D R . R O B E R T O C A R R I L L O B R I C E Ñ OI N T E R N I S T A H E M A T Ó L O G O

SÍNDROME DE SJÖGREN

INTRODUCCION

• SÍndrome de Sjögren es uno de los trastornos autoinmunes más frecuentes. Sigue un curso crónico y lentamente progresivo

• El hallazgo más frecuente es la resequedad de las superficies mucosas, pero también puede provocar manifestaciones sistémicas

• El síndrome ocurre con una frecuencia 9 veces mayor en las mujeres que en los hombres; la mayor incidencia se detecta en las mujeres entre los 40 y los 60 años de edad, aunque puede afectar a cualquier grupo etario

GENERALIDADES

• El síndrome de Sjögren es un trastorno autoinmune, que se caracteriza por resequedad de la boca, los ojos y otras superficies mucosas,

• como consecuencia de una disfunción crónica de muchas de las glándulas exocrinas en diferentes regiones del organismo, especialmente las glándulas lacrimales y las glándulas salivales

• El síndrome puede ser secundario a la artritis reumatoide, y puede asociar-se también al LES, cirrosis biliar primaria, escleroderma, polimiositis, poli-arteritis, tiroiditis de Hashimoto y fibrosis pulmonar intersticial.

• Se conoce como síndrome de Sjögren primario cuando no se relaciona con otra condición patológica.

CRITERIOS INTERNACIONALES DE CONSENSO PARA EL DIAGNOSTICO DEL SINDROME DE SJÖGREN

A. Síntomas oculares ( al menos uno debe de estar presente ) - Ojos secos de manera persistente y problemática, todos los días por más de 3 meses - Sensación recurrente de arena en los ojos - Uso de un sustituto

B. Síntomas orales ( al menos uno debe estar presente ) - Sensación de boca seca todos los días por al menos 3 meses - Sensación recurrente de inflamación de las glándulas salivales en el adulto - Necesidad de tomar líquidos para ayudar a tragar los alimentos secos

C. Evidencia objetiva de ojos secos ( al menos uno debe estar presente ) - Prueba de Schirmer - Prueba de rosa de bengala - Biopsia de la glándula lacrimal

D. Evidencia objetiva de compromiso de la glándula salival ( al menos uno debe estar p. )

- Centellografia de las glándulas salivales - Sialografía parotídea - Sialometría no estimulada ( ≤ 1.5 ml en ml 15 minutos )

E. Anormalidad de laboratorio ( al menos uno debe estar presente ) - Anti-SS-A o anti-SS-B - Anticuerpos antinucleares - Factor reumatoide Ig M

El oftalmólogo coloca tiras de papel debajo del párpado, generalmente el inferior. Se examinan ambos ojos al mismo tiempo. Quizá antes aplique gotas anestésicas para evitar el lagrimeo debido a la irritación causada por el papel. La mayoría de veces los ojos se cierran 5 minutos suavemente, ya que frotarlos o apretar al cerrarlos puede arrojar resultados anormales. Después el oftalmólogo retira el papel y mide su humedad.

Prueba de Schirmer

Rojo de bengala: tiñe de rojo las células muertas y el moco

INTERPRETACION DE LOS CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DEL SINDROME PRIMARIO

1. Requiere de la presencia de por lo menos 4 de los 6 criterios, incluyendo una biopsia de una glándula salival menor, o una prueba positiva para los anticuerpos anti-SS-A o anti-SS-B

2. El diagnóstico de síndrome de Sjӧgren secundario requiere la presencia de una enfermedad del tejido conectivo establecida y un síntoma de resequedad, más una prueba objetiva de boca y ojos secos al momento de la presentación

CARACTERÍSTICAS DIAGNOSTICASANTI SS-A ( RO )

• La presencia de títulos elevados de anticuerpos anti-SSA(Ro) es indicativa de: - Síndrome de Sjögren primario y de - Lupus Eritematoso Sistémico.

• Estos anticuerpos se encuentran en aproximadamente un 60-70% de pacientes con Síndrome de Sjögren y en un 40-50% de pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico

• El diagnóstico clínico no debe realizarse teniendo en cuenta únicamente el resultado de estos ensayos, sino que debe integrar los datos clínicos y de laboratorio

VALORES DE REFERENCIAANTI-SS-A ( RO )

• Se consideran positivas las muestras con razón de absorbancia superior a 1,1• Se consideran negativas las muestras con razón de absorbancia inferior a 0,90

• Los valores comprendidos entre 0,90 y 1,1 deben considerarse dudosos y se recomienda la repetición del ensayo

• Estos valores se dan únicamente a título informativo. Es recomendable que cada laboratorio establezca sus propios valores de referencia.

HASTA EL MOMENTO SE HAN CARACTERIZADO 4 CLASES FUNDAMENTALES DE AUTOANTICUERPOS FRENTE A LAS MOLÉCULAS DE RIBONUCLEOPROTEÍNAS (RNPS)

• Determinación de autoanticuerpos :- anti-Ro/SS-A, - anti-La/SS-B y contrainmunoelectrofluoresis- anti-U1RNP

• Los acs-anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B constituyen el diagnóstico in-munológico del síndrome de Sjögren primario (SS) y su presencia además imprime características diferenciales al LES

• La presencia de los acs anti-Sm constituye un criterio diagnóstico del LES

DIFERENCIAR EL LABORATORIODE LOS ANTICUERPOS

• Anti-Ro/SS-A• Anti-La/SS-B• Anti-U1RNP• Acs anti-Sm

• Factor reumatoide ( FR )

• Acs antipéptidos cíclicos ( ACCP )• Acs antifosfolípidos ( ALF )• Acs anticardiolipina ( ACL )• Anticoagulante lúpico ( AL )• Anticuerpo Antimitocondriales ( AMA

)• Anticuerpos anticitoplasma de

neutrófilos ( ANCLA )• Anticuerpos antinucleares (ANA )

• Anti-DNA• Anti-ENA

El riesgo más importante es el paso de anticuerpos a través de la placenta que pueden producir problemas cardíacos en el feto o lesiones en la piel del niño al nacer.

El aspecto más grave del SÍNDROME DE SJÖGREN es el elevado riesgo para desarrollar linfomas no-Hodkings de células B, que ocurre aproximadamente unas 44 veces más que en el resto de la población general.

PATOGENIA

• El componente genético se sustenta en la alta frecuencia con que los pacientes portadores del síndrome presentan algunos antígenos de histocompatibilidad, tales como:

- HLA-DR2, -DR3, -B8 y – DRw52 –

• La actividad inmunológica aumentada presenta varias facetas:- Hiperactividad de los linfocitos B, reflejada por la

presencia de autoanticuerpos y de picos monoclonales de inmunoglobulinas

• Hallazgo histológico: infiltración linfocitaria de las glándulas exocrinas, que eventualmente conduce a degeneración, atrofia y fibrosis de los acinoas y neurodegeneración glandular

CRITERIOS DIAGNOSICOS

Síntomas oculares (al menos uno debe estar presente)- Ojos secos de manera persistente y problemática, todos los días por más de 3 meses- Sensación recurrente de arena en los ojos- Uso de un sustituto de las lágrimas más de 3 veces al día

B. Síntomas orales (al menos uno debe estar presente)- Sensación de boca seca todos los días por al menos 3 meses- Sensación recurrente de inflamación de las glándulas salivales en el adulto- Necesidad de tomar líquidos para ayudar a tragar los alimentos secos

C. Evidencia objetiva de ojos secos (al menos uno debe estar presente)- Prueba de Schirmer- Prueba de rosa de bengala- Biopsia de la glándula lacrimal

D. Evidencia objetiva de compromiso de la glándula salival (al menos uno debe estar presente)- Centellografía de las glándulas salivales- Sialografía parotídea- Sialometría no estimulada (≤ 1.5 ml en 15 minutos)

E. Anormalidad de laboratorio (al menos uno debe estar presente)- Anti-SS-A o anti-SS-B- Anticuerpos antinucleares- Factor reumatoide IgM

SÍNDROME DE SJÖGRENIMPLICACIONES

• Trastorno autoinmune caracterizado por la presencia de:

- queratoconjuntivitis sicca 98% ( resequedad de la córnea y de la conjuntiva )

- xerostomía ( resequedad de la boca ) 90% de los casos, puede causar difi-

cultad para hablar o para deglutir, así como severas caries dentales, ade-

más,

- el síndrome predispone a la aparición de sialadenitis bacteriana aguda

• La resequedad puede también afectar a la piel y a las superficies cubiertas por membranas mucosas, tales como: nariz, garganta, laringe, vagina y los bronquios

• Pueden aparecer alteraciones del gusto y del olfato

SÍNDROME DE SJÖGRENIMPLICACIONES

• Manifestaciones sistémicas : inespecíficas- mialgias, artralgias y/o artritis, febrícula y fatiga

• Manifestaciones extraglandulares : - fenómeno de Raynaud, disfagia, pancreatitis, neumopatía in-

tersticial difusa, pleuritis, trastornos linfoproliferativos, vasculitis, acidosis tubular renal, nefritis intersticial, y glomerulopatía• Trastornos linfoproliferativos:

- condiciones benignas hasta linfomas malignos y macroglobu- linemia de Waldestrӧm• Vasculitis :

- afecta los vasos de pequeño y mediano calibre, y puede manifestarse por púrpura, urticaria, ulceraciones de la piel, mononeuritis, hemiparesia, mie-

patías, mielopatías sensitivas y motoras. Síndrome de Sgӧgren secundaria

SÍNDROME DE SJÖGREN

• Grados variables de infiltración linfocitaria afectan las glándulas lacrimales conduciendo a una querato conjuntivitis, mientras que la afección de las glándulas salivales se asocia al crescimiento de las mismas y sensación de resequedad en la boca

• Otros tejidos epiteliales u órganos exocrinos pueden también afectar-se:

- incluso la piel,- sistema genitourinario, - respiratorio y- tracto gastrointestinal

SÍNDROME DE SJÖGREN

• Neuropatía periférica y acidosis tubular renal se han visto asociados al síndrome de Sjӧgren en el 10 y hasta el 7% de los casos respectivos y es muy frecuente la presencia de autoanticuerpos antitiroideos

• Los portadores de este síndrome tienen hasta 44 veces más posibilidades de desa-rrollar un linfoma de células B

• Un hallazgo fundamental es la presencia de:- autoanticuerpos conocidos como: Ro/SSA o los La/SSB- grados variables de hipergamaglobulinemia y la presencia de- factor reumático frecuentemente coexisten con la presencia de diversos- anticuerpos antinucleares

DIAGNOSTICO

• Se establece de una manera definitiva con la presencia de:- sialadenitis linfocitaria en una biópsia de glándula

salival- presencia de autoanticuerpos asociados a los síntomas mencionados

• Descartar otras causas de crescimiento de glándulas salivales

CRITERIOS INTERNACIONALES DE CONSENSO PARA EL DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE SJÖGREN

A. Síntomas oculares (al menos uno debe estar presente)- Ojos secos de manera persistente y problemática, todos los días por más de 3 meses- Sensación recurrente de arena en los ojos- Uso de un sustituto de las lágrimas más de 3 veces al día

B. Síntomas orales (al menos uno debe estar presente)- Sensación de boca seca todos los días por al menos 3 meses- Sensación recurrente de inflamación de las glándulas salivales en el adulto- Necesidad de tomar líquidos para ayudar a tragar los alimentos secos

C. Evidencia objetiva de ojos secos (al menos uno debe estar presente)- Prueba de Schirmer- Prueba de rosa de bengala- Biopsia de la glándula lacrimal

D. Evidencia objetiva de compromiso de la glándula salival (al menos uno debe estar presente)- Centellografía de las glándulas salivales- Sialografía parotídea- Sialometría no estimulada (≤ 1.5 ml en 15 minutos)

E. Anormalidad de laboratorio (al menos uno debe estar presente)- Anti-SS-A o anti-SS-B- Anticuerpos antinucleares- Factor reumatoide IgM

SÍNDROME DE SJOGREEN

• Para casos severos o cuando se contemple la posibilidad de usar inmunodulantes, se debe agregar el sexto criterio, cual es la biopsia de glándulas salivales

• Además de la sequedad en las mucosas, las pacientes suelen quejarse de manifestaciones sistémicas (fiebre, artralgias, fatiga).

• Es frecuente la presencia de caries dentales complicadas, Raynaud y o pancreatitis. Afortunadamente la mayoría adoptan un curso beningo

• El síndrome puede ser secundario a diversas entidades incluyendo: artritis reumatoide, esclerosis sistémica, lupus sistémico, cirrosis biliar primaria, polimiositis, hashimoto o fibrosis pulmonar idiopática.

• 5 – 10% se complican con la aparición de un linfoma

• Los hallazgos serológicos principales se consignan en el siguiente cuadro.

CAUSAS DE CRESCIMIENTO DE LAS GLANDULAS SALIVALES

Síndrome de Sjӧgren

Sarcoidosis

Amiloidosis

Infección:• Bacterial: gonocócica, sífilis, tracoma• Viral: mononucleosis, hepatitis C, VIH• Micobacterial: tuberculosis, lepra• Fúngica: actinomicosis, histoplasmosis

Neoplásicas:• Neoplasia inflamatoria salival: adenoma, adenocarcinoma, tumores mixtos

de la glándula salival• Tumor de W arthin• Linfoma

Hipersensibilidad al cobre, yodo o al plomo

Excesivo consumo de etanol

Desórdenes alimentarios: bulimia

EVALUACION

• Las manifestaciones iniciales del síndrome de Sgӧgren suelen ser muy inespecíficas, con artralgias, fatiga o fenómeno de Raynaud

• Pueden transcurrir hasta 10 años a partir de la aparición de los sínto-mas iniciales

• El diagnóstico puede ser difícil o tardío

• Los que tienen síndrome de Sgӧgren primario, desarrollan aumento del ta-maño y del dolor en la parótidas

• Resequedad, síntomas oculares, ardor, dolor, enrojecimiento y fatiga ocular

EVALUACION

• Laboratorio :- anemia leve, leucopenia y eosinofilia- VES elevada- FR + en cerca del 70% de los casos- Gamaglobulina elevada

• Pruebas especiales : - Anticuerpos contra los antígenos citoplasmáticos SS-A y

SS-B, también llamados anti-Ro y anti-La respectivamente

• La presencia de estos acs se ha asociado con enfermedad de inicio más temprano o de duración más prolongada, mayor crecimiento de glándulas salivales y mayor frecuencia de las manifestaciones extraglandulares de la enfermedad

En los pacientes con síndrome de Sgӧgren pueden detectarse otros acs

Frecuencia aproximada de la detección de autoanticuerpos en los casos de síndrome de Sjögren

Anticuerpo Frecuencia

Anticuerpos antinucleares 95%Factor reumatoide 75%Anti-SS-A 60- 70%Anti-SS-B 60- 70%

Anti SSA y SSB son acs anticitoplasmáticos que poseen una sensibilidad para este síndrome de 60 – 70%; su especificidad es baja, pues se ha asociado con 15-30% de los casos de LES, 10% de los casos de AR, vasculitis

CONCLUSION

• El síndrome de Sgӧgren es una condición autoinmune

• Diagnóstico es sugestivo en los pacientes que se quejan de reseque-dad oral y ocular

• Tienen positivas las pruebas de anticuerpos contra los antígenos anti-SSA o anti-SSB, o una biopsia del labio que muestre infiltración linfoci-taria de las glándulas salivales