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Sindrome de talon doloroso

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Síndrome de talón doloroso

Shirley Carolina García Suruy 200120808 José Miguel Contreras Miranda 200515373

Kathalyn Julissa Mijangos Recinos 200610074 Santos Salvador Lux

Mendoza 200614398

25/08/2014

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Artículo de Revisión

Síndrome de talón doloroso

Resumen

El síndrome de talón doloroso es una patología muy frecuente en la ortopedia sin embargo su mecanismo no se conoce del todo, por lo cual su abordaje terapéutico se ve afectado por esta situación, su tratamiento generalmente se realiza sin necesidad de recurrir a cirugía, pero hay un pequeño porcentaje de los pacientes afectados que la requieren. Su diagnóstico es realizado de manera clínica teniendo rara vez utilidad las pruebas diagnósticas especiales, y su tratamiento puede variar de persona en persona por lo que se deben individualizar los casos.

Introducción

Es muy importante tener en cuenta que el talón, a pesar de ser una zona tan pequeña, se ve alterada por múltiples patologías. Cuando el paciente consulta por talalgia y se le pide que localice el dolor, no siempre señala el mismo sitio, esto es debido a que el dolor en el talón se deriva anatómicamente de diferentes sitios: las ramas del tibial anterior, peroneo y tibial posterior. De acuerdo con esta distribución se produce un patrón de dolor en cuatro

áreas especialmente: plantar, medial, lateral y posterior, siendo las dos primeras las más comunes.

Desde 1915 se asocia el dolor con el espolón calcáneo, y desde entonces muchos autores han postulado que se forma por la tracción que la fascia y la musculatura ejercen sobre el calcáneo

Sin embargo, existen pacientes con espolón calcáneo asintomático y viceversa. Recientemente se publicó un estudio que afirma que el espolón en adultos mayores se debe a una respuesta adaptativa a la compresión vertical del talón más que a la tracción longitudinal en el calcáneo. Snooky Chrismany Turgut y Cols, piensan que el dolor en el talón es debido a pérdida en la elasticidad de cojinete graso-plantar. Otros autores atribuyen el dolor en el talón al atrapamiento de las ramas del tibial posterior.1

PrevalenciaLa fascia plantar es la causa más común de dolor plantar de calcáneo. Afecta a adultos activos y

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sedentarios, de todas las edades y ocupaciones. El predominio según el sexo varía según los estudios, aunque no parece ser específico del sexo; se presenta de forma bilateral en un tercio de los casos2, afecta aproximadamente al 10% de los corredores durante su carrera deportiva y a una proporción similar de la población general a lo largo de su vida3 4 5 Algunos autores han informado de que la FP representa entre el 8% y el 15% de las quejas en pies en individuos sedentarios y atletas6.

Aspectos anatómicos y biomecánicos

La aponeurosis plantar se origina del calcáneo y está compuesta por tres segmentos. Un segmento central (el más grande) que sale de la parte media de la tuberosidad posteromedial del calcáneo y se inserta distalmente en los dedos. Una

porción lateral que se origina en el proceso lateral de la tuberosidad calcánea y se inserta en el 5º metatarsiano y una porción medial que es la más delgada y que recubre la superficie del abductor del primer dedo. Desde el punto de vista clínico, se considera fascia plantar a la porción central que se extiende desde la tuberosidad medial del calcáneo a la falangeproximal de los dedos del pie y que presenta fibras verticales hasta la piel.

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Fig. 1. Aponeurosis plantar: 2 y 3 constituyen el segmento central (verdadera aponeurosis desde el punto de vista clínico), 6 porción lateral y 1 porción medial.

Otra estructura importante en relación con el dolor de talón, es el nervio tibial posterior que se divide en los nervios plantar medial y lateral. De este último sale el nervio calcáneo medial a nivel del maléolo o inmediatamente debajo del mismo, que se encarga de inervar la piel del talón, siendo su localización subcutánea la zona más vulnerable del mismo. La siguiente rama se origina del nervio plantar externo (lateral) o del propio tibial posterior y es la del abductor del 5º dedo (también llamado nervio calcáneo inferior) que pasa justo por debajo el ligamento plantar y del espolón calcáneo si existiese. A pesar de que la teoría del atrapamiento nervioso está bien documentada en la literatura, su fisiopatología, diagnóstico y tratamiento es todavía motivo de debate.

Fig. 2 A. Imagen en que se visualiza el tibial posterior con sus ramificaciones en plantar interno (4) y externo (5). En la figura de la izquierda el 6 corresponde al calcáneo inferior (rama del abductor del 5º dedo) y el 7 al calcáneo medial (subcutáneo). En la figura de la derecha se observa el calcáneo inferior (3) que pasaría por debajo del espolón si existiese, cruzando por encima del cuadrado plantar.

Estos nervios plantares medial y lateral continúan hacia la parte anterior del pie y en su trayecto atraviesan los orificios de los músculos abductores. Cuando establecemos el diagnóstico de atrapamiento del nervio tibial posterior hay que tener en cuenta que este se puede producir debajo del retináculo de los flexores a nivel del maleolo medial o en la salida de los orificios de los músculos abductores (fig. 2 B).

Fig. 2 B. Imagen que muestra los puntos donde se puede producir la compresión de los nervios del pie.

Hicks describió la función de la fascia como la de un torno, de forma que el arco longitudinal del pie se eleva mediante el giro de la fascia alrededor de la cabeza

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de los metatarsianos durante la extensión de los dedos. La hiperextensión de los dedos y de las articulaciones metatarsofalángicas tensa la aponeurosis plantar, eleva el arco longitudinal del pie, invierte el retropié y rota externamente la pierna. Se trata de un mecanismo pasivo que depende de la estructura ósea y de la estabilidad ligamentosa y que ha sido denominado “mecanismo de torno” (fig. 3). Para Ker la fascia actúa como un almacenador de energía en el pie. Asimismo desempeña una función de almohadillado ante las fuerzas reactivas del suelo que aparecen en la fase de despegue de la marcha, generando gracias a la tensión de las partes blandas un armazón debajo de las cabezas de los metatarsianos. Durante la extensión de los dedos la fascia íntegra, estabiliza los arcos longitudinal y transversal y convierte el pie en una estructura rígida eficaz para la propulsión. Por este motivo, las cirugías de liberación de la fascia alteran la función de la misma y comprometen la propulsión eficiente.

Fig. 3. Imagen que recrea el mecanismo de torno ("windlass") de Hicks.7

ETIOLOGÍA Las causas de dolor en el talón usualmente son de origen mecánico, la biomecánica anormal produce estrés y lesiones dolorosas alrededor del mismo. El dolor en el talón es de origen local o la manifestación de enfermedades sistémicas.

LOCALa. Dolor plantar: fascitis plantar y espolón calcáneo, degeneración del cojinete graso, ruptura de fascia plantar, fractura por estrés del calcáneo.b. Dolor medial: síndrome del túnel del Tarso, atrapamiento de rama calcánea medial o nervio para el abductor digiti quinti, tendinitis del tibial posterior, flexor hallucis longus.c. Dolor posterior: bursitis del calcáneo, tendinitis insercional, exostosis del calcáneo.d. Dolor lateral: irregularidad calcáneo fibular, lesiones del tendón perineal.e. Lesiones deportivas: lesiones del Aquiles.SISTÉMICAS

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a. Degenerativas: artritis degenerativa.b. Metabólicas: lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, gota, espondilitis, síndrome de Reiter, psoriasis.c. Neurológicas, vasculares, infecciosas, neoplásicas o dermatológicas. El sitio más común de dolor en el talón es donde la fascia plantar y los músculos intrínsecos emergen de la tuberosidad medial del calcáneo en el aspecto anterior del talón. Durante la marcha, la fascia plantar produce tracción repetitiva en esta área, esto se debe a la inserción de la fascia plantar en la tuberosidad medial del calcáneo y en la placa plantar a nivel de las articulaciones metatarsofalángicas (MTF), las vainas de los tendones flexores y la base de la falange proximal de los dedos.

Cuando las articulaciones MTF hacen dorsiflexión durante la marcha, el mecanismo de windlass de la fascia plantar se tensiona y aumenta el arco longitudinal.Un efecto secundario es la tracción del calcáneo por las fibras inelásticas de la fascia. Con el tiempo, este estrés repetitivo produce micro lesiones en el origen de la fascia plantar y el trauma continuo lleva a una respuesta inflamatoria. Biopsias del origen de la fascia plantar en pacientes con dolor crónico en el talón muestran necrosis del colágeno, hiperplasia angiofibroblástica, metaplasia condroide y matriz calcificada. Un proceso similar se produce a nivel de la inserción del flexor brevis debajo de la fascia plantar, lo cual desarrolla el espolón calcáneo1.

EXÁMEN FÍSICO El dolor más frecuente es en las partes medial y plantar del talón. Lapidus y Guidotti encontraron dolor plantar y medial en el 91,8%, dolor solo plantar en el 7,4%, y dolor plantar medial y lateral en el 0,8%. La dorsiflexión pasiva de los artejos con tobillo en dorsiflexión tensiona la fascia plantar y genera dolor. Es importante tener en cuenta deformidades del pie, ya que estas incrementan el dolor en el talón. El pie plano y valgo del retropié es un factor significativo en el desarrollo de la talalgia. El dolor también puede ser causado por atrapamiento neurológico con lo cual el paciente presenta dolor tipo quemadura disestesias en la región plantar y medial que empeora en la nochey cuando hay reposo después de ejercicio prolongado, se puede irradiar a la parte superior de la pierna o hacia la parte lateral del talón en la distribución de la primera rama del plantar lateral. El dolor usualmente se localiza sobre el abductor hallucis a 5 cm anterior al borde posterior del talón en la intersección de la piel medial y plantar1.

Diagnostico

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El diagnóstico habitualmente se basa en la historia, la exploración y los estudios radiográficos.

a. La historia. El dolor es el síntoma princeps:- Investigar su naturaleza, mecánico (en relación con la actividad), o inflamatorio (constante). Un paciente joven con afectación bilateral y dolores ocasionales en raquis lumbar habrá que descartar patología inflamatoria de base: espondilitis anquilosante, Reiter. -Localización. De manera resumida podemos clasificar en:Medial, en las tenosinovitis del tibial posterior o en el Sdr. del seno del tarso. Lateral, en las tenosinovitis y /o luxaciones de los tendones perineos. Posterior y plantar, típico de las alteraciones del sistema aquíleo-calcáneoplantar.b. El estudio radiológico, es necesario para descartar las afecciones osteoarticulares.Permite valorar el estado de las articulaciones subastragalina, la existencia de lesiones óseas que pueden justificar la clínica. Las afecciones de partes blandas aunque no valorables directamente, existen datos que sugieren su existencia: el espolón calcáneo se presenta aproximadamente en el 50% de las fascitis plantares y es un fenómeno secundario y no el origen del dolor. Sucede otro hecho similar con los espolones calcáneos posteriores.c. Ecografía. Por su situación y tamaño el aquiles es la estructura con mayor facilidad para su estudio, resulta de utilidad para realizar el diagnóstico diferencial entre patología como son las bursitis retroaquileas y las tendinopatías aquíleas. Las tenosinovitis de otras regiones del pie son también correctamente valoradas, permitiendo realizar punciones, diagnosticas o terapeúticas guiadas. En manos expertas y con equipo y sondas adecuadas los estudios ecográficos tienen una fiabilidad cercana al 100%.d. Los estudios de laboratorioe. TAC. Como complemento al estudio radiográfico simple.f. RMN. Su utilidad reside en su capacidad de detectar lesiones infiltrantes en una fase temprana, ello no es excusa para que el primer estudio que debemos realizar ha de ser siempre un estudio radiográfico simple. g. Gammagrafía. De utilidad como complemento de los estudios simples resulta útil en aquellos pacientes con patología inflamatoria, infecciosa y/o tumoral y estudios clínicos y radiográficos no evidentes, ni concluyentes. h. Estudios electromiográficos. En el pie como confirmación de neuropatía por atropamiento del nervio tibial posterior (STT)8.

¿Qué es el dolor de talón infantil?

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El dolor de talón es un trastorno común en la infancia. Sin embargo, no debe ser ignorado; los padres no deberían esperar a que este dolor desapareciera solo.El dolor de talón es un síntoma, no una enfermedad. En otras palabras, el dolor de talón es una señal de aviso de que el niño tiene un trastorno que merece atención. Los problemas de dolor de talón en niños o niñas muchas veces aparecen asociados a las siguientes señales y síntomas:•Dolor en la zona posterior o en la base del talón.•Cojera• Caminar en la punta de los pies• Dificultad para participar en las actividades usuales o en deportes La causa más común del dolor de talón infantil es un trastorno llamado epifisitis calcánea. Sin embargo, el dolor de talón infantil puede ser una señal de muchos otros problemas, y puede aparecer a cualquier edad.

¿Cuál es la diferencia entre el dolor de talón en niños y en adultos? El dolor de talón infantil difiere de la mayoría de las formas de dolor de talón que experimenta un adulto (fascitis plantar) por el modo en que aparece el dolor. El dolor de la Fascia Plantar aparece de mañana al levantarse de la cama, o luego de permanecer sentado por algún tiempo, y disminuye al caminar un poco.El dolor de talón infantil generalmente no disminuye de esta manera. De hecho, el caminar generalmente intensifica el dolor. El dolor de talón es muy común en niños y niñas por la propia naturaleza del crecimiento de los pies. En los niños y niñas, el hueso del talón (calcáneo), no se habrá desarrollado completamente hasta cumplir los 14 años o más. Mientras tanto, se crea tejido óseo en el cartílago de crecimiento (fisis), una zona blanda ubicada en la parte posterior del talón. Comúnmente, la causa del dolor de talón infantil es la tensión excesiva en el cartílago de crecimiento.

Causas del dolor de talón infantilExisten varias causas posibles para el dolor de talón en un niño o niña. Como el diagnóstico puede ser difícil, el cirujano podiátrico especializado en pies y tobillos es la persona indicada para determinar la causa del dolor y desarrollar un tratamiento efectivo. Los trastornos que causan el dolor de talón infantil son las siguientes:• Epifisitis calcánea Este trastorno, también conocido como la enfermedad de Server, es la causa más común del dolor de talón en niños y niñas. No es verdaderamente una “enfermedad” sino una inflamación del cartílago de crecimiento del talón debido al estiramiento y a la tensión reiterada del músculo, especialmente en aquellos niños muy activos u obesos. Este trastorno

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generalmente causa dolor y ablandamiento en la parte posterior y en la base del talón, al caminar y al tocar el talón. Puede ocurrir en uno o ambos pies.• Bursitis del talón de Aquiles Este trastorno es causado por la inflamación del saco de fluidos (bursa) ubicado entre el tendón de Aquiles y el hueso del talón. La bursitis del talón de Aquiles puede ser el resultado de heridas en el talón, algunas enfermedades (como por ejemplo la artritis reumática juvenil) o por el uso de calzados con poca amortiguación.• Síndrome de uso excesivo Como el cartílago de crecimiento del talón es sensible y se ve afectado por actividades tales como correr o saltar sobre superficies duras, el dolor de talón infantil muchas veces se debe al uso excesivo del mismo. Los niños o niñas y adolescentes que corren, juegan soccer o basquetbol son especialmente vulnerables. Un síndrome común del uso excesivo es la tendinitis de Aquiles. Esta inflamación del tendón generalmente aparece en adolescentes de más de 14 años. Otro tipo de síndrome poruso excesivo es la Fascitis Plantar, que es una inflamación de la banda de tejido (fascia plantar) que corre a lo largo de la base del pie, desde el talón hasta los dedos.• Fracturas Algunas veces el dolor de talón es causado por una fractura del hueso. Las fracturas por estrés fisuras muy delgadas causadas por la tensión reiterada en el hueso muchas veces aparecen en adolescentes dedicados al atletismo, especialmente cuando hay cambios bruscos en la intensidad de entrenamiento. Las fracturas agudas, otro tipo de fractura común en niños menores de 10 años, pueden ser causadas simplemente por saltar una distancia de dos o tres pies, desde un sofá o escalera.Diagnóstico del dolor de pie infantilPara diagnosticar la causa del dolor en el talón de su hijo o hija, el cirujano podiátrico deberá obtener primero una historia clínica completa y hacer algunas preguntas acerca de las actividades más recientes. El cirujano también examinará el pie y la pierna del niño o niña. Muchas veces se utilizan rayos X para evaluar la gravedad del trastorno, y en algunos el cirujano solicitará un escaneo del hueso, un estudio de imagen por resonancia magnética o una tomografía computada. También es posible que indique algunas pruebas de laboratorio para ayudarlo a diagnosticar causas menos comunes del dolor de talón infantil.

Opciones de tratamientos El tratamiento seleccionado depende del diagnóstico y de la severidad del dolor. Para el dolor leve, las opciones de tratamientos incluyen:• Reducir las actividades El niño o niña deberá reducir o suspender cualquier actividad que cause dolor • Amortiguar los talones Las plantillas temporales suavizan el impacto en el talón al caminar, correr o permanecer de pie.

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En caso de dolor de talón moderado, además de reducir la actividad y amortiguar el talón, el cirujano podiátrico puede recomendar uno o más de los siguientes tratamientos:• Medicación Los medicamentos anti-inflamatorios no-esteroides como el ibuprofeno, ayudan a reducir el dolor y la inflamación.• Fisioterapia Algunas veces se utiliza el estiramiento u otras modalidades de fisioterapia para promover la curación del tejido inflamado.• Artículos ortopédicos Algunos artículos ortopédicos comunes prescritos por el cirujano podiátrico pueden ayudar a sostener el pie adecuadamente.Para el dolor de talón severo, puede ser necesario aplicar tratamientos más agresivos incluyendo:• Inmovilización Algunos pacientes deben usar muletas durante algún tiempo, para evitar que el peso recaiga sobre el pie afectado. En algunos casos más severos de dolor de talón, se enyesará el pie del niño o niña para que la inmovilidad total del pie y del tobillo promueva la curación.• Medidas de seguimiento Luego de la inmovilización o el yeso, muchas veces es necesario tomar algunas medidas de seguimiento utilizando artículos ortopédicos comunes, fisioterapia o vendajes.• Cirugía Existen algunas instancias en las cuales puede ser necesario estirar el tendón o corregir otros problemas. 9

Tratamiento

Se considera como un proceso autolimitado, no obstante el tiempo necesario para que se resuelvan los síntomas es variable. Cuando se cronifica la discapacidad y la limitación de la actividad es más frecuente en obesos, pacientes con patología bilateral y aquellos que buscan atención médica con demora de 6 meses. Sigue siendo en la actualidad una patología médica sobre la que no existe consenso terapéutico acerca del tratamiento más efectivo, siendo la indicación terapéutica en ocasiones arbitraria y anecdótica. Las primeras medidas habitualmente aplicadas consisten en la utilización de un calzado con algo de tacón, la reducción ponderal si fuera necesaria, el reposo y la ingesta de antiinflamatorios. Hay autores que recomiendan un calzado terapéutico específico como terapia inicial de este proceso. El frío local reduce la inflamación, mientras que el calor local puede aliviar el dolor aumentando los impulsos A beta y reduciendo la trasmisión del dolor a nivel medular. Las taloneras de silicona (fig. 4) bien almohadilladas y bien ajustadas pueden ser de utilidad empleándose como primera medida de tratamiento.

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Fig. 7. Taloneras de silicona para el tratamiento del dolor de talón

Asimismo existen una gran variedad de ortesis que pueden utilizarse en la talalgia crónica que van desde ortesis rígidas a las blandas. Las rígidas controlan los movimientos de las articulaciones del pie y previenen la pronación, las semi-rígidas desempeñan un papel intermedio entre el control dinámico y la protección, mientras que las blandas protegen el pie, ya que absorben la carga del impacto. Antes de iniciar cualquier tratamiento hay que analizar la morfología del pie. Un pie aplanado desencadenara un aumento de tensión en el origen de la fascia plantar en el calcáneo Una forma de reducir el stress en esa zona y aumentar el soporte del arco del pie durante la marcha en la fase estática podría ser el uso de una ortesis para corregir la deformidad biomecánica. También se puede utilizar un vendaje (strapping) para mantener el pie en aducción y el talón en varo y así disminuir el stress en el origen de la aponeurosis plantar durante la fase de propulsión. Cuando se trata de una pie cavo el stress se desencadena por la incapacidad del pie de evertirse, absorber el impacto en la fase de apoyo y adaptarse al suelo. En estos pies se puede emplear una material almohadillado para reducir el impacto y aumentar el área de contacto. El objetivo de estas ortesis y vendajes es aliviar el stress en la tuberosidad medial y en la fascia plantar.

Hay autores que afirman que el empleo de una cuña en la vertiente lateral del antepié transmite la carga por las estructuras laterales del pie, bloqueando la articulación calcáneo cuboidea y reduciendo de esta forma el stress en la fascia plantar. Por el contrario los soportes de localización medial incrementarían la tensión en la fascia plantar, ya que reproducen la inversión del pie lo que mueve a la calcáneo cuboidea a una situación de desbloqueo y aumenta la tensión en la fascia.

Los estiramientos del Aquiles, así como los estiramientos de la fascia mediante extensión pasiva de la metatarsofalángicas pueden ser eficaces, aunque no aceptados por todos. Estos estiramientos deben hacerse antes del apoyo por la mañana, ya que la carga sin estiramiento previo puede provocar micro-roturas e inflamación. Se trata de un tratamiento efectivo, económico que puede intentarse

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como tratamiento durante 6 meses y si no resulta efectivo intentar otras opciones terapéuticas. En la actualidad existen dispositivos que permiten realizar pasivamente estos estiramientos (fig. 5).

Fig. 5. Estiramientos pasivos de las metatarsofalángicas y del tobillo. Deben realizarse antes del inicio de la marcha para evitar micro-roturas. A la derecha dispositivo que permite realizar pasivamente estiramientos del Aquiles y de la fascia.

Hay un interés renovado en el uso de los vendajes (taping) para aliviar el dolor. Estudios podobarográficos han demostrado que también reducen la carga en el arco transverso del pie. Si analizamos la carga con estos vendajes está reducida en el primer radio y en la fascia plantar transfiriéndose al 4º y 5º metatarsianos. Las infiltraciones de triamcinolona o betametasona pueden aliviar el dolor. Se realizan en el borde medial del talón (fig. 6), aunque hay autores que emplean la ecografía o la escintilografía para localizar el punto a infiltrar. Complicaciones posibles de esta técnica son la atrofia del paquete graso y la rotura de la fascia de presentación aguda o gradual [10%]. Existe uncaso de osteomielitis descrito en la literatura y al igual que en otras localizaciones cabe la posibilidad de desencadenar una fascitis necrotizante.

Fig. 6. Infiltración en el borde medial del talón con anestésico y triamcinolona o betametasona.

La radioterapia a dosis bajas se ha utilizado en el tratamiento de las formas recalcitrantes, tras agotar otras posibilidades terapéuticas. Fracciones entre 0.3 y 1.5 Gy se aplican 2 o 3 veces por semana, para completar una dosis total de 2.5 hasta 18.75 Gy obteniendo buenos resultados durante un periodo de 12 meses hasta en un 65% de casos empleados. Son factorespronóstico favorables a la eficacia de esta terapia, que el dolor presente menos de 6 meses de evolución, que no se hayan intentado más de dos opciones terapéuticas previamente y que

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experimente una mejoría con una sola sesión de radioterapia. También se han utilizado dosis únicas de hasta 8 Gy que parecen efectivas siendo más baratas y sencillas de aplicar. La radioterapia parece que no ha mostrado muchos efectos secundarios, por lo que puede ser una opción efectiva y beneficiosa.

Las ondas de choque que se utilizan en la litotricia permiten evitar una cirugía en más de una ocasión. Este procedimiento ha sido aceptado como alternativa terapéutica del dolor de talón por la FDA (Food and Drug Administration) desde el año 2000. No obstante, su mecanismo de acción aún está siendo investigado. Está técnica se aplica con sedación endovenosa con o sin anestesia local y tras localizar la zona dolorosa mediante ecografía.En los casos bilaterales puede aplicarse con una anestesia simple y permiten la carga inmediata. La reincorporación a la vida normal se consigue en prácticamente 24 horas, a diferencia de la cirugía. La presencia de un área de edema óseo en la RM es un factor predictivo de buen resultado clínico con este tratamiento. Por el contrario la historia previa de dolor (duración del mismo) no tiene influencia sobre el resultado e incluso parece que éste es mejor en los dolores de larga duración. El resultado no varía por la presencia de un espolón radiográfico y el espolón no se modifica por el uso de la onda de choque. Se aconseja utilizar una dosis de 1300 mJ/mm y aunque la técnica parece ser segura, existe un riesgo potencial de hemorragia y daño del tejido blando por cavitación, sobre todo a dosis altas. A diferencia de las ondas de choque no se han mostrado eficaces otras técnicas no invasivas como los ultrasonidos, el láser de intensidad baja, el uso de un generador eléctrico o las suelas magnetizadas.

Recientemente se ha utilizado toxina botulínica (BTX-A) en el tratamiento de los casos rebeldes. La toxina botulínica se emplea a dosis de 40 unidades aplicadas en la tuberosidad medial y 30 unidades en la zona más inflamada del arco medial (unos 2 cm. delante del talón), observándose mejoría estadísticamente significativa a las 3-8 semanas en la escala visual del dolor, en la escala del pie de Maryland y en las determinaciones de presión. No se han detectado complicaciones con el uso de esta toxina en estos pacientes.

Los casos resistentes al tratamiento ortopédico y cuyos síntomas se prolongan más de 6-12 meses son candidatos a cirugía. Esta puede realizarse a cielo abierto, endoscópicamente, percutáneamente o mediante radiofrecuencia.

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Clásicamente se efectuaba una liberación a cielo abierto mediante incisión longitudinal o transversa con sección de la fascia, liberación del nervio del abductor del 5º dedo y extirpación del espolón si existía. Hay autores que abogan por la realización de la fasciotomía percutáneamente obteniendo buenos resultados siendo un procedimiento barato y sencillo. Desde el punto de vista quirúrgico hay que insistir en que la sección de la fascia debe ser parcial para evitar las complicaciones biomecánicas que aparecen tras la fasciotomía completa. La sección total desencadena un colapso del arco medial en el 62% de casos y del arco lateral en el 100%, perdiendo la articulación subastragalina potencia de supinación durante la fase tardía de apoyo y en la propulsión. La fasciotomía parcial, menor del 50%, combinada con la liberación del nervio del abductor del 5º dedo ha dado buenos resultados con un restablecimiento funcional en 1,5 meses. Por el contrario, la liberación completa altera el mecanismo de torno de la fascia y aumenta el estrés en el calcáneo.

Complicaciones derivadas de la liberación de la fascia son cicatrices dolorosas, celulitis, TVP, flebitis superficiales, dehiscencia de la herida, dolor en dorso del mediopié, dolor lateral de talón, infección superficial de la herida y parestesias laterales transitorias.

Recientemente se realiza la liberación endoscópica de la fascia mediante dos portales de entrada. Se trata de un procedimiento menos traumático y que permite un retorno precoz a las actividades cotidianas y deportivas. Se realiza de superficial a profundo para evitar la lesión neurovascular.es cierto que permite una reincorporación precoz del paciente a la vida activa, pero a largo plazo no ha mostrado claras ventajas. Los buenos resultados de esta técnica endoscópica sugieren que la neuropatía de atrapamiento no debe ser un factor etiológico determinante.

Existe una triada formada por la combinación de una fascitis plantar, la disfunción del tibial posterior y el síndrome del túnel del tarso que se ha detectado en un 5% de pacientes con dolor crónico de talón. Se cree que el fracaso de los estabilizadores estáticos y dinámicos del arco longitudinal medial (fascia y tibial posterior) desencadena una lesión por tracción del nervio del tibial posterior. Se trata de pacientes con un colapso del arco medial y un valgo evidente del talón. Esta triada se trata eficazmente mediante liberación de la fascia, descompresión del túnel del tarso y aumentación del tibial posterior con el flexor largo de los dedos. En aquellos casos en que no es posible efectuar esta aumentación se puede estabilizar el retropié mediante artrodesis subastragalina, osteotomías o triple artrodesis para así corregir el valgo del retropié y restablecer el arco medial7

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1 Actualización en Patología de pie y tobillo, SOCIEDAD COLOMBIANA DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA SCCOT, Edición 2011 79-83.

2 García-Campos J, Pascual-Gutiérrez R, Ortega-Díaz E, Martos-Medina D, Martínez-Merino F, Hernández-Sánchez S. Estiramientos del tendón de Aquiles para la fascitis plantar. ¿Son efectivos? Rehabilitación 2011 0;45(1):57-60.

3 Torrijos A, Abián-Vicén J, Abián P, Abián M. El tratamiento de la fascitis plantar. Journal of Sport and Health Research2009;1(2):123--131.

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6 Renan-Ordine R, Alburquerque-Sendin F, de Souza DP, Cleland JA, Fernandez de Las Peñas C. Effectiveness of myofascial trigger point manual therapy combined with a self- stretching protocol for the management of plantar heel pain: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther 2011 Feb;41(2):43-50.

7 Rev.int.med.cienc.act.fís.deporte- vol. 10 - número 37 - enero 2010 - ISSN: 1577-0354 Silvestre Muñoz, A.; Almeida Herrero, F. y López Lozano, R. (2010). El talón doloroso del adulto. Revisión bibliográfica. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad Física y el Deporte vol. 10 (37) pp. 117-137. Http://cdeporte.rediris.es/revista/revista37/arttalon142.htm

8 Rev Ortop Traumatol 2004;48:85-6

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