sindroamele valvulare

Embed Size (px)

Citation preview

SINDROAMELE VALVULARE

AUSCULTAIA CORDULUI tehnic direct / indirect condiii focare de auscultaie: mitral, tricuspidian, aortic, pulmonar, Erb, mezocardiac zone (arii) de ausculatie: VS, VD, aortic, pulmonar identificarea zgomotelor

zgomotul I sistolic- nchiderea simultan a valvelor AV (mitral + tricuspidian) + contracia miocardului ventricular + perei ventriculari, cordaje tendinoase, etc. - tonalitate joas - plnia - durat mai mare, mai bine n zona VS, sincron cu impulsul apical - aproape sincron cu unda de puls - predomin componenta stng

Modificarea patologic a zgomotului I Modificarea patologic a zgomotului I Diminuare Diminuare -boli miocardice (miocardite, cardiomiopatii)-boli miocardic -infarctmiocardice (miocardite, cardiomiopatii) -infarct miocardic -insuficiena cardiac -insuficiena cardiac -insuficiena mitral -insuficiena I -bloc AV grad mitral -bloc AV grad I -bloc de ramur stng -bloc de Accentuare ramur stng

-hipertrofii ventriculare -tulburri de ritm - extrasistole (intermitent), tahicardii (permanent) -tulburri de ritm scurt, intens, ca o "plesnitur" -stenoza mitral - ! - extrasistole (intermitent), tahicardii (permanent) -stenoza mitral Dedublare ! larg - ! scurt, intens, ca o "plesnitur" - bloc de Variabilitate ramur Variabilitate - fibrilaie atrial cronic

Accentuare ventriculare -hipertrofii

Accentuare

Dedublareramur - bloc de ! larg

- fibrilaie atrial cronic

zgomotul II - diastolic- nchiderea simultan a valvelor sigmoide (aortic + pulmonar ) - tonalitate nalt - diafragmul - durat mai scurt, mai bine n zona bazei inimii (aortic i pulmonar) - componenta aortic - mai bine n focarul aortic : II drept - componenta pulmonar - mai bine n focarul pulmonar: II stng - uneori se percep separat - dedublare fiziologic - Aortic Pulmonar fenomenul Potain ( inspiraie; expiraie) Fenomenul Potain : inspiraie - afluxul de sange n cav ctre VD faza de ejecie icontracia VD

= sigmoidele pulmonare se nchid mai tarziu

EXPIR zg I

zg II AoP

INSPIR

zg II Ao P

Modificarea patologic a zgomotului II Diminuare-leziunile valvelor sigmoide - mai ales stenoze

Accentuare-aort : creterea presiunii sau sclerozare arterelor - HTA, ateroscleroza aortei; -pulmonar: creterea presiunii sau sclerozare arterelor - HT pulmonar - SM, cord pulmonar cronic, angiocardiopatii congenitale;

Dedublare- ntrzierea componentei pulmonare - larg, fix, nu respect fenomenul Potain - SM, SP, cord pulmonar, DSA!!, BRD. (AoP)

- ntrzierea componentei aortice - inversat, apare n expiraie, dispare n inspiraie, fenomenul Potain inversat - HTA, SA, BRS

AUSCULTAIA CORDULUIZgomotul IIIGalop ventricular = prezenta zgomotului III in situatii patologice

vibraia pereilor ventriculari prinfluxul de snge provenit din atrii (umplere pasiv) tineri sntoi, sarcin, efort fizic; nceputul diastolei , imediat dup zgomotul II intensitate redus i tonalitate joas plnia zona VS, decubit lateral stng, efort fizic

Zgomotul IVdiastolei

Galop ventricular = prezenta zgomotului IV in situatii patologice

sistola atrial contracia activa, sfritul

AUSCULTAIA CORDULUIIdentificarea zgomotelor cardiace: Zgomotul I mai intens n zona VS care precede pauza mic sincron cu impulsul apical sincron /sau aproape sincron/ cu pulsul arterial are durat mai lung i tonalitate mai cobort Zgomotul II mai intens n focarul aortic care precede pauza mare

durat scurt, frecven nalt, caracter de pocnitur sau plesnitur = clic Clic de ejecie stenoza aortic sau pulmonar- deschiderea valvelor sigmoide sclerozate sau aflate sub presiunea crescut din circulaie - imediat dup zgomotul I sistolic

AUSCULTAIA CORDULUICLICURI

Clic (clacment) de deschidere al mitralei stenoza mitral- zgomotul de deschidere al valvei mitrale sclerozate scurt, sec, tonalitate nalt nceputul diastolei se percepe mai bine n zona VS !!! difereniat de dedublarea zgomotului II

AUSCULTAIA CORDULUI CLICURI

Clic mezosistolic prolaps de valv mitral- zgomot intens - mijlocul sistolei valva mitral cade n atriu

Clic pericardic Clic valv protetic mitral: aortic:

AUSCULTAIA CORDULUI CLICURI

AUSCULTAIA CORDULUI ZGOMOTE DE GALOP

Galop ventricular = zgomot III = apare in cazul unui VS dilatat si/sau insuficient Galop atrial = zgomot IV = apare in hipertrofiile ventriculare sau orice alta cauza care afecteaza umplerea ventriculara Galop de sumaie - mezodiastolic- Sumarea celor dou zgomote anterioare zgomotului III + IV - Tahicardii (se scurteaz diastola); bloc AV grad I (prelungirea timpului de conducere AV); toate IVS sau IVD

Galop dublu cvadruplu Perceperea separat a celor dou zgomote ! doar n bradicardii importante

Ritmul n trei timpi 2 zgomote normale + 1 zgomot fiziologic sau patologic nu dezdoiri

AUSCULTAIA CORDULUI SUFLURI CARDIOVASCULARECondiii de apariie ngustare sau lrgirea nsemnat a lumenului crearea de gradiente de presiune diferite de o parte i de alta a unui orificiu valvular obstacol la scurgere ntlnirea a 2 coloane ce vin din direcii diferite scderea vscozitii creterea vitezei de circulaie

Analiza semiologic aaunui suflu cardiovascular Analiza semiologic unui suflu cardiovascular

Sediul Sediul n focarele de auscultaie corespunztoare cavitilor care le genereaz n focarele de auscultaie corespunztoare cavitilor care le genereaz Propagarea Propagarea fr propagare ++cu propagare fr propagare cu propagare Situarea n ciclul cardiac Situarea n ciclul cardiac sistolice sistolice diastolice diastolice sistolo-diastolice sistolo-diastolice Durata Durata lungi - -holo (pan) lungi holo (pan) scurte - -proto, mezo, tele scurte proto, mezo, tele Intensitatea - -scara Harvey & Levine - -I-VI Intensitatea scara Harvey & Levine I-VI !!! Nu este proporional cu gravitatea leziunii !!! Nu este proporional cu gravitatea leziunii Tonalitatea Tonalitatea joas - -uruitur joas uruitur nalt - -piulnate, muzicale nalt piulnate, muzicale Timbrul Timbrul aspirative - -moi, dulci aspirative moi, dulci uiertoare n jet de vapori uiertoare n jet de vapori aspre - -rztoare, rugoase aspre rztoare, rugoase Condiii care modific suflurile Condiii caredecubit lateral stg., ortostatism, corp aplecat nainte; poziia: modific suflurile ortostatism, corp aplecat nainte; poziia: decubit lateral stg., respiraia: inspir- inima stng ; ;expir - inima dreapt; respiraia: inspir- inima stng expir - inima dreapt; efortul fizic cresterea rezistentei periferice - -sufluri regurgitare efortul fizic cresterea rezistentei periferice sufluri regurgitare

AUSCULTAIA CORDULUI SUFLURI CARDIOVASCULARE

1. Sufluri organice- Leziuni anatomice al e valvulelor sau ale pilierilor,cordajelor i pereilor marilor vase

Intense > grad IV Se propag caracteristic nsoite de modificri ale cordului (hipertrofii, dilatri) i ale TA i pulsului APP - RAA, ATS, sifilis;

stenoze stenoze AV - mitral + tricuspidian ; diastolice - sufluri de umplere ventricular stenoze sigmoidiene - aortic + pulmonar; sistolice - sufluri de ejecie

insuficiene insuficiene AV - mitral + tricuspidian, sistolice - sufluri de regurgitare AV insuficiene sigmoidiene - aortic + pulmonar, diastolice - sufluri de regurgitare sigmoidian

AUSCULTATIA CORDULUI SUFLURI CARDIOVASCULARE

2. Sufluri funcionale- valvulele sunt indemne - dilatarea inelului valvular pentru care valvele rmn prea mici i dilatarea postorificial este important;

n general sistolice Intensitate mai mic nsoite de modificri ale cordului (hipertrofii, dilatri) sau vaselor mari (ectazii)

suflu "n earf" sau "dublu suflu sistolic mitroaortic" sau de "cardioscleroz" - IM + SA relativ suflul de SM relativ (suflul Flint) din IA

AUSCULTAIA CORDULUI SUFLURI CARDIOVASCULARE

3. Sufluri accidentale- absena oricrei alterri anatomice la nivelul orificiilor valvulare sau muschiului cardiac; Creterea vitezei de circulaie - tahicardie, febr, hipertiroidism Scderea vscozitii sngelui - anemii Alte cauze nonorganice - sarcinSunt exclusiv sistolice - mezosistolic Scurte Localizate - nu se propag "se nasc i mor pe loc" Intensitate redus - max. grad III Plurifocale - mai multe zone de auscultaie Variabile cu poziia - clinostatism; ortostatism Variabile cu respiraia - expiraie; inspiraie Dispar cu cauza care le-a generat Prezente n lipsa semnelor de boal cardiovascular

STENOZA MITRALETIOLOGIE: RAA; congenital; extravalvular; mai frecvent la femei; MORFOPATOLOGIE: fibroz, calcifiere; valve rigide, ngrosate, sudate; cordaje sudate; AS - (tulb ritm + compresive); VS - N; HTP cu VD - ; FIZIOPATOLOGIE: retrograd - AS proportional cu dimensiunile orificiului; PCP - risc edem pulmonar acut !!; PAP ; VD dilatare + hipertrofie; anterograd - debitul cardiac (nanism); debitul coronarian (angina); VS

CLINIC Simptomatologie: dispnee - naintea instalrii IVS, prin staza retrograd; grad I - IV; hemoptizii - variate cantitativ (anastomoze sistemice-pulmonare; PCP, dilatare - varice bronsice) junghi atrial - interscapulovertebral (AS) dureri precordiale - angor - debitului coronarian palpitaii - tulburri de ritm (AS) disfagie, disfonie - compresie (AS) accidente embolice (!) prin formarea de trombi in AS (AVC, infarct intestino-mezenteric etc)

Examen obiectiv: inspectie - facies mitral; palpare - impuls apical - deplasat lateral (DVD); +/- freamt diastolic; +/- CDM; pulsatii sistolice artera pulmonar II-III ic stg.; pulsatii epigastrice VD (Harzer) percutia - mrire transversal a AMC;

AUSCULTAIE zgomot I - (fibroza valvelor si inchiderea dintr-o pozitie mai joasa) zgomot II - , dedublat numai dac apare HTP CDM - scurt, sec, nalt, > zg.II; distana zg II CDM d gravitatea stenozei uruitura diastolic - trecerea sngelui prin orificiul mitral stenozat; tonalitate joas, rugos, uruitur (rulare); decubit stg; dup efort; suflu presistolic - contracia atrial imprim o vitez mai mare coloanei de snge;

PARACLINIC Rx: AP (arc mijlociu stg); N VS (arc inferior stg); OAD - AS (esofagul) ECG: unda P de HAS; Fonocardiograma: CDM (interval de zg. II - gradul stenozei), uruitura, suflu presistolic, zg II dedublat; Ecografia: VM are mobilitate redus , iar foia posterioar se deplaseaz spre anterior odat cu foia anterioar - fuziune comisural; dilatare i hipertrofie de caviti drepte;

AP & OAS : linii Kerley B la baza plamanului, largire AS cu amprenta pe esofag

INSUFICIENA MITRAL ETIOLOGIE: degenerativ, RAA, endocardita bacterian, congenital, ischemie (disfunctie de pilieri) ; etc Morfopatologie: perforaii, retracii, rupturi cordaje sau pilieri, calcifieri ale inelului mitral; AS - (tulb ritm + compresive); VS - ; AD - ; VD - ; Fiziopatologie: retrograd: reflux snge VS AS n sistol; gradul refluxului proporional cu grad IM, mrimea debitului, tensiunea n aort; PCP - risc ncrcare pulmonar; PAP ; VD dilatare + hipertrofie; anterograd - debitul cardiac ; dilatare VS!!!; in stadiile avansate, de ICC, DC scade

CLINIC Simptomatologie: asimptomatic - uneori muli ani (decada 4-6) ; descoperire stetacustic sau doar n momentul IVS; dispnee de efort, de repaus, etc; hemoptizii - mai rar dect n SM palpitaii - tulburri de ritm (AS) semne de IVD Examen obiectiv: inspecie - facies mitral; palpare - impuls apical - deplasat lateral i n jos; +/freamt sistolic; percuia - mrire n ambele sensuri (n jos i lateral) a AMC;

AUSCULTATIE zgomot I - N (reflux important) zgomot II - N n HTP suflu sistolic refluarea sngelui prin orificiul mitral larg n AS; intens, holosistolic (zg I pana la zg II), tonalitate ridicat, timbru muzical (snitur de vapori) , n platou, intensitate maxim la vrf; iradiere axil!!!; forme moderate sau usoare - telesistolic, mai puin intens;

PARACLINIC Rx: AP: AS (arc inferior drept); AP (arc mijlociu stg); VS (arc inf stg); OAD - AS (esofagul); semne HT pulmonar - benzi atelectazie, linii Kerley; ECG: FIA; HVS; Fonocardiograma: suflu holosistolic n platou Ecografia: evideniaz regurgitarea (Echo Doppler); apreciaz dimensiunile cavitilor

regurgitare mitrala posteromediala

regurgitare mitrala posterioara usoara

STENOZA AORTIC Etiologie: congenital (bicuspidie); RAA; ATS, endocardita bacterian, sifilis; cardiomiopatia hipertrofic obstructiv; Morfopatologie: valve deformate, retractate, ngroate, sudate la comisuri, calcificate canal strmt, rigid; VS - hipertrofie concentric cu reducerea cavitii; Fiziopatologie: depinde de gradul stenozei - reducere < 50% - SA larg; < 25% SA strmt; retrograd: HVS concentric, reduce volumul rezidual; staz circulaia pulmonar; anterograd - debit cardiac - ischemie (cerebral - sincop de efort; coronarian - angin pectoral de efort; moarte subit la efort;

CLINIC Simptomatologie: asimptomatic - uneori muli ani; descoperire stetacustic ! ; 3-5 % moarte subit; dispnee de efort; angina pectoral de efort - 50-70 % cazuri; sincopa de efort - 15-30% - prognostic infaust ! Examen obiectiv: semne periferice : puls - mic, n platou, ntrziat (tardus et parvus); TA - N sau sczut; presiune diferenial mic; excepional - HTA n SA sever; palpare - impuls apical - deplasat n jos; +/- freamt sistolic sp. II-III ic drept parasternal; percuia - mrire longitudinal a AMC;

AUSCULTATIE zgomot II - N la aort; +/- dedublat (ntrzie componenta Ao); clic de ejecie - clic de deschidere al valvelor aortice; scurt, sec, nalt; suflu sistolic - trecerea sngelui prin orificiul aortic stenozat; intensitate maxim la aort; iradiere n sus ctre clavicul i vasele gtului; intensitate mare i foarte mare, mezo-tele sistolic, tonalitate joas, timbru aspru, rztor, rugos; se accentueaz dup nitrit de amil ;

PARACLINIC Rx: VS (arc inf stg); +/- calcifieri sigmoidiene aortice i dilatarea butonului aortic; ECG: normal (SA larg) QRS hipervoltat, unda T invers (SA strns) precordiale Fonocardiograma: suflu mezo-tele sistolic cresctor - descresctor Ecografia: ecouri multiple, dense a valvelor aortice; dilataia posstenotic; gradient Doppler - evalueaz gradientul aortic; caviti - HVS concentric;

INSUFICIENA AORTICEtiologie: RAA (Corrigan) ; sifilis (Hodgson); alte cauze - boli tesut conjunctiv (Marfan, SA, etc), infectioase (EI), congenitale (bicuspidia aortic!!!); Morfopatologie: valve deformate, retractate, ngrosate, sudate la comisuri; VS - hipertrofie + dilataie (predomin); Fiziopatologie: n timpul diastolei, valvele aortice nu se nchid VS primete cantitate mai mare de snge; depinde de gradul alterrii valvulare - suprafata orificiului de refluare, durata diastolei, diferenta presiune VS-aort; semne periferice - transmiterea variatiilor de presiune din aorta proximal la periferie;

CLINIC Simptomatologie: asimptomatic - uneori muli ani; descoperire stetacustic !; devine simptomatic n momentul IV; angina pectoral de efort - mai ales etiologia luetic, ATS; pulsaii n gt, cefalee pulsatil, zgomote ritmice n urechi; sindrom vasculocerebral - HTA Examen obiectiv: semne periferice : puls Corrigan - bondinsant, sltre (celer et altus); TA - , formul tensional divergent; dansul arterial carotide; semn Musset (capul); puls capilar (unghii); pulsul luetei, hipus pupilar, puls amigdalian; dublu suflu sistolic arterial Durrozier ; palpare - impuls apical - amplu, ntins ca suprafa (en dome en masse); percuia - mrire longitudinal a AMC;

AUSCULTATIE suflu diastolic - regurgitarea sngelui prin orificiul aortic nenchis n VS; intensitate maxim marginea stg. stern spaiul III ic stg (pct Erb) sau la aort; iradiere n jos pe marginea sternului si ctre vrf ; holodiastolic; intensitate variabil, descresctoare; tonalitate nalt; timbru dulce, aspirativ, piolant, muzical (iptul de pescru); accentuat ridicat, trunchi aplecat nainte i brae sus sau n apnee dup expiraie forat; suflu protodiastolic de SM relativ (Austin Flint)

PARACLINIC

Rx: VS (arc inf stg); +/expansiunea ampl sistolic a aortei, n bascul;

Fonocardiograma: suflu diastolic, dup zg II, descresctor, nainte de zgomotul I

Ecografia: flutter diastolic a foiei anterioare a valvei mitrale; nchidere prematur a VM;

DIAGNOSTICE DIFERENIALE INSUFICIENA MITRAL insuficien tricuspidian: semne de IC dreapt; suflu sistolic marg. stg i inferior stern,epigastru inspiraie (Carvallo); HVD clinic + ECG; defect sept atrial: dedublare fix zgomot II, suflu sistolic sp II ic stg +/- suflu de IT (unt stg-drpt) defect sept ventricular: suflu regurgitare intens, sp IV -V ic stg, margine stg a sternului; persistena canalului arterial: suflu continuu, sistolico-diastolic, suflu de mainrie Gibson, sp I - II ic stg, clavicul; stenoza aortic - mai ales subaortic hipertrofic: STENOZA MITRAL stenoza tricuspidian: doar suflu presistolic, fr cretere spre zgomotul I, inspiraie, focar tricuspidian; exc izolat - nsoete SM sau alt valvulopatie reumatismal; insuficiena aortic cu suflu Austin Flint: i suflu diastolic la aort; semne periferice de IA; lipsesc CDM; HVS clinic i ECG;

INSUFICIENTA AORTIC - stenoza mitral - insuficienta pulmonar: mai ales functional (suflu Graham Steel n SM) sau HT pulmonar important; suflu diastolic sp II ic stg, fr semne periferice; Rx pulmonar - dans arterial pulmonar al hilului i conului arterei pulmonare; - forme etiologice: reumatismal (+ alte leziuni valvulare; RAA antecedente, tineri.) luetic (> 40 ani; RX aort derulat, opac, dilatat; Lues antecedente); aterosclerotic (vrstnici, zg II accentuat, clanguros + suflu sistolic n esarf) STENOZA AORTIC - stenoza pulmonar : suflu ejecie sp II ic stg, aspru rugos, iradiere fosa supraclavicular stg; mai ales congenital - izolat sau in asociere; excepional dobndit; - forme etiologice: stenoza hipertrofic subaortic idiopatic (cardiomiopatia hipertrofic obstructiv) - hipertrofie VS asimetric, predominant septal, obstacol n ejectia