SÍNDROME CORONARIO SÍNDROME CORONARIO AGUDO Y CONSUMO DE AGUDO Y CONSUMO DE

COCAÍNACOCAÍNA

Amaia García de la Peña, Valeriano Ruiz, Raúl Amaia García de la Peña, Valeriano Ruiz, Raúl Ramallal, Baltasar Láinez, Sergio Vásquez, Cristina Ramallal, Baltasar Láinez, Sergio Vásquez, Cristina

Del Bosque, Román LezáunDel Bosque, Román Lezáun

Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario de Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario de NavarraNavarra

Varón de 25 añosVarón de 25 años Antecedente de esofagitis por H. Antecedente de esofagitis por H.

pylori con tratamiento pylori con tratamiento erradicador eficazerradicador eficaz

FRCV: Tabaquismo. Consumo FRCV: Tabaquismo. Consumo regular de cocaína y anfetaminas. regular de cocaína y anfetaminas. Antecedentes familiares de Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precozcardiopatía isquémica precoz

Consulta en Urgencias por dolor Consulta en Urgencias por dolor torácico de carácter opresivo torácico de carácter opresivo irradiado a espalda de unas 8 irradiado a espalda de unas 8 horas de evolución, acompañado horas de evolución, acompañado de náuseas y vómitos. Reconoce de náuseas y vómitos. Reconoce consumo de cocaína en las 24 consumo de cocaína en las 24 horas previas.horas previas.

A la A la EFEF destaca únicamente HTA: destaca únicamente HTA: 155/100 mmHg.155/100 mmHg.

ECGECG interpretado inicialmente en interpretado inicialmente en Urgencias como patrón de Urgencias como patrón de repolarización precoz.repolarización precoz.

Se administra InyesprinSe administra Inyesprin®® iv iv

ECGECG

Se realiza Se realiza TACTAC que descarta que descarta síndrome aórtico agudo.síndrome aórtico agudo.

Se realiza Se realiza Eco-TTEco-TT que muestra que muestra disfunción VI moderada (FE VI en disfunción VI moderada (FE VI en torno al 40%) con aquinesia torno al 40%) con aquinesia septoapical e hipoquinesia septoapical e hipoquinesia anteroseptal.anteroseptal.

Ante dichos hallazgos, se remite a Ante dichos hallazgos, se remite a nuestro centro para realización de nuestro centro para realización de cateterismo cardiaco urgente que cateterismo cardiaco urgente que muestra…muestra…

Gran trombo suboclusivo en DA proximal

Flujo distal TIMI I-II

Afectación de 1ª Diagonal

Flujo distal TIMI I-II

TCI y circunfleja respetados, sin lesiones.

CD sin lesiones.

Trombo suboclusivo en DA proximal

Se inicia tratamiento Se inicia tratamiento anticoagulante con Heparina sódica anticoagulante con Heparina sódica a dosis de 100 uds/kg y se refuerza a dosis de 100 uds/kg y se refuerza el tratamiento antiagregante con el tratamiento antiagregante con 600 mg de Clopidogrel y Abciximab 600 mg de Clopidogrel y Abciximab intracoronario seguido de intracoronario seguido de perfusión intravenosa.perfusión intravenosa.

Progresivamente el dolor torácico Progresivamente el dolor torácico va cediendo hasta quedar va cediendo hasta quedar asintomático y de las alteraciones asintomático y de las alteraciones de la repolarización. de la repolarización.

En sucesivos controles En sucesivos controles angiográficos a lo largo de los angiográficos a lo largo de los siguientes siguientes 30 minutos30 minutos se se observa disminución de la observa disminución de la cantidad de material trombótico, cantidad de material trombótico, así como mejoría del flujo así como mejoría del flujo coronario distal en DA y diagonal.coronario distal en DA y diagonal.

ANTES del tratamiento antitrombótico

DESPUÉS del tratamiento

antitrombótico

Disminución del trombo

Flujo TIMI IIIFlujo TIMI I-II

ANTES del tratamiento antitrombótico

DESPUÉS del tratamiento

antitrombótico

Disminución del trombo

Mejoría del flujo distal

ANTES del tratamiento antitrombótico

DESPUÉS del tratamiento

antitrombótico

Flujo TIMI I-II Flujo TIMI III

Disminución del trombo

Ante la buena respuesta al Ante la buena respuesta al tratamiento antitrombótico tratamiento antitrombótico intensivo inicial y dado el elevado intensivo inicial y dado el elevado riesgo embólico en caso de riesgo embólico en caso de intento de tratamiento mecánico, intento de tratamiento mecánico, se decide continuar con se decide continuar con tratamiento farmacológico y tratamiento farmacológico y nueva coronariografía de control nueva coronariografía de control en 48-72 h.en 48-72 h.

El paciente permanece ingresado en El paciente permanece ingresado en Unidad Coronaria asintomático para Unidad Coronaria asintomático para angina y hemodinámicamente estable. angina y hemodinámicamente estable. Destaca únicamente desarrollo de Destaca únicamente desarrollo de pericarditis epistenocárdica no pericarditis epistenocárdica no complicada, controlada con AAS.complicada, controlada con AAS.

Presenta elevación de biomarcadores Presenta elevación de biomarcadores de necrosis miocárdica con CPK>5700 de necrosis miocárdica con CPK>5700 (normal < 170) y troponina I>71 (normal < 170) y troponina I>71 (n<0.5).(n<0.5).

ECG con desarrollo de Q aislada en I y ECG con desarrollo de Q aislada en I y aVL, R anterior preservada.aVL, R anterior preservada.

A las 72 horas se realiza nuevo A las 72 horas se realiza nuevo cateterismo: cateterismo:

Persiste trombo, aunque de menor tamaño.

Retención de contraste en pared sugestiva de disección-hematoma

Ante la sospecha de hematoma-Ante la sospecha de hematoma-disección de la DA proximal se decide disección de la DA proximal se decide implantar stent directo farmacoactivo implantar stent directo farmacoactivo de 3,5x24 mm, con buen resultado:de 3,5x24 mm, con buen resultado:

Tratamiento al alta: Tratamiento al alta: – AAS 100 mg/dAAS 100 mg/d– Clopidogrel 75 mg/d (durante al Clopidogrel 75 mg/d (durante al

menos 12 meses)menos 12 meses)– Bisoprolol 2.5 mg/dBisoprolol 2.5 mg/d– Enalapril 15 mg/dEnalapril 15 mg/d– Atorvastatina 40 mg/dAtorvastatina 40 mg/d– Pantoprazol 20mg/dPantoprazol 20mg/d

Se insiste en medidas higiénico-Se insiste en medidas higiénico-dietéticas y deshabituación del dietéticas y deshabituación del consumo de tóxicos con ayuda consumo de tóxicos con ayuda especializadaespecializada

Síndrome coronario agudo Síndrome coronario agudo

y consumo de cocaínay consumo de cocaína

EpidemiologíaEpidemiología

La cocaína es la segunda droga ilegal La cocaína es la segunda droga ilegal consumida con más frecuencia en el consumida con más frecuencia en el mundomundo– 1,4% de la población europea 15-64 años1,4% de la población europea 15-64 años– 3% españoles 15-64 años3% españoles 15-64 años

Se estima que entre el 5 y el 17% de los Se estima que entre el 5 y el 17% de los pacientes que consultan por dolor pacientes que consultan por dolor torácico en Urgencias han consumido torácico en Urgencias han consumido cocaínacocaína

De ellos, hasta el 17% desarrollarán un De ellos, hasta el 17% desarrollarán un infarto agudo de miocardio (IAM)infarto agudo de miocardio (IAM)

Hasta 3% de muertes súbitas en nuestro Hasta 3% de muertes súbitas en nuestro medio son atribuibles a cocaínamedio son atribuibles a cocaína

FisiopatologíaFisiopatología Múltiples mecanismos: Múltiples mecanismos:

– Aumento demanda miocárdica de oxígenoAumento demanda miocárdica de oxígeno– Vasoconstricción y espasmo coronarioVasoconstricción y espasmo coronario– Formación de trombos mediada por Formación de trombos mediada por

activación y agregación plaquetaractivación y agregación plaquetar Generalmente en segmentos proximalesGeneralmente en segmentos proximales Pueden ser multivasoPueden ser multivaso

– Aterosclerosis acelerada Aterosclerosis acelerada

Otros efectos cardiovasculares: Otros efectos cardiovasculares: – Miocarditis, miocardiopatía dilatadaMiocarditis, miocardiopatía dilatada– Arritmias supraventriculares y ventricularesArritmias supraventriculares y ventriculares– Disección aórticaDisección aórtica– IctusIctus

TratamientoTratamiento Tratamiento médico: Tratamiento médico:

– AASAAS– Nitroglicerina, calcioantagonistasNitroglicerina, calcioantagonistas– BenzodiazepinasBenzodiazepinas– Contraindicados betabloqueantes en Contraindicados betabloqueantes en

la fase aguda por riesgo de la fase aguda por riesgo de vasoconstricción coronaria por vasoconstricción coronaria por efecto alfaadrenérgico no efecto alfaadrenérgico no antagonizado.antagonizado.

Sí se recomienda su inicio en la fase Sí se recomienda su inicio en la fase previa al alta.previa al alta.

Terapia de reperfusión similar a Terapia de reperfusión similar a resto de SCA, salvo por algunos resto de SCA, salvo por algunos matices: matices: – Desaconsejada fibrinolisisDesaconsejada fibrinolisis por: por:

Menor especificidad de elevación de ST Menor especificidad de elevación de ST en población joven: mayor riesgo de en población joven: mayor riesgo de tratamientos inadecuados.tratamientos inadecuados.

Mayor riesgo de sangrado intracraneal Mayor riesgo de sangrado intracraneal que en otras poblaciones.que en otras poblaciones.

– Mayor importancia de tratamiento Mayor importancia de tratamiento antiagregante intensivo (uso de anti antiagregante intensivo (uso de anti IIb/IIIa, tienopiridinas...)IIb/IIIa, tienopiridinas...)

– Con frecuencia ausencia de lesiones Con frecuencia ausencia de lesiones significativas tras lisis o extracción de significativas tras lisis o extracción de trombo, por lo que no siempre es trombo, por lo que no siempre es necesaria la angioplastia e necesaria la angioplastia e implantación de un stent.implantación de un stent.

– En general si el segmento afectado y En general si el segmento afectado y el tipo de lesión lo permiten se el tipo de lesión lo permiten se recomienda implantación de stent no recomienda implantación de stent no recubiertos de fármaco por mayores recubiertos de fármaco por mayores tasas de trombosistasas de trombosis Peor cumplimentación terapéuticaPeor cumplimentación terapéutica Estado protrombótico si se reinicia Estado protrombótico si se reinicia

consumoconsumo

DiscusiónDiscusión

Este caso ilustra la importancia de Este caso ilustra la importancia de establecer la sospecha de un síndrome establecer la sospecha de un síndrome coronario agudo en un paciente joven coronario agudo en un paciente joven consumidor de cocaína que consulte por consumidor de cocaína que consulte por dolor torácico, ya que una alta proporción dolor torácico, ya que una alta proporción de ellos presentará un IAM.de ellos presentará un IAM.

Del mismo modo, es importante Del mismo modo, es importante preguntar acerca del consumo de tóxicos preguntar acerca del consumo de tóxicos sobre todo en pacientes jóvenes, pues la sobre todo en pacientes jóvenes, pues la actitud terapéutica puede ser diferente.actitud terapéutica puede ser diferente.

Por otro lado, también queda Por otro lado, también queda documentada la importancia de la documentada la importancia de la instauración precoz del tratamiento instauración precoz del tratamiento antitrombótico en estos pacientes, en antitrombótico en estos pacientes, en general con escasa enfermedad general con escasa enfermedad coronaria subyacente, y la valoración coronaria subyacente, y la valoración del beneficio-riesgo de la reperfusión del beneficio-riesgo de la reperfusión mecánica en la fase aguda del mecánica en la fase aguda del síndrome coronario agudo.síndrome coronario agudo.

ReferenciasReferencias1.1. Bosch X, Loma P, Guasch E, Nogué S, Ortiz JT, Sánchez M. Bosch X, Loma P, Guasch E, Nogué S, Ortiz JT, Sánchez M.

Prevalencia, características clínicas y riesgo de infarto de Prevalencia, características clínicas y riesgo de infarto de miocardio en pacientes con dolor torácico y consumo de miocardio en pacientes con dolor torácico y consumo de cocaína. Rev Esp Cardiol. 2010;63(9):1028-34.cocaína. Rev Esp Cardiol. 2010;63(9):1028-34.

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