HIGH RISK PREGNANCY

Sindrom HELLP dipertimbangkan sebagai komplikasi dari preeklamsi berat dan

eklamsi. Sindrom ini pertama kali dikemukakan oleh Weinstein dan dikatakan bahwa

sindrom ini harus dipertimbangkan sebagai kriteria tambahan independen untuk preeklamsi

berat. Insidensi dari sindrom HELLP adalah 9,7% dari 1153 kehamilan yang mengalami

komplikasi preeklamsi atau eklamsi. Pada penelitian yang lain, sindrom HELLP terjadi pada

sekitar 20% dari wanita dengan preeklamsi berat. Sindrom HELLP terjadi sebelum persalinan

pada sekitar 70% pasien dan sisanya setelah persalinan. Seperti halnya preeklamsi berat,

sindrom HELLP berkaitan dengan peningkatan risiko dari berbagai keluaran yang buruk,

seperti solusio plasenta, gagal ginjal, persalinan prematur, dan kematian ibu atau janin.

Diagnosis sindrom HELLP berdasarkan pada hasil laboratoris sebagai berikut:

Hemolisis; anemia hemolitik mikroangiopatik ditandai dengan sel Burr, skistosit dan

polikromasi pada apus darah tepi. Peningkatan kadar bilirubin, sebagian besar berupa

bilirubin indirek (> 1,2 mg/dL) dan peningkatan kadar LDH (> 600 IU/L)

mengkonfirmasi diagnosis tersebut.

Peningkatan enzim hati; kadar SGOT, SGPT dan LDH meningkat. Nyeri pada

kuadran kanan atas dapat berkaitan dengan kerusakan sel hati, yang menyebabkan

pula peningkatan pada enzim hati. Lesi pada hati dapat berwujud nekrosis parenkim,

yang mana penumpukan material yang menyerupai fibrin tampak pada sinusoid. Pada

nekrosis parenkim yang berat, perdarahan dapat meluas pada regio subkapsuler,

mengakibatkan hematom yang meregangkan kapsula Glisson dan pada akhirnya

dapat mengakibatkan ruptur.

Penurunan hitung trombosit; jumlah trombosit kurang dari 100.000 /mm3

Menurut Weinstein serta Sibai dkk, tanda dan gejala dari sindrom HELLP adalah sebagai

berikut:

Nyeri pada kuadran kanan atas atau epigastrium (86% - 90%)

Mual atau muntah (45% - 84%)

Sakit kepala (50%)

Nyeri tekan pada palpasi kuadran kanan atas (86%)

Tekanan darah diastolik lebih dari 110 mmHg (67%)

Proteinuria lebih dari 2+ pada pemeriksaan dipstick (85% - 96%)

Edema (55% - 67%)

Manajemen pasien dengan sindrom HELLP mempunyai prinsip yang sama dengan

preeklamsi berat atau eklamsi.

FETAL MATERNAL MEDICINE

Perubahan patofisiologi pada preeklamsi dapat muncul tanpa disertai dengan

hipertensi dan proteinuria meskipun hipertensi dan proteinuria merupakan tanda awal yang

diperlukan untuk meramalkan preeklamsi. Satu contoh yang jelas adalah pada kasus sindrom

HELLP, akronim ini merupakan singkatan dari hemolysis, elevated liver enzymes dan low

platelets. Meskipun untuk tujuan penatalaksanaan HELLP dipertimbangkan sebagai varian

dari preeklamsi, terdapat beberapa perbedaan pada tampilan preeklamsi dan HELLP yang

menunjukkan bahwa mereka berasal dari sesuatu yang berbeda. Wanita dengan HELLP

cenderung lebih tua dan lebih sering berasal dari ras Kaukasia serta multipara, pada beberapa

kasus, tidak terdapat hipertensi. Dari sudut pandang patofisiologi, karakteristik pada

preeklamsi yaitu perubahan pada system renin – angiotensin mungkin tidak terjadi pada

HELLP. Meskipun demikian, progresifitas penyakit dan terminasi kehamilannya

memperdebatkan observasi dan manajemen penatalaksanaan yang serupa dengan preeklamsi.

Observasi bahwa perempuan yang mendapatkan steroid antepartum tampak menunjukkan

perbaikan pada sindrom HELLP menstimulasi beberapa penelitian retrospektif dan

observasional. Penelitian – penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat perkembangan pada

hasil laboratoris dan pemanjangan usia kehamilan. Penentuan dosis yang tepat dan apakah

manfaat terapi melebihi risiko membutuhkan penelitian acak yang lebih besar lagi.

PRE-ECLAMPSIA: ETIOLOGY AND CLINICAL PRACTICE

Sindrom HELLP, komplikasi dari preeklamsi, disebabkan oleh iskemia hepar yang

menyebabkan perdarahan periportal serta nekrosis bersamaan dengan anemia hemolitik

mikroangiopatik dan trombositopenia. Pasien dengan HELLP biasanya dating dengan

keluhan nyeri epigastrium dan pada kasus yang berat biasanya terdapat komplikasi –

komplikasi termasuk diantaranya gagal ginjal (dicirikan dengan peningkatan ureum, kreatinin

dan ekskresi sejumlah kecil darah pada urine sehingga urine berwarna kecoklatan) dan

eklamsi. Namun banyak pula wanita dengan sindrom HELLP tidak menunjukkan gejala

klinis yang nyata.

Gangguan hepar dapat timbul pada kondisi yang menyerupai preeklamsi seperti

thrombotic thrombocytopenic purpura dan acute fatty liver of pregnancy. Kolestasis dan

hepatitis virus dapat juga dimasukkan dalam diagnosis diferensial pada kasus sindrom

HELLP yang ringan. Membedakan antara kondisi – kondisi ini dapat menjadi sulit tetapi

yang menjadi penanda penyakit preeklamsi adalah bahwa penyakit ini akan membaik setelah

persalinan.

Hematom subkapsuler hepar adalah komplikasi yang jarang pada sindrom HELLP.

Permukaan dari hepar ditutupi oleh perdarahan dan petekie yang bersatu membentuk satu

hematom besar. Ruptur dari hematom tersebut merupakan komplikasi yang mengancam

nyawa yang muncul dengan nyeri kuadran kanan atas dan hipovolemia yang mendadak.

Penatalaksanaan biasanya secara pembedahan dan melibatkan packing abdomen untuk

menimbulkan tekanan pada permukaan perdarahan, drainase pada ruang subdiafragma,

transfusi darah yang agresif untuk mengganti darah yang hilang serta perhatian yang seksama

pada suhu tubuh. Kauterisasi, reseksi dan penjahitan pada hepar tidak direkomendasikan

sebagai metode untuk mengontrol perdarahan. Embolisasi arteri telah digunakan dan

merupakan salah satu pilihan pada kasus tersebut. Saat ini penggunaan factor VII pada

perdarahan obstetrik masif juga merupakan salah satu pilihan yang dianjurkan.

Koagulopati adalah keadaan yang jarang terjadi pada sindrom HELLP namun

trombositopenia dan gangguan fungsi trombosit dapat menimbulkan gangguan koagulasi.

Pemanjangan APTT dan INR lebih sering terjadi terkait dengan acute fatty liver daripada

sindrom HELLP. Hipoglikemia dapat terjadi pada beberapa kasus namun lebih merupakan

karakteristik dari acute fatty liver of pregnancy.

Penatalaksanaan dari sindrom HELLP adalah terminasi kehamilan sementara

komplikasi yang terkait (gagal ginjal, eklamsi dan distres pernafasan) mungkin memerlukan

perawatan intensif secara tersendiri. Trombositopenia seharusnya mencapai titik terendah

dalam 72 jam pasca persalinan dan apabila keadaan ini menetap setelah batas waktu tersebut,

kemungkinan kearah diagnosis lain harus mulai dicari (misal: sepsis, defisiensi folat,

thrombotic thrombocytopenic purpura, lupus eritematosus sistemik). Meskipun steroid telah

dianjurkan sebagai sarana untuk mempercepat penyembuhan pada eklamsi pasca persalinan,

penelitian yang dilakukan masih berskala kecil dan tidak menunjukkan reduksi pada

mortalitas.

HELLP Syndrome: The State Of The Art

Preeklamsi dikenal sebagai “the disease of theories” dan varian yang berat dari

penyakit ini, yaitu sindrom HELLP, mempunyai etiologi yang masih sukar untuk dipahami.

Preeklamsi merupakan penyakit yang gejala klinisnya biasa muncul setelah usia pertengahan

kehamilan dan berkaitan dengan invasi trofoblas yang tidak sempurna pada pembuluh darah

maternal saat awal kehamilan. Preeklamsi dan sindrom HELLP terkait dengan jejas endotel

dan deposit fibrin pada lumen pembuluh darah, serta peningkatan aktivasi dan penggunaan

trombosit. Aktivasi trombosit berakibat pelepasan tromboksan A2 dan serotonin, keduanya

merupakan vasokonstriktor. Agregasi trombosit menyebabkan kerusakan endotel dan

mengurangi produksi prostasiklin, zat vasodilator yang poten. Perubahan pada rasio

prostasiklin / tromboksan A2 muncul pada preeklamsi dan mengalami perbaikan setelah

persalinan.

Terdapat dua klasifikasi yang biasa digunakan untuk sindrom HELLP, yaitu

klasifikasi Tennessee dan Mississippi. Klasifikasi sistem Tennessee berdasarkan pada

parameter-parameter sebagai berikut: AST > 70 UI/L, LDH > 600 UI/L dan kadar trombosit

< 100.000 / mm3, sesuai dengan klasifikasi ini terdapat 2 bentuk sindrom HELLP yaitu

komplit (ketiga elemen muncul) dan parsial (hanya satu atau dua elemen yang muncul).

Klasifikasi Mississippi mengacu pada hitung jumlah trombosit: kelas I (kadar trombosit <

50.000 / mm3), kelas II (kadar trombosit 50.000 – 100.000 / mm3), dan kelas III (kadar

trombosit 100.000 - 150.000 / mm3). Prognosis dan luaran dari sindrom HELLP parsial lebih

baik daripada sindrom HELLP komplit. Sindrom HELLP muncul mengikuti preeklamsi, yang

mana progresivitas penyakit ini menjadi lebih buruk. Meskipun manajemen konservatif pada

preeklamsi mungkin merupakan hal yang tepat, namun preeklamsi berat yang disertai dengan

sindrom HELLP membutuhkan usaha yang tepat untuk melakukan persalinan secepatnya.

PEDOMAN PENGELOLAAN HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Preeklamsi ringan adalah sindrom spesifik kehamilan dengan penurunan perfusi pada

organ – organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel.

Kriteria diagnostic preeklamsi ringan adalah sebagai berikut:

Tekanan darah > 140/90 mmHg tetapi < 160/110 mmHg, kenaikan tekanan sistolik >

30 mmHg dan kenaikan tekanan diastolik > 15 mmHg tidak dimasukkan dalam

kriteria diagnostik preeklamsi, tetapi memerlukan observasi yang cermat

Proteinuria > 300 mg/24 jam jumlah urine atau dipstick 1+

Edema lokal pada tungkai tidak dimasukkan dalam kriteria diagnostik kecuali

anasarka

Preeklamsi berat ialah preeklamsi dengan salah satu atau lebih gejala dan tanda dibawah ini:

Pasien dalam keadaan istirahat tekanan sistolik > 160 mmHg atau tekanan diastolik >

90 mmHg

Proteinuria > 2 gram/24 jam jumlah urine atau dipstick > 2+

Oligouria dengan produksi urine < 400 cc/24 jam

Kenaikan kreatinin serum > 1,2 mg%

Edema paru dan sianosis

Pertumbuhan janin terhambat

Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran kanan atas abdomen, disebabkan karena

teregangnya kapsula Glison, nyeri dapat sebagai gejala awal ruptur hepar

Gangguan otak dan visus, berupa penurunan kesadaran, nyeri kepala, skotoma dan

pandangan kabur

Gangguan fungsi hepar, berupa peningkatan alanin atau aspartat amino transferase

Hemolisis mikroangiopatik (peningkatan kadar LDH)

Trombositopenia < 100.000 sel/mm3

Sindrom HELLP

Sindrom HELLP ialah preeklamsi atau eklamsi dengan adanya hemolisis, peningkatan

enzim hepar, disfungsi hepar dan trombositopenia.

Klasifikasi sindrom HELLP:

1. Klasifikasi Mississippi

a. Kelas I: Trombosit < 50.000/mm3

Serum LDH > 600.000 IU/L

AST dan/atau ALT > 40 IU/L

b. Kelas II: Trombosit > 50.000/mm3 sampai < 100.000/mm3

Serum LDH > 600.000 IU/L

AST dan/atau ALT > 40 IU/L

c. Kelas III: Trombosit > 100.000/mm3 sampai < 150.000/mm3

Serum LDH > 600.000 IU/L

AST dan/atau ALT > 40 IU/L

2. Klasifikasi Tennessee

a. Kelas Lengkap (Komplit): Trombosit < 100.000/mm3

LDH > 600.000 IU/L

AST > 70 IU/L

b. Kelas Tidak Lengkap (Parsial): Bila ditemukan hanya satu atau dua dari tanda

– tanda diatas