Sindrom Nefrotik Primer di Dewasa sebagai Faktor RisikoPulmonary Embolism: Sebuah Tinjauan Literatur terbaru

Pasien dengan sindrom nefrotik berada pada peningkatan risiko untuk kejadian trombotik; trombosis vena, trombosis vena renal, dan emboli paru cukup umum pada pasien dengan sindrom nefrotik. Penting untuk dicatat bahwa sindrom nefrotik sekunder nefropati membranosa mungkin memaksakan risiko trombosis yang lebih besar untuk alasan yang tidak jelas. Peningkatan aktivasi platelet, peningkatan agregasi sel darah merah, dan ketidakseimbangan antara prokoagulan dan antikoagulan faktor diduga mendasari risiko trombotik berlebihan pada pasien dengan sindrom nefrotik. Literatur ilmiah saat ini menunjukkan bahwa pasien dengan kadar albumin serum yang rendah dan nefropati membranosa dapat mengambil manfaat dari antikoagulasi profilaksis primer. Pendekatan menyeluruh yang mencakup akuntansi untuk semua faktor risiko trombotik tambahan, oleh karena itu, penting. Konseling pasien mengenai pro dan kontra dari antikoagulasi adalah sangat penting. Studi prospektif acak masa depan harus menjawab pertanyaan tentang kegunaan thromboprophylaxis primer pada pasien dengan sindrom nefrotik.

1. Pendahuluan

Sindrom nefrotik (NS) ditandai dengan proteinuria dari ≥3.5 g / 24 jam, albuminemia <3,0 g, edema perifer, hiperlipidemia, lipiduria, dan peningkatan risiko trombosis [1, 2]. Etiologi NS dibagi menjadi NS primer dan sekunder NS. Selain itu, penyebab sekunder NS dapat dibagi lagi menjadi penyakit sistemik NS-terkait dan NS yang berkaitan dengan penggunaan obat-obatan. Penyebab utama umum NS adalah focal segmental glomerulosklerosis (FSGS), nefropati membranosa (MN), dan penyakit minimal perubahan (MCD) (setelah tidak termasuk penyebab yang dapat diidentifikasi seperti kanker, penyakit sistemik, dan obat-obatan) [2]. Penyebab umum dari NS sekunder terhadap penyakit sistemik adalah diabetes mellitus, lupus eritematosus sistemik, multiple myeloma, amiloidosis, keganasan, dan infeksi [2]. Pamidronate, obat non-steroid anti-inflamasi, penisilamin, dan senyawa emas adalah salah satu obat yang paling sering terlibat dalam pengembangan NS [2].

NS utama adalah entitas yang relatif jarang dibandingkan dengan NS sekunder untuk penyakit sistemik, terutama diabetes mellitus [2]. FSGS dan MN merupakan bentuk patologis lebih umum dari NS pada orang dewasa, sedangkan MCD lebih sering terjadi pada populasi anak. Beberapa kasus imunoglobulin A nefropati (Igan) dan glomerulonefritis membranoproliferative klinis dapat hadir dengan NS [2-4]. Penting untuk dicatat bahwa biopsi ginjal sangat penting dalam membuat diagnosis dan penyakit tertentu (misalnya lupus eritematosus sistemik) itu memandu terapi [5].

Emboli paru (PE) merupakan komplikasi serius dari trombosis vena dalam (DVT), dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan [6, 7]. Faktor risiko umum untuk pengembangan DVT dan PE yang berkepanjangan imobilisasi, pembedahan, kanker, penyakit jantung, penyakit autoimun (seperti penyakit radang usus), dan riwayat DVT / PE dan kondisi hiperkoagulasi (seperti NS dan sindrom antifosfolipid antibodi ) [8, 9].

Presentasi klinis PE dapat berkisar dari tanpa gejala sampai takipnea dan takikardi runtuh kardiovaskular dan kematian [6]. Selain itu, episode PE dapat memiliki konsekuensi jangka panjang seperti hipertensi kronis tromboemboli paru (CTEPH) [10]. Kecurigaan klinis yang tinggi, oleh karena itu, penting dalam diagnosis PE.

Tujuan dari artikel ini adalah untuk merangkum data ilmiah mengenai dampak NS utama pada risiko PE. Kami akan meninjau pemahaman saat patofisiologi peningkatan risiko trombotik antara pasien dengan NS. Kedua, data klinis dan prediktor trombosis akan ditinjau. Ketiga, kita akan meninjau data terkini tentang kegunaan antikoagulan profilaksis. Namun, kami tidak akan memberikan tinjauan rinci pada presentasi klinis, pencitraan, dan pengobatan PE, karena topik ini berada di luar ruang lingkup kertas dan dapat dengan mudah ditemukan di tempat lain [6].

2. Mengapa Pasien dengan Sindrom Nefrotik akan meningkatkan risiko untuk Acara trombotik?

NS pada tingkat jaringan merupakan kerusakan glomerulus, dengan disfungsi resultan dan permeabilitas berbagai zat endogen yang tidak disaring melalui membran glomerulus pada kondisi fisiologi [2]. Sebagian besar fitur NS berkaitan langsung dengan peningkatan permeabilitas glomerulus, misalnya, proteinuria, hipoalbuminemia, dan lipiduria. Keadaan hiperkoagulasi terlihat pada pasien dengan NS primer diyakini sekunder untuk glomerulus patologi. Namun, pasien dengan NS malignancyrelated cenderung mewakili kelompok yang berada pada risiko yang lebih besar untuk acara trombotik akibat kanker yang mendasari [11]. Di bawah ini, kita akan meninjau konsep saat ini peningkatan risiko trombotik antara pasien dengan NS primer.

Pasien dengan NS telah meningkatkan reaktivitas platelet dan sering trombositosis [12-15]. Patofisiologi hiperaktif trombosit tidak sepenuhnya dipahami, tetapi beberapa faktor utama yang diyakini berkontribusi. Pertama, hal ini juga diketahui bahwa tromboksan A2 (TXA2) adalah promotor utama dari aktivasi platelet dan pembentukan bekuan [16]. Asam arakidonat (AA), yang merupakan prekursor untuk sintesis TXA2, dilepaskan dari sel-sel secara konstan [17]. Albumin mengikat AA, dengan demikian, sehingga tidak tersedia untuk metabolisme platelet dan konversi ke TXA2; Oleh karena itu, tingkat TXA2 meningkat pada pasien dengan NS karena hipoalbuminemia, sehingga mendukung pembentukan bekuan dan platelet hiperaktivitas [18-21]. Kedua, kadar fibrinogen meningkat terlihat pada pasien dengan NS dapat mempromosikan agregasi platelet [22]. Ketiga, kolesterol tinggi (sering terlihat pada pasien dengan NS) dapat mempromosikan agregasi platelet [23, 24]. Akhirnya, pasien dengan NS mengalami peningkatan kadar Von Willebrand factor (VWF) dan penurunan fleksibilitas membran sel darah merah, yang mempromosikan adhesi trombosit [22].

Sangat menarik untuk dicatat bahwa agregasi sel darah merah dapat ditingkatkan pada pasien dengan NS dan, dengan demikian, dapat berkontribusi untuk thrombogenesis [25, 26]. Fenomena ini diyakini menjadi sekunder untuk hipoalbuminemia, penurunan volume intravaskular, dehidrasi sel darah merah (sekunder hipernatremia), dan peningkatan kadar fibrinogen.

Pada tingkat sistem koagulasi, beberapa peristiwa menyebabkan risiko trombotik terlihat pada pasien dengan NS. Pertama, antitrombin III (ATIII) tingkat yang menurun pada pasien dengan NS. ATIII merupakan zat antitrombotik kuat endogen dan faktor utama yang bertanggung jawab untuk kegiatan klinis heparin, yang menargetkan beberapa faktor koagulasi seperti factor II, faktor VII, faktor IX, faktor X, dan faktor XII [27]. Kehilangan urin ATIII sekunder untuk permeabilitas membran glomerulus diyakini menjadi sumber utama penurunan kadar ATIII pada pasien dengan NS [28-30]. Mekanisme lain untuk tingkat penurunan ATIII diamati pada pasien dengan NS bisa trombosis subklinis terus berlangsung dengan konsumsi ATIII [31]. Kedua, aktivitas S protein mungkin terganggu pada pasien dengan NS. Protein S adalah vitamin K kofaktor tergantung penting dari protein C yang terlibat dalam inaktivasi faktor koagulasi V dan faktor VII [32]. Sangat menarik untuk dicatat bahwa tingkat protein S pada pasien dengan NS dapat ditingkatkan [33]. Namun, protein S hadir dalam dua bentuk, bebas (aktif) dan protein-terikat (tidak aktif), dengan bentuk aktif yang hilang dalam urin pasien dengan NS dibandingkan dengan bentuk tidak aktif [34, 35]. Oleh karena itu, sebagian besar protein S diukur pada pasien dengan NS adalah bentuk protein-terikat, yang tidak aktif secara fisiologis. Namun, faktor antikoagulan tertentu seperti protein C dan jaringan faktor penghambat jalur yang diawetkan pada pasien dengan NS, yang diyakini untuk mengimbangi negara prokoagulan terlihat di NS [36,37] .Namun, pasien theseresultswereobservedinpediatric dan tidak jelas apakah mereka dapat diekstrapolasikan ke pasien dewasa dengan NS. Namun demikian, peningkatan kompensasi yang disebutkan di atas protein C dan faktor jaringan jalur inhibitor tidak memadai untuk melawan peningkatan risiko trombosis pada pasien dengan NS.

Di sisi lain, tingkat fibrinogen meningkat pada pasien dengan NS [38]. Peningkatan ini diyakini dimediasi oleh hipoalbuminemia yang pada gilirannya meningkatkan sintesis hati fibrinogen. Seperti disebutkan di atas, fibrinogen meningkatkan reaktivitas platelet dan agregasi sel darah merah [22, 39]. Selain itu, pasien dengan NS memiliki tingkat yang lebih besar dari faktor pembekuan V, faktor VII, dan alpha-2 macroglobulin, yang diyakini menjadi sekunder untuk diregulasi produksi [39]. Namun, kadar faktor pembekuan XI dilaporkan menurun pada anak dengan NS [40]. Penurunan tingkat faktor XI dapat melindungi terhadap peristiwa trombotik sejak tingkat yang lebih tinggi dari faktor XI menandakan risiko yang lebih besar dari trombosis pada pasien tanpa NS [41].

Pasien dengan NS telah mengurangi aktivitas fibrinolitik [42] dan peningkatan kerugian kemih dari plasmin, yang merupakan protein fibrinolitik kunci [43]. Selain itu, peningkatan kadar lipoprotein a (LPA) pada pasien dengan NS lebih lanjut dapat menangkal aktivitas fibrinolitik [44]. Selain itu, pasien dengan NS mengalami peningkatan kadar plasminogen activator inhibitor-1, yang merupakan inhibitor alami dari konversi plasminogen menjadi plasmin [45]. Sangat penting untuk dicatat bahwa gumpalan fibrin pada pasien dengan NS mungkin lebih tahan terhadap fibrinolisis karena rendah trombus porositas [46]. Selain itu, dari sudut pandang teoritis, adalah mungkin bahwa penggunaan diuretik (digunakan untuk mengurangi NS terkait edema tubuh) pada pasien dengan NS dapat mempotensiasi hemokonsentrasi, yang, pada gilirannya, akan mempromosikan pembentukan gumpalan.

Studi masa depan harus mengeksplorasi mekanisme yang bertanggung jawab untuk meningkatkan risiko trombosis terlihat di NS sekunder untuk MN. Sebuah gambaran sederhana dari patogenesis risiko trombotik NS terkait disajikan pada Gambar 1

3. Prediktor klinis Risiko trombotik pada pasien dengan NS

Hal ini penting untuk diingat bahwa banyak pasien dengan NS mayhaveotherriskfactorsforvenousthrombosisbesidesNS. Faktor risiko tersebut termasuk imobilisasi berkepanjangan, operasi baru-baru ini, DVT sebelumnya dan PE, obesitas, kehadiran kateter vena sentral, stroke, dan palsi [8]. Dengan demikian, adalah penting untuk mendekati evaluasi risiko trombotik pada pasien ini secara menyeluruh.

Beberapa prediktor klinis berguna adalah utilitas dalam stratifikasi pasien dengan NS mengenai risiko masa depan kejadian trombotik. Pertama, diagnosis histologis NS adalah sangat penting dalam menilai risiko trombosis. Barbour et al. menganalisis data dari 1.313 pasien dengan NS idiopatik (395 subyek dengan MN, 370 subyek dengan FSGS, dan 548 subyek dengan Igan) [47] dan menunjukkan bahwa diagnosis MN dikaitkan dengan peningkatan risiko tromboemboli vena (VTE) dibandingkan dengan FSGS dan Igan (lebih dari 2 kali lipat peningkatan risiko dibandingkan dengan FSGS dan lebih dari 19 kali lipat peningkatan risiko dibandingkan dengan Igan). Lionaki et al. mempelajari 898 pasien dengan biopsi terbukti MN untuk menilai kemungkinan prediktor untuk peningkatan risiko trombosis [48]. Peneliti ini menunjukkan bahwa tingkat albumin <2,8 g / L secara independen terkait dengan risiko trombosis yang lebih tinggi. Selain itu, setiap 1,0 g / L penurunan albumin diterjemahkan ke dalam 2.13 kali lipat peningkatan risiko VTE.

Penyebab NS selain MN dapat mengenakan risiko lebih rendah untuk trombosis, dan, dalam kelompok-kelompok tersebut, tingkat albumin yang lebih rendah mungkin berhubungan dengan risiko trombosis. Cherng et al. menunjukkan bahwa pasien dengan NS dan tingkat albumin <2,0 g / L memiliki risiko yang lebih besar dari VTE dan PE [49]. Hal ini penting untuk menunjukkan bahwa tidak ada data tentang diagnosis histologis yang tersedia dalam studi mereka. Temuan lain yang menarik dari studi mereka adalah bahwa 29% dari pasien memiliki bukti PE, dengan beberapa kasus yang menunjukkan gejala. Kuhlmann et al. juga menunjukkan bahwa tingkat albumin <2,0 g / L dikaitkan dengan peningkatan risiko trombosis meningkat di antara pasien dengan NS [50].

Usia merupakan faktor risiko penting untuk VTE pada pasien dengan NS sejak pasien dewasa memiliki sekitar 7 sampai 8 kali lipat peningkatan risiko kejadian trombotik dibandingkan dengan anak-anak dengan NS [2, 51].

Oleh karena itu, berdasarkan data di atas, adalah penting untuk memiliki pendekatan menyeluruh untuk analisis risiko trombotik pada pasien dengan NS. Pertimbangan faktor risiko konvensional untuk DVT dan VTE adalah sangat penting. Beberapa tanda klinis spesifik dari penggunaan klinis, seperti biopsi terbukti diagnosis MN, kadar albumin <2,8 g / L pada pasien dengan MN, dan kadar albumin <2,0 g / L di NS selain MN.

4. Presentasi klinis dan Epidemiologi PE pada pasien dengan NS

DVT merupakan faktor risiko utama untuk PE [8]; ekstremitas bawah adalah tempat utama untuk DVT terjadinya [52]. Gejala yang paling umum dari DVT adalah ekstremitas pembengkakan, eritema, dan nyeri. Mengingat morbiditas dan mortalitas yang terkait, adalah penting untuk mempertimbangkan DVT dalam diagnosis diferensial pada pasien yang hadir dengan nyeri baru onset ekstremitas (terutama ketika nontrauma terkait), pembengkakan, dan kemerahan. Beberapa sistem skor klinis yang tersedia untuk membantu dokter stratifikasi risiko DVT mungkin; Sumur skor untuk DVT adalah salah yang paling umum digunakan [53] dan disajikan pada Tabel 1. Pada pasien dengan probabilitas rendah DVT, aturan tes D-dimer negatif keluar DVT di sebagian besar, tapi tidak pada semua pasien [54] . Pada pasien dengan Wells skor ≥1, USG Doppler dari ekstremitas bawah harus dilakukan untuk menyingkirkan DVT [53]. Pada semua pasien dengan DVT dikonfirmasi, terapi antikoagulasi dibenarkan dan jika kontraindikasi medis, inferior vena cava (IVC) filter harus ditempatkan [52].

Seperti disebutkan di atas, DVT merupakan faktor risiko utama untuk PE [8]. Presentasi klinis PE berkisar dari tanpa gejala keluhan spesifik dari sesak napas dan nyeri dada runtuh kardiovaskular dan kematian [6]. Sebuah versi modifikasi dari Wells scorefor PE adalah availablefor klinis useto membantu dokter stratifikasi kemungkinan PE [55]. Sumur skor untuk PE disajikan pada Tabel 2. Negatif D-dimer pada pasien dengan skor Wells untuk PE ≤4 (beberapa berdebat untuk ≤2) secara efektif tidak termasuk PE pada kebanyakan pasien. Pasien dengan skor lebih besar atau positif D-dimer harus menjalani computed tomography (CT) dada dengan pemberian kontras intravena [8]. Namun, fungsi ginjal miskin (didefinisikan sebagai peningkatan kreatinin dan / atau penurunan laju filtrasi glomerulus), kontras alergi, dan kurangnya sederhana mesin CT dapat menghalangi ini modalitas pencitraan yang berguna pada beberapa pasien. Dalam keadaan seperti itu, pemindaian nuklir ventilasi-perfusi (V / Q) mungkin berguna; negatif V / Q memindai aturan keluar PE dan probabilitas rendah V / Q memindai dengan probabilitas klinis rendah PE berguna dalam termasuk penyakit; semua kombinasi lainnya pada umumnya memerlukan pengujian lebih lanjut. Namun, penting untuk diingat bahwa V / Q scan mengalami penurunan sensitivitas dan spesifisitas pada pasien dengan penyakit paru yang mendasari [10].

Manajemen PE adalah kompleks dan tergantung pada berbagai faktor, seperti ketidakstabilan kardiovaskular dan adanya disfungsi ventrikel kanan. Pembaca disebut difokuskan ulasan tentang topik ini [8, 56].

DVT adalah komplikasi trombotik yang paling umum dari NS menurut beberapa penelitian. Kayali et al. belajar 925.000 pasien dengan NS dan membandingkannya dengan 898.253 pasien tanpa NS [57]. Para peneliti ini menemukan bahwa pasien dengan NS memiliki risiko yang lebih besar untuk kedua DVT dan PE, dengan risiko relatif 1,72 dan 1,39, masing-masing. Berbeda dengan mereka, Suri et al. menunjukkan bahwa PE adalah lebih umum daripada DVT (25,7 vs 16,6%, resp.) [58]. Namun, sampel penelitian termasuk hanya 34 pasien anak dengan NS. Ini benar-benar dapat menjelaskan temuan yang berbeda dalam hal komplikasi trombotik paling umum NS.

Hal ini penting untuk diingat,, bahwa pasien dengan NS juga memiliki peningkatan risiko trombosis vena renal Oleh karena itu, pada beberapa pasien dengan NS dan PE, asal pulmonary embolus adalah dari vena ginjal [57].

Isu penting lainnya adalah bahwa sejumlah besar pasien dengan PE dan NS tidak menunjukkan gejala (setidaknya 12%), seperti yang ditunjukkan oleh Cherng et al. [49]. Dengan demikian, penting untuk mempertahankan kecurigaan klinis untuk VTE pada pasien dengan NS karena bahkan klinis diam dan kronis PE dapat menyebabkan komplikasi serius seperti CTEPH [10].

5. Profilaksis terhadap peningkatan risiko trombotik pada pasien dengan NS

Sangat penting untuk dicatat bahwa literatur ilmiah sedikit, dengan tidak ada data acak yang tersedia pada topik pencegahan trombotik primer pada pasien dengan NS. Sarasin dan Schifferli dalam analisis mereka menunjukkan bahwa pasien dengan MN manfaat dari antikoagulasi profilaksis primer [59]. Rostoker et al. mempelajari 30 pasien dengan NS untuk menilai kegunaan kemoprevensi utama trombosis dengan heparin bobot molekul rendah [60]. Peserta penelitian diikuti selama 13 bulan, dan tidak ada kejadian trombosis atau efek samping pengobatan yang diamati. Namun demikian, mengingat sampel kecil studi, kurangnya kelompok kontrol, dan masa tindak lanjut pendek, adalah mustahil untuk menerjemahkan hasil mereka ke dalam praktek klinis sehari-hari.

Dalam penelitian terbaru, Lee et al. mempelajari apakah pasien dengan MN manfaat dari antikoagulasi profilaksis primer [61]. Pasien dibagi sesuai dengan tingkat serum albumin menjadi tiga kelompok: serum albumin <3,0 mg / dL, albumin serum <2,5 mg / dL, dan serum albumin <2,0 mg / dL. Seperti yang telah dibahas sebelumnya dalam teks, pasien dengan serum albumin rendah (terutama dengan serum albumin <2,0 mg / dL) merupakan kelompok risiko tinggi untuk acara tromboemboli. Selanjutnya, para peneliti tersebut berlapis risiko perdarahan dengan menggunakan skor ATRIA yang awalnya diciptakan untuk pasien dengan atrial fibrilasi. Itu menunjukkan bahwa pasien yang berisiko rendah perdarahan menurut skor ATRIA akan mendapat manfaat dari antikoagulasi (manfaat rasio risiko 4,5: 1, 5,2: 1, dan 13,1: 1 untuk pasien dengan serum albumin <3,0 mg / dL, serum albumin <2,5 mg / dL, dan serum albumin <2.0, resp.). Pasien yang berisiko menengah perdarahan menurut ATRIA skor dan serum albumin <2,0 mg / dL ditemukan memiliki manfaat untuk rasio risiko 3,9: 1 dan pasien dengan risiko perdarahan tinggi tidak boleh diobati dengan antikoagulan profilaksis menurut hasil mereka diberikan berisiko tinggi perdarahan yang serius. Namun, pasien dengan hipoalbuminemia mungkin pada peningkatan risiko perdarahan dan, memang, parameter ini adalah bagian dari skor ATRIA. Namun, ini tidak jelas apakah hipoalbuminemia merupakan faktor risiko benar untuk perdarahan pada pasien dengan NS (skor ATRIA terutama untuk pasien dengan atrial fibrilasi). Keterbatasan lain dari penelitian ini adalah analisis retrospektif, tidak ada kelompok kontrol, dan dimasukkannya pasien hanya dengan MN. Oleh karena itu, pendekatan di atas tidak dapat direkomendasikan untuk pasien dengan NS histologi selain MN.

Medjeral-Thomas et al. retrospektif mempelajari rejimen thromboprophylactic yang berbeda di 143 pasien dengan NS (58 dengan MN, 45 dengan MCD, dan 40 dengan FSGS) [62]. Pasien dikelompokkan berdasarkan tingkat serum albumin mereka (serum albumin> 3,0 mg / dL, serum albumin 2-3 mg / dL, dan serum albumin <2,0 mg / dL). Pasien dengan serum albumin> 3,0 mg / dL tidak menerima antikoagulan profilaksis, pasien dengan serum albumin 2,0-3,0 mg / dL menerima aspirin dosis rendah (75 mg / hari), dan pasien dengan serum albumin <2,0 mg / dL menerima baik rendah dosis rendah heparin berat molekul atau warfarin dengan rasio normalisasi internasional tujuan 1,5-2,5. Dua pasien mengalami peristiwa trombotik vena dalam seminggu mulai antikoagulasi, satu pasien di antikoagulan mengembangkan perdarahan gastrointestinal yang mendesak, dan dua pasien antikoagulan menerima transfusi darah elektif untuk perdarahan gastrointestinal okultisme. Keterbatasan utama dari penelitian ini adalah desain dan kurangnya kelompok kontrol retrospektif.

Pertanyaannya adalah, oleh karena itu, apa yang bisa dilakukan sampai data yang solid yang tersedia? Pertama, adalah penting untuk membahas pro dan kontra dari antikoagulasi pada semua pasien dengan NS (terutama pada pasien dengan hipoalbuminemia), yang harus mengarah pada keputusan pasien diinformasikan. Kedua, adalah bijaksana untuk menyatakan bahwa NS sekunder untuk MN dapat mengenakan risiko trombosis yang lebih besar. Ketiga, faktor risiko lain untuk DVT, VTE, dan PE harus dipertimbangkan (misalnya, operasi baru atau DVT sebelum / PE), dan antikoagulan farmakologis harus dimulai, kecuali yang kontraindikasi. Keempat, penting untuk mempertimbangkan indikasi menarik untuk antikoagulan farmakologi, seperti fibrilasi atrium. Kelima, statin, yang biasa digunakan pada pasien dengan NS, sederhana dapat mengurangi risiko DVT [63]. Keenam, aspirin dapat digunakan untuk mengurangi risiko VTE, seperti yang ditunjukkan dalam studi terbaru yang dipublikasikan dalam New England Journal of Medicine [64] dan Clinical Journal of American Society of Nephrology [62]. Namun, adalah penting untuk menyebutkan bahwa tidak ada data dari studi tentang kegunaan aspirin untuk thromboprophylaxis pada pasien dengan NS.

Situasi yang lebih jelas adalah ketika pasien ditemukan memiliki acara trombosis, seperti DVT, trombosis vena renal, atau PE. Dalam kasus tersebut, aktif antikoagulan farmakologi terapi dibenarkan, kecuali yang kontraindikasi [8]. Dalam kasus PE dengan kompromi kardiovaskular dan disfungsi ventrikel kanan, yang juga dikenal sebagai PE besar, ada kebutuhan untuk trombolisis farmakologi atau embolektomi jika trombolisis merupakan kontraindikasi [56]. Data tentang stoking kompresi elastis dan dampaknya terhadap kejadian VTE kurang, namun, mengingat profil efek samping rendah, pendekatan ini dapat direkomendasikan untuk beberapa pasien dengan NS yang berada pada peningkatan risiko DVT dan untuk pasien dengan kontraindikasi yang jelas untuk antikoagulasi [65]. Penting untuk dicatat bahwa pendekatan pengobatan tidak berbeda untuk pasien dengan NS dan pembaca disebut beberapa review yang ditulis tentang topik ini [6, 66].

Pada pasien dengan DVT yang tidak kandidat untuk antikoagulan farmakologi, filter IVC harus ditempatkan [66]. Filter suprarenal IVC mungkin cocok untuk pasien dengan NS yang diberikan insiden lebih besar dari trombosis vena ginjal dalam kelompok ini [67]. Hal ini penting untuk diingat bahwa filter IVC berhubungan dengan beberapa komplikasi, meskipun yang ditemukan di sejumlah kecil pasien [68-70]. Daftar potensi komplikasi IVC penyaring penyisipan termasuk komplikasi trombotik seperti trombosis di lokasi penyisipan, komplikasi lokal seperti pembentukan hematoma di lokasi penyisipan, dan filter yang dikaitkan komplikasi seperti migrasi filter, filter embolisasi, dan erosi dari IVC.

Pertanyaan lain, yang sangat membutuhkan data yang acak prospektif, adalah mengenai durasi antikoagulasi (baik untuk pencegahan primer atau sekunder dan pengobatan) pada pasien dengan NS. Sebuah keyakinan umum adalah bahwa pasien dengan NS yang berada pada remisi selama minimal 2 tahun telah menurun thromboticrisk.Indeed, aswasdiscussedabove, patientswith normal atau mendekati tingkat serum albumin yang normal memiliki risiko minimal trombosis dan tidak mendapatkan manfaat dari farmakologis antikoagulasi profilaksis. Faktor lain untuk dipertimbangkan adalah whetherNSissecondarytocancersincethelattermayfurther meningkatkan risiko trombosis [11].

Kami menyarankan bahwa penilaian risiko secara keseluruhan sangat penting dan akan memberikan beberapa contoh yang mungkin dokter yang mungkin terjadi dalam praktek klinis sehari-hari. Kasus teoritis pertama adalah laki-laki 35 tahun nonobese dengan NS sekunder untuk FSGS, tanpa faktor risiko tambahan untuk DVT dan tidak ada riwayat acara dan albumin tingkat trombotik dari 2,1 g / L. Ketika mendekati kasus seperti itu, penting untuk diingat bahwa FSGS diduga kurang terkait dengan DVT / VTE dari NS sekunder untuk MN. Sebuah g albumin ≤2.0 / L telah ditemukan untuk memaksakan peningkatan risiko trombosis pada pasien tersebut (dibahas dalam bagian sebelumnya). Oleh karena itu, dalam kasus tersebut, adalah penting untuk mendidik pasien tentang kondisi dan risiko trombosis potensi, keuntungan versus risiko antikoagulan, dan setiap terapi tambahan yang mungkin sederhana mengurangi risiko trombotik (seperti statin dan aspirin dosis rendah). Selain itu, harus secara jelas disampaikan kepada pasien bahwa tidak ada data prospektif acak mengenai antikoagulasi pada pasien dengan NS dan FSGS pada khususnya. Dengan demikian, keputusan pasien adalah kunci dalam skenario seperti; Namun, dari bukti sudut pandang saat ini, kami tidak akan mulai pasien ini pada antikoagulasi farmakologi tapi mungkin menawarkan aspirin dosis rendah untuk thromboprophylaxis jika ia tidak memiliki kontraindikasi untuk terapi antiplatelet.

Kasus teoritis kedua adalah seorang wanita 47 tahun dengan NS sekunder untuk MN, tingkat albumin 1,7 g / l, gagal jantung kongestif, dan fibrilasi atrium. Kasus ini relatif mudah karena pasien memiliki banyak indikasi menarik untuk antikoagulan farmakologi, seperti atrial fibrilasi dan tingkat albumin 1,7 dalam pengaturan dari MN. Selain itu, kehadiran fibrilasi atrium menyingkirkan kebutuhan untuk mempertimbangkan albumin serum pada pasien ini. Oleh karena itu, pasien tersebut harus diberi konseling tentang risiko meningkat secara substansial dari (stroke baik vena atau emboli) acara trombotik. Kasus teoritis yang ketiga adalah seorang wanita 50 tahun dengan NS sekunder untuk MCD, tanpa indikasi kuat untuk thromboprophylaxis, faktor risiko DVT, atau riwayat DVT dan tingkat albumin 1,7 g / L. Dalam hal ini, pasien harus diberitahu bahwa berdasarkan tingkat albumin dia mungkin pada peningkatan risiko untuk DVT. Namun, data ilmiah acak masih kurang dan keputusan apakah akan antikoagulan atau tidak adalah yang paling menantang dalam kasus ini. Satu dapat mempertimbangkan ekstrapolasi pendekatan yang digunakan oleh Lee et al. [61] dan memperkirakan risiko perdarahan menggunakan skor ATRIA. Namun, penting untuk diingat bahwa studi oleh Lee tidak termasuk pasien dengan MCD. Oleh karena itu, pendidikan pasien rinci dan saling pengambilan keputusan sangat penting dalam hal ini.

Akhirnya, adalah penting untuk menjawab pertanyaan mengenai durasi antikoagulasi. Sekali lagi, tidak ada data tentang berapa lama antikoagulan harus dilanjutkan pada pasien dengan NS. Salah satu pendekatan yang potensial adalah untuk melanjutkan antikoagulan (jika tidak ada kontraindikasi) sampai tingkat albumin serum menormalkan dan pasien dengan NS mencapai remisi. Namun demikian, kami percaya bahwa penilaian faktor risiko secara

keseluruhan dan menyeluruh sangat penting. Sebagai contoh, kita akan menggunakan antikoagulan terbatas (kecuali kontraindikasi) dalam kasus NS dengan tingkat albumin rendah dan indikasi menarik untuk antikoagulan seperti fibrilasi atrium atau beberapa VTE.

6. Kesimpulan

Pasien dengan NS berada pada peningkatan risiko kejadian trombotik; DVT, RVT, dan PE cukup umum pada pasien dengan NS. Penting untuk dicatat bahwa NS sekunder untuk MN dapat mengenakan risiko trombosis yang lebih besar untuk alasan yang tidak jelas. Peningkatan aktivasi platelet, peningkatan RBC agregasi, dan ketidakseimbangan antara prokoagulan dan antikoagulan faktor diduga mendasari risiko trombotik berlebihan pada pasien dengan NS. Literatur ilmiah saat ini tidak memberikan jawaban yang solid pada peran thromboprophylaxis utama antara pasien dengan NS. Satu pengecualian yang mungkin adalah pasien dengan MN dan hipoalbuminemia yang berisiko rendah untuk perdarahan. Pendekatan menyeluruh yang mencakup akuntansi untuk semua faktor risiko trombotik tambahan, oleh karena itu, penting. Konseling pasien mengenai pro dan kontra dari antikoagulasi adalah sangat penting. Studi masa depan harus membahas pertanyaan mengenai kegunaan thromboprophylaxis utama.