SINDROM KORONER AKUT

Istilah Sindrom Koroner Akut (SKA) banyak digunakan saat ini untuk menggambarkan

kejadian kegawatan pada pembuluh darah koroner. Alasan rasional menyatukan semua

penyakit itu dalam satu sindrom adalah karena mekanisme patofisiologi yang sama. SKA

disebabkan oleh terlepasnya plak yang merangsang terjadinya agregasi trombosit dan

trombosis, sehingga pada akhirnya akan menimbulkan stenosis berat atau oklusi pada arteri

koroner dengan atau tanpa emboli.

DEFINISI

Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah gabungan gejala klinik yang menandakan iskemia

miokard akut, terdiri dari infark miokard akut dengan elevasi segmen ST (ST segment

elevation myocardial infarction = STEMI), infark miokard akut tanpa elevasi segment ST

( non ST segemnt elevation myocardial infarction = NSTEMI), dan angina pektoris tidak

stabil (unstable angina pectoris = UAP).

EPIDEMIOLOGI

The American Heart Association memperkirakan bahwa lebih dari 6 juta penduduk Amerika,

menderita penyakit jantung koroner (PJK) dan lebih dari 1 juta orang yang diperkirakan

mengalami serangan infark miokardium setiap tahun. Kejadiannya lebih sering pada pria

dengan umur antara 45 sampai 65 tahun, dan tidak ada perbedaan dengan wanita setelah

umur 65 tahun.4–6 Penyakit jantung koroner juga merupakan penyebab kematian utama

(20%) penduduk Amerika.

Di Indonesia data lengkap PJK belum ada. Pada survei kesehatan rumah tangga (SKRT)

tahun 1992, kematian akibat penyakit kardiovaskuler menempati urutan pertama (16%) untuk

umur di atas 40 tahun. SKRT pada tahun 1995 di Pulau Jawa dan Pulau Bali didapatkan

kematian akibat penyakit kardiovaskuler tetap menempati urutan pertama dan persentasenya

semakin meningkat (25%) dibandingkan dengan SKRT tahun 1992. Di Makassar, didasari

data yang dikumpulkan oleh Alkatiri7 diempat rumah sakit (RS) selama 5 tahun (1985

sampai 1989), ternyata penyakit kardiovaskuler menempati urutan

ke 5 sampai 6 dengan persentase berkisar antara 7,5 sampai 8,6%. PJK terus-menerus

menempati urutan pertama di antara jenis penyakit jantung lainnya. dan angka kesakitannya

berkisar antara 30 sampai 36,1%.7

PATOFISIOLOGI

Proses terjadinya trombus dimulai dengan gangguan pada salah satu dari Trias Virchow.

Antara lain akibat kelainan pada pembuluh darah, gangguan endotel, serta aliran darah

terganggu. Selanjutnya proses koagulasi berlangsung diawali dengan aterosklerosis,

inflamasi, terjadi ruptur/fissura dan akhirnya menimbulkan trombus yang akan menghambat

pembuluh darah.

Sedangkan letak perbedaan antara angina tak stabil, infark Non-elevasi ST dan dengan

elevasi ST adalah dari jenis trombus yang menyertainya. Angina tak stabil dengan trombus

mural, Non-elevasi ST dengan thrombus inkomplet/nonklusif, sedangkan pada elevasi ST

adalah trombus komplet/oklusif.

Apabila pembuluh darah tersumbat 100% maka terjadi infark miokard dengan elevasi ST

segmen. Namun bila sumbatan tidak total, tidak terjadi infark, hanya unstable angina atau

infark jantung akut tanpa elevasi segmen ST.

FAKTOR RESIKO

Faktor-faktor risiko terjadinya SKA dapat dibagi menjadi dua yaitu : risiko mayor :

hiperkolesterolemia, hipertensi, merokok, diabetes mellitus dan genetic. Sedangkan risiko

minor antara lain obesitas, stress, kurang olah raga, laki-laki, perempuan menopause.

DIAGNOSIS

Anamnesis

Nyeri dada tipikal (angina) berupa nyeri dada substernal, retrosternal, dan prekordial. Nyeri

seperti ditekan, ditindih benda berat, rasa terbakar, seperti ditusuk, rasa diperas dan dipelintir.

Nyeri menjalar ke leher, lengan kiri, mandibula, gigi, punggung / interskapula, dan dapat juga

ke lengan kanan.Kadang- kadang nyeri dapat dirasakan di daerah epigastrium dan terjadi

salah diagnosis dengan dispepsia. Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atau obat

nitrat, atau tidak menghilang. Nyeri dicetuskan oleh latihan fisik, stres emosi, udara dingin,

dan sesudah makan. Dapat disertai gejala mual, muntah, sulit bernapas, keringat dingin,

pusing seperti melayang, sinkop dan lemas.

Elektrokardiogram

• Angina pektoris tidak stabil : depresi segmen ST dengan atau tanpa inversi gelombang T,

kadang elevasi segmen ST sewaktu ada nyeri, tidak dijumpai gelombang Q.

• Infark miokard ST elevasi : hiperakut T, elevasi segmen ST, gelombang Q inversi

gelombang T.

• Infark miokard non ST elevasi : depresi segmen ST, inversi gelombang T dalam.

Penanda Biokimia

CK, CK-MB, Troponin T.

• Enzim meningkat minimal 2x batas atas nilai normal.

DIAGNOSIS BANDING

Berbagai diagnosa banding sindrom koroner akut antara lain:

a. Mengancam jiwa dan perlu penanganan segera: diseksi aorta, perforasi ulkus

peptikum atau saluran cerna, emboli paru, dan tension pneumothorax.

b. Non iskemik: miokarditis, perikarditis, kardiomyopati hipertropik, sindrom Brugada,

sindrom wolf-Parkinson-White.

c. Non kardiak: nyeri bilier, ulkus peptikum, ulkus duadenum, pleuritis, GERD, nyeri

otot dinding dada, serangan panik dan gangguan psikogenik.

TERAPI

Keberhasilan terapi SKA bergantung pada pengenalan dini gejala dan transfer pasien segera

ke unit/instalasi gawat darurat. Terapi awal untuk semua SKA, yang diberikan oleh tenaga

medik ataupun pada unit/instalasi gawat darurat sebenarnya sama. Manifestasi unstable

angina dan MI akut seringkali berbeda. Umumnya, gejala MI akut bersifat parah dan

mendadak, sedangkan infark miokard non‐ST elevasi (NSTEMI) atau unstable angina

berkembang dalam 24‐72 jam atau lebih.

Pada kedua kasus tersebut tujuan awal terapi adalah untuk menstabilkan kondisi, mengurangi

rasa nyeri dan kecemasan pasien. Stabilisasi akan tercapai dengan berbagai tindakan.

Oksigen diberikan untuk menjaga kadar saturasi dan memperbaiki oksigen yang sampai ke

miokard.

Tata Laksana Pra Rumah Sakit

Bagi orang awam mengenali gejala serangan jantung dan segera mengantar pasien mencari

pertolongan ke Rumah sakit atau menelpon RS terdekat meminta dikirimkan ambulan

beserta petugas kesehatan terlatih.

Petugas kesehatan atau dokter umum di klinik:

mengenali gejala SKA dan pemeriksaan EKG bila ada

Tirah baring dan pemberian oksigen 2-4 L/menit

Berikan aspirin 160- 325 mg tablet kunyah bila tidak ada riwayat alergi aspirin.

Berikan preparat nitrat sublingual misalnya isosorbid dinitrat 5 mg dapat diulang

setiap 5-15 menit sampai 3 kali.

Bila memungkinkan pasang infus.

Segera kirim ke RS terdekat dengan fasilitas ICCU yang memadai dengan

pemasangan selang oksigen dan didampingi dokter/paramedik yang terlatih.

Tata Laksana Di Unit Gawat Darurat

Tirah baring

Pemberian oksigen 2-4 L/menit untuk mempertahankan saturasi oksigen > 95%.

Pasang infus dan pasang monitor.

Pemberian aspirin 150-325 mg tablet kunyah bila belum diberikan sebelumnya dan

tidak ada riwayat alergi aspirin.

Pemberian nitrat: bisa diberikan nitrat oral sublingual yaitu isosorbid dinitrat 5 mg

dapat diulang setiap 5 menit sampai 3 kali untuk mengatasi nyeri dada.

Klopidogrel dosis awal 300 mg, kemudian dilanjutkan 75 mg/ hari

Segera pindahkan ke ICCU.

Tata Laksana Di ICCU

Pasang monitor 24 jam

Tirah baring

pemberian oksigen 3-5 L/menit

Pemberian nitrat, bila nyeri belum berkurang dapat diberikan nitrogliserin drip

intravena secara titrasi sesuai respon tekanan darah, dimulai 5-10

mikrogram/menit dan dosis dapat ditingkatkan 5-20 mikrogram/menit sampai

nyeri berkurang atau Mean Arterial Pressure (MAP) menurun 10% pada

normotensi dan 30% pada hipertensi, tetapi tekanan darah sistolik harus > 90

mmHg.

Penyekat Beta bila tidak ada kontraindikasi terutama pada pasien SKA dengan

hipertensi dan takiaritmia yaitu bisoprolol mulai 2,5-5mg atau metoprolol 25-

50mg atau atenolo 25-50mg.

ACE inhibitor, diberikan pada pasien infark anterior, kongesti paru atau fungsi

ventrikel kiri yang rendah dengan EF <>100mmHg.

Pemberian ARB bila pasien intoleran dengan ACE inhibitor.

Atasi nyeri dengan morfin sulfat IV 2-4 mg dengan interval 5-15 menit bila nyeri

belum teratasi.

Pemberian Laksantif untuk memperlancar defekasi.

Anti ansietas: diazepam 2x5mg atau alprazolam 2x0,25mg

Heparinisasi pada kondisi: infark anterior luas, fungsi ventrikel buruk, resiko tinggi

trmbosis, fibrilasi atrial, trombus intra kardiak dan onset nyeri dada >12 jam

tanpa tindakan revaskularisasi.

Terapi perfusi: fibrinolitik dan intervensi koroner perkutan (PCI).

Atasi komplikasi :

• Fibrilasi atrium, Fibrilasi ventrikel, Takikardia ventrikel, Bradiaritmia & blok, Perikarditis.

• Gagal jantung akut, edema paru, syok kardiogenik diterapi sesuai standar pelayanan medis.

• Komplikasi mekanik : ruptur m. Papillaris, ruptur septum ventrikel, ruptur dinding ventrikel

ditatalaksana dengan operasi.

KOMPLIKASI

• Angina pektoris tidak stabil : payah jantung, syok kardiogenik, aritmia, infark miokard akut

• Infark miokard akut (dengan atau tanpa ST elevasi) : gagal jantung, syok kardiogenik,

ruptur korda, ruptur septum, ruptur dinding bebas, aritmia gangguan hantaran, aritmia

gangguan pembentukkan rangsang, perikarditis, sindrom Dresler, emboli paru.

PROGNOSIS

Prognosis tergantung daerah jantung yang terkena, beratnya gejala, ada tidaknya komplikasi.