan keseimbangan air tubuh.

- Gangguan keseimbangan kalori.

- Gangguan fungsi reproduksi dan seksual.

- Gangguan endokrin lainnya.

- Gangguan memori.

- Gangguan tingkah laku emosional dan afek.

- Kejang gelastik.

- Nyeri kepala.

- Gangguan ketajaman penglihatan atau lapangan pandang.

- Diplopia, perubahan pupil.

Sella turcica berada pada dasar tengkorak. Gangguan-gangguan pada dasar

tengkorak harus dibedakan berdasarkan manifestasi klinisnya untuk menentukan

lokasi lesi. Gambar 9 secara ringkas melukiskan hubungan antara lokasi lesi di

dasar tengkorak dan manifestasi klinis yang ditimbulkannya.3

Sindrom Foix-Jefferson

Sindrom Foix-Jefferson bisa ditemukan pada kasus-kasus tumor sella. Sindrom

Foix-Jefferson adalah kumpulan gejala klinis berupa paresis nervus occulomotorius,

trochlearis, dan abducens sesisi serta gangguan rami ophtalmica et maxillare

nervus trigeminus sesisi. Sindrom ini pertama kali dideskripsikan secara terpisah

masing-masing oleh Sir Geoffrey Jefferson* di Inggris dan Charles Foix** di Perancis.

Jefferson melukiskan sindrom ini sebagai akibat kompresi atau gangguan pada

salah satu sinus cavernosus di fossa cranii media. Selain itu, dikenal berbagai

sindrom yang terjadi akibat proses patologis di fossa cranii yang memberi arti

diagnosis topis yang penting. Ropper dan Brown (2006) merangkumkan sindrom-

sindrom akibat lesi di fossa cranii pada Gambar 9.3

Penyebab sindrom Foix-Jefferson bermacam-macam seperti trombosis sinus

cavernosus, aneurisma arteri karotis interna di daerah infraklinoid, tumor di daerah

sella atau parasella, tumor nasofaring, dan tumor di fossa cranii media.3

Pasien dengan sindrom Foix-Jefferson mengeluhkan kelumpuhan salah satu

bola mata yang berlangsung progresif. Kelumpuhan total nervus occulomotorius

16

* Sir Geoffrey Jefferson (1886 – 1961): Ahli Saraf dan Bedah Saraf Inggris.** Charles Foix (1882 – 1927): Ahli Penyakit Dalam dan Saraf Perancis.


Arthur H.P. Mawuntu

sesisi ditandai dengan gangguan gerakan mata ke medial, atas, lateral atas, dan

bawah, ptosis serta hilangnya refleks cahaya. Kelumpuhan nervus trochlearis

ditandai gangguan lirikan ke arah medial bawah. Kelumpuhan nervus abducens

ditandai kelumpuhan pada arah lirikan ke lateral. Selain itu dapat dijumpai

gangguan sensibilitas wajah bagian atas bahkan bisa ditemukan neuralgia

trigeminal.3,13

Menurut Ropper & Brown (2005), oftalmoplegi total sesisi yang disertai

gangguan N. V1 dan V2 sesisi sebenarnya hanya merupakan salah satu bagian dari

sindrom Foix-Jefferson. Jefferson sendiri membedakan sindrom ini atas tiga

kelompok: 1) anterior-superior, berhubungan dengan sindrom fissura orbitalis

superior; 2) tengah, menyebabkan oftalmoplegi dan gangguan nervus V1 dan V2;

dan 3) kaudal, disertai gangguan seluruh nervus V.3

Gangguan Endokrinologis

Perlu diingat bahwa gangguan endokrinologis yang terjadi bisa akibat

gangguan hipofisis, gangguan struktur di sekitar hipofisis yang menekan hipofisis,

dan gangguan hipotalamus yang mempengaruhi hipofisis. Gejala dan tanda yang

muncul sangat beragam. Secara garis besar, manifestasi klinis gangguan hipofisis

dapat berupa:

- Gangguan akibat penurunan aksi hormonal: dwarfisme, hipogonadisme,

hipotiroidisme, defisiensi glukokortikoid (biasanya dengan panhipopituitarisme).

- Gangguan akibat kelebihan sekresi hormon: sindrom Cushing, gigantisme

(anak-anak), akromegali (dewasa), hiperprolaktinemi.1,2

BEBERAPA TUMOR OTAK YANG SERING DIJUMPAI DI DAERAH SELLA

TURCICA

Tumor otak masih menjadi tantangan besar bagi dunia kedokteran modern

terutama neurologi. Meskipun demikian, perkembangan terbaru tentang klasifikasi

molekular tumor otak dan identifikasi gen-gen yang berperan dalam progresivitas

tumor telah menghasilkan pendekatan baru dalam hal terapi tumor otak, seperti

prevensi tumor dan terapi gen untuk meningkatkan sensitivitas tumor terhadap

kemoterapi dan radiasi.1,14

17


Arthur H.P. Mawuntu

Gambar 9a. Sindrom-sindrom di fossa cranii.

Sumber: Ropper, Brown (2006)

18


Arthur H.P. Mawuntu

Gambar 9b. Sindrom-sindrom di fossa cranii.

Sumber : Ropper, Brown (2006)Diagnosis dan penatalaksaan tumor otak membutuhkan pemahaman yang baik

tentang biologi tumor maupun neuroanatomi. Mempelajari tumor otak

membutuhkan pendekatan multidisiplin dengan bidang lain selain neurologi,

termasuk ilmu-ilmu dasar kedokteran.

Di Amerika Serikat, tumor otak primer termasuk dalam sepuluh besar penyebab

kematian yang berhubungan dengan kanker (1,4% dari seluruh kanker dan

19


Arthur H.P. Mawuntu

penyebab 2,4% kematian yang berhubungan dengan kanker). Setiap tahun, 14 dari

100.000 orang di AS didiagnosis tumor otak primer dan 6 – 8% dari 100.000 orang

didiagnosis sebagai tumor ganas.15

Tumor daerah sella turcica memiliki keunikan karena dua hal, yaitu lokasi

anatomiknya dan peranan hipofisis yang berada di sella turcica sebagai kelenjar

utama dalam homeostasis hormonal.1,2

Tumor daerah sella yang utama adalah adenoma hipofisis (menempati urutan

ke tiga dari seluruh tumor intrakranial setelah glioma dan meningioma dengan

prosentase 10 – 15%), kraniofaringioma dan, pada beberapa pasien, tumor sel

granular tangkai hipofisis.1,15,16

Pendekatan diagnostik harus mencakup setidaknya dua tahap yaitu: 1)

diagnosis anatomik/ neurologik; dan 2) diagnosis endokrinologik. Penanganan dan

pemantauan lanjut pasien tumor daerah sella juga harus mempertimbangkan

masalah penanganan gangguan neurologik maupun endokrinologik.1,2

Adenoma Hipofisis

Adenoma hipofisis merupakan neoplasma yang berasal dari sel-sel pada

adenohipofisis. Dengan demikian adenoma hipofisis memiliki beberapa subtipe

yaitu: 1) adenoma nonfungsional; 2) prolaktinoma; 3) adenoma hormon

pertumbuhan; 4) adenoma kortikotropin; dan 5) adenoma tiroropin.1

Sampai saat ini, asal adenoma hipofisis masih diperdebatkan apakah terjadi

akibat respons yang tidak normal terhadap stimulasi hipotalamus atau berasal dari

abnormalitas intrinsik di hipofisis. Aspek genetik tumor ini berkembang setelah

ditemukan beberapa onkogen dan gen supresor tumor yang berperan dalam

tumorigenesis adenoma hipofisis. Mutasi subunit alfa gen stimulator “guanine

nucleotide-binding protein” (gsp) yang terletak di kromosom 20 menghasilkan suatu

sistem sinyal adenilat siklase yang aktif secara independen sehingga meningkatkan

“cyclic adenosine monophospate” (cAMP) yang kemudian mempercepat progresi

siklus sel. Mutasi gen supresor tumor seperti gen p53 ditemukan pada banyak

kasus adenoma nonfungsional invasif dan adenoma ACTH.1,17

Gejala awal adenoma hipofisis sangat bervariasi tergantung jenis sel yang

terlibat dan ukuran tumor. Hollenhorst & Younger (1973) seperti yang dikutip oleh

Brazis, Masdeu, dan Biller (2007) menyatakan ada beberapa gejala utama adenoma

hipofisis. Gejala utama tersebut adalah: gangguan penglihatan, nyeri kepala,

akromegali, berhubungan dengan hipopitutarisme, amenore, diplopia, lain-lain.2

MRI merupakan teknik pencitraan terpilih untuk tumor hipofisis. Gambaran MRI

suatu adenoma hipofisis biasanya berupa massa hipofisis yang hipointens di T1WI.

Penampakan di T2WI bervariasi tetapi sering hiperintens. Makroadenoma secara

20


Arthur H.P. Mawuntu

khas menyangat dengan pemberian kontras dan terlihat berekspansi ke luar sella

turcica (ke sinus cavernosus, ruang suprasella, atau ruang infrasella). Gambar 10

memperlihatkan suatu prolaktinoma.1,5,12

Gambar 10. Suatu tumor hipofisis besar (prolaktinoma) pada seorang laki-laki 40 tahun, terlihat pada potongan koronal (a,b), dan sagital (c) T1WI MRI. Gambar b dan c diambil setelah pemberian bahan kontras. Tumor intrasellar dan suprasellar yang besar menekan chiasma opticum dari bawah dan meregangkannya (a). Terdapat penyangatan kontras yang jelas (b,c). Sella turcica terlihat jelas membesar (c).

Sumber: Baehr, Frotschner (2005)

Terapi adenoma hipofisis sangat bergantung pada jenis tumor dan sejauh mana

tumor tersebut mengganggu kualitas hidup pasien. Sering kali pemeriksaan

radiologi yang ditujukan untuk hal lain justru menemukan tumor di hipofisis tanpa

gejala klinis. Pada semua pasien dengan kasus seperti ini, tetap harus dilakukan

pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan hormon. Bila hasilnya normal maka

dilakukan observasi. Bila terdapat kelainan, segera diterapi. Tujuan terapi adalah

meningkatkan kualitas hidup dan kesintasan (“survival”), menghilangkan efek

massa dan gejala serta tanda yang ditimbulkannya, normalisasi hipersekresi

hormon, mempertahankan atau memulihkan fungsi hipofisis, dan mencegah

rekurensi. Modalitas terapi berupa terapi bedah, medikamentosis, dan radioterapi.

Terapi bedah merupakan terapi lini pertama untuk adenoma hipofisis kecuali

prolaktinoma karena prolaktinoma sangat responsif terhadap terapi dengan

Bromocriptine. Radioterapi dengan iradiasi dan Gamma Knife telah dibuktikan

merupakan terapi adjuvan yang efektif untuk mencegah rekurensi tumor.1,18,19,20

Kraniofaringioma

Kraniofaringioma adalah neoplasma jinak yang berkembang dari sel-sel epitel

kantong Rathke di daerah sella turcica atau suprasellar. Insiden tumor ini adalah

sekitar 0,5 sampai 2 kasus per 2.000.000 orang. Tidak ada perbedaan antara laki-

21


Arthur H.P. Mawuntu

laki dan perempuan. Tumor sering terdiagnosis pada masa kanak-kanak usia 5 – 10

tahun atau di usia 50 – 60 tahun.1,21

Secara histologis kraniofaringioma merupakan tumor jinak tetapi tumor ini

menyebabkan konsekuensi klinis yang serius. Berdasarkan lokasinya, tumor bisa

meluas ke daerah pre-chiasmatic, retro-chiasmatic, sub-chiasmatic, atau

berekspansi ke lateral. Secara histopatologi, tumor ini diklasifikasikan setidaknya

menjadi tiga tipe, yaitu tipe adamantinomatosa, papilar, dan campuran. Tumor tipe

adamantinomatosa merupakan tipe yang paling sering ditemui. Sel-sel epitelnya

menyerupai tumor odontogenik adamantinoma, yang menjadi asal penamaan tipe

kraniofaringioma ini. Sel-sel tumor dapat membentuk pola seperti lembaran,

nodular, trabekular, mirip daun semanggi, atau kistik. Struktur kistik diisi dengan

cairan kecoklatan mirip oli mesin. Cairan tersebut bisa merupakan debris nekrotik,

jaringan ikat, kalsifikasi, atau partikel kolesterol.1,21,22

Kraniofaringioma tipe papilar adalah tumor pseudopapilar skuamosa

berdiferensiasi baik yang timbul pada daerah suprasellar ventrikel ke tiga. Varian ini

hampir eksklusif terjadi pada orang dewasa. Kraniofaringioma tipe papilar bersifat

solid dengan papil-papil tapi bisa mengandung komponen kista kecil. Kandungan

cairan kaya kolesterol dan kalsifikasinya lebih sedikit daripada tipe

adamantinomatosa. Secara mikroskopis terlihat epitel skuamosa berdiferensiasi

baik dengan stroma fibrovaskular. Epitel terlihat terpisah-pisah hingga membentuk

struktur mirip papil. Ciri mikroskopik tumor adamantinomatosa seperti bentuk

palisade dan keratin basah tidak ada pada tumor tipe papilar. 1,21,22

Tumor tipe campuran memiliki karakter histopatologi dan lokalisasi yang

menyerupai gabungan tipe adamantinomatosa dan papilar.1,21

Kraniofaringioma umumnya berkembang lambat dan interval antara munculnya

tumor dengan timbulnya gejala adalah sekitar satu sampai dua tahun. Gejala klinis

tergantung lokasi awal pertumbuhan, arah pertumbuhan, dan struktur di sekitar

tumor yang terganggu. Nyeri kepala, gangguan penglihatan, dan gangguan

endokrinologik paling banyak dijumpai. Gambaran klinis gangguan endokrinologik

pada anak biasanya berupa postur pendek dan keterlambatan pertumbuhan.

Gangguan pada remaja biasanya berupa terlambat mengalami atau tidak

mengalami pubertas. Pada orang dewasa, gangguan paling sering berupa

penurunan libido, menstruasi yang tidak teratur. Bisa juga ditemukan perubahan

status mental dan kejang.1,23,24,25

Pada MRI, komponen kistik kraniofaringioma memberikan gambaran yang

bervariasi. Komponen kistik ini paling sering terlihat hipointens di T1WI dan

hiperintens di T2WI. Peningkatan sinyal di T1WI jarang dijumpai dan mungkin

menandakan adanya konsentrasi protein yang tinggi atau produk degradasi darah.

22


Arthur H.P. Mawuntu

Struktur solid dan dinding kista tumor ini menyangat dengan pemberian kontras.

Gambar 11 menunjukkan suatu kraniofaringioma.1,12

Penanganan membutuhkan pendekatan multidisiplin. Terutama dibutuhkan

evaluasi neurologik, neuroftalmologik, neuropsikologik, dan endokrinologik.

Penanganan berupa terapi bedah, radioterapi, kemoterapi, dan medikamentosis.

Gambar 11. Kraniofaringioma

DISKUSI KASUS

Pasien dalam ilustrasi kasus ini masuk dengan keluhan utama kelumpuhan bola

mata kiri. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya oftalmoplegi total sinistra yang

disertai gangguan N. V1 dan V2 sinistra. Pemeriksaan ketajaman penglihatan dan

lapangan pandang dalam batas normal. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan

kadar hormon prolaktin yang sangat meningkat. Dengan demikian dibuat diagnosis

klinis oftalmoplegi total sinistra, gangguan N. V1,2 sinistra dan hiperprolaktinemi.

Diagnosis topis pada kasus ini adalah sinus cavernosus sinistra. Gangguan pada

sinus cavernosus sinistra akan menyebabkan gangguan pada struktur yang lewat di

sekitar sinus tersebut. Sebagaimana yang telah kita ketahui, nervi occulares dan N.

V1,2 setiap sisi akan melewati sinus cavernosus ipsilateral sehingga gangguan pada

sinus cavernosus sinistra akan menyebabkan kelumpuhan nervi occulares sinistra

dan gangguan N. V1,2 sinistra. Bila ditemukan keterlibatan nervi occulares dan N. V1

sesisi saja, maka dipikirkan lesinya berada di daerah fissura orbitalis superior sisi

yang sama sebab N. V2 dan V3 tidak melewati fissura orbitalis superior (N. V2

melewati foramen rotundum dan N. V3 melewati foramen ovale). Bila ditemukan

adanya gangguan pada seluruh cabang N. V sesisi maka dipikirkan lokasi lesi

berada di belakang sinus cavernosus sebab N. V3 tidak melewati sinus cavernosus.

Lesi kemungkinan tidak menyebabkan gangguan struktur suprasella sebab tidak

ditemukan gejala gangguan chiasma opticum.2,3

23


Arthur H.P. Mawuntu

Etiologi gangguan sinus cavernosus ini dipikirkan sebagai suatu neoplasma

yang berasal dari struktur di sella turcica. Dari anamnesis pasien diketahui sudah

mengalami amenore dan galaktore pada usia sekitar 17 – 18 tahun. Menarche

pasien ini terjadi pada usia 14 – 15 tahun dan berlangsung normal hingga tiba-tiba

tidak haid lagi. Haid bisa terjadi bila penderita minum obat hormon. Amenore dan

galaktore yang terjadi kemungkinan besar disebabkan saat itu pada penderita telah

terjadi peningkatan kadar prolaktin. Efek prolaktin yang menghambat sekresi

gonadotropin menyebabkan amenore dan infertilitas sekunder pada perempuan

usia subur.10,19 Galaktore pada hiperprolaktinemi berhubungan dengan efek

laktogenik prolaktin sendiri pada kelenjar payudara.10,20 Dalam fisiologi kehamilan

dan laktasi, efek prolaktin selain secara langsung sebagai hormon laktogenik juga

menekan fungsi estrogen dan progesteron yang selama kehamilan meningkat dan

bersifat antilaktogenik.10

Diagnosis banding trombosis sinus cavernous disingkirkan karena tidak

ditemukan adanya nyeri okular, kemosis, atau eksoftalmus yang biasanya

ditemukan pada trombosis sinus cavernosus. Infeksi juga disingkirkan karena

meskipun ada leukositosis ringan, tetapi gejala dan tanda klinis infeksi tidak

ditemukan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada pasien tidak ditemukan

adanya riwayat trauma sehingga kemungkinan trauma kepala disingkirkan.

Hasil pencitraan kepala selanjutnya memang menunjukkan gambaran tumor

sella yang meluas ke parasella. Tidak ditemukan gambaran infeksi, perdarahan,

infark, atau fraktur.

Kemungkinan gangguan endokrinologik pada pasien ini didapat dari anamnesis

adanya riwayat amenore dan galaktore. Hasil pemeriksaan hormon mengkonfirmasi

kecurigaan gangguan endokrinologik karena menunjukkan adanya kadar prolaktin

yang tinggi dalam darah. Hasil konsultasi Ginekologi menunjukkan status ginekologi

dalam batas normal, tidak ada dugaan neoplasma ginekologi.

Peningkatan kadar prolaktin pada tumor sella bisa diakibatkan oleh adenoma

hipofisis khususnya sel pensekresi prolaktin atau tumor non-fungsional yang

menekan infundibulum (tangkai hipofisis).1,2 Pada adenoma, peningkatan prolaktin

menjadi tidak terkontrol dan tidak mengindahkan efek pengaturan umpan balik

hormonal aksis hipotalamus-hipofisis-organ target. Pada penekanan infundibulum,

terjadi hambatan aliran dopamin dari hipotalamus ke sel-sel pensekresi prolaktin

yang fungsinya menghambat sintesis prolaktin.1,2

Kepastian jenis tumor sella membutuhkan konfirmasi histopatologik. Namun

dugaan sementara mengarah ke suatu makroadenoma hipofisis. Hal ini didasarkan

pada beberapa pertimbangan. Dari pemeriksaan klinis didapatkan adanya

gangguan endokrinologis yang telah berlangsung lama sebelum muncul defisit

24


Arthur H.P. Mawuntu

neurologis. Dari kepustakaan diketahui bahwa meskipun suatu adenoma hipofisis

fungsional masih berukuran kecil dan belum menyebabkan efek pendesakan/

meningkatkan tekanan intrasella tetapi sudah bisa menyebabkan gangguan

endokrinologis karena bersifat fungsional.2,19

Data epidemiologi juga menyatakan bahwa pada orang dewasa tumor daerah

sella yang paling banyak adalah adenoma hipofisis.1,14

Hasil CT scan kepala menunjukkan massa yang relatif isodens dengan parenkim

otak yang menyangat pada pemberian kontras di daerah sella turcica. Ukuran

diameter massa tumor lebih dari 10 mm dan menekan ke lateral sella turcica.

Struktur massa tumor tidak menunjukkan daerah kistik sebagaimana yang sering

ditemui pada kraniofaringioma.12 Hasil MRI kepala menunjukkan massa yang

hipointens pada T1WI di dasar sella dan terlihat hiperintens inhomogen dengan

fokus-fokus kistik hemoragik pada T2WI. Hipointensitas di T1WI menyokong

gambaran suatu adenoma hipofisis sementara fokus-fokus hemoragik menunjukkan

terjadinya perdarahan dalam tumor.

Hasil pemeriksaan hormon menunjukkan kadar prolaktin yang sangat tinggi

(146 IU/l). Kadar prolaktin yang sangat tinggi (di atas 140-150 IU/l) lebih menyokong

ke arah suatu adenoma hipofisis (prolaktinoma) daripada penekanan tangkai

hipofisis oleh tumor non-fungsional yang biasanya menyebabkan hiperprolaktinemi

yang moderat.1,19 Kadar hormon FSH dan LH yang rendah menunjukkan penekanan

fungsi sel penghasil hormon yang dapat disebabkan oleh penekanan oleh tumor.

Pendekatan terapi pada pasien ini dilakukan secara medikamentosis. Terapi

medikamentosis dilakukan dengan pemberian Bromocriptine, suatu agonis

dopamin. Pemberian Bromocriptine bertujuan untuk menekan sekresi prolaktin.

Pemberian Bromocriptine juga memberi efek mengecilkan ukuran tumor. Menurut

kepustakaan Bromocriptine dan agonis dopamin merupakan terapi pilihan untuk

prolaktinoma.1,19

Sebenarnya penderita direncanakan untuk dioperasi tetapi tidak jadi dilakukan

karena pada pemeriksaan CT scan ulang, massa tumor sudah jauh mengecil

dibanding CT sebelumnnya. Terapi bedah memang merupakan terapi lini pertama

untuk kebanyakan makroadenoma hipofisis. Meskipun demikian, untuk jenis

prolaktinoma, pendekatan bedah sebenarnya baru dilakukan apabila terapi

medikamentosis ternyata tidak memberi hasil yang memuaskan.1

Prognosis ad vitam pasien ini bonam sebab belum ditemukan penyulit yang

mengancam nyawa seperti herniasi otak, destruksi struktur-struktur vital, ataupun

krisis endokrinologik yang mengancam nyawa. Respons tumor terhadap terapi juga

baik dimana tumor terlihat jauh lebih kecil pada CT scan setelah terapi dengan

Bromocriptine.

25


Arthur H.P. Mawuntu

Defisit neurologis pada pasien tumor sella yang telah berekspansi hanya sedikit

yang kembali pulih sempurna. Pada pasien ini juga tidak didapatkan pemulihan

gerakan bola mata tiga minggu setelah terapi dengan Bromocriptine. Terapi bedah

sendiri belum menjamin akan terjadi pemulihan oftalmoplegi terutama jka telah

terjadi neuroetmesis. Jadi prognosis ad functionam untuk oftalmoplegi pada pasien

ini adalah dubia ad malam.

Prognosis ad sanationam pasien ini dubia ad bonam. Hal ini karena respons

yang baik terhadap terapi medikamentosis. Hasil pemeriksaan laboratorium

menunjukkan kadar serum prolactine yang menjadi normal setelah diberi

Bromocriptine. Hasil CT scan juga menunjukkan pengurangan massa tumor yang

besar sehingga tidak lagi dilakukan operasi (Gambar 12). Namun perlu diingat

bahwa rekurensi masih bisa terjadi terutama bila terapi dihentikan. Jadi masih

diperlukan pemantauan lanjut dan pemeriksaan neurologis serta endokrinologis.

Pemeriksaan hormon-hormon hipofisis juga harus dilakukan selama terapi.

Gambar 12. Perbandingan massa tumor sebelum dan sesudah terapi pada CT scan.

PENUTUP

Gangguan pada sinus cavernosus dapat menyebabkan sindrom Foix-Jefferson

berupa oftalmoplegi total ipsilateral dan gangguan N. V1 dan V2. Sindrom ini harus

dibedakan dengan sindrom-sindrom lain di basis cranii yang topisnya berbeda-beda.

Penyebab gangguan pada sinus cavernosus bermacam-macam termasuk

26


Arthur H.P. Mawuntu

penekanan oleh massa tumor. Tumor daerah sella turcica yang meluas ke lateral

bisa menekan sinus cavernosus dan menyebabkan timbulnya gejala-gejala sindrom

Foix-Jefferson.

Selain defisit neurologi, tumor daerah sella turcica dapat menyebabkan

manifestasi gangguan endokrinologik yang beragam akibat peningkatan atau

penurunan sekresi hormon karena gangguan hipofisis. Tumor daerah sella turcica

yang paling banyak adalah adenoma hipofisis. Selain itu tumor daerah sella juga

bisa berupa kraniofaringioma atau tumor lain. Jenis adenoma hipofisis yang paling

sering ditemui adalah prolaktinoma. Manifestasi endokrinologis prolaktinoma

berupa galaktore dan amenore sekunder dengan kadar prolaktin yang tinggi (nilai >

140 – 150 IU/l hampir pasti disebabkan oleh suatu prolaktinoma). Defisit neurologis

terjadi apabila adenoma telah menekan struktur-struktur di sekitar sella. Gejala

yang timbul paling banyak adalah gangguan penglihatan dan lapangan pandang,

nyeri kepala, dan kelumpuhan mata. Kraniofaringioma dan tumor lain di daerah

sella juga bisa menyebabkan peningkatan prolaktin yang ringan sampai moderat

akibat penekanan infundibulum yang menyebabkan terhambatnya aliran dopamin

ke adenohipofisis yang berfungsi menghambat sekresi prolaktin.

MRI merupakan teknik pencitraan terpilih untuk tumor-tumor daerah sella. MRI

mampu memperlihatkan tumor dan hubungannya dengan struktur-struktur sekitar

secara lebih mendetil.

Pengelolaan kasus-kasus onkologi termasuk neuroonkologi membutuhkan suatu

pendekatan multidisiplin. Dalam penanganan tumor daerah sella harus diingat

untuk melakukan pendekatan neurologik dan endokrinologik dalam mendiagnosis

dan menterapi pasien.

Kasus-kasus prolaktinoma berespons terhadap terapi Bromocriptine baik dalam

hal menurunkan kadar prolaktin ataupun mengurangi ukuran tumor. Bromocriptine

dan agonis dopamin merupakan terapi pilihan untuk suatu prolaktinoma berukuran

kecil (mikroadenoma, < 1 cm). Pada makroadenoma, maka modalitas terapi bedah

perlu dipertimbangkan.

27


Arthur H.P. Mawuntu

DAFTAR PUSTAKA

1. Jane JA, Dumont AS, Vance ML, Laws EP. Pituitary adenomas and sellar lesions: multidisciplinary management. In: Schiff D, O’Neill BP, editors. Principles of neuro-oncology. New York: McGraw-Hill, 2005. p. 381-414.

2. Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in clinical neurology. 5-th edition.The localizations of lesions affecting the hypothalamus and pituitary gland. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. p. 383-98.

3. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor’s Principles of neurology. 8-th ed. Major categories of neurologic disease: intracranial neoplasm and paraneoplastic disorders. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 546 – 92.

4. Snell RS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran bagian 3. Edisi 3. Kepala dan leher. Alih bahasa: Tambajong J. Editor edisi bahasa Indonesia: Wijaya C. Jakarta: EGC, 1991. hal. 1-216.

5. Baehr M, Frotscher M. Duus’ topical diagnosis in neurology: anatomy-physiology-signs-symptoms. 4-th completely revised edition. Diencephalon and autonomic nervous system: hypothalamus. Taub E: English translation. New York: Thieme, 2005. p. 274-434.

6. Snell RS. Clinical neuroanatomy. 6-th edition. The cerebrum: diencephalon. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. p. 242 – 8.

7. Rohkamm R. Color atlas of neurology. Fundamentals: blood vessels. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2004. p. 10-23.

8. Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in clinical neurology. 5-th edition.The localizations of lesions affecting the ocular motor system. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. p. 169-270.

9. Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in clinical neurology. 5-th edition.Cranial nerve V (the trigeminal nerve). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. p. 271-86.

10. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi ke-9. Hormon dan pengaturannya oleh hipotalamus. Alih bahasa: Setiawan I, Tengadi KA, Santoso A. Editor edisi bahasa Indonesia: Setiawan I. Jakarta: EGC, 1996. hal. 1171 – 85.

11. Kahle W, Frotscher M. Color atlas & textbook of human anatomy volume 3: nervous system and sensory organs. Diencephalon. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2003. p. 169 – 206.

12. Nabors LB. Neuroimaging. In: Schiff D, O’Neill BP, editors. Principles of neuro-oncology. New York: McGraw-Hill, 2005. p.53-80.

13. Campbell WW. deJong’s The neurologic examination. 6-th ed. The cranial nerves. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. p.97 – 296.

14. Preston-Martin S, Davis F, McKean-Cowdin R. Epidemiology of primary brain tumor. In: Liau LM, Becker DP, Cloughesy TI, Bigner DD. Brain tumor immunotherapy. Totowa, New Jersey: Humana Press, 2001. p. 47 – 72.

15. Bondy ML, El-Zein R, Wrensch M. Epidemiology of brain cancer. In: Schiff D, O’Neill BP, editors. Principles of neuro-oncology. New York: McGraw-Hill, 2005. p. 3 – 16.

16. Cohen-Gadol AA, et al. Granular cell tumor of the sellar and suprasellar region: clinicopathologic study of 11 cases and literature review. Mayo Clin Proc. 2003:78:567-73.

28


Arthur H.P. Mawuntu

17. Duff JM, Dietrich PI, de Tribolet N. Current therapy for primary brain tumor. In: Liau LM, Becker DP, Cloughesy TI, Bigner DD. Brain tumor immunotherapy. Totowa, New Jersey: Humana Press, 2001. p.73 – 90.

18. Kobayashi T, Kida Y, Mori Y, Hasagawa T. Long-term results of gamma knife surgery for the treatment of craniopharyngioma in 98 consecutive cases. J Neurosurg (6 Suppl Pediatrics). 2005:103:482-8.

19. Schlechte JA. Prolactinoma. N Engl J Med. 2003:349:2035-41.

20. Leung AKC, Pacaud D. Diagnosis and management of galactorrhea. Am Fam Physician. 2004:70:543-50,553-4.

21. Wasserman JR, Koenigberg RA. Craniopharyngioma. Available from: http://www.emedicine.com. Cited: November 04 2007. 17 of 17 screens.

22. Bobustuc GC, Groves MD. Craniopharyngioma. Available from: http://www.emedicine.com. Cited: November 04 2007. 24 of 24 screens.

23. Kennedy HB, Smith RJS. Eye signs in craniopharyngioma. Brit J Ophtal. 1975:59:689-95.

24. Larijani B, Bastanhagh MH, Pajouhi M, Shadab FK, Vasigh A, Aghakhani S. Presentation and outcome of 93 cases of craniopharyngioma. Euro J Cancer Care. 2004 Mar:13(1):11-15.

25. Rush JL, Kusske JA, de Fed DR, Pribram HW. Intraventricular craniopharyngioma. Neurology. November 1975:25:1094-6.

29

http://www.emedicine.com/

http://www.emedicine.com/

Documents

Sind Foix-Jefferson Pd Tumor Sella Turcica - A Mawuntu