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0048-7619/$ - see front matter © 2012 Sociedad Argentina de Radiología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi: 10.1016/j.rard.2014.06.007 REVISTA ARGENTINA DE RADIOLOGÍA NÚMERO 2 VOLUMEN 78 2014 www.elsevier.es/rar REVISTA ARGENTINA DE RADIOLOGÍA Rev Argent Radiol. 2014;78(2):96-98 ABDOMEN/CASO CLÍNICO Síndrome de la arteria mesentérica superior. Presentación de un caso A. Rodriguez*, S. Romero Vidomlansky, C. Ferrarotti, N. Larrañaga, J.C. Gallo y S. Kozima Departamento de Diagnóstico por Imágenes, CEMIC (Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno), Buenos Aires, Argentina Recibido en octubre de 2012; aceptado en enero de 2013 * Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Rodriguez) PALABRAS CLAVE Arteria mesentérica superior; Tomografía computada multicorte; Duodeno; Proyección de máxima intensidad; Presentación de supercie sombreada KEYWORDS Superior mesenteric artery; Multislice computed tomography; Duodenum; Maximum intensity projection; Shaded surface display Resumen Se presenta un paciente de sexo femenino y 13 de años, sin antecedentes de relevancia, que consultó por episodios de dolor abdominal posprandial. El diagnóstico fue síndrome de la arteria mesentérica superior. La tomografía computada multicorte mostró una disminución del diámetro del compás aortomesentérico y del ángulo de apertura, con atrapamiento de la tercera porción del duodeno. Se desarrollan las características clínicas e imagenológicas del caso, y se realiza una revisión de los hallazgos radiológicos. © 2012 Sociedad Argentina de Radiología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Superior mesenteric artery syndrome. A case report Abstract We report a case of superior mesenteric artery syndrome in a 13 year-old female patient, with no relevant medical history, who had been having episodes of postprandial abdominal pain. Multislice Computed Tomography showed decrease of the aorta-superior mesenteric artery distance and narrowing of the normal angle between the aorta and the superior mesenteric artery, with obstruction of the duodenum. The clinical and imaging features of the case, as well as a review of the radiological findings of this disease are presented. © 2012 Sociedad Argentina de Radiología. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/05/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Síndrome de la arteria mesentérica superior. Presentación de un caso

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Síndrome de la arteria mesentérica superior.Presentación de un caso

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  • 0048-7619/$ - see front matter 2012 Sociedad Argentina de Radiologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.doi: 10.1016/j.rard.2014.06.007

    Sociedad Argentina de Radiologa www.elsevier.es/rard

    R E V I S T A A R G E N T I N A D E R A D I O L O G A

    NMERO 2

    VOLUMEN 78

    2014

    www.elsevier.es/rar

    REVISTA ARGENTINA DE RADIOLOGA

    Rev Argent Radiol. 2014;78(2):96-98

    ABDOMEN/CASO CLNICO

    Sndrome de la arteria mesentrica superior. Presentacin de un caso

    A. Rodriguez*, S. Romero Vidomlansky, C. Ferrarotti, N. Larraaga, J.C. Gallo y S. Kozima

    Departamento de Diagnstico por Imgenes, CEMIC (Centro de Educacin Mdica e Investigaciones Clnicas Norberto Quirno), Buenos Aires, Argentina

    Recibido en octubre de 2012; aceptado en enero de 2013

    * Autor para correspondencia.Correo electrnico: [email protected] (A. Rodriguez)

    PALABRAS CLAVEArteria mesentrica superior;Tomografa computada multicorte;Duodeno;Proyeccin de mxima intensidad;Presentacin de superfi cie sombreada

    KEYWORDSSuperior mesenteric artery;Multislice computed tomography;Duodenum;Maximum intensity projection;Shaded surface display

    Resumen Se presenta un paciente de sexo femenino y 13 de aos, sin antecedentes de relevancia, que consult por episodios de dolor abdominal posprandial. El diagnstico fue sndrome de la arteria mesentrica superior. La tomografa computada multicorte mostr una disminucin del dimetro del comps aortomesentrico y del ngulo de apertura, con atrapamiento de la tercera porcin del duodeno. Se desarrollan las caractersticas clnicas e imagenolgicas del caso, y se realiza una revisin de los hallazgos radiolgicos. 2012 Sociedad Argentina de Radiologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

    Superior mesenteric artery syndrome. A case report

    Abstract We report a case of superior mesenteric artery syndrome in a 13 year-old female patient, with no relevant medical history, who had been having episodes of postprandial abdominal pain. Multislice Computed Tomography showed decrease of the aorta-superior mesenteric artery distance and narrowing of the normal angle between the aorta and the superior mesenteric artery, with obstruction of the duodenum. The clinical and imaging features of the case, as well as a review of the radiological findings of this disease are presented. 2012 Sociedad Argentina de Radiologa. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

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    Introduccin

    Nuestro objetivo es ilustrar las caractersticas de esta enti-dad a travs de la presentacin de un caso en el que la dis-minucin del ngulo del comps aortomesentrico pudo ser responsable de un cuadro de dolor abdominal recurrente. Es importante reconocer esta entidad infrecuente y proveer un correcto diagnstico para poder instaurar una conducta teraputica adecuada. En este sentido, resulta de gran utili-dad la realizacin de una tomografa computada multicorte con contraste endovenoso, as como tambin posteriores re-construcciones tridimensionales y en proyeccin de mxima intensidad.

    Presentacin de caso

    Se reporta una paciente de sexo femenino y 13 aos, sin antecedentes de relevancia, que consult en forma ambula-toria por un cuadro de 6 meses de evolucin, caracterizado por episodios de dolor epigstrico que aparecan 10-15 mi-nutos despus de la ingesta oral. Presentaba una prdida de peso de 4 kg.

    El examen fsico y los exmenes de laboratorio de la pa-ciente en el momento de la consulta fueron normales. Se solicit una ecografa abdominal y, al no encontrar hallazgos de relevancia, se complet la evaluacin del cuadro clnico con una tomografa computada multicorte con contraste en-dovenoso y una angiografa por tomografa computada (TC) de la aorta abdominal y sus ramas.

    El estudio tomogrfico demostr una disminucin del di-metro del comps aortomesentrico: meda en su dimetro mximo anteroposterior 3,7 mm y tena un ngulo de aper-tura menor de 13. Adems, se observ un atrapamiento de la vena renal izquierda y la tercera porcin del duodeno, con una mnima dilatacin del duodeno. El resto de las imgenes no mostraron alteraciones de consideracin (figs. 1 y 2).

    Una vez que se determin el diagnstico de sndrome de la arteria mesentrica superior (SAMS), el servicio de Ciru-ga general continu el seguimiento de la paciente a fin de definir la conducta teraputica.

    Discusin

    El SAMS es una condicin rara en la cual la tercera porcin del duodeno es comprimida intermitentemente en el ngulo dado por la aorta abdominal y la salida de la arteria mesen-trica superior. Puede afectar a todos los grupos etarios, pero es ms comn en pacientes jvenes1,2.

    El SAMS se caracteriza por un dolor epigstrico pospran-dial, nuseas, vmitos, anorexia y prdida de peso, cuando afecta al duodeno. Si hay compresin de la vena renal, el paciente puede presentar hipertensin arterial, hematuria o congestin venosa pelviana.

    Entre las denominaciones que recibe esta entidad se in-cluyen: compresin arterial aortomesentrica, compresin vascular duodenal, sndrome de Wilkie y sndrome por orte-sis ortopdicas (cast syndrome)3.

    Hay una serie de elementos que predisponen el desarro-llo de este sndrome: condiciones asociadas a la prdida severa de peso (cncer, sida, parlisis cerebral o abuso de

    drogas), desrdenes alimentarios (anorexia nerviosa, malab-sorcin), traumatismos (lesiones mltiples por quemaduras o traumatismo encfalo craneano), cirugas (instrumenta-cin espinal, correccin de escoliosis, ciruga baritrica, proctocolectoma, reparacin de un aneurisma de aorta o funduplicatura de Nissen), anomalas congnitas anatmicas (insercin alta del ligamento de Treitz, malrotacin intesti-nal, adherencia peritoneales, origen bajo de la arteria me-sentrica superior o lordosis lumbar aumentada) y patologa local (crecimiento neoplsico en la raz mesentrica, aneu-risma disecante de la aorta)4,5.

    Como procedimiento diagnstico clsico para la evalua-cin del SAMS se ha utilizado el estudio baritado seriado: los hallazgos positivos incluyen dilatacin duodenal, retencin de bario en el duodeno y una caracterstica compresin ex-

    Figura 1 Tomografa computada con contraste endovenoso de la paciente: se muestran los cortes axiales en fase arterial. La medicin de la distancia aorta-arteria mesentrica superior se encuentra disminuida (3,7 mm).

    Figura 2 Tomografa computada con contraste endove noso de la misma paciente. (a) Reconstruccin sagital en fase arterial que muestra el ngulo del comps aortomesentrico disminuido (13). (b) Vista lateral de la reconstruccin trimimensional del rbol arterial de la aorta abdominal: se observan las emergen-cias del tronco celaco, la arteria mesentrica superior y las 2 arterias renales.

    a b

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    trnseca lineal y vertical en la tercera porcin del duodeno, as como tambin movimientos antiperistlticos proximales a la obstruccin y retardo del vaciamiento gastroduode-nal > 4-6 h.

    La duodenografa hipotnica es una alternativa diagnsti-ca. Tras administrar un agente antiespasmdico, se introdu-ce el contraste baritado en el bulbo duodenal mediante una sonda nasogstrica. As, la evaluacin del duodeno no tiene interferencias de la actividad peristltica.

    Desafortunadamente, estos hallazgos radiolgicos son poco especficos para el SAMS, y pueden aparecer asociados a varias enfermedades, como esclerodermia, pancreatitis, diabetes, lcera pptica, adenopatas o tumores de la raz del mesenterio6.

    Si bien la utilizacin de la ecografa Doppler no es el m-todo diagnstico de referencia, ofrece una serie de ventajas: adems de su bajo costo, rapidez, repetitividad y relativa facilidad de la tcnica, es un estudio no invasivo que minimi-za la exposicin a la radiacin. A su vez, permite cuantificar el ngulo del comps aortomesentrico y la distancia entre dichas estructuras vasculares. Como limitacin, se puede mencionar su dependencia a un operador entrenado para el registro de los parmetros. La ecografa, en este sentido, se ha propuesto como mtodo de cribado en pacientes jvenes con cuadro clnico sospechoso, y si los hallazgos ultrasono-grficos sugieren el diagnstico, se puede llevar a cabo otro estudio de mayor sensibilidad y especificidad.

    Un mtodo diagnstico invasivo como la angiografa apor-ta las medidas del ngulo aorta-arteria mesentrica supe-rior y la distancia aorta-arteria mesentrica superior en el punto donde cruza el duodeno. Estas revelan diferencias significativas entre los casos con SAMS y grupos control: en pacientes con SAMS, se ha reportado un ngulo de 6-22 y una distancia de 2-8 mm, en comparacin con los 25-60 y 10-28 mm del grupo control6.

    Estas medidas, realizadas con un mtodo diagnstico no invasivo (ya sea la angiografa por TC o, en menor medida, la angiografa por resonancia magntica), muestran diferen-cias con los reportes angiogrficos mencionados debido a que tienen menos experiencias.

    En la angiografa por TC o resonancia magntica, los ran-gos de normalidad descritos para el ngulo y la distancia son 28-65 y 13-34 mm, respectivamente, mientras que los valores promedio en pacientes con SAMS son de 9 (8-10) y 8 mm (5-11 mm). En la actualidad, estos mtodos son los ms importantes para el diagnstico6,7.

    Las reconstrucciones de la TC permiten tomar las medidas de forma ms precisa que la angiografa convencional o la tomografa tridimensional, ya que la arteria mesentrica su-perior es frecuentemente anterolateral a la aorta (en cuyo caso, los mtodos mencionados pueden arrojar medidas in-feriores a las reales en una proyeccin lateral). Esta limi-tacin puede superarse si se mide la apertura mxima del ngulo aorta-arteria mesentrica superior en reconstruccio-

    nes de proyeccin de mxima intensidad o presentacin de superficie sombreada, rotando las imgenes o eligiendo un plano adecuado en las reconstrucciones multiplanares por TC6-8.

    Conclusin

    Si bien el SAMS es un cuadro de presentacin infrecuente, debe ser tenido en cuenta entre las causas de dolor ab-dominal posprandial recurrente, sobre todo en pacientes jvenes.

    La tomografa computada multicorte permite una adecua-da caracterizacin, ya que posibilita la medicin del ngulo de apertura aortomesentrico y su relacin con las estruc-turas que se encuentran en este espacio (la vena renal izquierda y la tercera porcin del duodeno). Este mtodo tiene la ventaja de proveer la realizacin de reconstruc-ciones multiplanares, tridimensionales y con proyeccin de mxima intensidad, permitiendo un adecuado diagnstico de forma no invasiva.

    Es importante destacar que el diagnstico de esta entidad est basado en el cuadro clnico y los hallazgos imagenol-gicos, especialmente en los encontrados durante perodos sintomticos.

    Confl icto de intereses

    Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

    Bibliografa

    1. Welsch T, Bchler MW, Kienle P. Recalling superior mesenteric artery syndrome. Dig Surg. 2007;24:149-56.

    2. Pasumarthy LS, Ahlbrandt DE, Srour JW. Abdominal pain in a 20-year-old woman. Cleve Clinic J Med. 2010;77:45-50.

    3. Barsoum MK, Shepherd RF, Welch TJ. Patient with both Wilkie syndrome and nutcracker syndrome. Vasc Med. 2008;13:247-50.

    4. Fiorini S, Senz Tejeira MM, Tennina C, Tomezzoli S, Requejo N. Sndrome de la arteria mesentrica superior (sndrome de Wilkie). Caso clnico. Arch Argent Pediatr. 2008;106:533-51.

    5. Biank V, Werlin S. Superior mesenteric artery syndrome in children: a 20-year experience. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;42:522-5.

    6. Konen E, Amitai M, Apter S, Garniek A, Gayer G, Nass S, et al. CT angiography of superior mesenteric artery syndrome. AJR Am J Roentgenol. 1998;171:1279-81.

    7. Unal B, Akta A, Kemal G, Bilgili Y, Gliter S, Daphan S, et al. Superior mesenteric artery syndrome: CT and ultrasonography fi ndings. Diagn Interv Radiol. 2005;11:90-5.

    8. Agrawal GA, Johnson PT, Fishman EK. Multidetector row CT of superior mesenteric artery syndrome. J Clin Gastroenterol. 2007; 41:62-5.

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