Oleh :• Riska Uli (11.2011.062)

Pembimbing:dr. Yudi Yuwono Wiwoho,

Sp.BS

Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahRUMAH SAKIT PUSAT TNI AU DR. ESNAWAN ANTARIKSA

Periode: 8 Oktober s/d 16 Desember 2012

STATUS

I.Identitas pasien

Nama : Nn. Pipit Arlinda

Umur : 24 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Raya Setu No. 110 Rt 001 /09,

Cikarang

Agama : Islam

Tanggal masuk : 16 - 10 – 2012

No. RM : 10 86 65

Dirawat : Ruang Merak / Kelas II

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis.

II.     Keluhan Utama

Rasa nyeri dan pegal pada tangan

sebelah kanan

 

III.     Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan rasa

nyeri dan pegal pada tangan sebelah

kanan yang sudah dirasakan sejak

9 tahun yang lalu, awalnya timbul

rasa kesemutan pada telapak tangan

terutama pada ibu jari, jari telunjuk

dan jari tengah yang kemudian lama-

kelamaan rasa kesemutan itu

menjalar sampai ke lengan bawah.

Gejala menjadi lebih jelas apabila untuk

bekerja menggunakan tangan kanan

berlebihan. Sekarang pasien juga

merasa terkadang tangannya menjadi

baal dan menjadi kurang kuat disertai

rasa pegal yang timbul saat

menggenggam sesuatu terlalu lama.

Sebelumnya pasien pernah melakukan

pengobatan ke dokter umum dan

keluhan tidak membaik, dokter juga

sudah menyarankan untuk melakukan

tindakan operasi, tetapi pasien takut.

IV.       Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat trauma didaerah

pergelangan tangan dan sakit

seperti ini sebelumnya

Riwayat DM dan hipertensi

disangkal

 

V.     Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit diabetes melitus (-)

Riwayat hipertensi (-)

Tidak ada riwayat keluhan yang

sama pada keluarga

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit

sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg

Nadi : 80 x/menit, reguler,

cukup

Pernapasan : 22x/ menit,

reguler, teraturSuhu : 36,40 C

STATUS GENERALIS

Kepala : Normosefali,

simetris

Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil

isokor

Pemeriksaan telinga : Otore (-/-)

Pemeriksaan hidung : Deformitas (-/-),

rhinorrhea (-/-)

Pemeriksaan mulut : Bibir kering (-),

faring hiperemis (-)

Leher : Tidak ada pembesaran

KGB, JVP tidak meningkat

Tiroid dalam batas

normal

STATUS GENERALIS

Pulmo : Bentuk dan gerak simetris, suara

dasar vesikuler,

Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-),

gallop (-)

Abdomen : Supel, datar

Hepar/Lien tidak teraba

Timpani, BU (+), NT(-)

Ekstremitas : Akral hangat pada kedua

ekstremitas, tidak ada oedem, tes tunel

(+), tes phalen (+), atrofi (+) otot thenar

tangan kanan.

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4 M6 V5 (15)

Kepala : Normocephaly

Mata : pupil isokor

 

STATUS LOKALIS

Inspeksi : Ditemukan adanya atrofi otot

thenar pada tangan kanan

Palpasi : Thenar wasting

Perkusi : Tes tinel (+)

Transluminasi : (-)

TANDA RANGSANGAN MENINGEAL

Kaku kuduk : negatif

Brudzinski I : negatif

Brudzinski II : negatif

Laseque : negatif

Kernig : negatif

 

NERVI CRANIAL

N I

Daya penghidu : tidak dilakukan

N II

Ketajaman penglihatan (hitung jari) : tidak

dilakukan

Pengenalan warna : tidak

dilakukan

Lapang pandang (konfrontasi) : tidak

dilakukan

Funduskopi : tidak

dilakukan

N III, N IV, N VI

Ptosis : negatif

Strabismus : tidak dilakukan

Nistagmus : tidak dilakukan

Exoptalmus : negatif

Enoptalmus : negatif

Gerakan bola mata

Lateral : dapat dilakukan

Medial : dapat dilakukan

Atas lateral : dapat dilakukan

Atas medial : dapat dilakukan

Bawah medial: dapat dilakukan

Bawah lateral : dapat dilakukan

Atas : dapat dilakukan

Bawah : dapat dilakukan

N. V

Mengigit (M.messeter, M temporalis) :

dapat dilakukan

Membuka mulut : dapat

dilakukan

Sensibilitas

o Atas : tidak dilakukan

o Tengah : tidak

dilakukan

o Bawah : tidak

dilakukan

Refleks masseter : tidak

dilakukan

N. VII

Pasif

Kerutan kulit dahi : tidak dilakukan

Kedipan mata : dapat

dilakukan

Aktif

Mengerutkan dahi : tidak dilakukan

Mengerutkan alis : tidak dilakukan

Menutup mata dengan kuat : tidak

dilakukan

Meringis/menyeringai : tidak

dilakukan

Menggembungkan pipi : tidak dilakukan

Gerakan bersiul : tidak dilakukan

Daya pengecapan lidah 2/3 : tidak

dilakukan

lidah depan

N. VIII

Mendengarkan detik arloji : tidak

dilakukan

Tes schwabach : tidak

dilakukan

Tes rinne : tidak

dilakukan

Tes weber : tidak

dilakukan

 

N. IX

Arcus pharynx : tidak

dilakukan

Posisi uvula : tidak

dilakukan

Daya pengecapan lidah 1/3 belakang :

tidak dilakukan

Refleks muntah : tidak

dilakukan

N. X

Arcus pharynx : tidak dilakukan

Bersuara : dapat dilakukan

Menelan : dapat dilakukan

 

N. XI

Memalingkan kepala : dapat dilakukan

Sikap bahu : tidak dilakukan

Mengangkat bahu: tidak dilakukan

N. XII

Menjulurkan lidah : dapat dilakukan

Atrofi lidah artikulari : tidak dilakukan

Tremor lidah : tidak dilakukan

Fasikulasi : tidak dilakukan

 

 MOTORIK

Gerakan : Normal

Kekuatan otot : Lemah pada bagian

tangan yang atrofi

Tonus otot : Menurun pada bagian

tangan yang atrofi

Trofi : Atrofi otot thenar dextra

REFLEKS FISOLOGIS

Refleks tendon

o Refleks biceps : tidak dilakukan

o Refleks triseps : tidak dilakukan

o Refleks patella : tidak dilakukan

o Refleks achilles : tidak dilakukan

 

REFLEKS PATOLOGIS

Hoffman trommer : tidak dilakukan

Babinski : tidak dilakukan

Chaddock : tidak dilakukan

Openheim : tidak dilakukan

Gordon : tidak dilakukan

Schaefer : tidak dilakukan

SENSIBILITAS

Eksteroseptif

o Nyeri : dapat dilakukan

o Suhu : dapat dilakukan

o Taktil : tidak dilakukan

Propioseptif

o Vibrasi : tidak dilakukan

o Posisi : tidak dilakukan

o Tekan dalam : tidak dilakukan

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan

Test telunjuk telunjuk : tidak dilakukan

Tes tumit lutut : tidak dilakukan

Tes romberg : tidak dilakukan

Tes fukuda : tidak dilakukan

Disdiadokinesis : tidak

dilakukan

 

FUNGSI OTONOM

Miksi : tidak dilakukan

Defekasi : tidak dilakukan

FUNGSI LUHUR

Fungsi bahasa : tidak dilakukan

Fungsi orientasi : tidak

dilakukan

Fungsi memori : tidak dilakukan

Fungsi emosi : tidak dilakukan

Fungsi kognisi : tidak dilakukan

 DIAGNOSA KLINIS : Carpal tunnel syndrome dextra

PEMERIKSAAN PENUNJANG : (8 - 10

– 2012)

Pada pemeriksaan KHS (Kecepatan hantar

saraf) dan EMG (Elektromiografi) lengan

kanan, didapatkan :

CTS kanan dengan denervasi berat : M. abd.

Poll. Brevis dan M. opponens poll. Kanan

KHS N. Ulnaris dan EMG otot hipothenar masih

dbn.

DIAGNOSA KERJA : Carpal tunnel syndrome dextra

(dengan atrofi).

  

PENATALAKSANAAN:

Konsul dr. Yudi Yuwono, Sp. BS

Rawat

Pro operasi release carpal tunnel syndrome :

Instruksi Persiapan operasi CTS:

Surat ijin operasi

Konsul anestesi

Hubungi / dijadwalkan ke OK

Puasa 8 jam sebelum operasi

1 jam pre-operasi injeksi ceftizoxime 2

gram IV (sebelumnya dilakukan skin

test)

Penemuan Pembedahan (16 Oktober 2012) :

Laporan tindakan bedah :

Pasien telentang diatas meja operasi dengan sedasi

ringan

Asepsis dan antisepsis daerah lapangan operasi

dan sekitarnya

Infiltrasi anestesi local disepanjang rencana insisi

kulit dengan lidokain dan bupivakain

Insisi linier di palmar tangan kanan sampai dengan

pergelangan tangan bawah

Pendarahan dirawat dengan kauter

Pasang spinder kulit

Insisi diperdalam sampai teridentifikasi flexor

retinaculum (ligamentum carpi transversum)

Dengan hati-hati ligamentum carpi transversum

dipotong sehingga nervus medianus bebas dari

penekanan

Luka operasi ditutup lapis demi lapis. (Operasi

selesai)

 

LAMPIRAN

FOTO :

FOLLOW UP

19 Oct 2012

S : Keluhan nyeri (-)

O : KU Baik , Compos Mentis, Afebris

Status Lokalis : Luka operasi tenang, nyeri luka operasi

saja

A : Post Op CT Release hari ke 3

P : Ganti balut

 

23 Oct 2012

S : Keluhan nyeri (-)

O : KU Baik , Compos Mentis, Afebris

Status Neurologis: Tidak ada perburukan

Status Lokalis : Luka operasi bagus

A : Kontrol hari ke-7 post op CT Release

P : App hecting + GV

Th/ Aufix 2 x 200g

Metifer 3 x 500mg tab

Ikaneuron 5000 1 x 1 tab

Enervon C 1 x 1

01 Nov 2012

S : Baal dijari kelingking

Kadang-kadang timbul nyeri, sudah

mengangkat barang berat

O : KU Baik , Compos Mentis, Afebris

Status Neurologis: Tidak ada perburukan

Status Lokalis : Luka bekas operasi kering

A : Kontrol post op CT Release

P : GV

Konsul fisioterapi

Terapi obat diteruskan

I. Anatomi carpal tunnel

I. Anatomi carpal tunnel

Terowongan carpal terletak pada pergelangan

tangan yang kerangkanya dibentuk oleh 8 tulang

carpal. Bagian proksimal terdiri dari lateral dan

medial : naviculare, lunatum, triquertum dan

psiformis, sedangkan bagian distal terdiri atas

trapezium, trapezoideum, capitatum dan

hamatum.Bagian tersebut terdiri dari ruangan yang

tertutup oleh ligamentum carpi transversum

sehingga terbentuk suatu terusan yang sempit

yang disebut terowongan carpal.

I. Anatomi carpal tunnel

Terowongan terdiri dari banyak struktur yaitu :

a) empat tendon dari m. Flexsor digitorum

supervisialis, b) empat dari m. Flexsor

digitorum profundus, c) tendon dari m. Flexor

pollicis longus, d) n medianus (De Wolf, 1994).

N. medianus berjalan di bawah retinaculum

fleksorum di dalam ruang yang menyempit di

antara m.fleksor digitorum superfisial dan

m.fleksor carpi radialis.

II. DEFINISI CARPAL TUNNEL SYNDROME

• Kumpulan gejala yang disebabkan oleh

jebakan atau penekanan pada nervus

medianus ketika melalui terowongan

karpal di pergelangan tangan.

• James paget pada tahun 1854.

• Menyebabkan parestesia, mati

rasa/rasa kebas, kelemahan otot di

tangan, kesemutan dan nyeri.

II. DEFINISI CARPAL TUNNEL SYNDROME

Penekanan terhadap N. Medianus yang

menyebabkannya semakin masuk di dalam

ligamentum carpi transversum dapat

menyebabkan atrofi eminensia thenar,

kelemahan pada otot fleksor pollicis brevis,

otot opponens pollicis dan otot abductor

pollicis brevis yang diikuti dengan

hilangnya kemampuan sensorik ligametum

carpi transversum yang dipersarafi oleh

bagian distal N. Medianus.

III. EPIDEMIOLOGI

Insiden pada kasus ini diantaranya :

(1) wanita beresiko 3 kali lipat lebih

banyak dari pada pria, (2) 10% banyak

terjadi pada orang dewasa, (3) usia

terbanyak 40-50 tahun, (4) angka

kejadian kurang lebih 515/1000

populasi (Parjoto, 2000).

III. EPIDEMIOLOGI

Gambaran epidemiologi Keterangan

Frekuensi CTS merupakan kasus tersering dari

peripheral compressive neuropaty

Insidensi 0,1% pada dewasa

Prevalensi keseluruhan sekitar 2,7%

Mortalitas/Morbiditas dengan pengobatan yang adekuat pada awal

terjadinya CTS Kelainan neurologi yang

timbul reversible.

Bila CTS tidak diobati atrofi thenar,

kelemahan tangan yang kronik.

Jenis Kelamin Wanita > Laki-laki

Usia Umumnya usia pertengahan

IV. Etiologi

1. Trauma

2. Infeksi / abses.

3. Imunologi.

4. Metabolik (Amiloidosis, DM, Gout).

5. Hormonal (Miksedema, Akromegali).

6. Kehamilan.

7. Tumor jinak (Ganglion, Lipoma,

Hemangioma).

8. Penyakit.sendi dan jaringan ikat

(Rematoid arthritis, Osteoartritis).

V. Patogenesis

V. Patogenesis

• Sebagian besar STK terjadi

perlahan‑lahan (kronis)

• Penebalan fleksor retinakulum yang

menekan n. medianus.

• Tekanan yang berulang‑ulang dan

lama pada n. medianus akan

menyebabkan perlambatan aliran

vena intrafasikuler

V. Patogenesis

• Bendungan / kongesti ini lama

kelamaan akan mengganggu nutrisi

intrafasikuler, selanjutnya terjadi

anoksia yang merusak endotel dan

menimbulkan kebocoran protein

sehingga terjadi edem epineural

dan selanjutnya merusak saraf

tersebut

V. Gejala Klinis

• Rasa nyeri ditangan yang biasanya

timbul malam atau pagi hari

• Penderita sering berusaha sendiri

mengatasi keluhannya dengan

meninggikan letak tangannya,

menggerak‑gerakkan tangan atau

mengurut

• Keluhan ini juga berkurang bila

tangan / pergelangan lebih banyak

istirahat.

V. Gejala Klinis • Rasa kebas, semutan, kurang berasa atau

seperti kena strum biasanya timbul pada jari

1,2,3 dan 4 tapi tak pernah mengenai jari 5.

• Kadang‑kadang rasa nyeri dapat terasa

sampai lengan atas dan leher, tapi rasa

kebas, semutan hanya terbatas distal

pergelangan tangan saja.

• Jari‑jari, tangan dan pergelangan tangan

sembab, bengkak dan kaku, terutama pagi

hari dan menghilang setelah mengerjakan

sesuatu.

Atrophy

No Stadium

STK

Gejala Tanda-tanda

1 Asimptoma

tik

- Phalen &

Tinel (+)

2 Ringan –

sedang

(+),

intermitten

Phalen &

Tinel (+)

3 Berat (+/-),

kontinyu

Defisit

neurologis

(+/-)

4 Berat

sekali

Selalu ada Atrofi tenar

VI. Klasifikasi CTS

VII. Pemeriksaan Fisik

Flick's sign.

Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau

menggerak-gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan

berkurang atau menghilang akan menyokong

diagnosa CTS. Thenar wasting. Pada inspeksi dan palpasi

dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot

thenar.Torniquet test. Dilakukan pemasangan tomiquet

dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan

tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1

menit timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong

diagnosa.

Phalen’s maneuver

Tinel’s sign

VII. Pemeriksaan Penunjang

• Foto polos pergelangan tangan

• EMG (latensi memanjang dan fibrilasi)

dapat menunjukkan adanya

fibrilasi, polifasik, gelombang positif

dan berkurangnya jumlah motor unit

pada otot-otot thenar.

VII. Pemeriksaan Penunjang

Kecepatan Hantar Saraf (KHS). Pada yang

lainnya KHS akan menurun dan masa laten

distal (distal latency) memanjang,

menunjukkan adanya gangguan pada konduksi

safar di pergelangan tangan. Masa laten

sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik.

Lab darah (Guda darah, LED, asam urat, ureum

dan pemeriksaan spesifik sesuai dengan

penyakit yang mendasarinya).

VIII. PENATALAKSANAAN

• Istirahatkan pergelangan tangan,

menghindari gerakan

berulang/berlebihan pergelangan

tangan dan tangan yang dapat

mengeksaserbasi gejala.

WRIST SPLINTS

• Efektif jika

digunakan

dalam 3 bulan

sejak onset

gejala.

WRIST SPLINTS

VIII. PENATALAKSANAAN

•Obat anti inflamasi non steroid.

• Vit B6 (piridoksin)

• Diuretik (untuk mengontrol

cairan)

VIII. PENATALAKSANAAN

lnjeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1

atau hidrokortison 10-25 mg atau

metilprednisolon 20 mg atau 40 mg

diinjeksikan ke dalam terowongan

karpal. Tindakan operasi dapat

dipertimbangkan bila hasil terapi

belum memuaskan setelah diberi 3 kali

suntikan.

LOCAL INJECTION

LOCAL INJECTION

Terapi Operatif

Pembedahan dilakukan untuk melebarkan

kanalis karpalis dengan melepaskan

ligamentum yang menjerat/menjepit atap dari

kanalis karpalis, dibuka kemudian dilebarkan

ruangannya sehingga dapat menurunkan

tekanan pada nervus medianus.

Operasi hanya dilakukan pacta kasus yang

tidak mengalami perbaikan dengan terapi

konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik

yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar.

SURGERY

• STK derajat ringan: dengan pemberian obat

oral, imobilisasi dan injeksi kortison serta

rehabilitasi medik memberikan kesembuhan

± 80 %.

• STK sedang dan berat: bila injeksi kortison

dan imobilisasi tidak bermanfaat, maka

disarankan operasi. Kekambuhan setelah

operasi ± 10 %.

IX. PROGNOSIS