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IASP
“Dor espinal lombar de origem desconhecida que persiste na mesma localização da dor original apesar das intervenções cirúrgicas, ou que se instala após as cirurgias.
A lombalgia pode ou não associar-se a dor referida ou irradiada.”
“Failed Back Surgery Syndrome” (FBSS)
“Resultado final da cirurgia não está de acordo com as expectativas construídas
antes da cirurgia pelo paciente e pelo cirurgião”
“Failed Back Surgery Syndrome” (FBSS)
Paciente A: - 40 anos - Agricultor - “dor que vai para as duas pernas
há 1 semana com dificuldade para marcha”
- Nega comorbidades ou cirurgias prévias
- RMN: protrusão L5-S1 com pressão na face ventral do saco dural
- Submetido a cirurgia para correção da protrusão
- 4 pós-op mantem-se com dor importante com limitação, não sai do leito
- Solicitada avaliação
Paciente B: - 36 anos - Funcionário empresa de móveis - “dor lombar que vai para as
duas pernas há 1 mês, limitam movimentos e trabalho”
- Submetido a descompressão radicular lombossacra há 6 meses
- RMN: protrusão L5-S1 com pressão na face ventral do saco dural, sinais de manipulação cirúrgica
- Solicitado avaliação
Paciente A: - Submetido a cirurgia
para correção da protrusão
- 4 pós-op mantem-se com dor importante com limitação, não sai do leito
- Solicitada avaliação
Paciente B: - Submetido a
descompressão radicular lombossacra há 6 meses
- Solicitado avaliação
“SÍNDROME DOLOROSA PÓS-LAMINECTOMIA”
• Primeiro relato
•Após Segunda Guerra
• Atualmente
•Procedimentos “Minimamente Invasivos”
•Diminuição da Morbidade
•Aumento importante do nº de indicações
•Novas modalidades de FBSS
Histórico
• Diretamente proporcional ao número de cirurgias na coluna lombossacra
• Estados Unidos:
•300.000 cirurgias de coluna lombar ao ano
•10 – 40% resultam em FBSS
•Lombalgia: • Incidência 80%
• Prevalência 25%
Epidemiologia
Epidemiologia
• 1% dos pacientes com Lombalgia
•85% Laminectomia+Discectomia
•15% Artrodese
• Reoperação
•10% dos casos de L+D
•23% dos casos de Artrodese
• Custo de FBSS = 1Bi US$ por ano
“Failed Back Surgery Syndrome?” (FBSS)
• Fatores que contribuem:
•Hérnia residual
•Persistente compressão nervosa
•Mobilidade articular
•Hipermobilidade com instabilidade
•Tecido da cicatriz (fibrose)
•Desordens de humor
•Fraqueza muscular
“Failed Back Surgery Syndrome?” (FBSS)
•Doenças sistêmicas: •DM
•Autoimunes
•Doenças vasculares periféricas
•Tabagismo
O melhor resultado ocorre quando o
cirurgião adequado faz a
cirurgia adequada no
paciente adequado
“Failed Back Surgery Syndrome” (FBSS)
Causas da FBSS
• Determinar se existe uma causa estrutural para a dor
• Diagnóstico diferencial muito amplo
• A estrutura responsável pela dor é identificada em cerca de 20 % dos casos
Causas
• Incompatibilidade da cirurgia necessária X a cirurgia realizada
• Avaliação ou diagnóstico incompleto
• Complicações
• Falha técnica
• Patologia Residual
• Patologia Recorrente
• Patologia Nova
Causas
• Dor residual ou recorrente:
•Nunca melhora ou piora nas primeira 4 semanas após a cirurgia
•Melhoram inicialmente e após desenvolvem instabilidade
•Melhoram mas após seis meses iniciam novo processo de dor
• Mais da metade dos operados sem indicação precisa
• Indicação cirúrgica prematura
• “Doctor Shop”
Seleção Inapropriada de Pacientes
Seleção Inapropriada de Pacientes
Paciente inapropriado
Falha da primeira
cirurgia perante
expectativas do paciente
Sobrecarga sobre o
cirurgião para aliviar a dor
Desejo de permanência em
litígio por parte do paciente
Uso abusivo de AINES e
opióides
Cirurgião é persuadido a realizar
outro procedimento diante da
“falha”
Probabilidade de
retornar ao trabalho
diminui Não incentivo a
reabilitação
Etiologia estruturais da dor pós-laminectomia
• Condições variadas:
•Herniação do disco
•Estenose Canal
•Fibrose epidural pós-operatória
•Aracnoidite adesiva
•Dor neuropática
•Dor discogenica
•Dor articulação facetária
•Dor sacroiliaca
• Persistência da dor por lesão irreversível
• Independe da seleção do paciente ou da perícia do cirurgião
• Dever da equipe – Confrontar expectativas do paciente com objetivos do procedimento
Lesão Nervosa
• Sofrimento crônico das raízes dorsais pela compressão
•Pior prognóstico cirúrgico: •Mais de 6 meses de lesão
•Lesões mais próximas do gânglio
•Condições clínicas do paciente
•Neuropatias pré-existentes
Dor Neuropática Persistente
• Sensibilização Central •Alterações sinápticas no SNC causadas pela
compressão radicular •Aumento de terminações nervosas livres no sítio da
lesão
•Diminuição do limiar de disparo dos nociceptores periféricos
•Aumento dos campos receptivos no Corno Posterior da Medula (Lâmina II)
• Inibição dos neurônios do Sistema Inibitório Cortical Descendente
Dor Neuropática Persistente
• Causa menos comum
• Persistência de estenoses nos recessos laterais
• Fragmentos discais Sequestrados
• Persistência de Instabilidades
•Falha de fusão: •Altura insuficiente
•Fatores do paciente (fumo)
Técnica da Cirurgia
• Síndrome Dolorosa Miofascial
•Alteração da Biomecânica da coluna lombossacra
• Imobilismo
• Sobrecarga da Sacro-ilíaca e da musculatura lombar e glútea
•Casos mais graves – Ativação Miofascial Cervical
Alterações Secundárias à Cirurgia
•Evocada pela compressão de ponto-gatilho
•Tipo pontada, agulhada, facada, pressão, aperto ou peso
•Paroxística
•Geralmente Intensa
• IRRADIADA
•Relacionada com movimentos, manutenção de posturas inadequadas e imobilismo
Síndrome Dolorosa Miofascial
(SDM)
• Dor irradiada atípica
• “Pseudo-sciatica”
• Reoperação
• Aumento do nível da artrodese = piora da dor
Armadilhas Causadas Pela SDM
•Níveis adjacentes à fusão
•Sobrecarga
•Laminectomias generosas
•Novas radiculopatias por novas hérnias
•Fusões extensas
Lesão ósteo-ligamento-discais
•História:
•Dor prévia e após a cirurgia
•Localização da dor
•Respostas aos movimentos
•Qualidade da dor
Fazendo o diagnóstico
Medir a dor: Escala Numérica de Avaliação de Dor (0-10)
- Em dor neuropática crônica uma melhora de 1.8 na escala é uma melhora de 30%
- Um aumento de 3 unidade é uma melhora de 50%
“Failed Back Surgery Syndrome?” (FBSS)
Fatores psicológicos na dor pós-laminectomia
•Medo e negação
•Habilidades de enfrentamento
•Abuso na infância
EXAME FÍSICO
• Deitado, sentado e em ortostatismo.
• Palpação da coluna
• Avaliar postura, marcha e ADM
• Exame neurológico e musculoesquelético completos;
EXAMES COMPLEMENTARES
• Raio X em flexão e extensão
• RMN com contraste
• TC ou Mielografia
• Laboratório
• Cintilografia óssea (nuclear imaging bone scan)
• ENMG
EXAMES COMPLEMENTARES
• Often, these studies fail to identify a specific source for the ongoing pain. Both psychological evaluation and a second surgical opinion should be obtained before spinal surgery is repeated.
• RNM de coluna
•30% com hérnia e/ou diminuição de recessos foraminais em pacientes com 30 anos
•90% em pacientes com mais de 50 anos
• ENMG
•Não Avalia Fibras Finas
• Após um período sem dor:
•Recorrência da dor
•Dor com diferentes características
• Não há prevenção de novas lesões
• Reabilitação Inadequada no pré e no pós-operatório
• Risco de reoperação
“Pseudo-Failed Back”
• Abordagens convencionais = FALHA
• Metas
• 50% = Grande Sucesso
• Tratamento Multiprofissional
Desafios do Tratamento
• Farmacologia da dor crônica •Correlacionando com a história
• Drogas: •Analgésicos e AINEs
•Antidepressivos
•Anticonvulsivantes
•Neurolépticos
• Acupuntura
• EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
Tratamento: 1º Degrau
• Drogas:
•Opióides fracos
• Procedimentos Fisiátricos
•Bloqueio de mm paraespinhoso
• Inativação de pontos-gatilho miofasciais
•Bloqueios anestésicos
• EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
Tratamento: 2º Degrau
• Drogas:
•Opióides fortes
• Procedimentos Fisiátricos
•Bloqueio de mm paraespinhoso
• Inativação de pontos-gatilho miofasciais
•Bloqueios anestésicos
•Epidurais
• EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
Tratamento: 3º Degrau
• Procedimentos Modulativos •Eletrodos epidurais ou corticais
•Bombas de infusão
• Procedimentos Ablativos •Tratotomia de Lissauer e Coagulação da
Substância Gelatinosa
•Rizotomias e Cordotomias
•Neurocirurgia experimental
• EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
Tratamento: “4º Degrau”
• Clínica de dor
•Abordagem unidirecional
•Tratamento medicamentoso
•Nem sempre: aspectos emocionais e cognitivos do paciente
•Fica bem durante tratamento
•Piora na alta
Modelos De Tratamento em Equipe
• Equipes multiprofissionais
•Padrão ouro
•Acolher o doente
•Abordar todos os aspectos da dor (afetivo, cognitivo e sensorial)
•Reabilitar o doente
Modelos De Tratamento em Equipe
• Curar, nem sempre!
• Tornar paciente um AGENTE ATIVO no seu tratamento
• Modificar estilo de vida
•Aprender métodos de auto-cuidado físico e psíquico
•Técnicas de enfrentamento
• Adequar medicações
Objetivos
• Especialista em incapacidades
•Entrevista
•Exame físico completo
• Interpretação de exames complementares
•Traçar PLANO DE TRATAMENTO •Abordagem medicamentosa adequada
•Acompanhamento do tratamento
Fisiatra
• Enfoque CINESIOTERAPÊUTICO
• Exercício terapêutico
• Quebrar ciclo do imobilismo
• Grupos
• Individual
Fisioterapia
• DOR = 5º SINAL VITAL
• Educação em saúde
• Controle do uso adequado das medicações
•Abusos
•Auto-medicação
•Efeitos colaterais
• Suporte à toda equipe
Enfermagem
Paciente A: - Submetido a cirurgia
para correção da protrusão
- 4 pós-op mantem-se com dor importante com limitação, não sai do leito
- Solicitada avaliação
Paciente B: - Submetido a
descompressão radicular lombossacra há 6 meses
- Solicitado avaliação
“SÍNDROME DOLOROSA PÓS-LAMINECTOMIA”